1987年12月29日10時22分，蘭州化學(xué)工業(yè)公司石油化工廠砂子爐一車間在故障停車搶修后的開工過程中，發(fā)生了重大火災(zāi)事故。在裝置內(nèi)清掃衛(wèi)生的5名民工被燒死，2人重傷、13人輕傷。直接經(jīng)濟(jì)損失4.6萬元。

事故原因  

（1）閃蒸崗位操作工在進(jìn)行向外送油操作時，錯開原料油泵的出口閥門，并在以后的3個多小時中沒有得到糾正。致使原料油串入反應(yīng)器系統(tǒng)，經(jīng)提升管流到一樓。當(dāng)油氣達(dá)到著火濃度時，被提升管升溫的明火點燃引起火災(zāi)。

（2）執(zhí)行制度不嚴(yán)。接班時，操作工沒有發(fā)現(xiàn)閥門錯開；接班后配合檢修工工作，也沒進(jìn)行巡回檢查，使向反應(yīng)系統(tǒng)送原料油的錯誤延續(xù)了3個小時，65噸原料油串入換熱器、加熱爐、閃蒸塔、反應(yīng)器等。

（3）停車狀態(tài)有隱患。12月26日，操作工打開儀表控制室的氣動調(diào)節(jié)閥通蒸汽掃線后，沒有將氣動調(diào)節(jié)閥復(fù)位。此后，室內(nèi)外操作工都沒有重視對該閥所處的開關(guān)狀態(tài)，其他進(jìn)系統(tǒng)的十多道閥門在停工中又沒有關(guān)閉。在誤操作的情況下，原料油暢通無阻地串入反應(yīng)系統(tǒng)。

（4）對異常情況判斷不當(dāng)。12月29日一班，閃蒸爐只點了兩個火嘴升溫，而且燃料氣壓力不足，爐內(nèi)油管既沒有送蒸汽，又沒有送原料油。8時，閃蒸爐出口原料總管溫度出現(xiàn)變化，由29℃升至109℃。對這一異常變化，閃蒸崗位室內(nèi)操作工沒有引起重視和做出正確判斷，使原料油串入反應(yīng)系統(tǒng)這一錯誤沒有及時發(fā)現(xiàn)。

（5）防凍保溫措施有缺陷。為防止原料油管發(fā)生凍凝，車間采取的“原料油自身循環(huán)和少量接送油”的措施是對的，但一般裝置停工應(yīng)采取加盲板的措施，把物料與被檢修系統(tǒng)斷開。12月27日車間判定的防凍保溫注意事項中，忽視了這一防止串油的關(guān)鍵性措施。

（6）管理上有漏洞。一線工人的崗位技術(shù)教育不落實，12月29日一班閃蒸崗位兩名操作工都不熟悉內(nèi)外送油的流程；執(zhí)行擬崗位責(zé)任制為中心的八項制度不嚴(yán)，掛牌巡回檢查流于形式；車間各級干部也沒有上崗認(rèn)真檢查，錯開的閥門和溫度異常變化都沒有及時發(fā)現(xiàn)。