2022年2月15日22時(shí)48分左右，上海外高橋發(fā)電有限責(zé)任公司2號(hào)發(fā)電機(jī)組布袋除塵器（A側(cè)）發(fā)生坍塌，事故導(dǎo)致6名正在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行消缺作業(yè)的人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約3831萬(wàn)元。事故發(fā)生后，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，上海市委書(shū)記李強(qiáng)批示，要全力施救被困人員，并注意防范發(fā)生重大次生事故，確保救援人員安全。市長(zhǎng)龔正要求消防、應(yīng)急、公安等部門(mén)要迅速組織力量，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)指揮協(xié)調(diào)，準(zhǔn)確研判形勢(shì)，全力以赴實(shí)施救援，盡最大可能挽救生命、減少損失，避免次生災(zāi)害發(fā)生。時(shí)任應(yīng)急管理部部長(zhǎng)黃明批示，要求全力以赴救援，科學(xué)安全施救，嚴(yán)防次生事故，迅速查清原因，舉一反三，依法整治，堅(jiān)決防范重特大事故。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）以及《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，市應(yīng)急局會(huì)同國(guó)家能源局華東監(jiān)管局、市經(jīng)濟(jì)信息化委、市公安局、市總工會(huì)、浦東新區(qū)人民政府成立事故調(diào)查組，邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作，并聘請(qǐng)結(jié)構(gòu)、設(shè)計(jì)、設(shè)備等方面的專(zhuān)家參與對(duì)事故技術(shù)原因的認(rèn)定。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、檢驗(yàn)檢測(cè)、綜合分析等工作，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海外高橋發(fā)電有限責(zé)任公司“2·15”除塵器坍塌較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
1.上海外高橋發(fā)電有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱外高橋電廠），法定代表人：呂青；住所：上海市浦東新區(qū)海徐路1001號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310115132236621M；經(jīng)營(yíng)范圍主要包括：機(jī)組火力發(fā)電等。上海電力股份有限公司（國(guó)家電力投資集團(tuán)有限公司控股企業(yè)，以下簡(jiǎn)稱上電股份公司）持有外高橋電廠51%股份。此次事故坍塌的設(shè)備為外高橋電廠2號(hào)發(fā)電機(jī)組（以下簡(jiǎn)稱2號(hào)機(jī)組）布袋除塵器（A側(cè)）。2.上海冶金礦山機(jī)械廠，法定代表人：王琪；地址：上海市靜安區(qū)萬(wàn)榮路1053號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913101061322109749；經(jīng)營(yíng)范圍主要包括：礦山、冶金、環(huán)保設(shè)備的安裝、維修等。該企業(yè)是外高橋電廠2號(hào)機(jī)組原電除塵器設(shè)計(jì)和制造單位，于2017年11月20日注銷(xiāo)。3.山川秀美生態(tài)環(huán)境工程股份有限公司（曾用名：山川秀美生態(tài)環(huán)境工程有限公司，以下均簡(jiǎn)稱山川秀美環(huán)境工程公司），法定代表人：杜永林；地址：北京市昌平區(qū)北七家鎮(zhèn)魯疃村；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110114722616544C；經(jīng)營(yíng)范圍主要包括：生態(tài)環(huán)境保護(hù)、生態(tài)環(huán)境治理等。該企業(yè)是2012年外高橋電廠2號(hào)機(jī)組原電除塵改造為布袋除塵系統(tǒng)的EPC（設(shè)計(jì)、采購(gòu)、施工、試運(yùn)行）總承包單位。4.蘇州市華望電力工程咨詢服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱蘇州華望公司），法定代表人：薛峰；地址：蘇州市相城區(qū)望亭鎮(zhèn)望亭發(fā)電廠內(nèi)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320507714162992B；經(jīng)營(yíng)范圍主要包括：電力設(shè)計(jì)、電力設(shè)備調(diào)試運(yùn)行、電力工程監(jiān)理等。該企業(yè)是2012年外高橋電廠2號(hào)機(jī)組除塵系統(tǒng)改造工程監(jiān)理單位，于2020年5月13日注銷(xiāo)。5.上海上電電力工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱上電工程公司），法定代表人：賈勇；住所：上海市崇明區(qū)新河鎮(zhèn)新申路921號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310230774772725B；經(jīng)營(yíng)范圍主要包括：電力成套設(shè)備及其附件的設(shè)計(jì)、安裝、運(yùn)行調(diào)試、檢修等。該企業(yè)負(fù)責(zé)外高橋電廠廠區(qū)內(nèi)生產(chǎn)及外圍部分系統(tǒng)（含2號(hào)機(jī)組布袋除塵器）年度日常維護(hù)工作。6.上海浩天建設(shè)有限公司（曾用名“上海浩天電力工程有限公司”，以下均簡(jiǎn)稱浩天公司），法定代表人：史建明；住所：上海市崇明區(qū)新河鎮(zhèn)新申路921弄2號(hào)C區(qū)175室；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913102306660616782；經(jīng)營(yíng)范圍主要包括：電力設(shè)備安裝、電力設(shè)施安裝等。該企業(yè)為上電工程公司分包單位，承擔(dān)外高橋電廠廠區(qū)內(nèi)1～4號(hào)機(jī)組（含2號(hào)機(jī)組布袋除塵器）的除灰除渣、制粉等系統(tǒng)設(shè)備維護(hù)工作。（二）外高橋電廠2號(hào)機(jī)組除塵器情況外高橋電廠2號(hào)機(jī)組原來(lái)配備2臺(tái)電除塵器，隨主體工程于1994年10月8日開(kāi)工建設(shè)，1996年6月28日竣工投產(chǎn)。2012年改造前，設(shè)備運(yùn)行正常。2012年9月16日至11月30日，外高橋電廠將2號(hào)機(jī)組電除塵器改造為布袋除塵器。改造內(nèi)容主要包括：保留原電除塵器箱體外殼、灰斗、進(jìn)出口煙道和鋼支架，拆除原電除塵器極板、極線等內(nèi)件，增加中間隔板，將原來(lái)2臺(tái)雙室三電場(chǎng)電除塵器改造設(shè)計(jì)成4個(gè)獨(dú)立的袋式除塵單元，增設(shè)2條旁路煙道，在原一、二、三電場(chǎng)空間內(nèi)設(shè)置袋式除塵器的濾袋和袋籠，并增設(shè)凈氣室、布袋除塵壓縮空氣噴吹系統(tǒng)及布袋預(yù)涂灰系統(tǒng)。灰斗、倉(cāng)泵及其支撐結(jié)構(gòu)使用利舊設(shè)備，保留原氣力除灰方式。3.布袋除塵器設(shè)備結(jié)構(gòu)外高橋電廠2號(hào)機(jī)組布袋除塵器由上箱體（凈氣室）、中箱體、灰斗、底部鋼支架等組成，結(jié)構(gòu)形式為鋼結(jié)構(gòu)支架支承除塵器結(jié)構(gòu)。除塵器總長(zhǎng)度19.4米，總寬度36.84米，沿東西向分為對(duì)稱的兩部分（A、B側(cè)），兩側(cè)共有4個(gè)獨(dú)立通道（即A1、A2、B1、B2通道）并聯(lián)運(yùn)行。兩部分間距3.0米，有步道相連，每部分4跨。除塵器（A側(cè)）總體結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1。
除塵器（A側(cè)）底部共有20根鋼支架柱，從南到北呈4行5列排列。由南向北柱距分別為6.5米、6.4米、6.5米；由東向西柱距均為4.23米。支架柱均采用φ426×10的無(wú)縫鋼管，材質(zhì)為20號(hào)鋼，高度為7.5米。柱間支撐方面，南北向靠南2跨、東西向中間2跨，立面設(shè)有φ325×8對(duì)角鋼架斜撐、φ245×8橫撐，材質(zhì)為20號(hào)鋼。鋼支架結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖2。
除塵器（A側(cè)）C2柱頂為固定支座（柱頭與上方短柱固定連接），C列和②行上的其余支座為導(dǎo)向支座（柱頭上方短柱可單向移動(dòng)），剩余的為自由支座（柱頭上方短柱可自由移動(dòng)）。三種支架柱頂支座見(jiàn)圖3。
鋼支架上設(shè)有灰斗、中箱體、上箱體等除塵器裝置。除塵器A側(cè)有12個(gè)灰斗，為倒四棱錐形，底面尺寸6.21米×3.93米，高5.20米，壁厚為5毫米。中箱體利用原電除塵箱體，設(shè)置分流導(dǎo)向擋板，將25%煙氣直接引入原二、三電場(chǎng)。設(shè)有規(guī)格為φ160×8000，材質(zhì)為PTFE（基布）+PPS（纖維進(jìn)口）針刺氈的濾袋共9216個(gè)。上箱體高度為4.3米，安裝有噴吹裝置，兼作凈氣室，濾袋安裝及更換在凈氣室內(nèi)進(jìn)行。除塵器灰斗布置及箱體結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖4。
煙氣流向?yàn)橛赡舷虮?，煙氣進(jìn)入除塵器后由外向內(nèi)穿過(guò)濾袋壁，煙塵被阻留在濾袋外面，干凈煙氣進(jìn)入袋內(nèi)，并經(jīng)袋口、上箱體（凈氣室）和排風(fēng)總管排出，通過(guò)引風(fēng)機(jī)經(jīng)脫硫系統(tǒng)后由煙囪排放。1.2019年6月，外高橋電廠與上電工程公司簽訂《上海外高橋發(fā)電有限責(zé)任公司外包工程合同書(shū)》（合同編號(hào)19JW078），工程名稱：生產(chǎn)及外圍部分系統(tǒng)年度日常維護(hù)；承包性質(zhì)：包工包輔料；工程期限：2019年7月1日至2022年6月30日。雙方同時(shí)簽訂《外包項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。2.2019年8月，上電工程公司與浩天公司簽訂《上海上電電力工程有限公司外包工程合同書(shū)》；工程名稱：外高橋電廠1-4號(hào)機(jī)組除灰除渣、制粉等系統(tǒng)設(shè)備維護(hù)；合同期限：2019年9月1日至2022年6月30日。雙方同時(shí)簽訂《外包項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。（四）事故當(dāng)日現(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)情況2022年2月15日9時(shí)30分，外高橋電廠運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)2號(hào)機(jī)組布袋除塵器（A側(cè)）編號(hào)為1-2、1-3兩個(gè)灰斗倉(cāng)泵下方法蘭漏灰，隨即停止輸灰系統(tǒng)運(yùn)行，通知浩天公司檢修人員處理。11時(shí)40分，浩天公司檢修人員對(duì)漏點(diǎn)用刀口布進(jìn)行纏繞等方式臨時(shí)處理，輸灰系統(tǒng)繼續(xù)運(yùn)行。13時(shí)，外高橋電廠運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)維修的兩處漏點(diǎn)仍舊漏灰，再次聯(lián)系檢修。14時(shí)左右，外高橋電廠檢修部鍋爐班組點(diǎn)檢員張吉毅開(kāi)具《外高橋電廠熱力機(jī)械工作票》（編號(hào)：WGQRJ1220215013，以下簡(jiǎn)稱工作票），工作負(fù)責(zé)人為浩天公司張冬寧，工作班組成員共8人，對(duì)2號(hào)機(jī)組布袋除塵器（A側(cè)）的灰斗漏灰的情況進(jìn)行消缺作業(yè)。16時(shí)左右，浩天公司檢修人員將部分灰斗兩端法蘭松開(kāi)，輸灰系統(tǒng)的風(fēng)機(jī)突然啟動(dòng)，作業(yè)區(qū)域充滿灰粉塵，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法作業(yè)。張冬寧安排人員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，自己到運(yùn)行控制室要求運(yùn)行人員停止風(fēng)機(jī)，準(zhǔn)備待現(xiàn)場(chǎng)灰粉塵消散后再作業(yè)。2022年2月15日17時(shí)30分左右，張冬寧帶領(lǐng)秦仕超、馬宇駿、周厚飛、蔣告飛、戴紅濤、張?zhí)⒃?人，再次來(lái)到外高橋電廠2號(hào)機(jī)組布袋除塵器（A側(cè)）位置進(jìn)行消缺作業(yè)。22時(shí)30分左右，張冬寧帶領(lǐng)秦仕超離開(kāi)作業(yè)點(diǎn)去取螺栓，其余人員則在現(xiàn)場(chǎng)休息。22時(shí)48分左右，2號(hào)機(jī)組布袋除塵器（A側(cè)）發(fā)生坍塌，6名作業(yè)人員被埋壓。2022年2月15日22時(shí)49分，外高橋電廠運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)1號(hào)脫硫變跳閘。監(jiān)盤(pán)人員立即進(jìn)行事故處理操作，22時(shí)57分，張冬寧到控制室報(bào)告2號(hào)機(jī)組布袋除塵器（A側(cè)）坍塌，有6名人員在下方作業(yè)。22時(shí)59分，運(yùn)行人員確認(rèn)事故后手動(dòng)停機(jī)，同時(shí)撥打120、119急救電話。事故發(fā)生后，市政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織消防救援、應(yīng)急、華東能監(jiān)、公安、住建、醫(yī)療等部門(mén)和浦東新區(qū)人民政府，按照《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條例》等有關(guān)規(guī)定，迅速啟動(dòng)《上海市生產(chǎn)安全事故災(zāi)難專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案》，成立現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部，常務(wù)副市長(zhǎng)吳清擔(dān)任總指揮。指揮部下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、應(yīng)急救援、醫(yī)療救治、交通保障、善后處置、輿情發(fā)布、事故調(diào)查、專(zhuān)家指導(dǎo)等工作小組。在現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部統(tǒng)一指揮下，市消防救援總隊(duì)和相關(guān)部門(mén)單位先后調(diào)派37輛消防車(chē)、176名消防救援隊(duì)員、6條搜救犬和挖掘機(jī)、吊機(jī)等大型工程機(jī)械設(shè)備，以及多輛120醫(yī)療救護(hù)車(chē)輛趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。外高橋電廠相繼停運(yùn)1號(hào)、3號(hào)、4號(hào)等其余機(jī)組，并將通向事故救援現(xiàn)場(chǎng)的電纜電路相關(guān)設(shè)備停運(yùn)停電?，F(xiàn)場(chǎng)救援人員克服電纜線路復(fù)雜、大量揚(yáng)塵遮擋救援視線、局部鋼結(jié)構(gòu)存在二次倒塌、救援作業(yè)面狹小等風(fēng)險(xiǎn)和困難，按照“開(kāi)辟通道、破拆清理、定點(diǎn)搜索、四周拓展”的救援方案，由外及里、由表層到深層的順序推進(jìn)救援作業(yè)。至2月20日14時(shí)13分，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置111小時(shí)，先后搜救出被埋壓人員6人，累計(jì)清理鋼材廢料和粉煤灰160余車(chē)。經(jīng)反復(fù)確認(rèn)無(wú)其他被埋人員后，搜救工作宣布結(jié)束。救援過(guò)程堅(jiān)持救人第一、科學(xué)施救，上下聯(lián)動(dòng)、統(tǒng)一指揮，主動(dòng)發(fā)布、正面引導(dǎo)，充分發(fā)揮“一網(wǎng)統(tǒng)管”在救援過(guò)程中的支持作用。應(yīng)急處置總體有力、有序、有效，避免了次生災(zāi)害的發(fā)生，降低了事故損失和影響。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失1.馬宇駿，男，38歲，上海人，與浩天公司簽訂勞動(dòng)合同；2.戴紅濤，男，44歲，安徽省壽縣人，與浩天公司簽訂勞動(dòng)合同；3.蔣告飛，男，30歲，江蘇省邳州市人，與浩天公司簽訂勞動(dòng)合同；4.周厚飛，男，31歲，江蘇省邳州市人，與浩天公司簽訂勞動(dòng)合同；5.張?zhí)?，男?3歲，江蘇省建湖縣人，浩天公司臨時(shí)借用人員；6.袁超，男，59歲，上海人，浩天公司臨時(shí)借用人員。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約3831萬(wàn)元。四、現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)分析及調(diào)查情況事故調(diào)查組邀請(qǐng)了7名專(zhuān)家參與技術(shù)調(diào)查和分析工作，委托中冶檢測(cè)認(rèn)證有限公司、上海電力大學(xué)等作為技術(shù)支撐單位參與現(xiàn)場(chǎng)查勘、技術(shù)檢測(cè)、建模計(jì)算、垮塌機(jī)理和事故技術(shù)原因分析等工作。2022年8月30日，技術(shù)專(zhuān)家組向事故調(diào)查組遞交了《上海外高橋發(fā)電有限責(zé)任公司“2.15”除塵器坍塌事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告》。（一）2號(hào)機(jī)組布袋除塵器（A側(cè)）損毀情況2號(hào)機(jī)組布袋除塵器（A側(cè)）倉(cāng)室整體向進(jìn)氣方向左側(cè)傾斜坍塌，進(jìn)出口煙道隨殼體一起塌落。支架柱方面，20根立柱發(fā)生不同程度傾斜或傾倒；C列至E列柱身彎折或柱頭損壞情況嚴(yán)重，部分邊列柱被擠出；A列和B列立柱除B2柱頭向傾倒方向彎折外，其余柱身均完整。20根立柱中，4個(gè)柱頭壓潰，4個(gè)柱頭撕裂，其余柱頭蓋板均有凹陷變形。柱間支撐方面，除個(gè)別橫撐和斜撐外，絕大部分橫撐、斜撐發(fā)生斷裂或與節(jié)點(diǎn)板焊縫撕開(kāi)?；叶贩矫?，倒塌方向的A1通道灰斗已壓扁、嚴(yán)重變形?，F(xiàn)場(chǎng)倒塌情況見(jiàn)圖5。
（二）除塵器鋼支架結(jié)構(gòu)技術(shù)分析支架柱及橫撐布置與設(shè)計(jì)相符。支撐與節(jié)點(diǎn)板連接焊縫長(zhǎng)度及焊腳尺寸滿足設(shè)計(jì)要求。外圍3排柱子（即A列、E列、④行）面外無(wú)約束，僅靠柱頂支座摩擦力約束，使得支架結(jié)構(gòu)抗側(cè)能力較弱（見(jiàn)圖2）。支架柱采用空心鋼管，柱頂蓋板下方未加設(shè)勁肋，上方支座和承重均落于蓋板上，柱頭局部承載力低于柱身穩(wěn)定承載力，長(zhǎng)期運(yùn)行中易發(fā)生屈服和塑性變形。柱頭及蓋板結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖6。
支架柱和支撐構(gòu)件外徑基本滿足規(guī)范要求，但A2、A3、B1、C1、C2、C4等部分支架柱的鋼材壁厚與原設(shè)計(jì)值負(fù)偏差超過(guò)10%，降低了上述支架柱柱頭部分的承載力。外高橋電廠布袋除塵器改造屬于利舊改造項(xiàng)目，《工業(yè)建筑可靠性鑒定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，對(duì)于工業(yè)建、構(gòu)筑物在進(jìn)行改造或增容、改建、擴(kuò)建時(shí)應(yīng)進(jìn)行可靠性鑒定。山川秀美環(huán)境工程公司與外高橋電廠簽訂的《2號(hào)爐布袋除塵器改造技術(shù)協(xié)議》也約定“對(duì)于需要利用的必須進(jìn)行充分的核算和修復(fù)”。在工程檔案資料中未見(jiàn)2號(hào)機(jī)組布袋除塵器可靠性鑒定以及相關(guān)核算資料。山川秀美環(huán)境工程公司也未能提供相關(guān)材料。調(diào)查認(rèn)定，山川秀美環(huán)境工程公司在實(shí)施改造過(guò)程中，未按標(biāo)準(zhǔn)要求開(kāi)展利舊改造可靠性鑒定。2.設(shè)備自重和結(jié)構(gòu)受力變化情況改造過(guò)程中拆除了原電除塵器極板、極線等內(nèi)件，增加中間隔板，將原來(lái)2臺(tái)雙室三電場(chǎng)電除塵器改造設(shè)計(jì)成4個(gè)獨(dú)立的袋式除塵單元，增設(shè)2條旁路煙道，使得除塵器設(shè)備的整體自重和結(jié)構(gòu)受力分布情況發(fā)生了變化。檢測(cè)測(cè)算表明，原電除塵器設(shè)備總重量為642.753噸，其中本體606.597噸，鋼支架+支座36.156噸；改造后布袋除塵器設(shè)備總重為624.721噸，其中本體588.565噸，鋼支架+支座36.156噸。改造后除塵器設(shè)備總重量與改造前相比大致相同，略有下降。但由于在改造過(guò)程中增加設(shè)置了旁路煙道和除塵器箱體中隔板，使得除塵器的結(jié)構(gòu)剛度和內(nèi)力分布情況發(fā)生變化，對(duì)除塵器支架結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵支撐柱受力產(chǎn)生不利影響。經(jīng)過(guò)計(jì)算，受中隔板影響，正常工況下C2柱的豎向作用受力比無(wú)中隔板情況增大29%，加重了固定支柱的受力及其與其他支架柱受力的不均衡性。積灰荷載是除塵器重要的運(yùn)行可變荷載。《2號(hào)爐布袋除塵器改造技術(shù)協(xié)議》約定，改造后布袋除塵器的設(shè)計(jì)灰荷載從原電除塵器的滿灰斗提高至滿灰斗以上2米，其所對(duì)應(yīng)的2號(hào)機(jī)組布袋除塵器（A側(cè)）灰荷載從528噸提高至1280噸，加重了鋼支架的運(yùn)行荷載。根據(jù)技術(shù)專(zhuān)家組對(duì)改造階段的設(shè)計(jì)復(fù)核計(jì)算結(jié)果，由于改造階段設(shè)計(jì)灰荷載的提高，使得鋼支架柱頭承載力不滿足局部壓力的問(wèn)題更加嚴(yán)重，在長(zhǎng)期承受除塵器設(shè)備自重和積灰荷載的情況下更加容易發(fā)生塑性變形和失效。調(diào)查期間，未見(jiàn)到相關(guān)設(shè)計(jì)灰荷載變化的依據(jù)說(shuō)明和分析測(cè)算資料，山川秀美環(huán)境工程公司也未能提供相關(guān)資料。煙氣氣流分布對(duì)除塵器設(shè)備運(yùn)行荷載的均衡性有很大影響?！?號(hào)爐布袋除塵器改造技術(shù)協(xié)議》中約定“賣(mài)方需提供技術(shù)措施，以確保煙氣進(jìn)氣方式合理，保證各單元煙氣分配均勻”。但山川秀美環(huán)境工程公司在調(diào)查過(guò)程中未提供開(kāi)展2號(hào)機(jī)組布袋除塵器氣流分布性能試驗(yàn)的材料。技術(shù)專(zhuān)家組認(rèn)定，山川秀美環(huán)境工程公司未落實(shí)保證氣流均勻分布措施。原電除塵器改為布袋除塵器后，由于設(shè)備結(jié)構(gòu)的變化，布袋除塵器箱體內(nèi)部灰斗至布袋底部留有6米以上的空間，增加了箱體積灰的可能。同時(shí)，由于設(shè)計(jì)工藝的不同，布袋除塵器當(dāng)灰斗滿灰時(shí)會(huì)持續(xù)積灰，不會(huì)發(fā)生設(shè)備短路和跳閘而停止積灰。因此，從工藝原理和設(shè)備結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，布袋除塵器由于箱體內(nèi)部積灰造成設(shè)備垮塌的事故風(fēng)險(xiǎn)高于電除塵器。山川秀美環(huán)境工程公司向外高橋電廠提供的布袋除塵器使用說(shuō)明書(shū)等資料中均未提示相關(guān)安全風(fēng)險(xiǎn)和防范措施要求。對(duì)于后續(xù)運(yùn)行灰位達(dá)到什么高度水平后需要采取緊急措施等涉及除塵器設(shè)備運(yùn)行安全的重要事項(xiàng)沒(méi)有說(shuō)明，缺乏必要的安全警示內(nèi)容。6.除塵器改造工程監(jiān)理工作開(kāi)展情況蘇州華望公司與外高橋電廠簽訂了2號(hào)除塵器改造工程監(jiān)理合同。工程資料顯示，蘇州華望公司編制了監(jiān)理文件，分專(zhuān)業(yè)編制了監(jiān)理明細(xì)表；對(duì)施工的質(zhì)量、進(jìn)度進(jìn)行了控制，并按監(jiān)理明細(xì)表所確定的質(zhì)量監(jiān)控點(diǎn)參與了分部分項(xiàng)驗(yàn)收工作。但是，蘇州華望公司對(duì)于工程改造過(guò)程中未進(jìn)行可靠性鑒定、施工技術(shù)方案中未對(duì)原結(jié)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)算和提出加固措施等問(wèn)題沒(méi)有提出監(jiān)理意見(jiàn)，監(jiān)理工作存在缺失。（四）布袋除塵器日常運(yùn)維管理調(diào)查情況外高橋電廠編制了《布袋除塵器運(yùn)行規(guī)程》和《除灰系統(tǒng)檢修工藝規(guī)程》，明確了布袋除塵器設(shè)備的啟停管理、運(yùn)行監(jiān)控、檢修工藝等技術(shù)要求，能夠按照規(guī)程要求正常開(kāi)展運(yùn)行和檢修管理。但是，相關(guān)規(guī)程內(nèi)容不完整，部分涉及設(shè)備運(yùn)行安全和應(yīng)急處置的要求不夠明確，如《布袋除塵器運(yùn)行規(guī)程》對(duì)于除塵器通道壓差大的異常情況沒(méi)有明確相應(yīng)的處置措施要求；《除灰系統(tǒng)設(shè)備檢修工藝規(guī)程》未明確對(duì)于灰斗、除塵器箱體和凈氣室定期進(jìn)行積灰檢查的要求。2.除塵器設(shè)備運(yùn)行監(jiān)測(cè)情況外高橋電廠運(yùn)行人員根據(jù)《布袋除塵器運(yùn)行規(guī)程》規(guī)定，對(duì)除塵器進(jìn)口煙氣溫度、除塵器進(jìn)口氧量、除塵器布袋差壓、除塵器出口粉塵濃度、清灰空壓機(jī)出口壓力、清灰氣源壓力等運(yùn)行參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。從實(shí)際情況看，每臺(tái)除塵器的24個(gè)灰斗由各自的氣鎖閥連接到每列的輸灰管道上。正常情況下，運(yùn)行人員每班進(jìn)行2次除灰，當(dāng)輸灰管道壓力小于一定閾值，則系統(tǒng)默認(rèn)灰斗內(nèi)積灰已清除完畢。實(shí)際運(yùn)行中，如遇某一個(gè)或幾個(gè)灰斗發(fā)生蓬灰、積灰、下灰不暢等情況，輸灰系統(tǒng)由于每列管道串聯(lián)灰斗較多，運(yùn)行人員難以準(zhǔn)確掌握灰斗實(shí)際排灰情況。外高橋電廠2號(hào)機(jī)組布袋除塵器自2012年改造后進(jìn)行過(guò)2次例行（計(jì)劃）檢修。2015年8月至10月為A級(jí)檢修，檢修內(nèi)容是更換濾袋、拆除灰斗內(nèi)阻力板、更換部分加熱板及氣化板，檢查凈氣室腐蝕及滲水情況等。2018年3月至5月為C級(jí)檢修，檢修內(nèi)容是檢查凈氣室內(nèi)部積灰、腐蝕及滲水情況等。兩次檢修均按檢修規(guī)程正常開(kāi)展，檢修期間未發(fā)現(xiàn)除塵器設(shè)備質(zhì)量缺陷和異常情況。4.料位計(jì)等監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置校驗(yàn)、更換情況外高橋電廠除塵器每個(gè)灰斗上部設(shè)有1個(gè)料位計(jì)，用于發(fā)送高料位報(bào)警信號(hào)。資料顯示，2012年實(shí)施布袋除塵器改造以來(lái)，外高橋電廠僅更換過(guò)8個(gè)料位計(jì)，其余均未更換。2021年9月22日，大唐株洲電廠除塵器整體垮塌事故發(fā)生后，國(guó)家能源局綜合司印發(fā)了《國(guó)家能源局綜合司關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)發(fā)電安全生產(chǎn)工作的通知》。上電股份公司下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展電力安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的通知》，要求公司所屬各單位要借鑒“‘9.22’大唐株洲電廠除塵器整體垮塌事故”的初步原因和暴露出的問(wèn)題，結(jié)合檢修工作，對(duì)除塵器、煙道等構(gòu)筑物開(kāi)展檢查和隱患排查治理，排查除塵器改造后存在的安全隱患，聯(lián)系專(zhuān)業(yè)單位開(kāi)展載荷強(qiáng)度校核。外高橋電廠在自查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了灰斗料位計(jì)裝置老舊、2號(hào)省煤器灰斗堵灰等問(wèn)題，但對(duì)于灰斗料位計(jì)裝置老舊問(wèn)題未制定落實(shí)相應(yīng)的臨時(shí)處置措施和整改計(jì)劃；未按要求及時(shí)安排專(zhuān)業(yè)單位開(kāi)展除塵器荷載強(qiáng)度校核；未對(duì)灰斗料位計(jì)的可靠性和靈敏度進(jìn)行詳細(xì)檢測(cè)；也未開(kāi)展除塵器垮塌專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急演練。上電股份公司對(duì)其下屬外高橋電廠自查工作中存在的問(wèn)題未及時(shí)指出并督促其認(rèn)真開(kāi)展隱患排查整治工作。事故調(diào)查組按照2號(hào)除塵器（A側(cè)）的實(shí)際構(gòu)件尺寸、材料強(qiáng)度、邊界條件以及積灰荷載調(diào)查結(jié)果進(jìn)行建模，并對(duì)坍塌過(guò)程進(jìn)行了模擬分析。分析結(jié)果顯示，除塵器結(jié)構(gòu)垮塌的基本過(guò)程為：柱頭蓋板凹陷變形，柱頭被不同程度壓曲；C2柱頭首先達(dá)到最大受壓承載力，C2柱頭破壞，其承擔(dān)的重力荷載向相鄰柱轉(zhuǎn)移；D2、C3、C4柱頭幾乎同時(shí)達(dá)到最大承載力，開(kāi)始破壞，同時(shí)E2柱頭被側(cè)向“擠出”，喪失承載能力，整體結(jié)構(gòu)開(kāi)始向E軸一側(cè)傾斜；E4、D4、E3柱頭達(dá)到最大承載力，相應(yīng)柱頭迅速破壞，結(jié)構(gòu)出現(xiàn)局域性（A1通道一側(cè)）的大面積破壞，上部結(jié)構(gòu)加速向E軸一側(cè)傾斜，結(jié)構(gòu)整體垮塌趨勢(shì)形成；支架柱支撐系統(tǒng)逐漸破壞退出工作，結(jié)構(gòu)和構(gòu)件破壞迅速擴(kuò)展，整個(gè)結(jié)構(gòu)垮塌。通過(guò)模擬形態(tài)與支架柱實(shí)際破壞形態(tài)對(duì)比分析，結(jié)構(gòu)垮塌形態(tài)、構(gòu)件破壞模式與結(jié)構(gòu)垮塌后現(xiàn)狀基本吻合。1.事發(fā)當(dāng)日現(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)管控情況外高橋電廠、上電工程公司、浩天公司相關(guān)管理人員對(duì)作業(yè)票管理不規(guī)范。未認(rèn)真核實(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員實(shí)際情況；批準(zhǔn)作業(yè)票前未確認(rèn)安全措施落實(shí)情況；交接班工作不仔細(xì)，導(dǎo)致作業(yè)過(guò)程中，輸灰系統(tǒng)風(fēng)機(jī)被突然打開(kāi)。2.事發(fā)當(dāng)時(shí)周?chē)h(huán)境和地基沉降等情況（1）2022年2月15日20時(shí)至24時(shí)，外高橋地區(qū)未發(fā)生雷電活動(dòng)，最高氣溫4.6℃，最低氣溫3.8℃，極大風(fēng)速6.9米/s（4級(jí)），無(wú)降水；22時(shí)至23時(shí)，上海地區(qū)未發(fā)生地震。（2）對(duì)2號(hào)機(jī)組布袋除塵器坍塌區(qū)域內(nèi)基礎(chǔ)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)挖，對(duì)基礎(chǔ)構(gòu)件的缺陷和損傷情況進(jìn)行檢查。檢測(cè)結(jié)果表明，基礎(chǔ)埋深、基礎(chǔ)尺寸與設(shè)計(jì)相符；混凝土抗壓強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)要求；基礎(chǔ)外觀質(zhì)量完好，未見(jiàn)變形、開(kāi)裂等損傷現(xiàn)象。地基持力層良好，未發(fā)現(xiàn)地基基礎(chǔ)有不均勻沉降現(xiàn)象。3.對(duì)支架柱的現(xiàn)狀檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)支架結(jié)構(gòu)存在明顯的鋼材截面銹蝕削弱現(xiàn)象。經(jīng)調(diào)查，可排除2號(hào)機(jī)組布袋除塵器因環(huán)境氣候、基礎(chǔ)不均勻沉降、支架柱銹蝕、檢修作業(yè)等因素引起坍塌的可能。2021年1月，國(guó)家能源局華東監(jiān)管局對(duì)上電股份公司開(kāi)展安全生產(chǎn)履職檢查，特別針對(duì)外高橋電廠設(shè)備維護(hù)不到位等問(wèn)題，要求上電股份公司加強(qiáng)對(duì)外高橋電廠等單位的督導(dǎo)督促，及時(shí)解決苗頭性和根源性問(wèn)題；2021年3月，外高橋電廠煤場(chǎng)區(qū)域發(fā)生“蘇州市蘇網(wǎng)建設(shè)工程有限公司‘3·15’高處墜落死亡事故”后，國(guó)家能源局華東監(jiān)管局對(duì)外高橋電廠和上電股份公司開(kāi)展監(jiān)管約談，指出企業(yè)存在安全管理責(zé)任落實(shí)不到位的問(wèn)題并要求整改；2021年4月，對(duì)外高橋電廠開(kāi)展“四不兩直”安全檢查，實(shí)施行政處罰4萬(wàn)元。2021年9月，轉(zhuǎn)發(fā)《國(guó)家能源局綜合司關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)發(fā)電安全生產(chǎn)的通知》，要求發(fā)電企業(yè)做到風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)全面、風(fēng)險(xiǎn)定級(jí)合理、管控措施有效。經(jīng)調(diào)查，國(guó)家能源局華東監(jiān)管局履行了行業(yè)監(jiān)管職責(zé)。2019年，原浦東新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局將外高橋電廠列入安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管名單，浦東新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)通過(guò)“雙隨機(jī)”方式，對(duì)企業(yè)開(kāi)展13次綜合監(jiān)管服務(wù)，檢查中未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在安全生產(chǎn)違法行為。對(duì)2021年度檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出整改建議7項(xiàng)，已全部整改完畢。2021年，針對(duì)外高橋電廠廠區(qū)內(nèi)發(fā)生的“蘇州市蘇網(wǎng)建設(shè)工程有限公司‘3·15’高處墜落死亡事故”，浦東新區(qū)應(yīng)急管理局牽頭對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，認(rèn)定了事故性質(zhì)，對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人員提出處理意見(jiàn)并實(shí)施行政處罰。經(jīng)調(diào)查，浦東新區(qū)應(yīng)急管理局履行了屬地安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)。3.生態(tài)環(huán)境部門(mén)履職情況2012年11月30日，外高橋電廠完成2號(hào)機(jī)組布袋除塵器改造項(xiàng)目并組織竣工驗(yàn)收，形成《技術(shù)改造項(xiàng)目竣工報(bào)告》。2013年8月，浦東新區(qū)環(huán)境保護(hù)和市容衛(wèi)生管理局出具《關(guān)于“外高橋#2鍋爐電除塵器改造工程”驗(yàn)收的審批意見(jiàn)》（滬浦環(huán)保試決字〔2013〕第1598號(hào)），通過(guò)該改造項(xiàng)目環(huán)?？⒐を?yàn)收。（2）生態(tài)環(huán)境執(zhí)法情況2019年7月份以來(lái)，浦東新區(qū)城管執(zhí)法局對(duì)外高橋電廠共開(kāi)展33次環(huán)境執(zhí)法檢查。檢查內(nèi)容主要包括：廢水、廢氣處理設(shè)施的運(yùn)轉(zhuǎn)情況和臺(tái)賬記錄；在線監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況；危險(xiǎn)廢物備案和轉(zhuǎn)運(yùn)等臺(tái)賬記錄以及危險(xiǎn)廢物倉(cāng)庫(kù)的情況；排污許可證相關(guān)內(nèi)容。檢查未發(fā)現(xiàn)該公司有環(huán)保違法違規(guī)問(wèn)題，也未對(duì)該公司作出行政處罰。經(jīng)調(diào)查，浦東新區(qū)環(huán)境保護(hù)和市容衛(wèi)生管理局、浦東新區(qū)城管執(zhí)法局履行了生態(tài)環(huán)境管理職責(zé)。1.中冶檢測(cè)認(rèn)證有限公司出具了《上海外高橋發(fā)電有限責(zé)任公司2號(hào)機(jī)組A除塵器結(jié)構(gòu)垮塌檢測(cè)分析報(bào)告》和《上海外高橋發(fā)電有限公司2號(hào)機(jī)組除塵器結(jié)構(gòu)垮塌形態(tài)模擬》的報(bào)告。對(duì)除塵器坍塌的技術(shù)原因和過(guò)程進(jìn)行分析、模擬。2.上海電力大學(xué)出具了《上海外高橋發(fā)電有限責(zé)任公司二號(hào)機(jī)組除塵器A側(cè)灰量分析報(bào)告》。認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)2號(hào)除塵器A側(cè)灰斗實(shí)際積灰荷載約為860噸，且A1、A2通道積灰分布不均衡。3.司法鑒定科學(xué)研究院對(duì)馬宇駿、周厚飛、蔣告飛、戴紅濤、張?zhí)?、袁?名死者進(jìn)行尸表檢驗(yàn)并出具《司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（司鑒院【2022】病鑒字第43、44、45、46、47、48號(hào)）。鑒定意見(jiàn)均為“符合遭鈍性物體砸壓致‘全身多發(fā)傷死亡’或‘創(chuàng)傷性窒息死亡’”。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，外高橋電廠2號(hào)機(jī)組除塵器未經(jīng)可靠性鑒定進(jìn)行改造設(shè)計(jì)，改變了除塵器箱體內(nèi)部結(jié)構(gòu)和荷載分布，盲目提高設(shè)計(jì)灰荷載，導(dǎo)致原有承重結(jié)構(gòu)受力發(fā)生變化。除塵器鋼支架在長(zhǎng)期運(yùn)行過(guò)程中柱頭發(fā)生塑性變形和累積損傷，承載力降低。在不均衡積灰荷載的影響下，部分柱頭先行壓潰，使得除塵器（A側(cè)）殼體重心偏移、失去平衡，引發(fā)連續(xù)性垮塌。1.山川秀美環(huán)境工程公司未盡到改造工程總承包單位的安全職責(zé)。違反相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，在未經(jīng)可靠性鑒定的情況下開(kāi)展改造設(shè)計(jì)；盲目將除塵器設(shè)計(jì)灰載荷提升至滿灰斗以上2米，加重了除塵器鋼支架運(yùn)行載荷；未嚴(yán)格履行《2號(hào)爐布袋除塵器改造技術(shù)協(xié)議》中約定的“保證各單元煙氣分配均勻”要求；未對(duì)改造后設(shè)備運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提示。2.外高橋電廠對(duì)除塵器設(shè)備隱患排查治理、日常運(yùn)行維護(hù)不到位，對(duì)除塵器改造工程安全質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)。未按照國(guó)家能源局和上級(jí)單位要求認(rèn)真開(kāi)展除塵器設(shè)備安全隱患排查整治，未能發(fā)現(xiàn)和消除除塵器設(shè)備安全隱患；除塵器設(shè)備運(yùn)行及檢修規(guī)程內(nèi)容不完整、要求不明確、維護(hù)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理灰斗積灰，未有效發(fā)揮灰位報(bào)警提示功能。（三）調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他問(wèn)題1.蘇州華望公司未盡到改造工程監(jiān)理單位的安全職責(zé)。對(duì)山川秀美環(huán)境工程公司在改造過(guò)程存在的系列違規(guī)行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。2.外高橋電廠、上電工程公司和浩天公司相關(guān)人員未嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，落實(shí)檢維修作業(yè)票簽發(fā)制度。（一）對(duì)事故責(zé)任者的認(rèn)定及處理建議（1）楊漢東，時(shí)任山川秀美環(huán)境工程公司總經(jīng)理。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未能督促、檢查外高橋電廠除塵器改造工程的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議國(guó)家能源局華東監(jiān)管局依法對(duì)楊漢東給予行政處罰。（2）袁軍，時(shí)任外高橋電廠2號(hào)機(jī)組原電除塵器改造工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。在改造工程竣工驗(yàn)收過(guò)程中，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)山川秀美環(huán)境工程公司在設(shè)計(jì)、施工中存在的違反標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的行為。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予留廠察看處分。（3）王堅(jiān)，外高橋電廠發(fā)電部負(fù)責(zé)人。在設(shè)備運(yùn)行階段日常運(yùn)行維護(hù)管理不到位，對(duì)設(shè)備運(yùn)行規(guī)程內(nèi)容不完整，要求不明確，運(yùn)行管理未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理灰斗積灰等情況失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級(jí)處分。（4）曹暉，外高橋電廠檢修部負(fù)責(zé)人。在設(shè)備運(yùn)行階段隱患排查不深入、不徹底，未嚴(yán)格按照上級(jí)單位要求，認(rèn)真開(kāi)展除塵器設(shè)備安全運(yùn)營(yíng)專(zhuān)項(xiàng)排查，未能及時(shí)消除除塵器設(shè)備隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予撤職處分。（5）孫堅(jiān)，外高橋電廠副總經(jīng)理，分管發(fā)電部、檢修部。對(duì)分管部門(mén)管理人員隱患排查不深入、不徹底，設(shè)備日常運(yùn)行維護(hù)管理不到位等情況失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予撤職處分。（6）呂青，外高橋電廠法定代表人、黨委副書(shū)記、總經(jīng)理。未認(rèn)真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級(jí)處分。建議國(guó)家能源局華東監(jiān)管局依法對(duì)呂青給予行政處罰。建議外高橋電廠及其上級(jí)公司對(duì)上述人員及其它相關(guān)責(zé)任人員依據(jù)企業(yè)管理規(guī)定給予處理，處理結(jié)果報(bào)上海市應(yīng)急管理局。（7）瞿浩，上電股份公司生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)部主任。對(duì)外高橋電廠未按文件要求開(kāi)展除塵器設(shè)備強(qiáng)度校核工作失管失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。（8）高建林，上電股份公司安全總監(jiān)。對(duì)外高橋電廠未按文件要求認(rèn)真開(kāi)展除塵器設(shè)備隱患排查治理工作情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。上電股份公司黨委書(shū)記、董事長(zhǎng)胡建東，黨委副書(shū)記、總經(jīng)理魏居亮，黨委委員、副總經(jīng)理翟德雙，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議上電股份公司及其上級(jí)公司按照人員管理權(quán)限及管理規(guī)定，對(duì)上述人員及其它相關(guān)責(zé)任人員給予處理，處理結(jié)果報(bào)上海市應(yīng)急管理局。（二）對(duì)事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理意見(jiàn)1.山川秀美環(huán)境工程公司作為外高橋電廠2號(hào)機(jī)組原電除塵器改造工程的EPC總承包單位，未盡到改造工程總承包單位的安全職責(zé)。違反相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，在未經(jīng)可靠性鑒定的情況下開(kāi)展改造設(shè)計(jì)；盲目將除塵器設(shè)計(jì)灰載荷提升至滿灰斗以上2米，加重了除塵器鋼支架運(yùn)行載荷；未嚴(yán)格履行《2號(hào)爐布袋除塵器改造技術(shù)協(xié)議》中約定的保證各單元煙氣分配均勻，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。2.外高橋電廠對(duì)除塵器設(shè)備隱患排查治理、日常運(yùn)行維護(hù)不到位，對(duì)除塵器改造工程安全質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)。未按照國(guó)家能源局和上級(jí)單位要求認(rèn)真開(kāi)展除塵器設(shè)備安全隱患排查整治，未能發(fā)現(xiàn)和消除除塵器設(shè)備安全隱患；除塵器設(shè)備運(yùn)行及檢修規(guī)程內(nèi)容不完整、要求不明確、維護(hù)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理灰斗積灰，未有效發(fā)揮灰位報(bào)警提示功能，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議國(guó)家能源局華東監(jiān)管局依法對(duì)山川秀美環(huán)境工程公司、外高橋電廠給予行政處罰。1.上電工程公司作為檢修施工總包單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，以包代管，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。公司法定代表人、董事長(zhǎng)賈勇對(duì)駐外高橋電廠維修項(xiàng)目部安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控不到位情況失管失察。2.浩天公司作為檢修施工專(zhuān)業(yè)分包單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺位，“兩票三制”制度不落實(shí)，安全交底流于形式。公司法定代表人史建明對(duì)公司相關(guān)人員未嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的情況失管失察。建議國(guó)家能源局華東監(jiān)管局依法對(duì)上電工程公司、浩天公司及賈勇、史建明給予行政處罰。3.蘇州華望公司對(duì)工程改造過(guò)程中存在的未開(kāi)展可靠性鑒定、技術(shù)方案中未對(duì)原架構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)算和采取加固措施等問(wèn)題，沒(méi)有提出監(jiān)理意見(jiàn)，監(jiān)理工作存在缺失。鑒于蘇州華望公司已注銷(xiāo)。建議不予處罰。（一）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任相關(guān)企業(yè)要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，增強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感。要督促各級(jí)管理人員和作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；認(rèn)真開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理工作；強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)工作，提升各類(lèi)人員安全意識(shí)。電力行業(yè)相關(guān)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，針對(duì)事故所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，立即在系統(tǒng)內(nèi)部開(kāi)展全面排查。特別是對(duì)于經(jīng)過(guò)改造的設(shè)備設(shè)施，要全面排查改造過(guò)程中相關(guān)規(guī)范落實(shí)情況，相關(guān)單位是否具備相應(yīng)的能力和資質(zhì)，制造安裝過(guò)程中是否存在安全隱患。要徹底檢查設(shè)備設(shè)施運(yùn)行情況，及時(shí)消除事故隱患，確保設(shè)備設(shè)施安全運(yùn)行。（三）全面加強(qiáng)設(shè)備運(yùn)行檢修管理發(fā)電企業(yè)應(yīng)認(rèn)真履行除塵器等環(huán)保設(shè)備安全管理主體責(zé)任，把除塵器等環(huán)保設(shè)施當(dāng)作主設(shè)備進(jìn)行管理，全面加強(qiáng)運(yùn)行和檢修管理。要按照相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程規(guī)范要求，制定完善除塵器等環(huán)保設(shè)備運(yùn)行和檢修規(guī)程，細(xì)化明確日常運(yùn)維和檢修工藝、措施要求以及緊急情況下的停機(jī)停爐等應(yīng)急措施。要嚴(yán)格執(zhí)行除塵器設(shè)備和輸灰系統(tǒng)的日常巡檢、點(diǎn)檢制度，定期開(kāi)展料位計(jì)、壓力送變器、壓力開(kāi)關(guān)等監(jiān)測(cè)儀表的校驗(yàn)，確保報(bào)警裝置正常運(yùn)行。要結(jié)合機(jī)組檢修，定期對(duì)除塵器設(shè)備的質(zhì)量缺陷、灰斗積灰等情況進(jìn)行檢查，及時(shí)消除運(yùn)行安全隱患。（四）進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)分包單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理外高橋電廠和上電工程公司要針對(duì)事故所暴露出來(lái)的問(wèn)題，全面排查現(xiàn)有分包單位管理措施的落實(shí)情況。要嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)的要求，加強(qiáng)對(duì)分包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，全面審核現(xiàn)有各類(lèi)分包隊(duì)伍的安全生產(chǎn)狀況，加強(qiáng)對(duì)各類(lèi)分包單位的考核力度，督促相關(guān)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，消除企業(yè)安全生產(chǎn)管理過(guò)程中的盲點(diǎn)，杜絕同類(lèi)型事故的再度發(fā)生。（五）進(jìn)一步落實(shí)對(duì)發(fā)電企業(yè)的安全監(jiān)管工作相關(guān)政府部門(mén)要按照“三管三必須”的要求，進(jìn)一步完善電力安全監(jiān)管機(jī)制，形成監(jiān)管合力。督促相關(guān)發(fā)電企業(yè)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查，對(duì)于現(xiàn)有改造的電廠除塵設(shè)備要進(jìn)一步開(kāi)展強(qiáng)度校核和加固工作，強(qiáng)化日常安全監(jiān)管，進(jìn)一步完善相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保發(fā)電設(shè)備設(shè)施安全運(yùn)行。
上海外高橋發(fā)電有限責(zé)任公司“2·15”除塵器坍塌較大事故調(diào)查組
2022年10月13日
