201X年3月16日,某鋼廠二煉鋼板坯連鑄4#機(jī)檢修收尾階段,清渣協(xié)力正在沖渣溝下清渣作業(yè)。點(diǎn)檢王某到操作室摘牌,并通知出坯工皮某開(kāi)啟切下輥,恰逢協(xié)力監(jiān)護(hù)人朱某走上切后輥2#、3#輥間的網(wǎng)格板,觀察沖渣溝下清渣情況。此時(shí)切下輥上一根用于校正切割槍的鑄坯受開(kāi)出的標(biāo)定坯撞擊,滑向切后輥,撞到朱某,造成其擠壓死亡。直接原因:協(xié)力監(jiān)護(hù)人朱某在檢修收尾階段,進(jìn)入設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)區(qū)域,受輥道上鑄坯撞擊擠壓致死。自力項(xiàng)目未按規(guī)定停機(jī)掛牌。沖渣溝清渣作業(yè)是由生產(chǎn)方委托進(jìn)行的自力項(xiàng)目,但此作業(yè)長(zhǎng)期以來(lái)都未要求停機(jī)掛牌,在管理上存有缺失。1、嚴(yán)禁個(gè)人自身違章和違章指揮。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人、管理者等在進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)中,必須加強(qiáng)自身行為規(guī)范,以身作則,做好帶頭表率作用。2、嚴(yán)格執(zhí)行自力項(xiàng)目停電掛牌制度。在管理方面,停電掛牌制度必須得到強(qiáng)化。對(duì)于自力項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行梳理,明確停電掛牌要求,做到合法合規(guī)。