2017年11月8日17時00分左右，位于淀山湖紅星村東陽界8號的農(nóng)房翻建施工現(xiàn)場發(fā)生一起坍塌事故，造成1名作業(yè)人員死亡?！?nbsp;

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同市公安局、市住建局、淀山湖鎮(zhèn)相關部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令）的有關規(guī)定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，淀山湖鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市住建局、市總工會及淀山湖鎮(zhèn)相關人員為成員的“11.8”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察，對有關人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎上，查明了事故原因。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：陳磊 

　　2.事故發(fā)生時間：2017年11月8日17時00分左右 

　　3.事故發(fā)生地點：淀山湖紅星村東陽界8號農(nóng)房翻建工地 

　　4.事故類別：坍塌 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：130萬元 

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.工程概況： 

　　工程名稱：淀山湖鎮(zhèn)東陽界8號農(nóng)房翻建工程 

　　農(nóng)房翻建戶主：張引寶 

　　施工單位：昆山敏杰市政有限公司 

　　工程地點：淀山湖鎮(zhèn)東陽界 

　　項目負責人：陳磊 

　　建設規(guī)模：246.92平方米 

　　合同價格：37.5萬元 

　　9.事故單位概況 

　　昆山敏杰市政工程有限公司是一家有限責任公司，注冊地址：錦溪鎮(zhèn)文昌路西側(cè)B幢202室，法定代表人：王介生，成立日期：2006年2月17日，經(jīng)營范圍：房工業(yè)與民用建筑工程；市政工程；塑鋼鋁合金門窗安裝工程；建筑裝飾裝修工程；土石方工程；道路配套工程；綠化景觀工程；水電安裝配套工程；機電設備安裝；家居日用品銷售；食用農(nóng)產(chǎn)品銷售。 

　　安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2012]053031。 

　　10.農(nóng)房翻建相關文件： 

　?。?）《建筑法》等專業(yè)法規(guī)不適用農(nóng)民自建房相關建設活動?！吨腥A人民共和國建筑法》第八十三條第三款規(guī)定“搶險救災及其他臨時性房屋建筑和農(nóng)民自建低層住宅的建筑活動不適用本法”；《建設工程質(zhì)量管理條例》第八十條規(guī)定：“搶險救災及其他臨時性房屋建筑和農(nóng)民自建低層住宅的建設活動不適用本條例”；《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十九條規(guī)定：“搶險救災和農(nóng)民自建低層住宅的安全生產(chǎn)管理，不適用本條例”。 

　?。?）農(nóng)村村民個人建住宅依法由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負責審批?！督K省村鎮(zhèn)規(guī)劃建設管理條例》第十五條第二款規(guī)定：“村（居）民個人建住宅，向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府申請核發(fā)村鎮(zhèn)工程建設許可證?！?；第十六條第二款規(guī)定：“村（居）民個人建住宅的，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府應當在核發(fā)村鎮(zhèn)工程建設許可證后五個工作日內(nèi)現(xiàn)場放樣、驗線，不按時進行現(xiàn)場放樣、驗線的，村（居）民個人可以正常開工”；第三十一條第二款規(guī)定：“村（居）民未經(jīng)批準或者違反規(guī)劃的規(guī)定建住宅的，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府依照前款的規(guī)定處罰?！? 綜上，農(nóng)村村民個人建住宅活動依法應當由鎮(zhèn)人民政府負責審批并實施監(jiān)管。近年我市相繼出臺《昆山市保留村莊規(guī)劃建設意見》（昆政規(guī)〔2012〕1號）、《關于加強保留村莊自建房建設管理的指導意見》（昆政辦發(fā)〔2014〕44號），上述文件均明確我市農(nóng)村村民自建房建設活動由各區(qū)鎮(zhèn)負責審批并實施相應質(zhì)量安全監(jiān)督管理，目前我市各區(qū)鎮(zhèn)均已設立專門管理機構具體實施相關審批和監(jiān)管工作。 

　　11. 淀山湖鎮(zhèn)東陽界8號農(nóng)房翻建工程情況： 

　　（1）淀山湖鎮(zhèn)政府發(fā)布了《淀山湖鎮(zhèn)保留村莊規(guī)劃建設管理暫行意見》，建房條件、建房要求、報批手續(xù)、施工單位管理、施工現(xiàn)場安全管理等提出了明確要求。 

　?。?）為按照淀山湖鎮(zhèn)農(nóng)房建設管理文件要求順利辦理農(nóng)房翻建手續(xù)，2017年7月28日張引寶和昆山敏杰市政工程有限公司簽訂了《工程承包合同書》，合同造價37.5萬元，承包方式為包工包料，昆山敏杰市政工程有限公司委托陳磊為項目現(xiàn)場負責人，陳磊為實際承包人。2017年7月28日農(nóng)房翻建戶張引寶獲得了翻建批準手續(xù)。 

　　（3）《工程承包合同書》和陳磊等人的筆錄顯示：昆山敏杰市政工程有限公司進行現(xiàn)場安全業(yè)務指導和檢查并收取4000元管理指導費和1800元安全保險費用。 

　　（4）綜合上述內(nèi)容，陳磊是農(nóng)房翻建工程的實際承包人和項目負責人。 

　　12.事故現(xiàn)場勘察情況： 

　?。?）井架與基礎未固定連接，僅有八個植入鋼筋但并未與井架架體； 

　?。?）用卷揚機從井架內(nèi)部起吊天梁，井架架體承受水平分力，不符合安全要求； 

　　（3）卷揚機僅在井架南側(cè)設置兩根纜風繩，且地錨設置不規(guī)范，違反了《龍門架及井架物料提升機安全技術規(guī)范》（JGJ88-2010）第8.3.1條第一款：每一組纜風繩與導軌架的連接點應在同一水平高度，且應對稱設置； 

　?。?）違規(guī)使用倒順開關。 

　　13.日常監(jiān)管情況： 

　　淀山湖鎮(zhèn)于2017年2月與昆山加林工程項目管理有限公司簽訂了工程管理服務協(xié)議，請昆山加林工程項目管理有限公司派駐兩人專門對工程現(xiàn)場進行管理檢查，包括現(xiàn)場安全。2017年3月14日，6月7日，7月27日和11月11日等分別召集建設領域安全生產(chǎn)工作會議，部署建筑施工和農(nóng)房翻建安全生產(chǎn)工作。 

　　二、事故經(jīng)過及應急處置情況 

　　2017年11月8日，工地現(xiàn)場負責人韓守寶帶領工人楊開留和楊青松安裝井架物料提升機。下午18時左右，韓守寶操作卷揚機起吊天梁，準備安裝到井架頂部，起吊過程中天梁卡在井字架架體上，韓守寶立刻關閉倒順開關，但開關失靈，卷揚機繼續(xù)向上拉緊天梁，將井架拉倒，導致井架頂部準備安裝天梁的工人楊開留和楊青松隨著井架一起摔在地上。 

　　事故發(fā)生后，楊開留、楊青松被送至淀山湖鎮(zhèn)人民醫(yī)院進行救治，楊開留經(jīng)搶救無效死亡，楊青松受傷。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　倒順開關失靈，違規(guī)使用卷揚機從內(nèi)部起吊天梁是事故發(fā)生的直接原因。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、工程實際承包人和項目負責人陳磊未對施工現(xiàn)場進行安全檢查，未對井架物料提升機的安裝進行安全技術交底，未認真對現(xiàn)場作業(yè)工人韓引寶、楊開留和楊青松的進行有效地安全教育。 

　　2、昆山敏杰市政工程有限公司與房東張引寶雖不構成工程實際承包關系，但收取了管理費用，應負有安全管理的責任和義務，因未認真履行安全教育職責，未督促項目部切實履行安全教育職責。 

　　3、昆山敏杰市政工程有限公司主要負責人王介生，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未對該項目的安全生產(chǎn)工作進行督促、檢查 

　　4、楊開留和楊青松安裝井架時，未將基礎與井架架體有效連接。 

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　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，淀山湖紅星村東陽界8號農(nóng)房翻建工程“11.8”坍塌事故是一起因違規(guī)作業(yè)、安全管理不到位造成的生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、陳磊，工程實際承包人和現(xiàn)場負責人，未對施工現(xiàn)場進行安全檢查，未對井架物料提升機的安裝進行安全技術交底，未認真對現(xiàn)場作業(yè)工人韓引寶、楊開留和楊青松的進行有效地安全教育，對事故的發(fā)生負有責任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對陳磊實施行政處罰。 

　　2、昆山敏杰市政工程有限公司與房東張引寶雖不構成工程實際承包關系，但收取了管理費用，應負有安全管理的責任和義務，因未認真履行安全教育職責，未督促項目部切實履行安全教育職責，對事故發(fā)生負有一定責任，建議昆山市住建局對昆山敏杰市政工程有限公司進行處理。 

　　3、王介生，昆山敏杰市政工程有限公司主要負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未對該項目的安全生產(chǎn)工作進行督促、檢查，對事故發(fā)生負有一定責任，建議昆山市住建局對王介生進行處理。 

　　4、楊開留和楊青松安裝井架時，未將基礎與井架架體有效連接，對事故發(fā)生負有責任，鑒于楊開留已在事故中死亡，建議不追究楊開留相應責任，建議由昆山敏杰市政工程有限公司對楊青松進行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。工程承包人陳磊應按照法律、法規(guī)及建筑行業(yè)相關規(guī)定嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，按要求配備好安全防護設施、做好對工人的安全生產(chǎn)教育和培訓，加強對建設項目中各類設備實施的檢查，及時發(fā)現(xiàn)并處置各類生產(chǎn)安全事故隱患。昆山敏杰市政工程有限公司應對農(nóng)房翻建工程質(zhì)量、安全、文明施工的指導、監(jiān)督、檢查工作，對從業(yè)人員的基本操作技能和安全生產(chǎn)知識進行培訓，落實安全教育培訓責任，有計劃地對施工現(xiàn)場一線人員進行安全培訓。 

　　2、嚴格落實屬地安全監(jiān)管責任。淀山湖鎮(zhèn)要厘清農(nóng)房翻建等小型工程施工過程中各職能部門的安全監(jiān)管職責，明確農(nóng)房翻建的審批部門和日常監(jiān)管部門，并建立農(nóng)房翻建過程中安全監(jiān)管的長效機制。要落實轄區(qū)內(nèi)農(nóng)房翻建領域的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，督促相關單位和項目負責人切實落實安全生產(chǎn)主體責任。同時要將此次事故通報給各農(nóng)房翻建的相關單位及人員，防止類似事故的發(fā)生。 

　　3、切實加強農(nóng)房翻建工作的指導力度。市住建局要加強對各區(qū)鎮(zhèn)的農(nóng)房翻建建設工作的指導力度，督促各區(qū)鎮(zhèn)落實好農(nóng)房翻建的規(guī)范化、制度化工作。  

　　淀山湖紅星村東陽界8號農(nóng)房翻建工程 

　　“11.8”坍塌事故調(diào)查組  

　　2018年2月11日