盲目施救!安徽蕪湖市城區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效(一期)PPP項(xiàng)目“2020.8.23”一般窒息事故調(diào)查報(bào)告
事故發(fā)生后,市領(lǐng)導(dǎo)高度重視,市委書記潘朝暉作出重要批示,要求妥善處理善后,詳細(xì)調(diào)查分析事故原因,嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé),舉一反三,迅速在全市范圍內(nèi)開(kāi)展大排查、大整改,完善制度、措施,壓實(shí)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任、主體責(zé)任,絕不能讓悲劇重演。市應(yīng)急管理局、市城管局、經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)和鳩江區(qū)政府第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng),指導(dǎo)事故救援、傷員救治工作,妥善做好事故善后工作。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第232號(hào))等有關(guān)規(guī)定,經(jīng)市政府批準(zhǔn),9月3日成立了 “2020.8.23”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組,由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng),市紀(jì)委監(jiān)委、市應(yīng)急管理局、市住建局、市城管局、市公安局、市生態(tài)環(huán)境局、市總工會(huì)、鳩江區(qū)政府、經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)派人參加,并邀請(qǐng)2名專家參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱資料、調(diào)查詢問(wèn)和綜合分析,查明了事故經(jīng)過(guò),查清了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),分清了事故責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題,總結(jié)事故教訓(xùn),提出了防范措施建議。
一、基本情況
(一)事故項(xiàng)目概況
2018年4月,中國(guó)長(zhǎng)江三峽集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“三峽集團(tuán)”)中標(biāo)蕪湖市城區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效(一期)PPP項(xiàng)目。該項(xiàng)目總投資43.7億元,對(duì)包括蕪湖朱家橋、城南、濱江、大龍灣、城東、高安6座污水處理廠及相關(guān)管網(wǎng)的增量(城南污水處理廠擴(kuò)建工程除外)與存量項(xiàng)目進(jìn)行項(xiàng)目改造。其中,存量項(xiàng)目為5座污水處理廠及配套站網(wǎng)(城南污水廠除外)的已建廠、網(wǎng)、站工程。
2019年2月1日,蕪湖市人民政府批復(fù)蕪湖市城區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效PPP項(xiàng)目有關(guān)事項(xiàng)(批復(fù)文號(hào):蕪政秘〔2019〕25號(hào)),授權(quán)市住建局、市城管局作為項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu),具體負(fù)責(zé)該項(xiàng)目PPP運(yùn)作事宜,授權(quán)蕪湖市建設(shè)投資有限公司為政府出資代表,與中標(biāo)社會(huì)資本共同出資設(shè)立項(xiàng)目公司。2019年7月4日,蕪湖市人民政府聯(lián)合三峽集團(tuán)成立蕪湖市三峽水環(huán)境綜合治理第一有限責(zé)任公司,2020年4月28日更名為“蕪湖市三峽一期水環(huán)境綜合治理有限責(zé)任公司”(以下簡(jiǎn)稱“三峽一期公司”)。2019年8月20日,三峽一期公司將蕪湖市城區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效(一期)PPP項(xiàng)目發(fā)包給中國(guó)化學(xué)工程第十四建設(shè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“中化十四建”)。2019年7月30日,中化十四建與江蘇康盛建設(shè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“康盛公司”)簽訂《蕪湖市城區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效(一期)PPP項(xiàng)目存量管網(wǎng)排查與整治、修復(fù)工程專業(yè)施工合同》(含《HSE管理協(xié)議書》)。
2019年下半年,市政府成立了蕪湖市城市水環(huán)境治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室(以下簡(jiǎn)稱“市水環(huán)境辦”)。2019年9月27日,市水環(huán)境辦成立了蕪湖市PPP項(xiàng)目存量資產(chǎn)移交協(xié)調(diào)工作領(lǐng)導(dǎo)小組,辦公室設(shè)在市水環(huán)境辦。2020年8月24日下午,蕪湖市PPP項(xiàng)目存量資產(chǎn)移交協(xié)調(diào)工作領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭召開(kāi)會(huì)議,明確朱家橋片區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效PPP項(xiàng)目存量資產(chǎn)于2020年8月25日正式移交給三峽一期公司。
2019年,市城管局、三峽一期公司與江蘇雨田工程咨詢集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“雨田公司”)就“分流制排水系統(tǒng)雨污混接排查和整治項(xiàng)目二期工程”簽訂監(jiān)理協(xié)議。2019年8月24日,中化十四建蕪湖市城區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效項(xiàng)目經(jīng)理部向雨田公司提交了蕪湖市城區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效(一期)管網(wǎng)整治工程分包單位資質(zhì)報(bào)審表,8月26日,雨田公司予以審查和批準(zhǔn)。2020年8月19日,中化十四建蕪湖市城區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效項(xiàng)目經(jīng)理部向雨田公司提交了蕪湖市城區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效(一期)管網(wǎng)整治工程施工組織設(shè)計(jì)/(專項(xiàng))施工進(jìn)度報(bào)審表,8月21日,雨田公司對(duì)該報(bào)審表進(jìn)行了審核批準(zhǔn)。
(二)相關(guān)單位概況
1.建設(shè)單位
蕪湖市三峽一期水環(huán)境綜合治理有限責(zé)任公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91340200MA2TWE4F82,類型:其他有限責(zé)任公司,法定代表人:黃**,注冊(cè)資本:壹拾叁億壹仟壹佰陸拾貳萬(wàn)柒仟,注冊(cè)地址:安徽省蕪湖市鏡湖區(qū)香榭大院6棟1單元102室(申報(bào)承諾),成立日期:2019年07月04日,營(yíng)業(yè)期限:長(zhǎng)期,經(jīng)營(yíng)范圍:污水處理廠及配套雨污管網(wǎng)和泵站建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、維護(hù)及有關(guān)水環(huán)境系統(tǒng)綜合治理工程規(guī)劃、勘察設(shè)計(jì)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)管理。
三峽一期公司是蕪湖市城區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效(一期)PPP項(xiàng)目建設(shè)單位,具體承擔(dān)該項(xiàng)目發(fā)包及相關(guān)管理工作。
2.施工單位
中國(guó)化學(xué)工程第十四建設(shè)有限公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:913201001349030968,類型:有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資),法定代表人:張**,注冊(cè)資本:100000萬(wàn)元整,注冊(cè)地址:南京市六合區(qū)(大廠)新華路148號(hào),成立日期:1991年06月18日,營(yíng)業(yè)期限:1991年06月18日至無(wú)限期,經(jīng)營(yíng)范圍:工業(yè)與民用建設(shè)項(xiàng)目的建筑施工;大型工業(yè)建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)備、電器、儀表和大型整體生產(chǎn)裝置等安裝(以上項(xiàng)目以資質(zhì)證書);壓力容器制造、安裝;水泥預(yù)制構(gòu)件制造;石油化工非標(biāo)設(shè)備設(shè)備制造、安裝,為工程配備供應(yīng)所需器材、設(shè)備、原材料;承包境外化工石油工程及境內(nèi)過(guò)節(jié)招標(biāo)工程;上述境外工程所需的設(shè)備、材料出;對(duì)外派遣實(shí)施上述境外工程所需的勞務(wù)人員;土石方工程;鍋爐安裝改造;鋼結(jié)構(gòu)工程;消防工程;環(huán)保工程;城市及道路照明工程、橋梁工程、隧道工程、機(jī)場(chǎng)場(chǎng)道工程、地基基礎(chǔ)工程、建筑幕墻工程、防水防腐保溫工程、模板腳手架工程;工程設(shè)計(jì);工程技術(shù)服務(wù);測(cè)繪服務(wù)(憑資質(zhì)證書經(jīng)營(yíng));市政公用工程;公路工程;水利水電工程,港口與航道工程;園林綠化工程;拆除工程;環(huán)保節(jié)能技術(shù)及產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)、銷售;物業(yè)管理;停車場(chǎng)管理。2019年12月24日取得南京市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的市政公用工程施工總承包壹級(jí)等建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書,有效期至2021年01月05日。
2019年9月,三峽一期公司與中化十四建簽訂施工合同(標(biāo)段三)(含《HSE管理協(xié)議書》,簽約合同價(jià)款(含稅)為46400萬(wàn)元,施工范圍為蕪湖市污水處理廠管網(wǎng)整治與修復(fù)等。
3.勞務(wù)分包單位
江蘇康盛建設(shè)有限公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91320481MA1F1P33BW81,類型:有限責(zé)任公司,法定代表人:張**,注冊(cè)資本:1168萬(wàn)元整,注冊(cè)地址:溧陽(yáng)市別橋鎮(zhèn)興城西路198號(hào),成立日期:2017年05月26日,營(yíng)業(yè)期限:長(zhǎng)期,經(jīng)營(yíng)范圍:房租建筑工程、市政公用工程,裝修裝飾工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、園林綠化工程、地基與基礎(chǔ)工程、防腐保溫工程、消防設(shè)施工程、電力工程、建筑智能化工程、空氣凈化工程、污水處理工程的施工、鋼架結(jié)構(gòu)的安裝、改造、維修及保養(yǎng),機(jī)械設(shè)備的租賃、銷售,建筑材料的銷售,建筑勞務(wù)分包。2018年04月23日取得江蘇省住房和建設(shè)廳頒發(fā)的市政公用工程施工總承包叁級(jí)等建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書,有效期至2023年04月23日。
2019年7月30日,康盛公司與中化十四建簽訂《蕪湖市城區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效(一期)PPP項(xiàng)目存量管網(wǎng)排查與整治、修復(fù)工程專業(yè)施工合同》 (含《HSE管理協(xié)議書》),簽約價(jià)款為分包人完成分包工程竣工并至竣工發(fā)生的所有費(fèi)用,分包工程范圍為天門山以北,弋江路以東,青弋江以北區(qū)域內(nèi)管道的非開(kāi)挖修復(fù)、雨污管道混接治理、排水口治理、管道修復(fù)等所有施工內(nèi)容,具體以項(xiàng)目工作任務(wù)委托單中工作內(nèi)容為準(zhǔn)。
4.監(jiān)理單位
江蘇雨田工程咨詢有限公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:913201155894390744,類型有限責(zé)任公司,法定代表人:蔣**,注冊(cè)資本:5100萬(wàn)元,注冊(cè)地址:南京市江寧區(qū)科學(xué)園興民南路88號(hào),成立日期:2012年3月22日,經(jīng)營(yíng)范圍:工程造價(jià)咨詢;工程招標(biāo)代理;工程項(xiàng)目管理;工程造價(jià)糾紛鑒定;工程建設(shè)監(jiān)理;房屋建筑工程監(jiān)理;市政公用工程監(jiān)理;水利水電工程監(jiān)理;工程測(cè)量;房產(chǎn)測(cè)繪;地籍測(cè)繪;工程規(guī)劃與設(shè)計(jì);土地規(guī)劃設(shè)計(jì);工程咨詢;安全評(píng)價(jià);節(jié)能評(píng)價(jià);環(huán)境影響評(píng)價(jià);環(huán)境污染防治工程的設(shè)計(jì)、施工及技術(shù)咨詢;環(huán)境工程監(jiān)理;港口與航道工程監(jiān)理;公路工程監(jiān)理;化工、石油工程監(jiān)理;公共設(shè)施管理;水利管理;水污染治理;公路建設(shè)工程施工;房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng);住宿服務(wù);食品生產(chǎn);政府采購(gòu)業(yè)務(wù)代理;古建筑工程監(jiān)理。
2019年,雨田公司與市城管局、三峽一期公司簽訂《分流制排水系統(tǒng)雨污混接排查與整治項(xiàng)目二期工程》監(jiān)理合同(含安全生產(chǎn)協(xié)議),簽約合同價(jià)款(含稅)暫定477.25萬(wàn)元,監(jiān)理范圍為蕪湖市朱家橋污水處理廠、城南污水處理廠、城東污水處理廠、濱江污水處理廠、高安污水處理廠和大龍灣污水處理廠收水范圍內(nèi)污水管網(wǎng)的結(jié)構(gòu)性缺陷修復(fù)(收水范圍內(nèi)管網(wǎng)的管徑均在2.5M以內(nèi))的進(jìn)度、質(zhì)量、投資控制和安全、合同、信息管理,協(xié)調(diào)各方面工作關(guān)系。
5.其他單位
南京蘇愷佳建設(shè)工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱“蘇愷佳公司”),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91320106MA1ND8T07M,類型:有限責(zé)任公司,法人代表:王**,注冊(cè)資本:100萬(wàn)元整,注冊(cè)地址:南京市鼓樓區(qū)湖南路16號(hào),成立日期:2017年2月13日,營(yíng)業(yè)期限:2017年2月13日至無(wú)限期,類型:建設(shè)工程、市政工程、給排水工程、道路工程、橋梁工程、園林綠化工程、土石方工程的設(shè)計(jì)、施工;市政設(shè)施養(yǎng)護(hù)、維修;河道清淤;排水管道檢測(cè)及修復(fù);道路貨物運(yùn)輸。
2020年5、6月份,康盛公司施工經(jīng)理陳** (同時(shí)為蘇愷佳公司股東、副總經(jīng)理和蕪湖地區(qū)主要負(fù)責(zé)人),介紹蘇愷佳公司董事長(zhǎng)王**與中化十四建市政建筑工程公司副總經(jīng)理?xiàng)?/span>**(同時(shí)抽調(diào)三峽一期公司明確為副總經(jīng)理)洽談,想讓蘇愷佳公司進(jìn)入該項(xiàng)目的施工分包單位名錄。為此,陳**準(zhǔn)備以蘇愷佳公司名義召集施工班組來(lái)蕪開(kāi)展施工,用以證明蘇愷佳公司具有施工能力,并憑此和中化十四建談合作事宜。7月下旬,陳**聯(lián)系個(gè)體施工隊(duì)負(fù)責(zé)人孫**,讓其聯(lián)系施工班組。孫**通過(guò)朋友聯(lián)系上了陳**班組(共3人,分別為陳**、陳*和趙**)和周**班組(共3人,分別為周**、黃**和黃**,其中黃**為死者)。8月18日,所有人員及車輛陸續(xù)抵達(dá)蕪湖市。8月22日,孫**在與陳**確認(rèn)工作地點(diǎn)和工作任務(wù)等信息后,帶陳**和周**到事故井(編號(hào):442WS314-1)地點(diǎn)查看,并口頭交代了工作任務(wù)。8月23日,陳**班組和周**班組抵達(dá)事故井開(kāi)展作業(yè),當(dāng)天下午15時(shí)19分左右發(fā)生事故。事發(fā)時(shí),蘇愷佳公司并沒(méi)有與中化十四建簽訂專業(yè)分包合同,中化十四建、康盛公司和雨田公司對(duì)本次施工不知情。
6.行業(yè)監(jiān)管單位
(1)蕪湖市城市水環(huán)境治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室,為市政府臨時(shí)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu),由于蕪湖市城區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效項(xiàng)目牽涉方面比較多,2019年下半年市政府成立市水環(huán)境辦,負(fù)責(zé)城區(qū)水環(huán)境綜合治理新建管網(wǎng)以及存量管網(wǎng)的協(xié)調(diào)、檢查和督辦,從市住建局和市城管局抽調(diào)人員,每周召開(kāi)一次調(diào)度會(huì),市城管局抽調(diào)人員負(fù)責(zé)存量管網(wǎng)清理相關(guān)事宜。市水環(huán)境辦下設(shè)5個(gè)工作組,分別是綜合協(xié)調(diào)保障組、黑臭水體治理組、廠網(wǎng)項(xiàng)目建設(shè)組、管網(wǎng)排查整治組、城東管網(wǎng)整治組,每個(gè)組都有負(fù)責(zé)人,且承擔(dān)的任務(wù)明確,但沒(méi)有正式下文確定。
(2)蕪湖市城市管理局,為市政府工作部門,主要負(fù)責(zé)市政設(shè)施、市區(qū)防汛排澇、市區(qū)排水管理;負(fù)責(zé)城市地下管線管理;指導(dǎo)、督查市政設(shè)施(含污水處理設(shè)施)運(yùn)行管理、園林綠化管理方面的安全生產(chǎn)工作。
(3)蕪湖市市政工程管理處,為副縣級(jí)事業(yè)單位,隸屬市城管局,負(fù)責(zé)市管市政設(shè)施的管理,辦理占破路的審批手續(xù),負(fù)責(zé)排水許可證的管理,收繳市政設(shè)施有償使用費(fèi),制定市政設(shè)施維護(hù)計(jì)劃并組織實(shí)施負(fù)責(zé)市管市政設(shè)施維護(hù)的發(fā)包管理,防汛排澇等。
(4)蕪湖經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)建設(shè)和公用事業(yè)管理處,為經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)直屬機(jī)構(gòu),承擔(dān)由經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)投資的城建基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目、公益性社會(huì)事業(yè)項(xiàng)目和經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)指定的其它重點(diǎn)工程項(xiàng)目的前期及建設(shè)過(guò)程的組織、管理、協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。承擔(dān)區(qū)內(nèi)市政、園林管理工作。
(三)事故地點(diǎn)情況
事故發(fā)生在長(zhǎng)江北路與長(zhǎng)春路交叉口西南側(cè)的市政污水井內(nèi),具體位置詳見(jiàn)圖1和圖2。該檢查井由南北向長(zhǎng)江北路污水主管和東西向長(zhǎng)春路污水支管交叉互通,鑄鐵窨井蓋直徑70cm,井底南北向污水管管徑均為60cm,井東西向污水管管徑60cm,井底至地面高度約330cm。
事發(fā)井的施工班組擬采用點(diǎn)修補(bǔ)工藝,工藝流程為上游污水截流、帶修補(bǔ)管道上游窨井抽水、清淤及管網(wǎng)修復(fù)。
(四)事故現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)檢驗(yàn)情況
事故發(fā)生后,市應(yīng)急管理局委托蕪湖同力安全環(huán)保技術(shù)有限公司對(duì)事故井及上游窨井進(jìn)行采樣,檢測(cè)了硫化氫、甲烷和一氧化碳濃度。檢測(cè)結(jié)果提示模擬環(huán)境空氣中存在甲烷氣體,但未發(fā)現(xiàn)硫化氫和一氧化碳。
由于事故發(fā)生時(shí),事故井環(huán)境中的氣體經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間(40分鐘左右)的蓄積,空氣中甲烷含量不斷升高,易形成缺氧的單純窒息環(huán)境。檢測(cè)點(diǎn)分布見(jiàn)表1和圖3。
表1 有毒有害氣體檢測(cè)數(shù)據(jù)一覽表
檢測(cè)點(diǎn) | 硫化氫(mg/m3) | 甲烷(mg/m3) | 一氧化碳(mg/m3) |
國(guó)家限值 | MAC:10 | / | 20 |
事故檢修井1# | <0.001 | 69.1 | <0.1 |
對(duì)照檢修井2# | <0.001 | 4.1 | <0.1 |
(五)天氣情況
2020年8月23日,事發(fā)地天氣為晴,東風(fēng)1級(jí),當(dāng)天氣溫為25-36℃。
????二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報(bào)告和應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2020年8月23日早晨6時(shí)30分左右,施工班組共6人駕駛兩輛工程車(牌照:蘇D-38U68和滬E-P1803)和一輛七座面包車(牌照:蘇D0HP10)從萬(wàn)春新苑藍(lán)領(lǐng)公寓出發(fā),7時(shí)30分抵達(dá)事發(fā)井處,開(kāi)展氣囊封堵、污水泵抽水、高壓水槍沖洗等作業(yè),直至10時(shí)30分左右結(jié)束,作業(yè)人員開(kāi)始吃飯并休息至下午14時(shí)30分左右。之后黃**、趙**用鼓風(fēng)機(jī)向事發(fā)井內(nèi)通風(fēng),陳*用繩子系住檢測(cè)設(shè)備放到井下進(jìn)行有毒有害氣體檢測(cè),檢測(cè)結(jié)果合格后,黃**佩戴半面罩式防毒面具及安全繩下井清污,清理20分鐘完畢后,黃**離開(kāi)井底到地面。14時(shí)50分,陳*對(duì)管道內(nèi)部開(kāi)展CCTV檢測(cè),檢測(cè)機(jī)器人進(jìn)入管道2-3米處發(fā)現(xiàn)有磚塊,阻擋了機(jī)器人前進(jìn),陳*將機(jī)器人提出井外后,安排用高壓水槍將磚塊沖到管口。15時(shí)15分,在未對(duì)事發(fā)井內(nèi)有害氣體再次檢測(cè)并確認(rèn)安全的情況下,黃**佩戴半面罩式防毒面罩直接下井,撿取磚頭后,感覺(jué)身體不適,在向上爬了2個(gè)階梯后,摔倒在井內(nèi)。地面監(jiān)護(hù)人黃**見(jiàn)其摔倒,在未佩戴任何防護(hù)用品情況下,直接下井施救,在下到井底并檢查黃**傷勢(shì)1分鐘左右后,也暈倒在井底。
(二)事故傷亡情況
1.死亡人員情況。
黃**,男,43歲,江蘇省溧陽(yáng)市新昌鎮(zhèn)淦西村。
2.受傷人員情況。
黃**,男,67歲,江蘇溧陽(yáng)市南渡鎮(zhèn)金西村委金西村。
(三)事故報(bào)告和應(yīng)急救援情況
15時(shí)19分,施工人員周**撥打110報(bào)警電話和120急救電話。15時(shí)23分,市消防支隊(duì)高新特勤站接到110指令,于15時(shí)26分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始救援,救起兩名被困人員黃**和黃**,救援過(guò)程持續(xù)約18分鐘。15時(shí)44分,120急救車將黃**和黃**送往弋磯山醫(yī)院搶救,黃**經(jīng)搶救無(wú)生命危險(xiǎn),黃**經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日16時(shí)41分宣布死亡?,F(xiàn)場(chǎng)救援人員事后描述:當(dāng)時(shí)黃**斜靠在井扶梯邊,面部朝上,黃**臉部朝下,趴在井底,井底有積水,深約7-8cm,積水漫過(guò)黃**面部,黃**下半身壓住黃大保的腿部位置。兩人均沒(méi)有系安全繩,未佩戴安全帽,身上除了正常的衣服沒(méi)有任何防護(hù)裝具,井底掉落一個(gè)半面罩式防毒面具,一個(gè)繩子系著鐵桶在井底,鐵桶內(nèi)有軟管,并持續(xù)在送風(fēng)。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在檢測(cè)管道發(fā)現(xiàn)有磚塊后,用高壓水槍將磚塊沖到管口,此時(shí)距上次有毒有害氣體檢測(cè)已過(guò)了40分鐘左右,事故井內(nèi)不斷聚集高濃度甲烷氣體,形成缺氧環(huán)境,黃大保在沒(méi)有重新進(jìn)行有毒有害氣體檢測(cè)和沒(méi)有系安全繩的情況下,佩戴不符合要求的半面罩式防毒面具直接下井撿取磚塊并暈倒,黃紅平在未佩戴防護(hù)用品情況下盲目下井施救,下井昏迷后面朝下跌倒在井底積水中,口鼻均浸入在積水中造成窒息死亡。
(二)間接原因
1.南京蘇愷佳建設(shè)工程有限公司,為獲取該項(xiàng)目勞務(wù)分包資格,在僅有勞務(wù)合作意向情況下,該公司陳**違規(guī)安排施工人員進(jìn)行污水管網(wǎng)清污作業(yè),且未進(jìn)行任何安全技術(shù)交底,未配全必需的勞動(dòng)防護(hù)設(shè)備,未進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。
2.江蘇康盛建設(shè)有限公司,對(duì)承擔(dān)的施工區(qū)域監(jiān)管不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止本單位員工私自安排班組進(jìn)行污水管網(wǎng)清污作業(yè)行為。
3.中國(guó)化學(xué)工程第十四建設(shè)有限公司,對(duì)勞務(wù)分包單位管理不到位,對(duì)勞務(wù)分包單位偶爾超計(jì)劃范圍施工存在認(rèn)可工作量情況,間接致使陳維仁違規(guī)安排班組開(kāi)展清污作業(yè),待施工完成后可以以康盛公司名義申報(bào)工作量。
????4.蕪湖市城市水環(huán)境治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室,未及時(shí)督促有關(guān)單位辦理項(xiàng)目移交手續(xù),事故發(fā)生后的8月25日,朱家橋片區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效PPP項(xiàng)目存量資產(chǎn)才正式移交給三峽一期公司,致使該項(xiàng)目存在未批先開(kāi)工情況。
????5.蕪湖市城市管理局,未明確污水管網(wǎng)主管與支管之間搭接管的監(jiān)管主體,致使搭接管監(jiān)管缺失,存在監(jiān)管盲區(qū)。
????6.蕪湖市市政工程管理處,未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé),對(duì)搭接管的監(jiān)管缺失,對(duì)施工單位的違規(guī)作業(yè)行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。
????7.蕪湖經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)建設(shè)和公用事業(yè)管理處,未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé),對(duì)搭接管的監(jiān)管缺失,對(duì)施工單位的違規(guī)作業(yè)行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該起事故是一起違規(guī)組織施工,施工人員違規(guī)作業(yè),救援人員盲目施救,建設(shè)單位未批先開(kāi)工,施工單位管理不嚴(yán),相關(guān)部門安全監(jiān)管缺失而造成的有限空間窒息一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)建議不予追究責(zé)任人員
黃**,個(gè)體職業(yè),污水管網(wǎng)清污作業(yè)人員,安全意識(shí)不強(qiáng),未按照有限空間作業(yè)要求盲目施救,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其死亡,建議不予追究責(zé)任。
(二)建議給予行政處罰人員
????1.陳**,康盛公司施工經(jīng)理 (同時(shí)為蘇愷佳公司股東、副總經(jīng)理和蕪湖地區(qū)主要負(fù)責(zé)人),在蘇愷佳公司未取得任何施工許可情況下,違規(guī)安排施工人員進(jìn)行污水管網(wǎng)清污作業(yè)且未對(duì)班組人員進(jìn)行安全技術(shù)交底,未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項(xiàng)規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)規(guī)定,建議對(duì)其處2019年年收入百分之三十的罰款。
????2.丁**,康盛公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,對(duì)承擔(dān)的施工區(qū)域監(jiān)管不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止本單位員工私自安排班組進(jìn)行污水管網(wǎng)清污作業(yè)行為,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項(xiàng)規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)規(guī)定,建議對(duì)其處9900元的罰款。
????3.蔣*,中化十四建項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人,對(duì)勞務(wù)分包單位管理不到位,未能及時(shí)排查出施工區(qū)域內(nèi)存在的違規(guī)施工生產(chǎn)安全事故隱患,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項(xiàng)規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)規(guī)定,建議對(duì)其處9900元的罰款。
????4.楊**,中化十四建市政建筑工程公司副總經(jīng)理(同時(shí)抽調(diào)三峽一期公司明確為副總經(jīng)理),未認(rèn)真檢查本單位安全生產(chǎn)狀況,對(duì)該項(xiàng)目未批先建行為未能及時(shí)制止,對(duì)勞務(wù)分包單位管理不到位,對(duì)勞務(wù)分包單位偶爾超計(jì)劃范圍施工存在認(rèn)可工作量情況,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)規(guī)定,建議對(duì)其處9900元的罰款。
(三)建議給予行政處罰單位
1.南京蘇愷佳工程建設(shè)有限公司,在未取得任何施工許可情況下,違規(guī)組織施工人員進(jìn)行污水管網(wǎng)清污作業(yè),未進(jìn)行安全技術(shù)交底,未配全必需的勞動(dòng)防護(hù)設(shè)備,未進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一項(xiàng)和第四十一條規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)規(guī)定,建議對(duì)其處34萬(wàn)元罰款。
2.江蘇康盛建設(shè)有限公司,對(duì)承擔(dān)的施工區(qū)域監(jiān)管不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止本單位員工私自安排班組進(jìn)行清污作業(yè),違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)規(guī)定,建議給予其警告,并處2.5萬(wàn)元罰款。
(四)建議給予其他處理的單位和人員
1.陳**,蕪湖經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)建設(shè)和公用事業(yè)管理處市政科科長(zhǎng),未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé),對(duì)污水管網(wǎng)主管與支管之間搭接管的監(jiān)管缺失,對(duì)施工單位違規(guī)作業(yè)行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)給予其通報(bào)批評(píng)。
2.武*,蕪湖市城市管理局市政工程管理處污水管理科科長(zhǎng),未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé),對(duì)污水管網(wǎng)主管與支管之間搭接管的監(jiān)管缺失,對(duì)施工單位的違規(guī)作業(yè)行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議市城管局給予其通報(bào)批評(píng)。
3.章**,蕪湖市城市管理局市政工程管理處總工,未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé),未明確污水管網(wǎng)主管與支管之間搭接管的監(jiān)管責(zé)任,造成搭接管監(jiān)管缺失,對(duì)該項(xiàng)目安全監(jiān)管不到位,未能及時(shí)制止該項(xiàng)目未批先開(kāi)工行為,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議市城管局給予其通報(bào)批評(píng)。
????4.責(zé)成蕪湖經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)建設(shè)和公用事業(yè)管理處向經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)作出深刻書面檢查。
????5.責(zé)成蕪湖市市政工程管理處向市城管局作出深刻書面檢查。
五、事故防范措施和建議
(一)三峽一期公司、中化十四建、康盛公司、蘇愷佳公司要深刻吸取事故教訓(xùn),加強(qiáng)對(duì)單位員工的安全培訓(xùn)教育和管理,加強(qiáng)對(duì)施工區(qū)域的安全管理,杜絕超計(jì)劃范圍施工和違規(guī)組織施工行為。
????(二)各地各部門要嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》(皖安辦〔2020〕75號(hào)),明確污水管網(wǎng)主管與支管之間搭接管的監(jiān)管責(zé)任主體,徹底消除監(jiān)管盲區(qū),加強(qiáng)對(duì)市政管網(wǎng)養(yǎng)護(hù)、維修的施工管理,杜絕未批先建行為,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
(三)各地各部門要加大有限空間作業(yè)宣傳工作力度和效果,普及有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)安全常識(shí)和科學(xué)施救知識(shí),督促企業(yè)開(kāi)展專題教育,落實(shí)崗前培訓(xùn),切實(shí)使從業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和作業(yè)要求。在進(jìn)行有限空間作業(yè)時(shí),必須按照“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”原則進(jìn)行,必須配備個(gè)人防中毒窒息等防護(hù)裝備,在開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救援時(shí),必須制定應(yīng)急措施,現(xiàn)場(chǎng)配備應(yīng)急裝備,做好個(gè)人防護(hù),嚴(yán)禁盲目施救,避免事故傷亡擴(kuò)大。