根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）等有關法律法規(guī)，在接到事故報告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察委、公安局、總工會、張家港市保稅區(qū)規(guī)建局等部門立即組成保利艾廬張地2017-B28地塊“9·21”高處墜落事故調查組（以下簡稱：“事故調查組”）。2018年9月29日，蘇州市安委會對該事故進行了掛牌督辦。

　　事故調查組按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施。2018年12月17日，蘇州市安委會辦公室對該事故調查報告審核后做出復函（蘇安辦〔2018〕235號）。現將有關情況報告如下：

　　一、事故相關情況

　?。ㄒ唬┙ㄔO單位基本情況：張家港鼎瀚房地產有限公司（以下簡稱“鼎瀚房地產”），注冊地址張家港保稅區(qū)三力大廈517B室，法定代表人傅小君 ，注冊資本10000萬人民幣，單位類型有限責任公司（法人獨資），成立日期：2017年8月31日，經營范圍：房地產開發(fā)、經營，建筑裝飾裝修，建設工程設計與施工，物業(yè)管理，建筑智能化工程專業(yè)施工，建筑安裝工程（特種設備除外），停車場管理。

　?。ǘ┙ㄔO工程總包單位基本情況：江蘇南通三建集團股份有限公司（以下簡稱“南通三建”），注冊地海門市獅山路131號，法定代表人黃裕輝，注冊資本124243.558000萬人民幣，單位類型股份有限公司(非上市)，成立日期：2001-03-18，經營范圍：房屋建筑工程施工總承包、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包、鋼結構工程專業(yè)承包、機電設備安裝工程專業(yè)承包、市政公用工程施工總承包、消防設施工程專業(yè)承包、地基與基礎工程專業(yè)承包、機電安裝工程、電子與智能化工程專業(yè)承包；（以上范圍憑資質經營）。承包境外工業(yè)與民用建筑工程及境內國際招標工程，上述境外工程所需的設備、材料出口，對外派遣實施上述境外工程所需的勞務人員；向境外派遣各類勞務人員（不含海員）；建筑材料銷售；機具租賃；建筑節(jié)能技術開發(fā)與設計；建筑施工技術開發(fā)。公司擁有建筑施工總承包特級資質。公司安全生產許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2005] 060029-16。

　　（三）監(jiān)理單位基本情況：江蘇眾信工程投資項目管理咨詢有限公司（以下簡稱“眾信咨詢公司”）,注冊地楊舍鎮(zhèn)公園路50號,法定代表人丁軍,注冊資本1000萬人民幣,單位類型有限責任公司,成立日期：2001年8月30日，經營范圍：受建設單位委托，對工業(yè)與民用建筑工程、工業(yè)設備安裝工程、園林工程、市政工程及裝飾裝璜工程實施監(jiān)理；電力工程監(jiān)理服務；工程技術、造價咨詢；招標代理；房地產評估；項目管理。

　?。ㄋ模┢渌嚓P單位基本情況：南通順鑫機械租賃有限公司（以下簡稱“順鑫租賃公司”），注冊地南通市觀音山鎮(zhèn)國勝村6組，法定代表人許錦西，注冊資本580萬人民幣，單位類型有限責任公司，成立日期：2005年11月8日，經營范圍：建筑用鋼架、建筑機械安裝、租賃、維修；鋼管租賃。公司擁有起重設備安裝工程專業(yè)承包貳級資質。

　　二、建設工程概況

　　2018年6月15日，鼎瀚房地產與南通三建簽訂《建設工程施工合同》，合同約定鼎瀚房地產將張地2017-B28地塊建設商住房項目1#-13#、P3配電房、地庫（含人防）樁基、土建、安裝、消防、室外配套、內裝修工程發(fā)包給南通三建。南通三建張地2017-B28塊項目經理張燕楓。眾信咨詢公司指派張海斌為張地2017-B28地塊項目總監(jiān)。

　　2018年8月初，南通三建與順鑫租賃公司與南通三建簽訂了《塔吊租賃合同》，合同約定：南通三建就張地2017-B28地塊向順鑫租賃公司租賃4臺塔吊（3臺QTZ80塔吊、1臺QTZ160塔吊），由順鑫租賃公司配備塔吊的操作人員，負責設備的操作和維修保養(yǎng)工作，并約定了雙方各自的安全生產管理職責。另外，雙方針對每臺塔吊簽訂了《塔吊安裝合同》。在塔吊安裝前，南通三建張地2017-B28地塊項目部審核了順鑫租賃公司的塔吊安裝資質和塔吊安裝人員資質。在塔吊安裝過程中，南通三建張地2017-B28地塊項目部每天對塔吊安裝現場進行安全檢查，未發(fā)現安全問題。南通三建張地2017-B28地塊項目部安全科于9月20日對順鑫租賃公司塔吊司機龍某進行了入場人員登記、審核其塔吊安全操作資格證書、安全教育并考試、安全技術交底等工作，并告知龍某在塔吊檢測合格前不得操作塔吊。龍某簽訂了《安全生產、消防、治安、交通個人責任書》和《施工作業(yè)人員安全生產責任制》。

　　順鑫租賃公司負責塔吊的安裝、調試和檢測。在塔吊安裝、調試、檢測期間，塔吊和塔吊司機的管理由順鑫租賃公司負責。在塔吊安裝調試并檢測合格后，順鑫租賃公司向南通三建辦理塔吊交接手續(xù)。辦理完塔吊交接手續(xù)后，塔吊和塔吊司機的管理由南通三建負責。

　　三、事故現場勘查情況

　　事故發(fā)生時，張地2017-B28地塊商住用房建設項目處基礎挖土和局部承臺施工階段。事故塔吊位于張地2017-B28地塊南側，編號為1#塔吊，塔吊設備型號為QTZ80，塔吊地基地面為水泥地，塔吊正下方地基上有一大攤血跡，塔吊總高28米，塔吊共安裝了10個標準節(jié)，每節(jié)標準節(jié)高2.8米，長1.6米，寬1.6米。塔吊3.7米處休息平臺上有一撮長黑發(fā)。

　　四、事故發(fā)生經過和救援情況

　　2018年9月17日，順鑫租賃公司將2017-B28地塊建設商住房項目工地1#和4#塔吊安裝結束。

　　9月18日，順鑫租賃公司將1#和4#塔吊調試結束。

　　9月19日，順鑫租賃公司現場負責人葛兵通知順鑫租賃公司人事管理負責人楊儉：1#和4#塔吊已安裝調試結束，待塔吊檢測合格后就可以投入使用，并讓楊儉聯系安排塔吊司機提前到工地做好準備。后楊儉聯系塔吊司機龍某，安排龍某在塔吊檢測前到到2017-B28地塊塔吊上熟悉下設備。

　　9月21日，南通三建張地2017-B28地塊項目部因下雨工地停工。上午，順鑫租賃公司現場負責人葛兵與張家港市建安工程機械質量檢測有限公司（以下簡稱“建安檢測公司”）協(xié)調商定計劃9月22日由建安檢測公司派人來現場檢測1#和4#塔吊。同日上午，順鑫租賃公司塔吊安裝人員在2017-B28地塊建設商住房項目工地安裝2#和3#塔吊。因下雨，順鑫租賃公司塔吊安裝人員在11時前停止安裝作業(yè)，撤離工地后返回南通。

　　9月21日17時40分左右，2017-B28地塊工地南門門衛(wèi)保安季海風從項目部職工生活區(qū)走到南門衛(wèi)時，看見塔吊司機龍某在塔吊內側向下攀爬1#塔吊直爬梯時，不慎從塔吊上墜落至地面（墜落高度20米左右）。季海風立即呼喊，工地生活區(qū)的工友聞訊后立即趕到事故現場。龍某被送往張家港廣和中西醫(yī)結合醫(yī)院搶救，后又轉江陰市第一人民醫(yī)院，但經醫(yī)院搶救無效死亡。

　　五、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

　　事故造成1人死亡，直接經濟損失：115萬元。死者：龍某，女，1978年1月生，安徽宿州人，塔吊司機。

　　六、當地監(jiān)管部門履職情況

　　張地2017-B28地塊建設工程于2018年6月22日網上辦理安全監(jiān)督備案手續(xù)，2018年6月22日辦理施工許可證。張家港保稅區(qū)規(guī)劃建設局安監(jiān)站在接到安監(jiān)備案手續(xù)后，指派監(jiān)督二科負責該項目質量安全監(jiān)督工作。

　　監(jiān)督二科對該建設項目成立監(jiān)督組，按照工作程序于2018年6月27日對該項目進行安全監(jiān)督告知，進行安全監(jiān)督交底。日常監(jiān)督情況如下：

　　1.2018年8月15日，監(jiān)督組對該項目進行第一次安全監(jiān)督抽查，現場處于基礎開挖階段，監(jiān)督組抽查現場基坑開挖施工方案，發(fā)現深基坑為危險性較大分部分項工程，開挖方案未完備，未組織專家對專項方案進行論證。為保證施工安全，監(jiān)督組對深基坑部位開具《建筑工程施工（局部）停工整改通知書》1份，要求施工人員立即撤離深基坑部位，深基坑周邊進行警示隔離，做好相應的安全措施；待深基坑施工方案經專家論證通過，方案交付安監(jiān)站備案，進行整改回復后方可復工。

　　2.2018年8月31日，施工方組織各方參建單位人員在項目售樓處進行深基坑專家論證，邀請5名專家對編制的深基坑專項施工方案進行論證，安監(jiān)站對論證過程進行了監(jiān)督，論證會形式符合相關要求。專項方案根據專家提出的意見進行了修改，9月7日安監(jiān)站對專家論證施工方案進行了備案，符合工程復工申請條件，同意工程復工。

　　3.2018年9月12日，塔吊安裝單位順鑫租賃公司申報4臺塔吊在工地現場安裝告知，備案資料經總承包單位和監(jiān)理單位審核合格后，到安監(jiān)站對申報資料進行備案。

　　4.2018年9月22日，在事故發(fā)生后，張家港保稅區(qū)規(guī)劃建設局安監(jiān)站對張地2017-B28地塊建設工程項目開具停工通知書，責令事故單位積極配合調查，按照“四不放過”原則進行停工整改。

　　七、事故發(fā)生原因和事故性質

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