5-3 作業(yè)點(diǎn)的工作面位于綠松石礦的成礦破碎帶中，工作面開挖后，直接頂板兩個(gè)向上相交裂隙構(gòu)成的三角楔形巖體下部失去支撐，處于不穩(wěn)定的臨界狀態(tài)，受外力作用發(fā)生楔形冒落，是造成事故的直接原因。

（二）管理原因。

（1）未健全并實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

• 一是未有效運(yùn)行雙重預(yù)防機(jī)制。安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評估不全面、落實(shí)不到位，未根據(jù)礦山實(shí)際生產(chǎn)特點(diǎn)進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控。
• 二是未健全并執(zhí)行采場頂板分級管理制度。未按設(shè)計(jì)對不同巖石頂板進(jìn)行支護(hù)，特別是針對采場破碎頂板未實(shí)施有效支護(hù)。
• 三是未按規(guī)定編制作業(yè)規(guī)程和單體設(shè)計(jì)。5-3作業(yè)點(diǎn)未編制相關(guān)區(qū)域巷道掘進(jìn)、采礦專項(xiàng)作業(yè)規(guī)程或單體設(shè)計(jì)，遇到構(gòu)造帶或頂?shù)装鍑鷰r不穩(wěn)固時(shí)沒有及時(shí)支護(hù)。
• 四是未按要求實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。2021 年以來，僅對《高處墜落事故現(xiàn)場處置方案》進(jìn)行了演練，未對“冒頂”等專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行演練。

• 五是未嚴(yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度。未對領(lǐng)導(dǎo)帶班下井情況進(jìn)行考核，安排不是礦領(lǐng)導(dǎo)的安全員柴安心擔(dān)任帶班領(lǐng)導(dǎo)。薛圣喆、吳寧等帶班礦領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常性未與工人同時(shí)下井、同時(shí)升井，帶班領(lǐng)導(dǎo)下井交接班記錄和出入登記表與實(shí)際情況嚴(yán)重不符。

（2）未按照安全設(shè)施設(shè)計(jì)組織生產(chǎn)。

• 一是未按設(shè)計(jì)開采。2022 年2月14日復(fù)工復(fù)產(chǎn)后，擅自在+795m 中段設(shè)計(jì)開采范圍外掘進(jìn) 5-1、5-2、5-3、5-4 等多個(gè)探礦巷道，順“礦引”找礦，然后以巷道式開采或掏采進(jìn)行采礦，以探代采。
• 二是未按設(shè)計(jì)選礦。設(shè)計(jì)選礦工藝為礦井外選礦，但實(shí)際為井下作業(yè)面直接選礦，導(dǎo)致井下人員增加且暴露在空頂下作業(yè)。
• 三是未按設(shè)計(jì)配備運(yùn)輸車輛。設(shè)計(jì)井內(nèi)運(yùn)輸車輛為UQ-5(四輪)無軌膠輪車，礦山實(shí)際采用駕駛室無防護(hù)棚的三輪運(yùn)輸車。

• 四是未按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繪制圖紙。現(xiàn)狀圖更新不到位，井下已有的許多老采空區(qū)未體現(xiàn)在圖紙中，沒有掌握整個(gè)礦區(qū)采空區(qū)和廢棄巷道的隱患底數(shù)；中段平面現(xiàn)狀圖（2022.2）與井下工程實(shí)際布置情況不符；沒有相應(yīng)的開拓系統(tǒng)縱投影現(xiàn)狀圖等。測量人員未及時(shí)填繪《采掘工程平面圖》《礦井通風(fēng)系統(tǒng)圖》《井上、下對照圖》等主要圖紙，圖實(shí)不符，礦井技術(shù)資料臺(tái)賬不全。五是超定員安排人員下井作業(yè)。設(shè)計(jì)每日一班制作業(yè)，井下全員 25 人，2022 年復(fù)工復(fù)產(chǎn)以來，實(shí)際每日安排三班作業(yè)，事故發(fā)生當(dāng)班下井人數(shù)超過設(shè)計(jì)定員 108%。

（3）安全生產(chǎn)管理體系不健全。

• 一是安全生產(chǎn)和技術(shù)管理機(jī)構(gòu)不健全。僅以圖表的形式建立了安全生產(chǎn)管理組織構(gòu)架，公司未正式發(fā)文明確安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)的人員組成及其職責(zé)，未明確技術(shù)總負(fù)責(zé)人且未設(shè)立技術(shù)管理機(jī)構(gòu)。
• 二是安全管理人員配備不到位。沒有按照礦山作業(yè)特點(diǎn)配備相應(yīng)的安全管理人員，技術(shù)礦長林立中已于 2021 年 2 月離職，生產(chǎn)礦長林曉、安全礦長王國良、機(jī)電礦長贠洪生長期未在崗履職。

• 三是技術(shù)管理人員配備不足。缺少采礦、機(jī)電等專業(yè)專職技術(shù)人員。

（4）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度未落實(shí)。

• 一是新進(jìn)工人崗前培訓(xùn)不到位。賀國賢、趙祿平等多名工人入職培訓(xùn)時(shí)間僅為2天，未達(dá)到72小時(shí)培訓(xùn)要求，對2022年度新進(jìn)工人未嚴(yán)格落實(shí)師傅帶徒弟制度。
• 二是特種作業(yè)人員配備嚴(yán)重不足。未依據(jù)井下作業(yè)特點(diǎn)配備相應(yīng)的特種作業(yè)人員，該公司僅配備了排水作業(yè)、支柱作業(yè)共2名特種作業(yè)人員，未配備安全檢查作業(yè)、通風(fēng)作業(yè)、電工作業(yè)等特種作業(yè)人員，不能滿足礦山生產(chǎn)安全作業(yè)需求。

• 三是未制定2022年度安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況。

（5）作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理混亂。

• 一是違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)。區(qū)域內(nèi)巷道無支護(hù)、采場頂板大面積懸空裸露，作業(yè)人員暴露在無任何支護(hù)措施的環(huán)境下，多人同時(shí)實(shí)施撬毛作業(yè)，且與撿貨、鑿巖施工等多工序平行進(jìn)行。
• 二是違章指揮。事故發(fā)生當(dāng)天，新入職的渣工李明剛臨時(shí)擔(dān)任班長，安排權(quán)保軍、李彥龍、賀國賢、趙祿平等4人，在 5-3 作業(yè)點(diǎn)同時(shí)進(jìn)行排險(xiǎn)、撿貨作業(yè)。
• 三是現(xiàn)場安全管理缺失。5-3 作業(yè)點(diǎn)開始作業(yè)時(shí)沒有安全管理人員，趙米華在巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)權(quán)保軍等4人違規(guī)交叉作業(yè)后，未有效制止違章指揮和冒險(xiǎn)作業(yè)行為，事故發(fā)生當(dāng)班無礦領(lǐng)導(dǎo)在井下現(xiàn)場帶班。
• 四是未嚴(yán)格執(zhí)行入井登記制度。長期將+795m平硐口入井人員用3張登記表分開進(jìn)行登記，在接受監(jiān)管部門監(jiān)督檢查時(shí)只出示1張登記表，隱瞞單班入井人數(shù)超過25人的違規(guī)行為。事故發(fā)生當(dāng)日當(dāng)班入井登記人數(shù)為23人，實(shí)際入井人數(shù)為52人，超設(shè)計(jì)定員108%。入井人員未按規(guī)定如實(shí)登記且未全員佩戴定位識(shí)別卡。
• 五是礦山通風(fēng)系統(tǒng)未設(shè)置相應(yīng)的風(fēng)門等通風(fēng)構(gòu)筑物，存在通風(fēng)紊亂現(xiàn)象。4.8事故之前只在井下有人員作業(yè)時(shí)，打開主通風(fēng)機(jī)進(jìn)行通風(fēng)，井下沒有人員時(shí)便關(guān)停主通風(fēng)機(jī)，違反安全規(guī)程要求正常生產(chǎn)情況下主通風(fēng)機(jī)應(yīng)連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的要求。

• 六是安全警示標(biāo)識(shí)不足。井下沒有針對不同風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制作和懸掛安全警示標(biāo)識(shí)標(biāo)志。

（6）2022年復(fù)工申請報(bào)告材料多處弄虛作假。

• 一是秦嶺礦業(yè)公司2月8日提交了“復(fù)工復(fù)產(chǎn)申請報(bào)告”，申請報(bào)告中存在多處明顯錯(cuò)誤，如：復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作方案編制時(shí)間為2022年3月；復(fù)工復(fù)產(chǎn)申請書中描述公司于2月7日組織管理人員開展自查自糾工作，而復(fù)工安全檢查隱患表中顯示檢查時(shí)間為2月8日。二是技術(shù)礦長林立中已于2021年2月離職，申報(bào)材料中仍將其列為技術(shù)礦長。
• 三是通風(fēng)作業(yè)（金志生）、電工作業(yè)（陳宗武）等特種作業(yè)人員已離職，仍將其列入本單位特種作業(yè)人員。

• 四是復(fù)工復(fù)產(chǎn)申請檢查標(biāo)準(zhǔn)有缺項(xiàng)，未將“五職礦長”、技術(shù)管理人員不齊全或者不到崗履行安全生產(chǎn)職責(zé)列入檢查標(biāo)準(zhǔn)。

（7） 未按規(guī)定報(bào)告生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，該公司未向應(yīng)急管理部門報(bào)告事故。僅在事故發(fā)生后1小時(shí)44分左右向秦古鎮(zhèn)人民政府報(bào)告事故，遲報(bào)事故。

（8） 違法越界開采。+795m平硐入口至礦權(quán)坐標(biāo)點(diǎn)5和10之間的巷道內(nèi)存在多個(gè)封閉的采空區(qū)，這些采空區(qū)位于礦權(quán)之外，但企業(yè)未能提供這些采空區(qū)是之前民采的資料證據(jù)。離5-3事故發(fā)生作業(yè)點(diǎn)300米處，左側(cè)一封閉盲巷在打開后，發(fā)現(xiàn)垂直掘進(jìn)直巷約40m，左側(cè)有一個(gè)約20m支巷， 右側(cè)有一個(gè)約5m的支巷，還有一個(gè)約 15m 的支巷，無采空區(qū)。

2. 有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門的管理原因。

二是對地下礦山安全生產(chǎn)工作不夠重視，礦山監(jiān)管執(zhí)法基礎(chǔ)薄弱。縣應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)基礎(chǔ)股3名工作人員全部為兼職，其中股室負(fù)責(zé)人周璞兼執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長，并協(xié)助安辦日常工作；應(yīng)急救援中心負(fù)責(zé)人全守喜兼職股室工作并配合創(chuàng)園工作；股室工作人員劉祥同時(shí)配合安辦日常工作。礦山監(jiān)管工作人員不具備相應(yīng)的監(jiān)管能力和業(yè)務(wù)知識(shí)，安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法能力水平不高。三是對企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。對《竹山縣秦嶺礦業(yè)投資有限公司復(fù)工申請報(bào)告》材料多處弄虛作假、復(fù)工檢查標(biāo)準(zhǔn)有漏項(xiàng)、未依法全員投保安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)等問題， 在驗(yàn)收時(shí)未能檢查發(fā)現(xiàn)。

作為全市非煤礦山企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門，對竹山縣應(yīng)急管理局開展屬地非煤礦山企業(yè)2022年復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作以及落實(shí)2022年以來國家、省、市關(guān)于非煤礦山安全監(jiān)管工作的部署要求督辦、指導(dǎo)不到位。

四是對企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)審核流于形式。秦嶺礦業(yè)公司于2022年2月8日提出復(fù)工復(fù)產(chǎn)申請，未經(jīng)現(xiàn)場審核，在2月9日就作出同意復(fù)工復(fù)產(chǎn)的決定。對《竹山縣秦嶺礦業(yè)投資有限公司復(fù)工申請報(bào)告》材料多處弄虛作假、未依法全員投 保安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)等問題未進(jìn)行嚴(yán)格審核。

竹山縣委、縣政府安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。對非煤礦山企業(yè)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和行業(yè)監(jiān)管部門依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)支持力度不夠。未有效推動(dòng)宣傳、組織人事、機(jī)構(gòu)編制等部門支持保障安全生產(chǎn)工作；學(xué)習(xí)宣傳新修訂的《安全生產(chǎn)法》不系統(tǒng)不全面。保障監(jiān)管執(zhí)法必須的人員、經(jīng)費(fèi)和車輛等裝備以及安全生產(chǎn)專家服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入不足。研究解決安全生產(chǎn)重大問題有漏項(xiàng)，對非煤礦山企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)管控不到位。對屬地政府和行業(yè)監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)情況檢查督促不力。