(一) 事故主要經(jīng)過

2021年10月22日19時(shí)左右，夜班人員準(zhǔn)備處理1#氧化蒸發(fā)釜(R1404a)到1#刮板蒸發(fā)器(E1406a)管道堵塞問題，公司技術(shù)總監(jiān)李岳林安排將1#氧化蒸發(fā)釜、3#氧化蒸發(fā)釜(R1404c)的物料通過臨時(shí)管線用抽真空方式抽吸到4#結(jié)晶釜(R1405d)。在把1#氧化蒸發(fā)釜的物料抽吸到4#結(jié)晶釜后，準(zhǔn)備將3#氧化蒸發(fā)釜的物料抽吸到4#結(jié)晶釜時(shí)，發(fā)現(xiàn)臨時(shí)連接管線堵塞，重新準(zhǔn)備了一根臨時(shí)管線連接到3#氧化蒸發(fā)釜，連接好后未進(jìn)行抽料作業(yè)，李岳林安排對3#刮板蒸發(fā)器(E1406c) 再走一遍工藝流程。閆承俊上四樓把排液閥閥門打開，感覺到有真空，然后下到三樓，大約22時(shí)50分左右，在三樓從西向東準(zhǔn)備觀察3#氧化蒸發(fā)釜的物料情況，三樓操作工侍小琴告訴閆承俊，3#氧化蒸發(fā)釜的物料未下降，溫度正常。23時(shí)左右閆承俊突然聽見聲響，并見大量濃煙，就往外跑，感覺到樓面有振動(dòng)。途經(jīng)二樓時(shí)遇孫悅從二樓車間跑出，同時(shí)看見車間內(nèi)起火，閆承俊立即用對講機(jī)通知中控人員聶心怡現(xiàn)場有人受傷，車間著火，請求立即呼叫救護(hù)車、消防車，通知公司領(lǐng)導(dǎo)。

(二) 事故發(fā)生時(shí)間。

102車間二樓西側(cè)監(jiān)控視頻顯示2021年10月22日23時(shí)02分12秒氧化蒸發(fā)釜(R1404C)下方循環(huán)磁力泵及連接管道處出現(xiàn)爆炸，10月22日02分20秒出現(xiàn)火光，持續(xù)燃燒至10月22日02分45秒發(fā)生閃爆。通過調(diào)取102車間二樓西、二樓東、一樓西、三樓西監(jiān)控視頻，經(jīng)校準(zhǔn)和反復(fù)確認(rèn)，事故發(fā)生時(shí)間為10月22日23時(shí)02分12 秒。

2021 年10 月22 日23 時(shí)02 分12 秒監(jiān)控視頻

2021 年10 月22 日23 時(shí)02 分45 秒監(jiān)控視頻

(一)直接原因

1.事故爆炸點(diǎn)。根據(jù)事故現(xiàn)場磁力循環(huán)泵泵體缺失、電機(jī)移位情況，蒸發(fā)再沸器下封頭由外向內(nèi)發(fā)生塑性變形情況，氧化蒸發(fā)釜出料泵(P1406)入口排凈閥開度約50%，泵體完好、泵進(jìn)口管線部分缺失情況，氧化蒸發(fā)釜( R1404c )底閥(包括氣動(dòng)閥和手動(dòng)閥)至磁力循環(huán)泵連接管脫落，視盅破裂，釜頂上爆破片底部閥門開啟狀態(tài)，以及釜頂上其他連接部件完好，內(nèi)襯搪瓷和器壁無明顯損傷情況，結(jié)合工藝流程和事發(fā)現(xiàn)場監(jiān)控視頻，認(rèn)定事故地點(diǎn)為102車間二層磁力循環(huán)泵出口處。

事故磁力循環(huán)泵

蒸發(fā)再沸器下封頭

釜頂圖片

釜底圖片

2.磁力循環(huán)泵運(yùn)行電流及啟停分析。磁力循環(huán)泵功率3kW，額定電流6A。通過調(diào)取該泵的運(yùn)行狀態(tài)及DCS電流數(shù)據(jù)分析，22時(shí)30分前該泵處于正常帶料運(yùn)轉(zhuǎn)，22時(shí)30分至23時(shí)02分，DCS電流顯示該泵處于異常運(yùn)行狀態(tài)，23時(shí)00分電流達(dá)到峰值102.50%，超過額定運(yùn)轉(zhuǎn)電流，實(shí)際運(yùn)行電流在DCS電流數(shù)據(jù)顯示上無法獲取，磁力循環(huán)泵在不帶料運(yùn)行時(shí)泵內(nèi)核心部件會(huì)出現(xiàn)高溫卡阻現(xiàn)象(引起電流瞬間升高)，導(dǎo)致磁力循環(huán)泵泵內(nèi)及出口處物料高溫氣液混合相（超臨界狀態(tài)）與磁力循環(huán)泵吸入的空氣混合在高溫下產(chǎn)生爆炸。

3.蒸發(fā)出料泵啟停及運(yùn)行電流分析。通過DCS數(shù)據(jù)對蒸發(fā)出料泵啟停情況分析，在事發(fā)前出料泵共啟停3次，準(zhǔn)備向刮板蒸發(fā)器出料，經(jīng)與相關(guān)人員問詢，此操作行為與DCS畫面顯示一致。事發(fā)后通過現(xiàn)場查看，該泵進(jìn)口管線排凈閥處于半開啟狀態(tài)(開度約50%)，泵進(jìn)出口手動(dòng)閥處于開啟狀態(tài)。

蒸發(fā)出料泵f 電流 DCS 數(shù)據(jù)

半開啟狀態(tài)排凈閥

通過查看設(shè)計(jì)圖樣與現(xiàn)場核對，循環(huán)泵與出料泵共用一根DN100進(jìn)口管線，工藝順序?yàn)檠h(huán)泵在后，出料泵在前，循環(huán)泵一直處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，空氣通過出料泵進(jìn)口排凈閥進(jìn)入循環(huán)泵進(jìn)口管線。

通用工藝流程圖

4.氧化蒸發(fā)釜溫度及壓力變化分析。21 日 17 時(shí) 26 分至 22 日 20 時(shí) 40 分，共開關(guān) 8 次蒸汽調(diào)節(jié)閥進(jìn)行蒸發(fā)釜溫度控 制，期間一直未投入溫度聯(lián)動(dòng)控制，蒸餾期間溫度最高為 113.80℃、最低為 71.34℃。23 時(shí) 02 分 10 秒溫度突然從 113.236℃驟升，23 時(shí) 04 分 05 秒升至峰值 205.00℃。

氧化蒸發(fā)釜溫度 DCS 數(shù)據(jù)

22 日 21 時(shí) 24 分，氧化蒸發(fā)釜（R1404C）壓力從-0.035MPa 開始波動(dòng)至事發(fā)時(shí)壓力穩(wěn)定，保持在-0.018MPa，23時(shí) 02 分 27 秒壓力從-0.018MPa驟升至 0.015MPa，出現(xiàn)第一次壓力驟升，隨后壓力下降至-0.015MPa，23 時(shí) 03 分 24 秒壓力升高至 0.176MPa 出現(xiàn)第二次壓力升高。

氧化蒸發(fā)釜壓力 DCS 數(shù)據(jù)

DCS 系統(tǒng)氧化蒸發(fā)釜單回路氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥運(yùn)行記錄顯示，10 月 22 日 14 時(shí) 13 分 30 秒閥門開度 0%，20 時(shí) 38 分 42 秒 開度 30%，21 時(shí) 23 分 42 秒開度 0%，21 時(shí) 53 分 42 秒至 23 時(shí) 01 分 30 秒開度 15%，23 時(shí) 03 分 18 秒開度 0%。

氧化蒸發(fā)釜單回路氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥 DCS 數(shù)據(jù) 

通過分析氧化蒸發(fā)釜溫度及壓力變化，氧化蒸發(fā)釜釜內(nèi) 溫度、壓力升高并非由夾套加熱引起，壓力是由磁力循環(huán)泵 及連接管道爆炸過程中，通過再沸器與蒸發(fā)釜連接管道將壓 力傳導(dǎo)至氧化蒸發(fā)釜，造成氧化蒸發(fā)釜爆破片泄壓破裂，氧 化蒸發(fā)釜釜頂處人孔蓋脫落，釜底出料管連接處脫落，導(dǎo)致 物料泄噴。

5.報(bào)警器報(bào)警分析。通過調(diào)取 GDS 系統(tǒng)有毒、可燃?xì)怏w 報(bào)警記錄，22 日 23 點(diǎn) 02 分以前，除車間二樓設(shè)置的氯化氫 有毒氣體報(bào)警器（GT343）處于報(bào)警狀態(tài)（經(jīng)查看處置記錄其 在事發(fā)前處于故障狀態(tài)），車間內(nèi)其它可燃、有毒報(bào)警器均 無報(bào)警記錄，事發(fā)后二樓、三樓報(bào)警器全部處于報(bào)警狀態(tài)。事 故發(fā)生前 102 車間二樓、三樓無泄漏可燃、有毒氣體的跡 象，報(bào)警探頭于 2021 年 4 月由陜西中檢計(jì)量測試技術(shù)有限公 司進(jìn)行校準(zhǔn)。

可燃、有毒氣體報(bào)警系統(tǒng)報(bào)警 GDS 數(shù)據(jù) 

6. 2-硝基-4-甲砜基甲苯和 2-硝基-4-甲砜基苯甲酸檢測 分析。根據(jù)第三方檢測機(jī)構(gòu)中化安全科學(xué)研究（沈陽）有限 公司出具的測試報(bào)告，2-硝基-4-甲砜基甲苯檢測樣品平均閃 點(diǎn)值 215.4℃，融化溫度內(nèi)未測得樣品自燃點(diǎn)，在 275.2℃有 放熱信號產(chǎn)生，發(fā)生放熱分解；2-硝基-4-甲砜基苯甲酸檢測 樣本室溫至 260℃未檢測到閃點(diǎn)值，融化溫度內(nèi)未測得樣品 自燃點(diǎn)，在 280.4℃有放熱信號產(chǎn)生，發(fā)生放熱分解。

根據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)及有關(guān)證據(jù)資料、檢測鑒定結(jié)論和專家意見綜合分析，事故的直接原因是：企業(yè)在處理蒸發(fā)出料泵管道堵塞作業(yè)中，磁力循環(huán)泵吸入空氣造成泵腔內(nèi)物料斷流，泵腔內(nèi)物料遇高溫部件放熱分解與空氣混合后產(chǎn)生爆炸，爆炸所產(chǎn)生的壓力造成再沸器下封頭沖落到氧化蒸發(fā)釜釜底 連接管道導(dǎo)致釜底閥斷裂，氧化蒸發(fā)釜內(nèi)的高溫物料泄噴后遇到爆炸殘留明火，發(fā)生閃爆和物料燃燒，造成4人死亡、3人受傷。

（二）間接原因

1.內(nèi)蒙古中高化工有限公司

（1） 企業(yè)安全管理不到位。該企業(yè)違反《國家安全監(jiān) 管總局關(guān)于加強(qiáng)化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總管 三〔2013〕88 號）的要求，在變更管理、風(fēng)險(xiǎn)辨識管理等方 面存在嚴(yán)重缺陷。在事故管道發(fā)生堵塞時(shí)，臨時(shí)采用軟管短接 而未履行工藝變更手續(xù)，未對變更產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析；隨意摘除氧化蒸發(fā)釜溫度與蒸汽調(diào)節(jié)閥（TV-R1404C）聯(lián)鎖，未對聯(lián)鎖摘除風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識，未采取有效防控措施。 

（2） 企業(yè)相關(guān)工作制度不合理。該企業(yè)未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)和試生產(chǎn)方案要求，采用兩班兩倒工作制，操作人員疲勞上崗現(xiàn)象嚴(yán)重。企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制存在缺項(xiàng)，未按要求落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，同時(shí)企業(yè)未制定相應(yīng)的安全教育培訓(xùn)制度， 操作人員缺乏對突發(fā)生產(chǎn)安全事故的預(yù)判和處置能力。 

（3） 安全教育培訓(xùn)不到位。未對從業(yè)人員進(jìn)行全面、系統(tǒng)的崗位操作規(guī)程、生產(chǎn)操作技能培訓(xùn)，特別是對新工藝新設(shè)備培訓(xùn)不到位，相關(guān)崗位操作工對操作規(guī)程、應(yīng)急處置措施不掌握、不熟悉，處理異常情況能力差，在蒸發(fā)釜真空度未達(dá)到工藝指標(biāo)要求的情況下，未進(jìn)行全面分析，將蒸發(fā)釜運(yùn)行溫度調(diào)整到 100℃以上。 

（4） 安全風(fēng)險(xiǎn)辨識防控能力不足。企業(yè)相關(guān)人員對工 藝流程的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不全面，氧化蒸發(fā)釜（R1401A）發(fā)生出料管道堵塞問題，未對堵塞原因分析，采用倒料的臨時(shí)措施，啟用氧化蒸發(fā)釜（R1401C）進(jìn)行投料，再次造成出料管道堵塞，從企業(yè)管理人員到崗位操作工，沒有認(rèn)識到問題的嚴(yán)重性，不了解異常工況下的應(yīng)急處置方案，安全風(fēng)險(xiǎn)防控能力不足。 

（5） 隱患排查治理不徹底。未貫徹落實(shí)《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》，隱患排查不徹底，未把自治區(qū)安全生產(chǎn)大檢查、危險(xiǎn)化學(xué)品安全專項(xiàng)整治的安排部署、具體要求落到企業(yè)生產(chǎn)過程中。

2.部門層面

高新區(qū)應(yīng)急管理局危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管專業(yè)人員配備不 足、力量薄弱，無具有危險(xiǎn)化學(xué)品執(zhí)法資格的執(zhí)法人員，開展企業(yè)危險(xiǎn)化學(xué)品安全評估工作滯后，對于涉事企業(yè)未及時(shí)開展安全評估，未能系統(tǒng)評估發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)存在的安全生產(chǎn)問題。 

阿拉善盟應(yīng)急管理局對高新區(qū)應(yīng)急管理局工作督導(dǎo)指導(dǎo)不力，未督促高新區(qū)按時(shí)完成安全評估工作，未能系統(tǒng)評估發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)存在的安全生產(chǎn)問題。 

3.黨委政府層面。 

阿拉善高新區(qū)管委會(huì)安全生產(chǎn)“紅線意識”“底線思維” 未牢固樹立，雖然出臺過一系列明確企業(yè)主體責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的文件，但對高新區(qū)應(yīng)急管理局“三定方案”一直未批復(fù)，對監(jiān)管部門執(zhí)法人員嚴(yán)重不足問題未引起高度重視并加以解決。在督促監(jiān)管責(zé)任落實(shí)上、全面加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控上存在不足。 

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，內(nèi)蒙古中高化工有限公司“10·22”較大生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

(一)吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)屬地責(zé)任。阿拉善盟行政公署和阿拉善高新區(qū)管委會(huì)要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴(yán)格落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，狠抓隱患排查和責(zé)任落實(shí)，深入推進(jìn)危險(xiǎn)化學(xué)品安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)。要積極協(xié)調(diào)司法部門推動(dòng)加快案件審理，積極協(xié)調(diào)有關(guān)單位落實(shí)行政處罰，依法依規(guī)、不折不扣對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位實(shí)施處罰，嚴(yán)格按照有關(guān)整改措施建議落實(shí)整改防范措施。要加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移項(xiàng)目監(jiān)督管理，在扎實(shí)組織開展安全設(shè)計(jì)診斷的同時(shí)，對于精細(xì)化工企業(yè)要出臺安全防控指導(dǎo)意見，從源頭管控、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、企業(yè)設(shè)計(jì)、施工、工藝設(shè)備管理、自動(dòng)化控制和從業(yè)人員等方面，針對性制定并落實(shí)安全防控措施。

(二)切實(shí)加強(qiáng)全過程安全管理，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。內(nèi)蒙古中高化工有限公司要建立完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各部門、崗位、工種安全職責(zé)，建立責(zé)任制考核標(biāo)準(zhǔn)并保證全員落實(shí);加強(qiáng)工藝變更管理，嚴(yán)格履行作業(yè)審批手續(xù)，及時(shí)對變更產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析辨識，并采取有效防控措施;嚴(yán)格按有關(guān)法律和設(shè)計(jì)要求，合理安排作業(yè)工序，杜絕兩班兩倒，作業(yè)人員疲勞上崗現(xiàn)象;組織對生產(chǎn)車間和試生產(chǎn)項(xiàng)目開展一次全面的安全隱患排查，及時(shí)消除安全隱患, 第三方安全評價(jià)機(jī)構(gòu)評價(jià)合格，經(jīng)驗(yàn)收具備安全生產(chǎn)條件后，方可恢復(fù)生產(chǎn)作業(yè)。

(三)嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。內(nèi)蒙古中高化工有限公司要建立健全并嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全管理制度，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象。要嚴(yán)格執(zhí)行三級安全教育培訓(xùn)制度，強(qiáng)化對企業(yè)一線崗位操作工進(jìn)行崗位操作規(guī)程、危險(xiǎn)有害因素、應(yīng)急處置措施等應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識的培訓(xùn)，使其懂規(guī)程、知危害、會(huì)應(yīng)急，切實(shí)夯實(shí)企業(yè)本質(zhì)安全基礎(chǔ)。嚴(yán)格按照國家和自治區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品危險(xiǎn)化學(xué)品安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)要求，涉及“兩重點(diǎn)一重大”的企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員,涉及重大危險(xiǎn)源、重點(diǎn)監(jiān)管化工工藝、爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)裝置和儲存設(shè)施操作人員的學(xué)歷或?qū)I(yè)水平應(yīng)達(dá)到相應(yīng)要求。在采用新工藝、新設(shè)備、新技術(shù)、新材料時(shí)，要組織有關(guān)廠家專業(yè)技術(shù)人員對安全管理人員和操作人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，掌握相關(guān)操作知識和安全注意事項(xiàng)。

(四)完善應(yīng)急體系建設(shè)，提升危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急處置能力。內(nèi)蒙古中高化工有限公司要修改完善企業(yè)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案，增強(qiáng)預(yù)案的可操作性和實(shí)用性，配備充足的應(yīng)急物資和裝備，加強(qiáng)應(yīng)急救援隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化政企聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)應(yīng)急演練和現(xiàn)場處置演練。阿拉善高新區(qū)管委會(huì)轄區(qū)內(nèi)綜合消防救援隊(duì)伍和各類專業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)伍要切實(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備，進(jìn)一步強(qiáng)化應(yīng)急演練，加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全知識培訓(xùn)，遇有突發(fā)事故和緊急情況，立即采取應(yīng)急處置措施，迅速科學(xué)妥善安全開展救援，嚴(yán)防次生事故，嚴(yán)防事故后果擴(kuò)大升級。

(五)強(qiáng)化安全監(jiān)管能力，繼續(xù)開展危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全評估。阿拉善盟行政公署要切實(shí)加強(qiáng)負(fù)有危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管職責(zé)部門特別是基層應(yīng)急管理部門監(jiān)管力量，解決高新區(qū)應(yīng)急管理局“三定方案”一直未批復(fù)，危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管專業(yè)人員配備不足、力量薄弱、不具備執(zhí)法資格等問題。

阿拉善盟行政公署，阿拉善高新區(qū)、騰格里經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)等危險(xiǎn)化學(xué)品重點(diǎn)地區(qū)要配置不少于2人的專業(yè)監(jiān)管人員。要加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管人員安全教育培訓(xùn)，強(qiáng)化安全監(jiān)管隊(duì)伍、能力和裝備建設(shè)，提高依法履職能力水平。同時(shí)要積極利用社會(huì)力量，通過政府購買服務(wù)的方式，對現(xiàn)有危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)全面開展安全風(fēng)險(xiǎn)評估，逐一排查，并按照“紅橙黃藍(lán)”實(shí)行分級分類管控，實(shí)施一企一策、精準(zhǔn)治理，對存在問題隱患限期整改不到位的，該減的減產(chǎn)、該停的停、該關(guān)的關(guān)，切實(shí)做到關(guān)閉取締一批、整改提升一批、鞏固發(fā)展一批。