（一）事故廠房建筑情況

1.事故廠房結(jié)構(gòu)情況。事故廠房為2#廠房，為二層框架結(jié)構(gòu)，建筑面積為2952平方米（每層1476平方米），高度10.45米，火災(zāi)危險(xiǎn)性類(lèi)別丙類(lèi)，耐火等級(jí)二級(jí)。2007年1月18日,嘉善縣公安局消防大隊(duì)向嘉善安迪制衣有限公司出具2#廠房建筑工程消防驗(yàn)收意見(jiàn)書(shū)，驗(yàn)收意見(jiàn)為“合格”。

2.事故廠房功能分區(qū)情況。事故廠房東西長(zhǎng)60.24米、南北寬24.24米，雙層；廠房東北側(cè)、西北側(cè)均設(shè)有疏散樓梯，貼鄰一樓廠房東北側(cè)樓梯口西側(cè)為升降機(jī)，貼鄰一樓廠房西北側(cè)樓梯口東側(cè)為廁所，一樓廠房東側(cè)、西側(cè)、南側(cè)分別有1個(gè)安全出口；廠房?jī)?nèi)部主要以南北中間位置的一條東西走向的通道為界，南側(cè)為生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域，北側(cè)為儲(chǔ)存區(qū)域。具體為：一樓廠房西南角為再生海綿生產(chǎn)區(qū)域，設(shè)置有撕碎機(jī)、粉碎機(jī)和吸風(fēng)機(jī)等設(shè)備；自西向東為2條再生海綿切割線(xiàn)，分別設(shè)置有立切機(jī)、平切機(jī)、數(shù)控切割機(jī)、主切機(jī)等設(shè)備；二樓廠房西南角為物料暫存間2間（每間約20平方米），自西向東為1條再生海綿切割線(xiàn)，設(shè)置有立切機(jī)、平切機(jī)；北側(cè)為成品儲(chǔ)存區(qū)；東南角為辦公室。廠房西側(cè)與廠區(qū)圍墻之間（5.5米）搭建有彩鋼棚，廠房西側(cè)安全出口南側(cè)為再生海綿生產(chǎn)區(qū)域，設(shè)置有1臺(tái)發(fā)泡機(jī)（非傳統(tǒng)發(fā)泡工藝，實(shí)為攪拌和熱壓一體機(jī)）、1臺(tái)鍋爐。

3.事故廠房防火情況。2017年8月，雙杰公司租賃廠房后，擅自改變驗(yàn)收廠房使用性質(zhì)，將儲(chǔ)存海綿的倉(cāng)庫(kù)與生產(chǎn)作業(yè)區(qū)設(shè)在同一建筑內(nèi)，未向公安消防機(jī)構(gòu)重新申請(qǐng)消防驗(yàn)收備案；同時(shí)，也未按《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50016-2014）3.3.6.2“甲、乙、丙類(lèi)中間倉(cāng)庫(kù)應(yīng)采用防火墻和耐火等級(jí)不低于1.50h的不燃樓板與其他部位分隔”的強(qiáng)制性要求設(shè)置中間倉(cāng)庫(kù)，未將生產(chǎn)作業(yè)區(qū)與儲(chǔ)存區(qū)進(jìn)行有效分隔。

（二）生產(chǎn)工序流程情況

再生海綿生產(chǎn)工藝流程為：在一樓通過(guò)撕碎機(jī)和粉碎機(jī)，將外購(gòu)的海綿邊角料粉碎成2-3厘米的顆粒，再通過(guò)吸風(fēng)機(jī)吸到二樓物料暫存間，再通過(guò)管道送入生產(chǎn)廠房外西側(cè)發(fā)泡機(jī)（攪拌和熱壓一體）進(jìn)行攪拌，攪拌過(guò)程中加入聚氨酯粘合劑，添加比例為30:1，攪拌3分鐘后進(jìn)入模箱，通過(guò)蒸汽壓機(jī)熱壓成型（成品初始規(guī)格為長(zhǎng)2米，寬1.5米，高1米）。成型的再生海綿用人工推車(chē)運(yùn)至一樓北側(cè)儲(chǔ)存區(qū)晾干（至少1天），再根據(jù)客戶(hù)需求將再生海綿切割成不同尺寸后，暫存于一樓通道南側(cè)附近。雙杰公司每天正常生產(chǎn)和切割再生海綿各30片（每片145公斤，共計(jì)8700公斤）。

據(jù)調(diào)查，事發(fā)當(dāng)天一樓廠房存放的海綿邊角料及再生海綿不少于60噸。

（三）化學(xué)品使用情況

雙杰公司生產(chǎn)過(guò)程中使用的化學(xué)品為聚氨酯粘合劑，主要起到對(duì)回收廢舊海綿破碎后的膠粘作用。經(jīng)抽樣送浙江省安全生產(chǎn)技術(shù)檢測(cè)檢驗(yàn)中心及浙江工業(yè)大學(xué)鑒定,其主要成分為聚醚多元醇（占70-75%）、二苯基甲烷二異氰酸酯（MDI）（占12.5-21%）、甲苯基-2,4-二異氰酸酯（TDI）（占7.5-9%），危險(xiǎn)性不滿(mǎn)足《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》（2015版）中危險(xiǎn)化學(xué)品的確定原則。雙杰公司聚氨酯粘合劑日使用量約60公斤，年使用量約16-18噸，日常儲(chǔ)存于2#廠房外西北側(cè)，事發(fā)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)存放量約為1噸。

2021年9月3日下午，雙杰公司正常生產(chǎn)，高金偉、樂(lè)永芬、顧福祥、王平、朱洪其等10人在一樓工作，嚴(yán)勇、楊靜華、沈小玲、楊士華、王錦平、吳小觀、周正學(xué)等9人在二樓工作。15時(shí)20分許，因二樓西南角物料暫存間粉碎的海綿已存滿(mǎn)，位于一樓車(chē)間西南側(cè)粉碎機(jī)無(wú)法繼續(xù)向二樓暫存間輸送粉碎機(jī)產(chǎn)生的碎海綿，粉碎機(jī)操作工顧福祥將粉碎機(jī)、吸風(fēng)機(jī)暫時(shí)關(guān)停，粉碎機(jī)操作工高金偉和樂(lè)永芬用掃把清理粉碎機(jī)周邊海綿邊角料。15時(shí)50分許，二樓物料暫存間清空后，顧福祥重新開(kāi)機(jī)作業(yè)。16時(shí)許，粉碎機(jī)操作工高金偉發(fā)現(xiàn)粉碎機(jī)與吸風(fēng)機(jī)聯(lián)接的塑料管起火，高金偉大聲呼喊著火了。顧福祥聞聲后，將吸風(fēng)機(jī)、粉碎機(jī)的電源關(guān)閉，并與發(fā)泡工王平、高金偉迅速將附近的推車(chē)式干粉滅火器推至著火點(diǎn)進(jìn)行撲救，但滅火器干粉無(wú)法噴出（此時(shí)火苗已引燃了撕碎機(jī)、粉碎機(jī)周邊的海綿邊角料），后去車(chē)間內(nèi)找來(lái)手提式干粉滅火器與其他聞?dòng)嵍鴣?lái)的員工合力撲救，因火勢(shì)蔓延速度較快無(wú)法控制，現(xiàn)場(chǎng)工人分別往車(chē)間南側(cè)和東側(cè)安全出口方向撤離，大火引燃了生產(chǎn)設(shè)備周邊及車(chē)間北側(cè)堆放的海綿邊角料和成品、半成品海綿(不少于60噸)，使火勢(shì)迅速蔓延擴(kuò)大至二樓。

1.排除電氣故障

經(jīng)調(diào)查，起火點(diǎn)周?chē)蟼?cè)電動(dòng)機(jī)（工作電壓380V，功率30KW）外，無(wú)其他電氣線(xiàn)路及設(shè)備。電動(dòng)機(jī)供電線(xiàn)路連接至西側(cè)內(nèi)墻面配電箱，本體及連接線(xiàn)路未見(jiàn)有明顯故障痕跡。

2.排除物質(zhì)自燃

經(jīng)調(diào)查，粉碎機(jī)中使用的原料為廢海綿，無(wú)自燃性。

3.排除人為火種引發(fā)火災(zāi)的可能

經(jīng)調(diào)查，起火當(dāng)日粉碎機(jī)處無(wú)動(dòng)火作業(yè)；雙杰公司廠房?jī)?nèi)禁止吸煙，員工無(wú)違規(guī)吸煙情況。

4.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

粉碎機(jī)底座內(nèi)地面處自南向北可見(jiàn)有4根磁棒（直徑2.4厘米、長(zhǎng)30厘米），其表面均未見(jiàn)有金屬物，鄰近南起第3根磁棒東側(cè)端部位置處發(fā)現(xiàn)變形鐵釘1根，經(jīng)勘查清理，底座內(nèi)地面處炭化殘骸物中發(fā)現(xiàn)鐵釘、槍釘（共19個(gè)）等金屬物。對(duì)粉碎裝置北側(cè)、東側(cè)炭化殘骸物進(jìn)行勘查清理，分別清理出打包鋼絲圈48個(gè)、147個(gè)，發(fā)現(xiàn)鐵絲、鐵釘?shù)冉饘傥锶舾伞?/span>

另經(jīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)使用的廢海綿溯源調(diào)查：2021年9月3日11時(shí)許，嘉興品智智能家居有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)品智家居）聯(lián)絡(luò)人林孟球通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)“貨拉拉”叫車(chē)，貨車(chē)司機(jī)李建于11時(shí)16分將5噸廢海綿裝車(chē)完畢后駛出品智家居，于12時(shí)45分送達(dá)雙杰公司。經(jīng)查，品智家居新的沙發(fā)制造項(xiàng)目共從20余家單位采購(gòu)30余噸海綿邊角料，經(jīng)挑選使用后剩余約7噸。事故發(fā)生前，雙杰公司嚴(yán)勇經(jīng)與品智家居林孟球聯(lián)系，林孟球遂將此貨品差（混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物）的7噸海綿廢料中的5噸送給嚴(yán)勇?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，雙杰公司海綿粉碎加工的正是這批廢海綿。

綜上，經(jīng)分析認(rèn)定，起火原因是廢海綿中混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物，在粉碎過(guò)程中因撞擊摩擦產(chǎn)生火花，引燃海綿粉碎機(jī)內(nèi)可燃物起火成災(zāi)。

（一）直接原因

經(jīng)勘查取證和技術(shù)分析，調(diào)查組認(rèn)定造成事故的直接原因是：廢海綿中混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物，在粉碎過(guò)程中因撞擊摩擦產(chǎn)生火花，引燃海綿粉碎機(jī)內(nèi)可燃物起火成災(zāi)。

（二）間接原因

1.雙杰公司消防安全與安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

一是未向公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)重新申請(qǐng)消防驗(yàn)收備案。2017年租賃廠房后，違反《中華人民共和國(guó)消防法》（2008年10月28日修訂）第十三條、《浙江省消防條例》（2016年5月27日修訂）第二十四條第一款的規(guī)定，擅自改變已驗(yàn)收廠房用途，未向公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)重新申請(qǐng)消防驗(yàn)收或者備案，廢海綿、再生海綿成品違規(guī)大量堆放在生產(chǎn)廠區(qū)的安全隱患長(zhǎng)期存在。

二是未將生產(chǎn)作業(yè)區(qū)與儲(chǔ)存區(qū)進(jìn)行有效防火分隔。未按照《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50016-2014）的強(qiáng)制性條文要求將中間倉(cāng)庫(kù)與其他部位分隔，未將生產(chǎn)作業(yè)區(qū)與成品儲(chǔ)存區(qū)分開(kāi)設(shè)置，導(dǎo)致火勢(shì)迅速蔓延，造成重大人員傷亡。

三是消防安全與安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺失。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的規(guī)定，未對(duì)新上崗的高金偉、王平等人進(jìn)行消防安全與安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，日常安全教育培訓(xùn)也流于形式，致使員工不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、不了解事故應(yīng)急處理措施，事故發(fā)生時(shí)也不具備初期火災(zāi)撲救能力。

四是未組織開(kāi)展消防安全疏散逃生演練。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十一條的規(guī)定，未組織開(kāi)展火災(zāi)處置和疏散逃生演練，導(dǎo)致員工不具備疏散逃生能力。

2.安迪公司對(duì)雙杰公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。

安迪公司將廠房出租給雙杰公司后，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，未與其簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)其安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查；對(duì)雙杰公司擅自改變?cè)瓘S房消防驗(yàn)收使用性質(zhì)，將再生海綿生產(chǎn)和儲(chǔ)存設(shè)在同一建筑內(nèi)的消防安全隱患熟視無(wú)睹，未督促其重新申請(qǐng)消防驗(yàn)收備案；擅自在1#廠房與2#廠房之間搭建違章建筑，堵塞部分出口和窗戶(hù)，影響人員逃生和消防救援，一定程度為事故傷亡擴(kuò)大埋下了隱患。

（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)。嘉善縣要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三、強(qiáng)化措施，堅(jiān)決落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)做到“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”。嘉善縣要緊密結(jié)合安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)計(jì)劃，嚴(yán)格按照《嘉興市安全生產(chǎn)遏重大“回頭看”暨工業(yè)企業(yè)“大排查、除隱患、保平安”百日攻堅(jiān)行動(dòng)方案》（嘉委辦發(fā)〔2021〕60號(hào)）要求，聚焦重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)企業(yè)，全面部署開(kāi)展“低散亂污”園區(qū)、廠中廠（租賃生產(chǎn)）企業(yè)和工業(yè)企業(yè)消防等安全生產(chǎn)大排查大整治大執(zhí)法，有力解決“低小散”企業(yè)騰退拆除不徹底、“一廠多租”、違法建筑影響消防（生產(chǎn)）安全、改變廠房用途或廠房?jī)?nèi)部分隔后未依法辦理消防變更設(shè)計(jì)和消防驗(yàn)收等突出問(wèn)題，從根本上消除各類(lèi)安全隱患。嘉善縣要切實(shí)發(fā)揮安委會(huì)牽頭抓總作用，推進(jìn)安委辦實(shí)體化運(yùn)行，統(tǒng)籌各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、各行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管部門(mén)各司其職、密切協(xié)作，建立健全部門(mén)、鎮(zhèn)（街道）到企業(yè)的安全生產(chǎn)壓力傳導(dǎo)機(jī)制，完善安全生產(chǎn)檢查督查、考核評(píng)估和社會(huì)監(jiān)督等工作制度，確保各項(xiàng)工作措施落地落實(shí)，形成閉環(huán)。

（二）密切協(xié)作，形成安全監(jiān)管合力。嘉善縣要嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全”要求，深入剖析此次事故暴露出的工業(yè)園區(qū)有關(guān)企業(yè)安全監(jiān)管存在的問(wèn)題與不足，加強(qiáng)部門(mén)工作協(xié)調(diào)，明確職責(zé)，形成合力，依法取締關(guān)閉非法的、不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)。消防救援部門(mén)應(yīng)結(jié)合《消防安全專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》要求，加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)（街道）消防安全工作的監(jiān)督檢查，督促落實(shí)消防管理職責(zé)；要將嘉善經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)（惠民街道）明確為重點(diǎn)區(qū)域，健全完善消防安全監(jiān)管的組織、人員和制度，提升防火監(jiān)督檢查工作能力及業(yè)務(wù)水平，逐一幫助分析火災(zāi)形勢(shì)，督促落實(shí)治理“處方”和整改措施。應(yīng)急管理部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，嚴(yán)格按照上級(jí)部署要求，有力推動(dòng)有關(guān)部門(mén)及鎮(zhèn)（街道）全面規(guī)范各類(lèi)小微園區(qū)安全生產(chǎn)條件，提升工業(yè)企業(yè)安全管理水平；要部署開(kāi)展涉及危險(xiǎn)化學(xué)品使用、存在發(fā)泡工藝的海綿制造加工企業(yè)安全專(zhuān)項(xiàng)整治，嚴(yán)格落實(shí)事故類(lèi)似企業(yè)設(shè)施設(shè)備安全設(shè)計(jì)診斷、危險(xiǎn)化學(xué)品使用安全評(píng)價(jià)要求，做到排查全覆蓋、安全條件大提升，確保此類(lèi)企業(yè)生產(chǎn)安全；要突出危險(xiǎn)化學(xué)品使用、涉燃爆粉塵、高溫熔融金屬、有限空間等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，摸清相關(guān)企業(yè)底數(shù)，加強(qiáng)清單化推動(dòng)，堅(jiān)持嚴(yán)格執(zhí)法、精準(zhǔn)執(zhí)法，促進(jìn)企業(yè)人防、物防、技防等措施的有效落實(shí)，并嚴(yán)格問(wèn)題隱患整改閉環(huán)治理;經(jīng)信部門(mén)要采取切實(shí)管用的措施，推動(dòng)工業(yè)園區(qū)數(shù)字化監(jiān)管及工貿(mào)企業(yè)安全委員會(huì)辦公室職責(zé)落地見(jiàn)效，深入推進(jìn)“低小散”“四無(wú)”“群租”企業(yè)整治；要進(jìn)一步建立健全工業(yè)項(xiàng)目分級(jí)聯(lián)合審查機(jī)制，確保項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)、配套設(shè)施與落戶(hù)園區(qū)相適應(yīng)。

（三）強(qiáng)化宣傳，提升消防安全意識(shí)。各級(jí)政府和相關(guān)部門(mén)要充分發(fā)揮新聞媒體作用，大力開(kāi)展消防安全知識(shí)宣傳和火災(zāi)事故典型案例警示教育，普及火災(zāi)報(bào)警、初期火災(zāi)撲救和火場(chǎng)自救逃生知識(shí)，提高社會(huì)公眾消防安全意識(shí)和逃生自救能力。要督促企業(yè)加強(qiáng)消防安全教育培訓(xùn)，通過(guò)全面推動(dòng)企業(yè)落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和應(yīng)急技能培訓(xùn)，提升員工發(fā)現(xiàn)消除火災(zāi)隱患、第一時(shí)間處置先期火災(zāi)險(xiǎn)情的應(yīng)急能力及疏散逃生本領(lǐng)。要加大輿論宣傳和監(jiān)督力度，發(fā)動(dòng)群眾群防群治，及時(shí)舉報(bào)和曝光重大火災(zāi)隱患，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)消防安全主體責(zé)任。