汕尾市精新科技有限公司在信利半導(dǎo)體有限公司26廠房一樓清洗EDI系統(tǒng)純水箱過程中發(fā)生窒息事故，致4人死亡
廣東省應(yīng)急管理廳官方微信12月26日發(fā)布一起有限空間窒息事故警示通報(bào)：2021年5月1日17時(shí)40分，汕尾市精新科技有限公司在信利半導(dǎo)體有限公司26廠房一樓清洗EDI系統(tǒng)純水箱過程中發(fā)生窒息事故，致4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約480萬(wàn)元。
01 事故概況 2021年5月1日17時(shí)40分，汕尾市精新科技有限公司在信利半導(dǎo)體有限公司26廠房一樓清洗EDI系統(tǒng)純水箱過程中發(fā)生窒息事故，致4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約480萬(wàn)元。 02 直接原因 一是EDI系統(tǒng)本身存在缺陷。EDI系統(tǒng)在停機(jī)狀態(tài)下，超純水箱內(nèi)的氮?dú)庋毓苈芳伴y門進(jìn)入純水箱，造成純水箱內(nèi)氧氣濃度低。 二是違規(guī)作業(yè)，未落實(shí)有限空間作業(yè)“七個(gè)不準(zhǔn)”要求。精新公司作業(yè)人員王某堂、王某華、蔡某帆、徐某軍等4人未遵守有限空間作業(yè)要求，違背“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”原則，冒然進(jìn)入純水箱內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致缺氧窒息溺水死亡。 03 事故教訓(xùn) 一是沒有牢固樹立安全發(fā)展理念。信利半導(dǎo)體有限公司在監(jiān)督管理部門對(duì)有限空間作業(yè)的問題進(jìn)行責(zé)令整改不到半年的時(shí)間內(nèi)，又重犯不履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)等問題，作業(yè)中無(wú)人監(jiān)護(hù)，安全防控措施流于形式，有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在漏洞。汕尾市精新科技有限公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)安全生產(chǎn)工作放任不管，安全管理工作嚴(yán)重缺失。 二是有限空間作業(yè)安全意識(shí)淡薄。信利半導(dǎo)體有限公司對(duì)廠區(qū)存在的有限空間底數(shù)不清、危險(xiǎn)因素辨識(shí)不足，對(duì)進(jìn)入有限空間作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。汕尾市精新科技有限公司作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)，違背“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的工作原則，冒險(xiǎn)進(jìn)入有限空間作業(yè)。 三是外包施工管理混亂。信利半導(dǎo)體有限公司未能正確認(rèn)識(shí)并履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，以包代管、包而不管。將EDI系統(tǒng)的維護(hù)維修工作交由汕尾市精新科技有限公司負(fù)責(zé)，但對(duì)該公司人員不足，長(zhǎng)期未組織安全生產(chǎn)培訓(xùn)，安全意識(shí)嚴(yán)重不足、安全技能缺乏的問題沒有發(fā)現(xiàn)，事故當(dāng)天清洗作業(yè)時(shí)未安排人員全程跟進(jìn)管理。 四是部門安全監(jiān)管力量薄弱。汕尾市城區(qū)應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)管理配備不足，業(yè)務(wù)能力欠缺，對(duì)企業(yè)開展安全檢查內(nèi)容單一、不全面、不細(xì)致，對(duì)企業(yè)存在問題缺乏有效措施整治和懲處措施。汕尾城區(qū)工信部門和鳳山街道辦事處認(rèn)識(shí)存在偏差，認(rèn)為信利國(guó)際有限公司和信利半導(dǎo)體有限公司是市重點(diǎn)企業(yè)，無(wú)法對(duì)其開展安全生產(chǎn)檢查和指導(dǎo)工作，屬地管理和行業(yè)管理責(zé)任缺失。 04 追責(zé)情況 對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人依法依規(guī)追究責(zé)任，對(duì)汕尾市精新科技有限公司法人代表黃某浩、信利半導(dǎo)體有限公司高級(jí)設(shè)備經(jīng)理周某貴等2人，移送司法機(jī)關(guān)處理；對(duì)汕尾市城區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)郭某金、副局長(zhǎng)許某華、安全生產(chǎn)基礎(chǔ)和危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管股負(fù)責(zé)人駱某盛、汕尾市城區(qū)科技工業(yè)和信息化局副局長(zhǎng)林某鐘、工業(yè)發(fā)展股負(fù)責(zé)人李某興、汕尾市城區(qū)鳳山街道辦事處副主任呂某娛等6人，給予黨紀(jì)政務(wù)處分或其他問責(zé)處理；對(duì)信利半導(dǎo)體有限公司及其法人代表林某華、汕尾市精新科技有限公司等3個(gè)單位和個(gè)人，給予行政處罰；對(duì)信利國(guó)際有限公司綜合部總經(jīng)理黃某鋒、高級(jí)經(jīng)理王某燊、信利半導(dǎo)體有限公司PGM減薄部副總經(jīng)理鄭某智、PGM切割部副總經(jīng)理林某武等4人，由所在公司進(jìn)行內(nèi)部處理。
據(jù)“廣東應(yīng)急管理”微信公眾號(hào)5月4日最新消息，廣東省安委辦、省應(yīng)急管理廳通報(bào)“5·1”一起有限空間較大事故：2021年5月1日下午4時(shí)許，位于汕尾市區(qū)的信利半導(dǎo)體有限公司組織對(duì)第二廠區(qū)26號(hào)廠房1樓D1水房RO水箱清洗過程中發(fā)生有限空間窒息事故，造成正在該水箱內(nèi)作業(yè)的外委單位4名作業(yè)人員死亡。
一、事故概況
2021年4月13日，信利半導(dǎo)體有限公司與汕尾精新科技有限公司簽訂合約，將第二廠區(qū)26號(hào)廠房1樓D1水房RO水箱（長(zhǎng)寬高：4.5×4.5×3.5米）進(jìn)行PVC水管連接件更換、水箱修補(bǔ)和清洗作業(yè)委托給對(duì)方。
5月1日上午，汕尾精新科技有限公司4名作業(yè)人員在完成水箱PVC水管連接件更換、水箱修補(bǔ)作業(yè)后離開水房。下午2時(shí)15分左右，4名作業(yè)人員陸續(xù)進(jìn)入水房進(jìn)行水箱清洗作業(yè)。4時(shí)20分，該廠區(qū)設(shè)備科科長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)4名作業(yè)人員趴在水箱底部水面上（水深約50厘米），后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
二、事故原因
4名作業(yè)人員在進(jìn)入水箱作業(yè)前未落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理“先通風(fēng)、后檢測(cè)、再作業(yè)”等要求，冒險(xiǎn)進(jìn)入氧含量不足（救援時(shí)檢測(cè)氧含量為7.5%）水箱內(nèi)作業(yè)而窒息死亡。
三、事故教訓(xùn)
省安委辦、省應(yīng)急管理廳在“五一”節(jié)前反復(fù)強(qiáng)調(diào)要做好清池作業(yè)、外包工程和設(shè)施設(shè)備檢維修等重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全防范，但仍發(fā)生了這起事故，暴露出事故企業(yè)對(duì)有限空間作業(yè)、外包工程管理上存在思想不重視、管理不到位、措施不落實(shí)的問題。
企業(yè)安全管理混亂。安全管理主體責(zé)任不落實(shí)，未設(shè)置專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，管理制度流于形式，未配備與有限空間作業(yè)相關(guān)的應(yīng)急救援物資。
有限空間作業(yè)混亂。未落實(shí)有限空間作業(yè)“七不準(zhǔn)”的要求，事故的作業(yè)人員在未通風(fēng)、未檢測(cè)、未配備相關(guān)勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下，違規(guī)冒險(xiǎn)進(jìn)入有限空間作業(yè)。廠區(qū)內(nèi)有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不正確、不全面，作業(yè)前無(wú)審批、作業(yè)中無(wú)監(jiān)護(hù)、作業(yè)后無(wú)確認(rèn)，防控措施流于形式。
外包施工管理混亂。發(fā)包單位未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，以包代管、包而不管。信利半導(dǎo)體有限公司將水箱清洗等相關(guān)作業(yè)發(fā)包給汕尾精新科技有限公司后，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
安全教育工作不到位。汕尾精新科技有限公司只有8名固定員工，為解決人員不足問題，臨時(shí)聘用人員，在未組織培訓(xùn)的情況下參加水箱維修清洗作業(yè)，安全意識(shí)嚴(yán)重不足、安全技能缺乏。
四、通報(bào)要求
各地、各有關(guān)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，清醒認(rèn)識(shí)當(dāng)前有限空間作業(yè)的嚴(yán)峻形勢(shì)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)“一線三排”工作機(jī)制，落實(shí)落細(xì)落小有限空間風(fēng)險(xiǎn)防控措施，強(qiáng)化外包施工管理，確保安全生產(chǎn)。