2021年7月15日15時26分，榆林市華瑞郝家梁礦業(yè)有限公司（以下簡稱“郝家梁礦業(yè)公司”）30108綜采工作面發(fā)生一起水害事故，造成5人遇難，直接經(jīng)濟損失1382.8萬元。

事故發(fā)生后，國務(wù)委員王勇，應(yīng)急管理部部長黃明，應(yīng)急管理部副部長、國家礦山安全監(jiān)察局局長黃玉治，陜西省委書記劉國中、省長趙一德、時任常務(wù)副省長梁桂等領(lǐng)導(dǎo)同志就科學(xué)施救、善后處置、事故調(diào)查、責(zé)任追究等作出批示。要求堅持生命至上，密切配合、通力協(xié)作，全力組織開展科學(xué)救援，妥善做好善后處置、事故調(diào)查、輿論引導(dǎo)等相關(guān)工作，確保經(jīng)濟社會大局穩(wěn)定。國家礦山安全監(jiān)察局領(lǐng)導(dǎo)兩次與現(xiàn)場進行視頻連線，指導(dǎo)協(xié)調(diào)事故救援和調(diào)查工作，提出了明確要求。時任省委常委、常務(wù)副省長梁桂同志親臨現(xiàn)場督導(dǎo)事故搶險救援工作，安排部署事故調(diào)查相關(guān)工作。國家礦山安全監(jiān)察局煤礦安全監(jiān)察司和國家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援中心派員趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援及善后工作。陜西煤礦安全監(jiān)察局（2021年10月22日更名為“國家礦山安全監(jiān)察局陜西局”）、陜西省應(yīng)急管理廳、能源局負責(zé)同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險救援。榆林市、榆陽區(qū)黨政負責(zé)同志親臨事故現(xiàn)場成立救援指揮部，全力組織救援。經(jīng)過37天搜救，至8月20日4時40分，5名失聯(lián)礦工全部找到，確認遇難，救援工作告一段落。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等相關(guān)法律法規(guī)，按照應(yīng)急管理部、國家礦山安全監(jiān)察局和省委、省政府 領(lǐng)導(dǎo)同志批示要求，經(jīng)陜西省人民政府同意，由陜西煤礦安全監(jiān)察局會同榆林市人民政府，組織陜西煤礦安全監(jiān)察局咸陽監(jiān)察分局及榆林市應(yīng)急管理局、能源局、公安局、總工會等相關(guān)部門組成榆林市華瑞郝家梁礦業(yè)有限公司“7·15”較大水害事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）對該起事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組3個專業(yè)組,并在全國聘請5名專家參與事故調(diào)查。

榆林市監(jiān)察委員會同步依法成立榆林市華瑞郝家梁礦業(yè)有限公司“7·15”較大水害事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組（簡稱“追責(zé)組”)對該起事故責(zé)任人追責(zé)問責(zé)。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報告，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故涉及單位基本情況

（一）郝家梁礦業(yè)公司

郝家梁礦業(yè)公司位于榆林城東北方向22km處，行政區(qū)劃隸屬榆林市榆陽區(qū)麻黃梁鎮(zhèn)管轄，成立于2009年6月23日，統(tǒng)一社會信用代碼：91610800691100720J   有效期2009年6月23日至2039年6月23日，經(jīng)濟類型為有限責(zé)任公司（國有控股），注冊資本21825.13萬元人民幣，法定代表人張鵬。2017年6月國家能源局以國能發(fā)煤炭[2017]16號文件對陜西榆神礦區(qū)一期規(guī)劃區(qū)郝家梁礦業(yè)項目核準予以批復(fù)，2018年12月，取得采礦許可證，2019年6月建成經(jīng)陜西省發(fā)改委以陜發(fā)改能煤炭函[2019]877號文件同意備案進入聯(lián)合試運轉(zhuǎn)，2020年7月，取得安全生產(chǎn)許可證，現(xiàn)為證照齊全有效的生產(chǎn)煤礦。

郝家梁礦業(yè)公司井田地質(zhì)資源儲量129.70Mt，剩余可采儲量78.29Mt，生產(chǎn)能力為120萬噸/年，剩余服務(wù)年限45年，配套建設(shè)同等規(guī)模的選煤廠。

郝家梁礦業(yè)公司由4家法人股東投資，工商注冊100%股份分別為：榆林創(chuàng)業(yè)投資有限公司持有37%；榆林市宏利煤炭運銷有限公司持有34%；榆林市榆陽區(qū)佳昌工貿(mào)有限公司持有19%，榆林迅馳科貿(mào)有限公司持有10%。郝家梁礦業(yè)公司經(jīng)多次股權(quán)轉(zhuǎn)讓，目前實際的出資持股情況為110股（含余海軍股外掛股10股），由余海軍占46%、韓順虎占24%、郭計懷占13.26%、楊增田占8%、杜德功占6.24%、孫曉軍占5.14%、王子田占4.36%、王勝占2%、榆林創(chuàng)業(yè)投資有限公司占1%構(gòu)成。

2012年設(shè)立了董事會、監(jiān)事會等機構(gòu)。董事長韓程彪，安全生產(chǎn)主要負責(zé)人；公司總經(jīng)理余海軍，負責(zé)公司全面工作；法定代表人張鵬負責(zé)公司工商年檢和公司銀行開銷戶等事項；常務(wù)副總經(jīng)理楊增田，負責(zé)日常生產(chǎn)管理協(xié)調(diào)；副總經(jīng)理郭計懷，負責(zé)公司對外協(xié)調(diào)。以上人員均未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

聘用“五職礦長”負責(zé)安全生產(chǎn)管理，礦長杜濤，煤礦安全生產(chǎn)主要負責(zé)人；總工程師王與西，煤礦技術(shù)負責(zé)人；生產(chǎn)副礦長侯育道，負責(zé)煤礦生產(chǎn)管理工作；安全副礦長縱瑞動，負責(zé)煤礦安全管理工作；機電副礦長洪延，負責(zé)煤礦機電管理工作。任命曹強強為技術(shù)副總工程師兼生產(chǎn)科科長，協(xié)助總工程師做好技術(shù)管理工作；朱乃強為安全副總工程師，協(xié)助安全副礦長工作；騰圣遠為采煤副總工程師，協(xié)助生產(chǎn)副礦長工作；李光明為地測副總工程師，協(xié)助總工程師做好技術(shù)管理工作；宋業(yè)杰為防治水副總工程師，協(xié)助總工程師做好技術(shù)管理工作。其中，朱乃強、騰圣遠、李光明為山東隆源礦業(yè)公司郝家梁項目部人員，宋業(yè)杰為天地科技股份有限公司郝家梁項目部人員。下設(shè)綜合辦公室、生產(chǎn)技術(shù)科、機電科3個科室和1個綜掘隊。綜合辦公室設(shè)主任1名，副主任1名；生產(chǎn)技術(shù)科設(shè)科長1名，成員3名（成員由山東隆源公司郝家梁項目部人員兼職）；機電科設(shè)科長1名，成員2名（成員由山東隆源公司郝家梁項目部人員兼職）。

對綜采、機電運輸、水害防治等單項工程分別進行了承包。

（二）山東隆源礦業(yè)工程有限公司

山東隆源礦業(yè)工程有限公司（以下簡稱“山東隆源礦業(yè)公司”）成立于2012年2月，經(jīng)濟類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人鮑明華，營業(yè)期限：2012年2月20日至2042年2月20日。安全生產(chǎn)許可證編號為（魯）JZ安許證字[2014]090518，有效期限：2020年4月22日至2023年4月21日。公司實行總經(jīng)理負責(zé)制，總經(jīng)理鮑明華，負責(zé)公司全面工作；總工程師李廣軍，負責(zé)公司技術(shù)管理工作；安全副總經(jīng)理王泉忠，負責(zé)公司安全管理工作，安全總監(jiān)兼安全監(jiān)察部部長紀富勝，負責(zé)公司安全監(jiān)管工作。下設(shè)安全部、生產(chǎn)技術(shù)部、辦公室、人力資源部、財務(wù)部、物資部。

2020年12月25日，山東隆源礦業(yè)公司法定代表人鮑明華與郝家梁礦業(yè)公司總經(jīng)理余海軍簽訂《綜采生產(chǎn)合作協(xié)議》。山東隆源礦業(yè)公司負責(zé)煤礦綜采生產(chǎn)運行合作，包括礦井的采煤、機電、運輸、通風(fēng)、通訊系統(tǒng)、監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、井上下供排水、井上下供電、地面供暖系統(tǒng)等生產(chǎn)環(huán)節(jié)的生產(chǎn)管理、運行、維修等工作。

合同簽訂后，設(shè)立山東隆源礦業(yè)公司郝家梁項目部，實行經(jīng)理負責(zé)制。山東隆源礦業(yè)公司郝家梁項目部有員工248人，下設(shè)安全監(jiān)察科、通風(fēng)科、生產(chǎn)管理辦公室、調(diào)度室（含監(jiān)測監(jiān)控）4個科室和綜采隊、機運隊2個區(qū)隊。經(jīng)理陳曉負責(zé)項目部承包范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)、經(jīng)營管理工作；生產(chǎn)副經(jīng)理騰圣遠，負責(zé)項目部承包范圍內(nèi)的生產(chǎn)組織管理工作，分管綜采隊、機運隊、生產(chǎn)管理辦公室；安全副經(jīng)理李光明負責(zé)項目部承包范圍內(nèi)的安全管理、技術(shù)管理等工作，分管安全監(jiān)察科、通風(fēng)科。

生產(chǎn)管理辦公室負責(zé)生產(chǎn)技術(shù)、機電、調(diào)度和后勤管理。調(diào)度室主任張鵬宇，負責(zé)礦井日常生產(chǎn)的組織和指揮工作；安全監(jiān)察科科長朱乃強，負責(zé)煤礦安全監(jiān)督管理工作；通風(fēng)科科長劉濤，負責(zé)礦井“一通三防”管理工作（除掘進工作面以外）；綜采隊，隊長劉春軍，負責(zé)采煤勞動組織和安全管理工作，機電副隊長邱平，負責(zé)機電維修管理工作；機運隊，隊長鄒建，負責(zé)礦井各大系統(tǒng)運維工作。

2021年6月12日，郝家梁礦業(yè)公司與山東隆源礦業(yè)公司為應(yīng)付監(jiān)管監(jiān)察，雙方簽訂《生產(chǎn)托管協(xié)議》， 6月18日，山東隆源礦業(yè)公司向榆陽區(qū)能源局報送了托管資料。事故發(fā)生前，郝家梁礦業(yè)公司未實現(xiàn)整體托管工作，隱患假整改，仍按簽訂《生產(chǎn)托管協(xié)議》前的模式管理生產(chǎn)。

（三）天地科技股份有限公司

天地科技股份有限公司（以下簡稱“天地科技公司”）下設(shè)部、所、室、項目部4個層級。安全與生態(tài)環(huán)境研究所為開采設(shè)計事業(yè)部的下屬研究所，共有28名正式員工，所長尹希文，負責(zé)研究所全面工作；副所長張玉軍聯(lián)系項目部；主任工程師張剛艷，下設(shè)4個研究室分別為：礦井水安全與防控研究室、勘察與治理工程研究室、區(qū)域治理工程研究室、采煤沉陷與生態(tài)環(huán)境研究室。礦井水安全與防控研究室共有5名員工，主任李磊、負責(zé)研究室工作；副主任宋業(yè)杰，協(xié)助主任做好研究室工作，下設(shè)郝家梁、千樹塔2個項目部。

2020年3月10日，天地科技公司成立天地科技公司郝家梁項目部。實行經(jīng)理負責(zé)制，經(jīng)理宋業(yè)杰主持全面工作，負責(zé)組織制定項目管理制度，負責(zé)項目的技術(shù)、質(zhì)量、安全、成本等工作；項目副經(jīng)理申晨輝負責(zé)項目的人員、材料供應(yīng)、施工、后勤管理工作；資料員張燦存，探放水施工人員10名。

2020年3月11日，郝家梁礦業(yè)公司與天地科技公司簽訂郝家梁礦業(yè)公司防治水專業(yè)化服務(wù)《技術(shù)服務(wù)合同》。

2021年2月1日，郝家梁礦業(yè)公司與天地科技公司簽訂郝家梁礦業(yè)公司防治水專業(yè)化服務(wù)（二期）《技術(shù)服務(wù)合同》，由天地科技公司負責(zé)礦井水文地質(zhì)補充勘探，工作面采前探放水設(shè)計、施工及資料總結(jié)，工作面防治水安全開采方案設(shè)計，工作面涌水量預(yù)計、礦井排水能力核定與排水系統(tǒng)設(shè)計，礦井防治水技術(shù)措施制定，礦井防治水相關(guān)技術(shù)報告的編寫，礦井日常防治水技術(shù)指導(dǎo)及培訓(xùn)等工作。

二、 礦井開采條件及生產(chǎn)系統(tǒng)

（一）井田煤層賦存條件

1.井田范圍。井田北東向展布，寬3.35km，長約3.90km，面積約12.669km2，開采深度為+1120m～+1086m。

2.煤層特征。井田主要含煤地層為侏羅系中統(tǒng)延安組，含煤地層總厚度260.52～274.63m，平均267.58m，區(qū)內(nèi)共含煤9層，其中可采煤2層，分別是3煤層和3-1煤層，目前主采3煤層，煤層厚度7.35～8.80m，層位穩(wěn)定，是區(qū)內(nèi)主要可采煤層。

井田內(nèi)正常區(qū)（煤層自燃邊界線以內(nèi)）2層可采煤層均呈簡單的層狀產(chǎn)出，在剖面上呈趨勢性漸變，無明顯的膨縮突變現(xiàn)象。煤層受后期構(gòu)造影響較小，層位穩(wěn)定。產(chǎn)狀受區(qū)域構(gòu)造和古地形條件的控制，整體為向北西傾斜的單斜層，傾向320°，傾角0.6°左右。3號煤層埋藏深度一般在130～150m，愈往西北，深度愈大，最大深度200m，最小厚度7.35m，最大厚度8.80m，屬于厚煤層。3-1煤層埋深109～234m，一般140～180m，厚度在1.09～2.04m之間，平均厚度1.50m。3-1煤層與3煤間距較小，介于2.45～9.09m之間，由西南向東北間距逐漸變小，屬于薄煤層。

3.煤層頂?shù)装鍘r性：煤層頂?shù)装鍘r性以泥巖、粉砂質(zhì)泥巖為主，次為泥質(zhì)粉砂巖、粉砂巖、中細粒砂巖。

（二）水文地質(zhì)條件

郝家梁井田處于毛烏素沙漠與黃土高原過渡地帶。地形起伏不大，寬谷低梁，屬低緩的黃土梁崗區(qū)，其上多被現(xiàn)代風(fēng)積沙覆蓋。十八墩河自東向西從井田中部穿過，為頭道河的一級支流，為常年性河流，流量 10L/s。河谷上游建有兩座小型淤地壩，壩內(nèi)現(xiàn)儲水約157333m3。十八墩水庫匯水區(qū)進入井田約400m，水深0～1.5m，寬約30～50m。

區(qū)內(nèi)主要含水層為火燒巖區(qū)孔洞裂隙潛水，富水性弱至中等。主采3號煤層上覆基巖厚度為3.65～62.21m，平均厚21.02m。抽水試驗表明，3號煤層基巖含水層單位涌水量0.047L/s·m，滲透系數(shù)0.193m/d，富水性弱。3號煤層之下含水巖組富水性亦弱，地下水補給條件較差?；鶐r之上普遍分布有厚度11.54～93.98m，平均53.13m的靜樂組紅土隔水層。本區(qū)水文地質(zhì)勘探類型應(yīng)劃為二類一型，即以裂隙含水層充水為主的水文地質(zhì)條件簡單的礦床；礦井正常涌水量98m3/h，最大涌水量108m3/h，礦井水文地質(zhì)類型“中等”。

（三）礦井生產(chǎn)系統(tǒng)

1.開拓開采系統(tǒng)。礦井采用斜井開拓方式,主斜井傾角16°，斜長754m，布置一部1.4m寬帶式輸送機，擔(dān)負煤炭提升任務(wù)；副斜井傾角5.5°，斜長2290m，無軌膠輪車運輸，擔(dān)負輔助提升任務(wù)；回風(fēng)斜井傾角22°，斜長512m，擔(dān)負礦井回風(fēng)任務(wù)。

全井田采用單水平開拓，水平標(biāo)高+1100m，開采3、3-1號煤層。按照批復(fù)的初步設(shè)計，先采3號煤，后采3-1號煤層。采用走向長壁綜合機械化采煤工藝，全部垮落法管理頂板。

2.礦井通風(fēng)系統(tǒng)。礦井通風(fēng)方式為中央并列式、機械抽出式通風(fēng)方法，主斜井、副斜井進風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)。回風(fēng)斜井安裝2臺FBCDZ№29/2×315型對旋軸流式通風(fēng)機，1臺工作，1臺備用，總回風(fēng)量8380m3/min，負壓860Pa。井口設(shè)有防爆門、行人出口，出口通道設(shè)了2道聯(lián)鎖的正、反向風(fēng)門。通風(fēng)機房安裝負壓傳感器、U型水柱計、風(fēng)機在線監(jiān)測裝置。2019年3月15日，對兩臺主要通風(fēng)機進行了檢測檢驗，檢驗結(jié)果均合格。

3.防滅火系統(tǒng)。3號煤層自然傾向性等級為Ⅰ類，屬容易自燃煤層。礦井采用黃泥灌漿及噴灑阻化劑等綜合防滅火措施，配備JSG-8型礦井地面固定式火災(zāi)束管監(jiān)測系統(tǒng)，配套煤礦專用火災(zāi)氣體色譜分析系統(tǒng)，對煤層自然發(fā)火進行采樣監(jiān)測。

灌漿防滅火：采用地面集中灌漿系統(tǒng)，在風(fēng)井場地附近建立有地面黃泥灌漿站1座，采用ZLJ-60型防滅火一體機。灌漿管路采用φ159×4.5mm無縫鋼管沿回風(fēng)斜井送至井下灌漿點，灌漿方法為埋管灌漿。

阻化劑防滅火：配備移動式阻化劑噴灑壓注系統(tǒng)。工作面配備1臺BH-66/15-G型高壓泵，流量為66L/min，工作壓力15MPa。配備1個5m3的儲液箱。排液管干管設(shè)計選用Φ19mm高壓膠管，毛細支管設(shè)計選用Φ10mm高壓軟膠管連接干管和霧化器或噴嘴。儲液箱和注液泵安裝在移動設(shè)備列車上，經(jīng)過輸液管路將阻化劑輸送到工作面進行噴灑。正?；夭善陂g隨工作面推采從支架間隙向采空區(qū)噴灑。

4.供水、消防、防塵灑水系統(tǒng)。礦井在工業(yè)場地建有2座水池，一座生產(chǎn)水池容量1000 m3，一座生活消防水池總?cè)萘?000m3。井下供水管路經(jīng)主斜井---皮帶大巷---回風(fēng)大巷、輔運大巷至井下各用水點。井下主要巷道敷設(shè)有防塵供水管道，安設(shè)有三通閥門，在礦井主要進、回風(fēng)巷、采煤工作面進回風(fēng)巷、各掘進工作面、原煤轉(zhuǎn)載點等處安設(shè)有噴霧灑水凈化風(fēng)流裝置。礦井在運輸大巷、輔運大巷、回風(fēng)大巷設(shè)有主隔爆水棚，水袋80L/個；采掘作面巷道設(shè)輔助隔爆水棚，水袋60L/個。

5.礦井供電系統(tǒng)。礦井采用35kV雙回路電源供電，一回路引自北大110kV變電站35kV母線段，供電線路距離為9.5km；另一回路引自盤云110kV變電站35kV母線段，供電線路距離為6.3km，架空導(dǎo)線型號均為LGJ-150/25mm2。井下中央變電所電源引自地面35kV變電所10kV不同的母線段。該變電所以10KV雙回路形式向盤區(qū)變電所、主排水泵房供電。

6.礦井排水系統(tǒng)。井下排水系統(tǒng)由主排水系統(tǒng)、強排系統(tǒng)和工作面排水系統(tǒng)組成。工作面涌水通過工作面排水設(shè)施排至中央水倉，再通過主排水設(shè)施排至地面。當(dāng)?shù)V井發(fā)生水災(zāi)時啟用強排系統(tǒng)。

主排水系統(tǒng)布置在副斜井井底附近，與中央變電所聯(lián)合布置，配套主、副水倉各一個，水倉總?cè)莘e2800m3。主排水泵房內(nèi)安裝3臺（1用1備1檢修）MDS600-60×4型多級耐磨離心泵，預(yù)留1臺水泵安裝位置。沿管子道、主斜井敷設(shè)2趟（1用1備）Ф377×11mm無縫鋼管排水管路至地面礦井水處理站。

礦井副斜井井底設(shè)強排水泵房，強排系統(tǒng)水泵選用BQW550-230/3-560/N型潛水泵2臺（一用一備）。強排排水管路選用1趟φ325×9.5mm無縫鋼管，沿主斜井敷設(shè)至地面。

7.安全監(jiān)控及通訊系統(tǒng)。礦井安裝了KJ83X（A）型監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，系統(tǒng)在地面設(shè)安全監(jiān)測中心站，目前系統(tǒng)由2臺監(jiān)測監(jiān)控主機、22臺監(jiān)測分站及132臺傳感器組成。主傳輸光纜由調(diào)度中心沿工業(yè)場地室外電纜溝敷設(shè)至主斜井驅(qū)動機房、副斜井井口房，然后沿主斜井、副斜井各敷設(shè)一條光纜至井下。

礦井安裝一套SH-3000DS礦用程控調(diào)度系統(tǒng)，容量為1000門，實際安裝電話60門。在井下設(shè)置有一套KT462型煤礦安全廣播系統(tǒng)，作為有線調(diào)度通信在井下的補充和延伸。

8.人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。礦井設(shè)置了1套KJ236（A）型礦井人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。在井下主要機電硐室、采煤工作面出入口、掘進工作面出入口、運輸巷和材料巷道必經(jīng)口、避難硐室出入口等設(shè)置人員定位讀卡分站36臺。

9.壓風(fēng)系統(tǒng)。在工業(yè)場地壓縮空氣站安設(shè)2臺BLT-350A/10型螺桿式空氣壓縮機，1臺工作，1臺備用。

10.供水施救系統(tǒng)。井下供水施救系統(tǒng)從工業(yè)場地日用生活水池引一根φ219礦用環(huán)氧樹脂涂層復(fù)合鋼管沿主斜井敷設(shè)。

11.緊急避險系統(tǒng)。礦井采用“自救器＋永久避難硐室＋臨時避難硐室”的避險系統(tǒng)，井下大巷中部設(shè)置有一座可容納80人的永久避難硐室。30107綜采工作面回風(fēng)順槽、運輸順槽、輔運順槽各布置1個可容納18人臨時避難硐室。

三、事故前礦井生產(chǎn)狀況及安全監(jiān)管情況

（一）事故前礦井生產(chǎn)狀況

2021年6月23日至24日，陜西省應(yīng)急管理廳組織市能源局、榆陽區(qū)能源局初審郝家梁礦業(yè)公司一級標(biāo)準化管理體系，現(xiàn)場查處27條問題和隱患，其中重大隱患2條，6月24日榆陽區(qū)能源局下達“責(zé)令停產(chǎn)整改”指令。7月5日下午15點，礦長杜濤召集其他礦領(lǐng)導(dǎo)及隆源郝家梁項目部經(jīng)理陳曉、掘進隊副隊長諶登、機電科科長張保國、生產(chǎn)技術(shù)科曹強強、財務(wù)科科長郝軍偉、掘進副總孟凡良、調(diào)度室主任張鵬宇、天地科技公司郝家梁項目部經(jīng)理宋業(yè)杰等人召開生產(chǎn)調(diào)度會，會議由侯育道主持，會議決定了整改30107工作面立柱損壞問題、30108工作面帶負荷調(diào)試生產(chǎn)、輔運大巷掘進整改等事項。

30108工作面于2020年11月18日貫通形成，2021年5月底設(shè)備安裝完畢，但未安裝礦壓監(jiān)測系統(tǒng)、工作面過度支架側(cè)護板。7月5日4點班，30108工作面開始帶負荷調(diào)試生產(chǎn)，調(diào)試前未編制工作面專項開采方案設(shè)計，作業(yè)規(guī)程未完成審批（防治水副總宋業(yè)杰未簽字）。

（二）煤礦安全監(jiān)管工作情況

1、榆陽區(qū)能源局

（1）機構(gòu)設(shè)置及職責(zé)

榆陽區(qū)能源局（以下簡稱“區(qū)能源局”）為區(qū)政府組成部門，正科級建制，行政編制11名，設(shè)局長1名，副局長3名，下設(shè)辦公室、財務(wù)股、綜合業(yè)務(wù)科、焦化運銷股、督查股、信訪辦、創(chuàng)建辦7個部門。區(qū)能源局的主要職責(zé)[ 《榆林市榆陽區(qū)能源局職能配置崗位設(shè)置和人員編制規(guī)定》（榆區(qū)辦發(fā)〔2019〕43號）。]負責(zé)貫徹國家能源管理的法律法規(guī)及政府規(guī)章，監(jiān)督能源企業(yè)執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范、規(guī)程及標(biāo)準；負責(zé)全區(qū)煤礦等能源的生產(chǎn)、建設(shè)、經(jīng)營、技術(shù)等方面的監(jiān)督管理工作等十一項職責(zé)。

（2）主要領(lǐng)導(dǎo)及分工安排情況

局長艾文華，主持區(qū)能源局全盤工作。

副局長張建革，分管煤礦企業(yè)安全管理工作，主抓生產(chǎn)煤礦安全監(jiān)管、煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理、煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準化管理體系，分管安全股。

副局長郝智峰，分管黨風(fēng)廉政、紀檢和煤炭運銷工作。

副局長艾紹元，分管煤礦安全生產(chǎn)管理工作，主抓新建煤礦的安全監(jiān)管，負責(zé)煤礦“三量”管理、充填式試點開采、煤礦圖紙交換審查、采空區(qū)治理、煤礦重大項目建設(shè)等方面工作，分管生產(chǎn)股、監(jiān)控中心。

綜合業(yè)務(wù)科，科長黨紅崗，副科長張利奎、惠建國，下設(shè)安全股（股長張利奎）、生產(chǎn)股（股長黨紅崗兼）、規(guī)劃股和培訓(xùn)中心，負責(zé)全區(qū)煤礦的生產(chǎn)、建設(shè)、經(jīng)營、技術(shù)等方面的監(jiān)督管理工作；負責(zé)煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收工作；負責(zé)煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準化建設(shè)工作；承擔(dān)全區(qū)煤礦安全監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督落實煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制；負責(zé)駐礦安全監(jiān)督員的考勤和考核工作等工作。

(3)煤礦安全監(jiān)管工作開展情況

榆陽區(qū)共有煤礦33處，招聘駐礦安全監(jiān)督員25人，實際只有16名駐礦監(jiān)督員負責(zé)對全區(qū)16處重點煤礦駐礦監(jiān)管，由榆陽區(qū)能源局負責(zé)日常管理，區(qū)能源局綜合業(yè)務(wù)科安全股負責(zé)駐礦安全監(jiān)督員的考勤和考核工作。薛強 ，2019年至今擔(dān)任長城煤礦駐礦監(jiān)督員，2021年6月2日起，臨時兼任郝家梁礦業(yè)公司駐礦監(jiān)督員。

2021年2月，榆陽區(qū)能源局印發(fā)《關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)包抓工作的通知》（榆區(qū)政能發(fā)〔2021〕49號），明確了32處煤礦的包抓責(zé)任人和職責(zé)，生產(chǎn)股干事閆真成，負責(zé)包抓郝家梁礦業(yè)公司，除了3月份到郝家梁礦業(yè)公司參加檢查外，從未以包抓干部身份去郝家梁礦業(yè)公司開展包抓工作。

2021年以來，區(qū)能源局累計對郝家梁礦業(yè)公司開展檢查、陪檢共7次，檢查問題149條，其中開展月度檢查3次，開展培訓(xùn)專項檢查1次，陪同上級部門檢查3次。其中1-5月5次檢查發(fā)現(xiàn)存在的問題和隱患未涉及違規(guī)承包、水害防治措施執(zhí)行等方面。

2021年6月23日至24日，陜西省應(yīng)急管理廳組織市能源局、榆陽區(qū)能源局及相關(guān)專家，對郝家梁礦業(yè)公司一級標(biāo)準化管理體系進行初審，現(xiàn)場查處27條問題和隱患，其中重大隱患2條，分別是：“礦井進行了整體托管，未進行安全生產(chǎn)許可證變更”、“礦井3號煤一盤區(qū)2期工程未開拓完成，副井底就近開掘順槽，涉嫌剃頭下山開采，后期規(guī)劃開采順序可能出現(xiàn)孤島工作面；礦井輔運大巷未貫穿整個3號煤一盤區(qū)”。針對問題和隱患，6月24日，榆陽區(qū)能源局召開局長辦公會，會議研究決定責(zé)令郝家梁礦業(yè)公司停產(chǎn)整改，由副局長艾紹元負責(zé)，下達停產(chǎn)執(zhí)法文書，按照規(guī)定，下達行政處罰告知書。副局長艾紹元帶隊到郝家梁礦業(yè)公司下達了“責(zé)令你礦立即停產(chǎn)整改”的現(xiàn)場處理決定。6月25日，榆陽區(qū)能源局綜合業(yè)務(wù)科安全股股長張利奎帶隊到郝家梁礦業(yè)下達了“責(zé)令立即停止生產(chǎn)”的現(xiàn)場處理決定。6月29日，榆陽區(qū)能源局綜合業(yè)務(wù)科安全股劉子成、尹壯壯在局辦公室給郝家梁礦業(yè)公司下達“責(zé)令立即停產(chǎn)整頓及罰款297.8萬元”的行政處罰告知書，通知礦長杜濤簽字認領(lǐng)，因罰款數(shù)額大需請示公司領(lǐng)導(dǎo)，杜濤未簽字，文書標(biāo)注“郝家梁礦業(yè)公司礦長杜濤拒簽”，之后文書未送達，行政處罰決定書未下達。

2、榆陽區(qū)委、區(qū)政府

區(qū)委印發(fā)了《區(qū)委區(qū)政府安全生產(chǎn)責(zé)任清單》《榆陽區(qū)安全生產(chǎn)一票否決制辦法》《關(guān)于夯實安全生產(chǎn)工作責(zé)任的通知》等文件。開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動，定期聽取區(qū)安委會安全生產(chǎn)工作專題匯報。落實省安委會關(guān)于深化煤礦安全集中整治工作要求，對全區(qū)32處煤礦進行分類處置。

區(qū)政府印發(fā)了《榆林市榆陽區(qū)人民政府關(guān)于區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)通知工作分工調(diào)整的通知》（榆區(qū)政發(fā)〔2020〕37號）、《區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任清單的通知》（榆區(qū)政發(fā)〔2021〕13號），制定《榆陽區(qū)煤礦安全生產(chǎn)管理“十個一律”要求的通知》。4月20日，榆陽區(qū)安委辦印發(fā)《全區(qū)安全生產(chǎn)專項整治三年行動行業(yè)領(lǐng)域2021年度工作任務(wù)臺賬》的通知（榆區(qū)安委辦發(fā)〔2021〕11號），對全區(qū)安全生產(chǎn)專項整治三年行動各項重點工作任務(wù)進行了部署，制定了《全區(qū)煤礦領(lǐng)域2021年度工作任務(wù)臺賬（26項）》。制定印發(fā)了《關(guān)于夯實安全生產(chǎn)工作責(zé)任的通知》(榆區(qū)政辦函〔2021〕50號)。

副區(qū)長高來偉，負責(zé)工貿(mào)、能源、電力、環(huán)境保護方面工作。分管區(qū)工貿(mào)局、區(qū)能源局、榆林市生態(tài)環(huán)境局榆陽分局，對分管行業(yè)（領(lǐng)域）、部門（單位）的安全生產(chǎn)工作負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。今年以來，按照區(qū)委常委會、區(qū)政府常務(wù)會關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)工作安排部署，制定了一年一考評、半年一總結(jié)、一季一調(diào)度、一月一檢查工作機制。到煤礦企業(yè)檢查34次，入井檢查10次，提出煤礦安全生產(chǎn)“十個一律”要求。聘請第三方公司對全區(qū)煤礦進行安全評估。未及時推動解決區(qū)煤礦安全監(jiān)管力量、技術(shù)力量不足的問題，省應(yīng)急廳于6月23日-24日組織對郝家梁礦業(yè)公司一級標(biāo)準化驗收，發(fā)現(xiàn)2條重大隱患至事故發(fā)生前不知情，對區(qū)能源局煤礦安全監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不夠。

四、事故區(qū)域基本情況

（一）30108綜采工作面基本情況

30108綜采工作面長220m，可采長度約1578m，采用綜合機械化一次采全高回采工藝，工作面裝備1臺MG1100/3030-GWD型采煤機，配置110架液壓支架，其中中間架ZY21000/38/83D共98架，機頭、機尾各1架大側(cè)板過渡支ZYG21000/38/83D(A/B)，機頭1架、機尾2架過渡支架ZYG21000/38/83D，機頭、機尾各3架端頭支架ZYT21000/30/55D?；仫L(fēng)順槽使用1組3×ZQL2×5000/30/50D型超前支架，運輸順槽使用1組2×ZQL2×5000/30/50D型超前支架。

工作面機頭2號端頭支架處、機尾109號端頭支架處、運順1300m處、運順臨時避難硐室處、回順臨時避難硐室處均設(shè)置KJ236（A）型人員位置識別器?；仫L(fēng)順槽及運輸順槽臨時避難硐室、回風(fēng)巷口及主運皮帶頭各設(shè)一臺監(jiān)控分站，工作面安裝了甲烷、一氧化碳、溫度、風(fēng)速、粉塵等各類傳感器。

2021年6月2日，山東隆源礦業(yè)公司郝家梁項目部綜采隊技術(shù)員編制了《榆林市華瑞郝家梁礦業(yè)有限公司30108綜采工作面作業(yè)規(guī)程》經(jīng)項目部內(nèi)審后，郝家梁礦業(yè)公司礦長、總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長等均簽署“同意”審查意見。

（二）30108綜采工作面防治水情況

根據(jù)郝家梁礦業(yè)公司與天地科技公司簽訂郝家梁礦業(yè)公司防治水專業(yè)化服務(wù)《技術(shù)服務(wù)合同》內(nèi)容。2020年7月，天地科技公司郝家梁項目部向郝家梁礦業(yè)公司提交了礦井水文地質(zhì)補勘設(shè)計，提出對火燒區(qū)和基巖風(fēng)化帶、煤層頂板3個含水層進行補充勘查，同年8月，專家對提交的設(shè)計進行了評審，最終確定施工6個孔，天地科技公司郝家梁項目部將工程報價提供給郝家梁礦業(yè)公司時任代董事長慕樹標(biāo)，多次詢問進度，郝家梁礦業(yè)公司因詢價為由一直未答復(fù)，工程最終未施工。

2020年12月，天地科技公司郝家梁項目部編制了《2021年郝家梁礦業(yè)公司防治水工作計劃與措施》《郝家梁礦業(yè)公司30108綜采工作面采前探放水設(shè)計》。2021年年初，項目部向郝家梁礦業(yè)公司提出進行河床區(qū)域工程地質(zhì)補勘，計劃施工3個鉆孔（BK1、BK2、BK3）。BK3按設(shè)計施工在30108工作面切眼向工作面內(nèi)254m處；BK2設(shè)計在30108工作面切眼上方，實際施工位置在30110工作面上覆地表河床區(qū)域內(nèi)；BK1按設(shè)計施工30111工作面上覆地表河床區(qū)域內(nèi)。

2020年12月28日至2021年4月15日，天地科技公司郝家梁項目部在30108綜采工作面巷道施工了50個仰上探放水鉆孔，編寫了《郝家梁煤礦30108綜采工作面采前探放水施工總結(jié)》，認為：30108綜采工作面基巖含水層整體富水性弱，但是有局部區(qū)域富水性相對較好、補給較穩(wěn)定，尤其在30108綜采工作面皮帶順槽距切眼455～489m段，鉆孔出水量大且衰減較慢，應(yīng)有較為通暢的補給通道，放水5個月后，30108綜采工作面探放水孔出水量衰減顯著并趨于穩(wěn)定，30108綜采工作面頂板基巖裂隙水的靜儲量已基本疏干。

2021年5月天地科技公司郝家梁項目部編制了《郝家梁礦業(yè)公司30108綜采工作面大采高綜采防治水安全性評價》并進行了內(nèi)審。5月30日，郝家梁礦業(yè)公司組織陜西省一八五煤田地質(zhì)有限公司總經(jīng)理蔣澤泉等5名專家，對《郝家梁礦業(yè)公司30108綜采工作面大采高綜采防治水安全性評價》進行了評審，與會專家提出“30108綜采工作面切眼附近河床區(qū)域的最小正?；鶐r厚度1.1m，基巖、紅土層累計厚度65～70m。為防止覆巖破壞引起河水滲漏，在河床影響區(qū)域內(nèi)，自切眼起至推進方向193m限厚開采，采高不大于6.5m”等7條評審意見，認為報告資料詳細，依據(jù)充分，評價方法合理，結(jié)論可信。

2021年6月10日，天地科技公司按照專家評審意見修訂完善了《郝家梁礦業(yè)公司30108綜采工作面大采高綜采防治水安全性評價》。

（三）30108綜采工作面實際生產(chǎn)情況

30108綜采工作面長220m，共配置110架液壓支架。事故前處于初采初放階段，機頭已推采19.8米，機尾推采18米，在推采6米時進行了強制放頂預(yù)裂爆破。經(jīng)現(xiàn)場勘查，采高為5.33米至8.07米。事故當(dāng)班是檢修班，任務(wù)是檢修采煤機、拉移設(shè)備列車、安裝過渡架側(cè)護板、檢修轉(zhuǎn)載機、機尾清淤煤等工作。

（四）地表塌陷情況

根據(jù)現(xiàn)場勘查，30108綜采工作面機頭方向?qū)?yīng)地表的溝谷內(nèi)出現(xiàn)一個塌陷坑，實測直徑65--99m、面積4030m2、最大深度16.7m，體積15165m3，地表積水及植物潰入坑內(nèi)。機尾方向?qū)?yīng)地表出現(xiàn)臺階式下沉，實測下沉90-120cm,延伸長度約50m。

（五）事故發(fā)生時30108采煤工作面人員分布情況

事故發(fā)生時30108綜采工作面25人，其中：皮帶機頭處4人：張平(膠帶運輸機司機）、吳文奇（普工）、李光遠（支架工）、郝亞雄（裝載機司機）；電纜托架車至設(shè)備列車前絞車之間13人：邱平（機電副隊長、跟班）、朱遠（采煤機司機）、董廣民（采煤機司機）、周建軍（煤機檢修工）、羅有德（支架工）、朱樹波（機電班組長）、趙迎（電鉗工）、武鵬（檢修工）、楊澤鋒（電工）、邵凱琦（普工）、范明銀（普工）、孫常強（普工）、尹燕峰（安檢科）；轉(zhuǎn)載機與破碎機之間2人：肖成（普工、遇難）、張另奎（支架工、遇難）；30108綜采工作面3#、4#支架處3人：張聰聰（支架工、遇難）、錢林華（支架工、遇難）、曹小飛（支架工、遇難）；30108綜采工作面回風(fēng)順槽裝載機處1人：劉恒超（普工）；30108綜采工作面回風(fēng)順槽1#斜聯(lián)巷口2人：劉生（膠帶輸送機司機）、羅朝河（普工）。

五、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援過程

（一） 事故經(jīng)過。7月15日7時，隊長劉春軍主持召開班前會，班長張聰聰（遇難）、尹燕峰安排具體工作，早班為檢修班，共出勤31人（不含劉春軍），其中：地面作業(yè)1人，維修工張部超在地面進行電焊作業(yè)加工物件；井下作業(yè)30人：當(dāng)班安排母朝國、張洪濤、楊慧亮、徐小偉、李恒輝等5人在30107工作面拆除更換液壓支架立柱；劉恒超、劉生、羅朝河等3人在30108回風(fēng)順槽1#斜聯(lián)巷拆除并恢復(fù)擋風(fēng)墻，把裝載機開進30108回風(fēng)順槽內(nèi)清理超前支架前方及架間淤煤；張聰聰（遇難）、曹小飛（遇難）、錢林華（遇難）等3人在30108綜采工作面安裝過渡支架側(cè)護板；肖成（遇難）、張另奎（遇難）等2人更換30108綜采工作面運輸順槽轉(zhuǎn)載機擋煤皮子；張平、李光遠、吳文奇、郝亞雄等4人更換30108運順皮帶機頭溜煤斗擋煤皮子、安裝護欄；跟班副隊長邱平和尹燕峰等13人拉移30108綜采工作面設(shè)備列車。

8時20分，當(dāng)班人員先后在井口簽字檢身乘車入井，到達作業(yè)地點后，按照分工開始作業(yè)。

8時30分，杜濤、陳曉、縱瑞動、王與西、曹強強等21人入井按計劃開展每旬安全隱患排查，10時左右到達30108綜采工作面進行檢查，隨后去其它區(qū)域檢查，約13時檢查人員先后全部升井。

約14時，劉恒超駕駛的裝載機因巷道淤煤過厚，陷在30108回風(fēng)順槽超前支架前方約10米處，清理淤煤半個多小時后，穿過工作面，找到正在運輸順槽拉移設(shè)備列車的班長尹燕峰，要求增加人員幫忙清理淤煤。尹燕峰和劉恒超一起去回風(fēng)順槽查看了淤煤堆積情況，尹燕峰說：已經(jīng)快三點了，暫時沒有人，你先清著。然后尹燕峰經(jīng)工作面返回運輸順槽。

約15時27分，劉恒超感覺從工作面吹來一股風(fēng)，隨即煤塊和黑水就沖了出來，劉恒超立即往外跑，水很快淹沒到其腰部，腳腕被水流裹挾的煤塊砸傷摔倒，嗆了兩口水，抓住巷道側(cè)幫錨網(wǎng)站起來，這時水已經(jīng)淹沒到了肩部。劉恒超抓著錨網(wǎng)繼續(xù)往外走，大約走了200-300米，水就往回退了。此時，回風(fēng)順槽風(fēng)量明顯減小。劉恒超繼續(xù)往外走，通過1#聯(lián)巷到達30107工作面皮帶機頭，電話向調(diào)度室求援。約5分鐘后，被尹燕峰乘坐的人車從輔助運輸大巷接走（在車上尹燕峰詢問劉恒超見到肖成和張令奎了沒有，劉恒超說沒見到），16時10分到達井口。

15時27分，地面調(diào)度員高強通過工業(yè)視頻發(fā)現(xiàn)30108綜采工作面機頭支架傾斜、有異物冒落，向30108綜采工作面設(shè)備列車控制臺電話詢問工作面機頭情況，在控制臺附近拉移設(shè)備列車的周建軍接電話回復(fù)說“不知道”，接著聽到有人喊“出水了、出水了”，隨后就沒人說話了，看到工作面出水了，巷道內(nèi)淤泥隨即涌出。

15時20至30分，尹燕峰等13人在運輸順槽處理設(shè)備列車掉道的電纜托架車時（距離轉(zhuǎn)載機機頭約30米），聽到工作面機頭處有冒頂?shù)摹稗Z轟”響聲。尹燕峰等一邊喊一邊沿著膠帶運輸順槽向外跑。尹燕峰跑了10多米，看到淤泥停止涌出，就爬上皮帶向工作面方向查看，喊話沒人答應(yīng)。約5分鐘工作面頂板第二次冒落，又涌出一股淤泥。尹燕峰就立即往外跑，從輔運和膠運之間的8#聯(lián)巷跑到輔運巷，又從輔運巷向工作面方向查看，進去約100米左右，發(fā)現(xiàn)里面都是淤泥無法前行，喊話無人答應(yīng)，隨后返回，在4#聯(lián)巷乘坐人車至輔運大巷，拉上從回順跑出來的劉恒超，乘車至中央變電所時，遇到接事故匯報后從地面入井的陳曉、孟凡良、朱乃強，尹燕峰陪同陳曉等人再次進入30108綜采工作面輔運順槽查看情況，搜尋人員。沒有發(fā)現(xiàn)人員，隨后升井。

15時27分，邱平跑到設(shè)備列車控制臺，給調(diào)度室打電話說“啊，透水了！啊，透水了”，然后經(jīng)輔運和膠運之間的8#聯(lián)巷跑至輔助運輸順槽，跑到5#聯(lián)巷至6#聯(lián)巷之間時，又聽到“轟轟”聲響，之后跑到3#聯(lián)巷和4#聯(lián)巷之間，乘坐人車升井，于15時55分到達井口。

經(jīng)核查確認當(dāng)班全礦入井157人，安全升井152人，當(dāng)班在30108綜采工作面工作的張聰聰、錢林華、肖成、張另奎、曹小飛共5人失聯(lián)。

（二）事故信息報告

7月15日17時10分，郝家梁礦業(yè)公司調(diào)度室向榆陽區(qū)能源局監(jiān)控室匯報：“15:30井下兩名工作人員失聯(lián)”。

榆陽區(qū)能源局接報后，分別向榆陽區(qū)政府值班室、區(qū)委值班室和榆林市能源局辦公室、陜西煤礦安全監(jiān)察局咸陽監(jiān)察分局值班室電話匯報了事故情況。

區(qū)政府、區(qū)委值班室、陜西煤礦安全監(jiān)察局咸陽監(jiān)察分局接報按規(guī)定上報上級機關(guān)。

現(xiàn)場核查后，郝家梁礦業(yè)公司進行了事故續(xù)報，報告失聯(lián)5人。

（三）事故應(yīng)急響應(yīng)及救援

1.礦井自救情況

7月15日15時，郝家梁礦業(yè)公司管理人員在礦辦公樓三樓會議室召開安全旬檢通報會，15時31分調(diào)度員高強給陳曉打電話匯報30108綜采工作面出水了。陳曉立即安排井下撤人，中班暫時不要下井，安排調(diào)度人員清點人數(shù)，并向一起開會的總工程師王與西告知事故情況，隨即趕到調(diào)度室查看情況。

15時50分，陳曉、孟凡良、朱乃強乘坐人車入井，先后經(jīng)過30108的輔運斜聯(lián)巷、皮帶順槽8#聯(lián)巷和回風(fēng)順槽350標(biāo)志牌處等地點并督促井下人員升井。

16時40分，陳曉等人從井下升井后，向礦長杜濤匯報了井下現(xiàn)場情況，礦長杜濤認為不具備救援條件，安排準備救援設(shè)備、物資，就地等待專業(yè)救護隊救援。18時03分榆林消防救援支隊先行到達煤礦，開展事故救援工作。

2.事故應(yīng)急響應(yīng)及救援

7月15日18時08分，榆林市政府接到事故報告，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，趕赴現(xiàn)場，成立現(xiàn)場救援指揮部，設(shè)立綜合協(xié)調(diào)、救援、救治、事故調(diào)查、善后處置、輿情信息、后勤保障等7個工作組，先后調(diào)集神南救護隊、神東救護隊、榆林消防救援支隊和兗礦金雞灘中隊4支救護隊，共出動13個小隊、125名指戰(zhàn)員、32臺救援車輛參與救援。

組織中煤科工集團西安研究院、神東煤炭集團公司、陜西省185煤田地質(zhì)有限公司等救援力量，出動1200余人參與救援，修整臨時道路10公里、鋪設(shè)排水管路1.89km、土方回填15000m3、排水54200m3、施工注漿探查鉆孔38個、鉆探進尺4950.5m、共注水泥2255.5t、水玻璃12.3t。歷經(jīng)37天，于8月20日五名失聯(lián)人員遺體全部找到，運送升井，對周邊環(huán)境進行消殺處理后，暫停井下清淤，救援工作告一段落。

（四）事故善后處理情況

在應(yīng)急救援指揮部領(lǐng)導(dǎo)下，善后處理工作組設(shè)立5個工作小組開展遇難人員家屬安撫和賠償工作，至8月22日，按相關(guān)規(guī)定將遇難人員的善后事宜全部處理完畢。

六、事故現(xiàn)場勘查情況  

經(jīng)勘察認定本次事故是一起水害事故，事故發(fā)生地點為30108工作面。事故波及范圍為30108工作面及運輸順槽、輔運順槽、回風(fēng)順槽。潰水潰泥沙水源為沖洪積層孔隙潛水、黃土層孔隙裂隙潛水、煤層頂板風(fēng)化基巖裂隙水、十八墩河支流溝谷地表水。潰水潰泥沙通道為30108工作面采動裂隙（抽冒通道），通道出口位于30108工作面1#-5#架后采空區(qū)，泥（沙）通過30108工作面上、下隅角、3#—4#架頂部潰入工作區(qū)域。

(一)井下事故現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場對井下30108輔運順槽、運輸順槽、回風(fēng)順槽、回采工作面等區(qū)域內(nèi)淤積物位置、范圍及涌水量進行了勘察，勘察范圍及淤積物分布情況如圖1所示。

圖1  30108工作面淤泥堆積范圍示意圖

30108綜采工作面兩側(cè)端頭及皮帶順槽、輔運順槽、回風(fēng)順槽均不同程度受潰入井下的水、泥、沙充填，且各巷道淤積物中均發(fā)現(xiàn)地表樹木根莖、蘆葦秸稈，堆積體表面有大量紅土膠結(jié)硬塊，工作面1#至3#支架淤泥厚度4.0m ,4#至7#支架淤泥接頂，8#支架向38#支架方向淤泥堆積變薄，表明透水漏冒區(qū)在1#-4#支架區(qū)域內(nèi)。

（二）地面勘察情況

現(xiàn)場對地表潰沙（泥）位置及十八墩河支溝上游、采空區(qū)上覆地表6處水體位置、范圍、塌陷坑面積、體積進行了勘察， 事故發(fā)生后30108綜采工作面機頭對應(yīng)地表的溝谷內(nèi)出現(xiàn)一個塌陷坑，實測直徑65～99m、面積4030m2、最大深度16.7m，體積15165m3，地表積水及植物潰入坑內(nèi)。機尾對應(yīng)地表出現(xiàn)臺階式下沉，實測下沉90～120cm,延伸長度約50m。

七、事故基本要素和類別認定

（一）事故基本要素認定

1.事故發(fā)生時間：2021年7月15日15時26分

2.事故發(fā)生地點：30108綜采工作面。

3.人員傷亡和直接經(jīng)濟損失：事故共造成5人死亡，直接經(jīng)濟損失1382.8萬元。

（二）事故類別認定

經(jīng)調(diào)查分析認定，本起事故為水害事故。

八、事故原因及性質(zhì)

(一）事故直接原因。30108綜采工作面切眼布置于十八墩河支溝河床下方，該地段3號煤層頂板覆巖結(jié)構(gòu)異常，回采過程中頂板防塌、防沙、防水煤（巖）柱失效，采空區(qū)頂板局部抽冒，上覆含水層及地表水裹挾泥沙潰入工作面，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.未嚴格執(zhí)行監(jiān)管指令，違規(guī)組織生產(chǎn)。一是榆陽區(qū)能源局于2021年6月25日下達了停產(chǎn)整頓的監(jiān)管指令，郝家梁礦業(yè)公司在未取得榆陽區(qū)能源局同意，擅自決定在30108綜采工作面帶負荷調(diào)試生產(chǎn)；二是郝家梁礦業(yè)公司在30108綜采工作面開采前未按照《煤礦防治水細則》第85條、86條的規(guī)定，對開采煤層上覆巖層進行專門水文地質(zhì)工程地質(zhì)勘探，并編制專項開采方案設(shè)計。

2.煤礦技術(shù)管理機構(gòu)不健全。煤礦僅設(shè)有生產(chǎn)科、機電科，且每個科只有科長1人，采用購買服務(wù)的方式開展防治水工作，未配備防治水專業(yè)技術(shù)人員。

3.防治水技術(shù)管理有漏洞。一是編制的《郝家梁礦業(yè)公司30108工作面大采高綜采防治水安全性評價報告》依據(jù)不充分、針對性不強。未按照《郝家梁煤礦河床區(qū)域土層結(jié)構(gòu)勘查方案》設(shè)計的BK2鉆孔位置進行施工，BK2設(shè)計在30108工作面切眼上方，實際施工位置在30110工作面上覆地表河床區(qū)域內(nèi)，距原設(shè)計位置直線距離594m；報告提出30108工作面已基本具備安全開采條件，將30110工作面上覆地表河床區(qū)域內(nèi)BK2鉆孔數(shù)據(jù)作為計算煤層頂板防塌、防沙、防水煤（巖）柱的依據(jù)，將30106工作面“兩帶”實測數(shù)據(jù)作為30108工作面覆巖破壞高度預(yù)計的依據(jù)。二是未按照《技術(shù)服務(wù)合同》要求，在30108綜采工作面進行水體下采煤之前，編制防治水安全開采方案設(shè)計。三是《郝家梁礦業(yè)公司30108工作面大采高綜采防治水安全性評價報告》技術(shù)審查不認真，未發(fā)現(xiàn)報告中存在的明顯缺陷。四是在30108綜采工作面無水體下采煤專項開采方案設(shè)計的情況下，編制作業(yè)規(guī)程，規(guī)程中缺少有效控制采高、過渡支架頂板及防止冒頂漏頂?shù)染唧w措施，規(guī)程審核把關(guān)不嚴。

4.工作面端頭支護存在安全漏洞。30108綜采工作面3#支架（端頭架）與4#支架（過渡架）頂梁支護高度存在約1.5m高差，且3#與4#支架接頂不實，未有效支護頂板，在3#、4#支架處形成高0.35-2.3m、寬約2m的空間，采空區(qū)頂板在發(fā)生局部抽冒過程中，成為泥沙潰入工作面的直接通道之一。

5.安全技術(shù)措施落實不到位。未嚴格執(zhí)行安全技術(shù)措施，在30108綜采工作面回采前，未安裝礦壓監(jiān)測系統(tǒng)；在機頭過渡架側(cè)護板未安裝到位的情況下組織工作面推采。

6.煤礦安全管理混亂。一是未落實企業(yè)主體責(zé)任，未按規(guī)定設(shè)立安全管理職能部門，安全管理人員配備不足；二是對井下綜采、掘進等違規(guī)承包分包，以包代管，職責(zé)不清，相互扯皮；三是7月15日事故當(dāng)班有23人未攜帶定位卡入井。

7.煤礦安全監(jiān)管工作履職不到位。一是駐礦監(jiān)督員履職不到位。自6月25日礦井停產(chǎn)，至7月15日事故發(fā)生，郝家梁礦業(yè)公司駐礦監(jiān)督員僅在7月9日到郝家梁礦業(yè)公司地面巡查1次，未發(fā)現(xiàn)或制止礦井停產(chǎn)整改期間擅自組織生產(chǎn)的違規(guī)行為；二是煤礦安全生產(chǎn)包抓工作流于形式。區(qū)能源局印發(fā)了《關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)包抓工作的通知》，未對煤礦包抓工作進行具體安排部署，雖指定了郝家梁礦業(yè)公司包抓干部，但包抓干部僅3月份到郝家梁礦業(yè)公司參加上級組織的安全檢查，包抓工作責(zé)任未落到實處；三是煤礦安全監(jiān)管責(zé)任未落到實處。對郝家梁礦業(yè)公司下達責(zé)令停止生產(chǎn)的執(zhí)法文書后，未對該公司執(zhí)行情況進行跟蹤監(jiān)管；未按執(zhí)法程序要求向郝家梁礦業(yè)公司下達行政處罰決定等執(zhí)法文書，行政執(zhí)法不到位；未按程序?qū)录伊旱V業(yè)公司2條重大隱患及時處置；未對郝家梁礦業(yè)公司上報的整改方案報告進行審查處置。

8.榆陽區(qū)政府煤礦安全監(jiān)管工作有漏洞。一是未及時解決榆陽區(qū)能源局技術(shù)力量薄弱以及駐礦監(jiān)督員數(shù)量不足的問題；二是對區(qū)煤礦安全監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不夠。省應(yīng)急廳于6月23日-24日組織對郝家梁礦業(yè)公司一級標(biāo)準化驗收，發(fā)現(xiàn)2條重大隱患至事故發(fā)生前不知情。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該起事故屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

九、事故責(zé)任的認定及對事故責(zé)任者的處理建議

(一）建議移交司法處理人員（3人）

（1）余海軍，男，中共黨員，郝家梁礦業(yè)公司總經(jīng)理，負責(zé)公司全面工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對郝家梁礦業(yè)公司安全生產(chǎn)工作疏于管理，對礦井在停產(chǎn)整改期間30108工作面調(diào)試生產(chǎn)不知情；將郝家梁礦業(yè)公司綜采、掘進生產(chǎn)違法違規(guī)承包分包；事故發(fā)生后未積極參與事故救援，對本起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。榆林市公安局榆陽分局已立案調(diào)查。

（2）杜濤，男，群眾，郝家梁礦業(yè)公司礦長，煤礦安全生產(chǎn)主要負責(zé)人。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在停產(chǎn)整改期間違規(guī)決定在30108工作面組織調(diào)試生產(chǎn)；煤礦安全管理混亂，未按規(guī)定設(shè)立安全管理職能部門，安全管理人員配備不足，對本起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（證號：370921197211082736）、移送公安機關(guān)立案調(diào)查。

（3）王與西，男，中共黨員，郝家梁礦業(yè)公司總工程師，煤礦技術(shù)負責(zé)人。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，30108工作面回采前未編制防治水安全開采方案設(shè)計；對天地科技公司郝家梁項目部技術(shù)服務(wù)監(jiān)管不嚴，以服務(wù)代替管理，參與決定30108工作面調(diào)試生產(chǎn)，對本起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（證號：140203196708224711）、移送公安機關(guān)立案調(diào)查。

（二）建議給予黨紀處分及行政處罰的企業(yè)人員（19人）

1.郝家梁礦業(yè)公司（7人）

（4）韓程彪，男，群眾，郝家梁礦業(yè)公司董事長，安全生產(chǎn)主要負責(zé)人（2019年4月因經(jīng)濟糾紛被采取強制措施后身體不適未參與公司安全生產(chǎn)管理）。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，公司安全管理混亂，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）第九十一條、第九十二條規(guī)定，建議郝家梁礦業(yè)公司董事會撤銷其董事長職務(wù)，自受處分之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人，并處上年年收入百分之四十的罰款（參照陜西省上年度私營企業(yè)人均年收入47724元、6倍計算），罰款114538元。

（5）張鵬，男，群眾，郝家梁礦業(yè)公司法定代表人。《關(guān)于郝家梁煤礦法人的職責(zé)和煤礦實行定崗定編制度的決定》（榆華瑞字〔2017〕36號）文件“張鵬僅為郝家梁煤礦的名義法人，不參與煤礦具體經(jīng)營管理，更不行使《公司章程》中約定的權(quán)利和義務(wù)，”違反了《公司法》規(guī)定，未完全履行法定代表人職責(zé)，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）第九十一條、第九十二條規(guī)定，建議郝家梁礦業(yè)公司董事會撤銷其郝家梁礦業(yè)公司法定代表人資格，自受處分之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人，并處上年年收入（209495元）百分之四十的罰款，罰款83798元。

（6）郭計懷，男，中共黨員，郝家梁礦業(yè)公司副總經(jīng)理，負責(zé)對外協(xié)調(diào)工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，不嚴格執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令，發(fā)送“下午向能源局報送整改申請和整改方案，同時礦長召集生產(chǎn)隊和相關(guān)人員召開安委會，開始恢復(fù)生產(chǎn)并整改。銷售科申請煤票”信息指令，礦長根據(jù)信息指令開會決定恢復(fù)生產(chǎn)，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。建議郝家梁礦業(yè)公司撤銷其副總經(jīng)理職務(wù)，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處罰款9000元。

（7）楊增田，男，群眾，郝家梁礦業(yè)公司常務(wù)副總經(jīng)理，負責(zé)日常生產(chǎn)管理協(xié)調(diào)。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。建議郝家梁礦業(yè)公司撤銷其副總經(jīng)理職務(wù)，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處罰款9500元。

（8）縱瑞動，男，中共黨員，2021年4月6日至7月8日任郝家梁礦業(yè)公司安全副礦長，負責(zé)礦井安全管理工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在礦井存在重大安全隱患停產(chǎn)整改期間，7月5日生產(chǎn)調(diào)度會上未對在30108工作面調(diào)試生產(chǎn)決定加以制止，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）第九十三條之規(guī)定，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（證號：340602197204041011），由郝家梁礦業(yè)公司撤銷其副礦長職務(wù)。

（9）侯育道，男，中共黨員，郝家梁礦業(yè)公司生產(chǎn)副礦長，負責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，主持生產(chǎn)調(diào)度會并按礦長意見布置生產(chǎn)及整改工作，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）第九十三條規(guī)定，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（證號：612102196308230576），由郝家梁礦業(yè)公司撤銷其副礦長職務(wù)。

（10）曹強強，男，群眾，郝家梁礦業(yè)公司技術(shù)副總兼生產(chǎn)技術(shù)科科長，協(xié)助總工程師做好礦井技術(shù)管理工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對30108工作面防治水技術(shù)措施落實監(jiān)督不到位，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）第九十三條規(guī)定，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（證號：612701199002124818），依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處罰款8000元。

2. 山東隆源礦業(yè)公司（9人）

（11）鮑明華，男，中共黨員，山東隆源礦業(yè)公司法定代表人、總經(jīng)理，安全生產(chǎn)管理的主要負責(zé)人。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違規(guī)決定承包郝家梁礦業(yè)公司綜采生產(chǎn)等單項工程；與郝家梁礦業(yè)公司簽訂托管協(xié)議，托管手續(xù)未完善、機構(gòu)未健全、人員未到位的情況下違規(guī)組織生產(chǎn)；公司未按制度規(guī)定對郝家梁項目部開展安全監(jiān)督檢查，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）第九十二條、第九十三條規(guī)定，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（證號：370922196308211813），處上年年收入百分之四十的罰款130000元，由山東隆源礦業(yè)公司給予降級處分。

（12）王泉忠，男，中共黨員，山東隆源礦業(yè)公司安全副總經(jīng)理。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未按制度規(guī)定對郝家梁項目部開展日常安全監(jiān)督檢查，未制止郝家梁項目部違規(guī)組織生產(chǎn)的行為，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）第九十三條規(guī)定，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（證號：370983298009041811）。由山東隆源礦業(yè)公司撤銷其副總經(jīng)理職務(wù)。

（13）紀富勝，男，中共黨員，山東隆源礦業(yè)公司安全總監(jiān)兼安全監(jiān)察部部長。未認真履行安全管理職責(zé)，未按制度規(guī)定按月對郝家梁項目部開展安全檢查，對項目部重大隱患治理情況未進行跟蹤監(jiān)督，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）第九十三條規(guī)定，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（證號：320305196811050854），依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予警告，并處罰款8000元。

（14）陳曉，男，中共黨員，山東隆源礦業(yè)公司郝家梁項目部經(jīng)理，負責(zé)項目部全面工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，項目部現(xiàn)場安全管理混亂，在礦井停產(chǎn)整改期間，組織30108工作面生產(chǎn)作業(yè)，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）第九十三條規(guī)定，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（證號：370983198711116932），由山東隆源礦業(yè)公司解除其勞動合同。

（15）騰圣遠，男，中共黨員，山東隆源礦業(yè)公司郝家梁項目部生產(chǎn)副經(jīng)理，兼任郝家梁礦業(yè)公司采煤副總，分管綜采隊。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對綜采隊30108工作面頂板管理措施監(jiān)督落實不到位，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）第九十三條規(guī)定，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（證號：370922196912095814），由山東隆源礦業(yè)公司撤銷其副經(jīng)理職務(wù)。

（16）李光明，男，中共黨員，山東隆源礦業(yè)公司郝家梁項目部安全副經(jīng)理，兼任郝家梁礦業(yè)公司地測副總。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對綜采隊落實30108工作面頂板管理措施監(jiān)督不到位，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）第九十三條規(guī)定，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（證號：370983197902212316），由山東隆源礦業(yè)公司撤銷其副經(jīng)理職務(wù)。

（17）劉春軍，男，中共黨員，山東隆源礦業(yè)公司郝家梁項目部綜采隊隊長，綜采隊安全生產(chǎn)工作主要負責(zé)人。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴格落實30108工作面頂板管理措施，工作面推采前機頭過渡支架側(cè)護板未安裝到位，現(xiàn)場安全管理不到位，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）九十三條規(guī)定，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號：370922197912152318），依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予警告，并處罰款9000元，由山東隆源礦業(yè)公司撤銷其隊長職務(wù)。

（18）朱乃強，男，預(yù)備黨員，山東隆源礦業(yè)公司郝家梁項目部安全監(jiān)察科長，兼任郝家梁礦業(yè)公司安全副總，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，帶班期間對綜采隊落實30108工作面頂板管理措施監(jiān)督管理不到位，未發(fā)現(xiàn)30108工作面端頭支護存在的安全漏洞，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）第九十三條規(guī)定，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（證號37098319870625015X），由山東隆源礦業(yè)公司撤銷其科長職務(wù)。

（19）邱平，男，群眾，山東隆源礦業(yè)工程有限公司郝家梁項目部綜采隊機電副隊長，事故當(dāng)班跟班隊長。未認真履行安全管理職責(zé)，對30108綜采工作面機頭過渡支架維修現(xiàn)場安全管理不到位，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（證號370983198903291858）。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處9000元罰款。

3. 天地科技公司（4人）

（20）宋業(yè)杰，男，中共黨員，天地科技公司開采設(shè)計事業(yè)部安環(huán)所礦井水安全與防控研究室副主任、天地科技公司郝家梁項目部經(jīng)理。未正確履行《技術(shù)服務(wù)合同》中項目部的職責(zé)，未按照《郝家梁煤礦河床區(qū)域土層結(jié)構(gòu)勘查方案》設(shè)計的位置施工BK2鉆孔；未按照《技術(shù)服務(wù)合同》工作內(nèi)容要求編制30108工作面防治水安全開采方案設(shè)計，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（修改前）第九十三條規(guī)定，建撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（證號：342530198505112932）、依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。

（21）李磊，男，中共黨員，天地科技公司開采設(shè)計事業(yè)部安環(huán)所礦井水安全與防控研究室主任。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對項目部安全管理不到位，對項目部未按照《河床區(qū)域土層結(jié)構(gòu)勘查方案設(shè)計》位置施工鉆孔失察，對《郝家梁礦業(yè)公司30108工作面大采高綜采防治水安全性評價報告》研究室審查把關(guān)不嚴，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。

（22）張玉軍，男，中共黨員，天地科技公司開采設(shè)計事業(yè)部安環(huán)所副所長。未正確履行職責(zé)，對《郝家梁礦業(yè)公司30108工作面大采高綜采防治水安全性評價報告》技術(shù)審查把關(guān)不嚴，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政記過處分。

（23）尹希文，男，中共黨員，天地科技公司開采設(shè)計事業(yè)部安環(huán)所所長。未正確履行職責(zé)，對《郝家梁礦業(yè)公司30108工作面大采高綜采防治水安全性評價報告》研究所審查把關(guān)不嚴，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政警告處分。

對以上責(zé)任人中的黨員，由所在黨組織按照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》給予相應(yīng)的黨紀處分。

（三）建議給予黨紀、政務(wù)處分的公職人員（7人）

1.榆陽區(qū)能源局（6人）

（24）薛強，男，中共黨員，長城煤礦駐礦安全監(jiān)督員，2021年6月起兼任郝家梁礦業(yè)公司駐礦安全監(jiān)督員，聘用人員。未認真履行駐礦安全監(jiān)管職責(zé)，未嚴格執(zhí)行區(qū)能源局《駐礦安全監(jiān)督員工作職責(zé)及管理辦法》有關(guān)入井檢查等規(guī)定，自6月25日郝家梁礦業(yè)公司停止生產(chǎn)之日起至事故發(fā)生，僅7月9日去郝家梁礦業(yè)公司地面巡查一次，其余時間除周末休息及請假外在長城煤礦駐礦；7月7日在得知郝家梁礦業(yè)公司調(diào)試生產(chǎn)的情況后，未予制止，未及時向區(qū)能源局報告，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定，建議給予留黨察看，并建議由榆陽區(qū)能源局給予降低崗位等級處分（技術(shù)十一級降為技術(shù)十三級）。

（25）閆真成，男，群眾，榆陽區(qū)能源局生產(chǎn)股干事，郝家梁礦業(yè)公司包抓干部。未認真履行包抓職責(zé)，對包抓工作職責(zé)不清楚，未及時了解郝家梁礦業(yè)公司安全生產(chǎn)情況，未以包抓干部身份到郝家梁礦業(yè)公司檢查指導(dǎo)，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議給予政務(wù)降級處分（事業(yè)管理九級降為十級）。

（26）張利奎，男，中共黨員，榆陽區(qū)能源局綜合業(yè)務(wù)科安全股股長。未正確履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)，未按照執(zhí)法程序向郝家梁礦業(yè)公司下達行政處罰決定書，也未向局領(lǐng)導(dǎo)匯報；對駐礦監(jiān)督員履職情況日常管理不到位，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議給予政務(wù)記大過處分。

（27）黨紅崗，男，中共黨員，榆陽區(qū)能源局綜合業(yè)務(wù)科科長兼生產(chǎn)股股長，分管郝家梁礦業(yè)公司安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。未正確履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)，6月24日向郝家梁礦業(yè)公司下達責(zé)令停產(chǎn)整改的文書后，未對該公司重大隱患整改情況進行監(jiān)督檢查；7月5日郝家梁礦業(yè)公司提出整改申請并報送整改方案報告后，未對該公司隱患整改實際情況進行監(jiān)督檢查，安全監(jiān)管不到位，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議給予政務(wù)記大過處分。

（28）艾紹元，男，中共黨員，榆陽區(qū)能源局黨組成員、副局長，郝家梁礦業(yè)公司安全監(jiān)管分管領(lǐng)導(dǎo)，分管生產(chǎn)股。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，6月24日向郝家梁礦業(yè)公司下達責(zé)令停產(chǎn)整改的文書后，未安排對該公司重大隱患整改情況進行監(jiān)督檢查；7月5日郝家梁礦業(yè)公司提出整改申請并報送整改方案報告后，未安排對該公司隱患整改實際情況進行監(jiān)督檢查，對郝家梁礦業(yè)公司整改期間違規(guī)組織生產(chǎn)監(jiān)管不到位，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議給予政務(wù)記過處分。

（29）艾文華，男，中共黨員，榆陽區(qū)能源局黨組書記、局長，主持區(qū)能源局全盤工作。未認真履行煤礦安全監(jiān)管工作職責(zé)，未將郝家梁礦業(yè)公司2條重大隱患報請區(qū)政府掛牌督辦；未對郝家梁礦業(yè)公司整改方案報告及時研究處置，7月5日局辦公室收到郝家梁礦業(yè)公司整改方案報告，7月9日艾文華批閱，后續(xù)無處置結(jié)果；未向郝家梁礦業(yè)公司派駐專職駐礦監(jiān)督員，對煤礦安全生產(chǎn)包抓工作安排部署不到位，對局分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)股室人員履職情況督促指導(dǎo)不力，對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國政務(wù)處分法》第十一條、第十二條之規(guī)定，建議給予誡勉談話。

2.榆陽區(qū)委區(qū)政府（1人）

（30）高來偉，男，中共黨員，榆陽區(qū)政府副區(qū)長，負責(zé)工貿(mào)、能源等方面工作，分管區(qū)工貿(mào)局、能源局等，對分管行業(yè)（領(lǐng)域）、部門（單位）的安全生產(chǎn)工作負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。未及時推動解決區(qū)煤礦安全監(jiān)管力量、技術(shù)力量不足的問題，對區(qū)能源局煤礦安全監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不夠，對本起事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國政務(wù)處分法》第十一條、第十二條之規(guī)定，建議責(zé)令檢查。

（四）建議對涉及企業(yè)實施的行政處罰

1、郝家梁礦業(yè)公司發(fā)生較大水害責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項 和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第二項規(guī)定 ，建議給予罰款80萬元。

2、山東隆源礦業(yè)公司違規(guī)承包郝家梁礦業(yè)公司綜采生產(chǎn)，發(fā)生較大水害責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項，建議給予罰款60萬元。

（五）其他

1、榆陽區(qū)能源局未認真履行職責(zé)，未嚴格落實省安委辦《煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》規(guī)定，對駐礦監(jiān)督員管理不到位，煤礦安全生產(chǎn)包抓工作責(zé)任落實不到位，煤礦監(jiān)管工作存在漏洞，未對郝家梁礦業(yè)公司進行有效監(jiān)管，導(dǎo)致“7.15”較大水害事故 發(fā)生，對榆陽區(qū)能源局予以通報，責(zé)令其分別向榆陽區(qū)委、區(qū)政府作出書面檢查，并對存在問題進行全面整改。

2、榆陽區(qū)委、區(qū)政府未認真履行職責(zé)，貫徹落實煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，煤礦安全監(jiān)管人員配備嚴重不足，未嚴格執(zhí)行煤礦重大隱患掛牌督辦制度，導(dǎo)致“7.15”較大水害事故發(fā)生，就該問題對榆陽區(qū)委、區(qū)政府予以通報，責(zé)令其分別向榆林市委、市 政府作出書面檢查 ，并對存在問題進行全面整改。

十、事故防范措施及整改建議

（一）認真貫徹落實安全發(fā)展理念,牢固樹立安全紅線意識。地方政府要認真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和批示指示精神，堅持“人民至上、生命至上”，牢固樹立高質(zhì)量發(fā)展和安全發(fā)展理念，切實擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展關(guān)系，通過系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理和源頭治理，不斷提升煤礦安全治理體系和治理能力，推動煤礦企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。監(jiān)管部門要落實“三管三必須”要求，把煤礦安全放在各項工作首位，安全是煤礦生產(chǎn)經(jīng)營的基礎(chǔ)和保障，要加大對轄區(qū)地方煤礦安全監(jiān)管力度，對煤礦決策、管理、執(zhí)行各層級的“關(guān)鍵人”進行煤礦災(zāi)害知識培訓(xùn)，考核不合格不得從事煤礦安全管理工作，強化監(jiān)管人員的煤礦災(zāi)害、法律法規(guī)等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高煤礦安全監(jiān)管水平。煤礦企業(yè)要提高思想認識，依法辦礦，合法生產(chǎn)經(jīng)營，履職盡責(zé)，杜絕違法非法生產(chǎn)。

（二）加強礦井水文地質(zhì)及災(zāi)害防治工作。要按照《煤礦防治水細則》要求，開展水文地質(zhì)工程地質(zhì)補充勘探工作，查清煤系上覆巖層水文地質(zhì)結(jié)構(gòu)，查明礦井或采區(qū)水文地質(zhì)條件，調(diào)查、收集、核實河床相特殊構(gòu)造帶及廢棄老窯的相關(guān)情況；加強與科研院所合作，開展水體下采煤相關(guān)機理研究，掌握煤層上覆地表水體及松散含水層的防治技術(shù)，為科學(xué)嚴密防范水害事故提供決策依據(jù)；實測上覆巖層“兩帶”發(fā)育高度等技術(shù)參數(shù)，重新確定礦井水文地質(zhì)類型；堅持“預(yù)測預(yù)報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，建立健全防治水管理機構(gòu)，配齊專業(yè)技術(shù)人員、專用探放水設(shè)備、組建專門的探放水作業(yè)隊伍，嚴禁以購買服務(wù)代替安全管理。

（三）強化煤礦技術(shù)管理體系建設(shè)。建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，按照《陜西省煤礦安全整改提升基本標(biāo)準》的規(guī)定，配齊配強專業(yè)技術(shù)人員，嚴格執(zhí)行規(guī)程措施編制、會審、審批和貫徹落實制度，切實強化礦井災(zāi)害防治等技術(shù)管理工作。

（四）深化煤礦安全專項整治三年行動。煤礦安全專項整治工作是貫徹落實習(xí)總書記安全生產(chǎn)重要論述和批示指示精神的重大舉措，是煤礦高質(zhì)量發(fā)展的重要途徑，煤礦企業(yè)要加大重大災(zāi)害治理力度，要緊緊圍繞從根本上消除事故隱患的目標(biāo)任務(wù)，將防范化解重大風(fēng)險、落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、開展重大隱患治理、推進風(fēng)險研判等工作貫穿煤礦安全專項整治三年行動始終，要嚴厲打擊超能力、超強度開采、以掘代采、超層越界開采、違規(guī)承包轉(zhuǎn)包，以包代管和不嚴格執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令等嚴重違法違規(guī)行為，堅決防范遏制煤礦重特大事故。

（五）加強現(xiàn)場安全管理，提高風(fēng)險防控意識。煤礦企業(yè)的工作重點在井下，采、掘、機、運、通、防治水和監(jiān)控各個系統(tǒng)缺一不可，要加強采掘工作面現(xiàn)場安全管理，針對不同的災(zāi)害制定相應(yīng)有針對性的安全技術(shù)措施，對技術(shù)力量薄弱的民營企業(yè)，監(jiān)管部門可聯(lián)系科研院所或大專院校幫助解決，安全技術(shù)措施要會審研究，層層把關(guān)審批，并學(xué)習(xí)貫徹，堅決做到措施執(zhí)行不到位不生產(chǎn)；要健全各項管理制度，狠反“三違”,教育引導(dǎo)職工遵章守紀，按章作業(yè)；要落實礦級領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，同職工同上同下，監(jiān)管部門要充分發(fā)揮駐礦安監(jiān)員崗前哨作用，加強對采掘工作面現(xiàn)場監(jiān)督檢查，出現(xiàn)異常情況先撤人，并及時向監(jiān)管部門匯報。煤礦企業(yè)以總工程師為首的技術(shù)團隊對井下異常情況要認真分析研判，提高風(fēng)險防控意識，確保礦井安全生產(chǎn)。

（六）強化依法治安，提高執(zhí)法效能。黨委政府要切實擔(dān)負起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責(zé)任。各級政府要充分認識煤炭產(chǎn)業(yè)持續(xù)安全發(fā)展的重大意義，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展理念，持續(xù)強化舉一反三、加強警示教育，采取強有力措施推動煤炭工業(yè)安全高質(zhì)量發(fā)展。要認真貫徹落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化屬地管理，完善體制機制。黨委和政府主要負責(zé)同志是本地區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，必須帶頭履行職責(zé)、帶頭擔(dān)當(dāng)作為、帶頭承擔(dān)責(zé)任。政府主要負責(zé)同志和分管負責(zé)同志要認真履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》明確的六項職責(zé)，認真貫徹落實國家、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署；切實用事故教訓(xùn)推動煤礦安全生產(chǎn)工作，及時組織研究轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)存在的重大災(zāi)害和突出問題，落實“兩個根本”，督促相關(guān)部門認真履行安全監(jiān)管職責(zé)，構(gòu)建良好的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。

榆林市華瑞郝家梁礦業(yè)有限公司“7·15”較大水害事故調(diào)查組                           2021年12月12日