根據(jù)調(diào)查報(bào)告，事故原因主要為：未辦理工作票、設(shè)備未停電做安全措施的情況下操作人員打開功率柜隔板進(jìn)入功率柜內(nèi)檢查。

調(diào)查報(bào)告全文如下：

2021年6月18日，青海某風(fēng)電場在檢查SVG模塊單元（C32）“電流異常”報(bào)警時(shí)，發(fā)生意外觸電事故，導(dǎo)致一名員工死亡?，F(xiàn)將事故簡要情況予以快報(bào)，要求各單位認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，切實(shí)汲取教訓(xùn)，舉一反三，狠抓兩票三制執(zhí)行，嚴(yán)肅查處各類違章，防范化解各類安全隱患，堅(jiān)決杜絕人身事故發(fā)生。

一、基本情況

該風(fēng)電場場址位于青海省，總裝機(jī)容量99.5MW，分兩期建成，其中一期裝機(jī)容量49.5MW，于2019年1月投產(chǎn)發(fā)電；二期裝機(jī)容量50MW，于2019年11月投產(chǎn)發(fā)電。

該場站由青海分公司直接管理，采用運(yùn)檢一體化模式，目前風(fēng)場共有生產(chǎn)人員15人，其中正式員工9人（5人為學(xué)員，未定崗），勞務(wù)用工6人，三值兩運(yùn)方式。

本次事發(fā)青海某風(fēng)電場#1SVG為集裝箱式高壓動(dòng)態(tài)無功補(bǔ)償裝置（型號(hào)FGSVG-C12.0/35-0，廠家：某電子科技股份有限公司）。

二、事件經(jīng)過

6月17日5:03，SVG跳閘；8:38，現(xiàn)場檢查無異常后運(yùn)行值班員重新投運(yùn)SVG；9:00，SVG再次跳閘，現(xiàn)場檢查報(bào)C32模塊故障，經(jīng)咨詢廠家技術(shù)人員，推斷C32模塊損壞；10:20，設(shè)備停電后更換C32模塊；11:04，投入運(yùn)行，無電流顯示，AVC顯示異常，再次咨詢廠家技術(shù)人員，懷疑為CT控制板損壞引起，需更換。

6月18日10:00，值長晁XX（死者，男、28歲）將上述情況匯報(bào)站長，站長回復(fù)：因無備品，如不影響SVG正常運(yùn)行，暫不更換。約16:00，在未通知站長的情況下，值長晁XX帶領(lǐng)張XX、張XX、雒XXX、白XX、何XX等5人（其中4人為學(xué)員，1人為值班員。3名勞務(wù)派遣工、2名正式員工）檢查#1SVG新?lián)Q模塊單元（C32）“電流異常”報(bào)警信息，在就地重啟控制柜后報(bào)警未消除。在未辦理工作票、設(shè)備未停電做安全措施的情況下晁XX打開功率柜隔板進(jìn)入功率柜內(nèi)檢查，16:09，晁XX發(fā)生觸電倒地，并呼叫“趕緊斷電”，雒XXX立即按下控制柜急停按鈕，SVG跳閘停機(jī)，35kV無功補(bǔ)償間隔3541開關(guān)跳閘。張XX等三人立刻跑回集控室確認(rèn)3541開關(guān)處于分閘位置，并匯報(bào)場站長。16:12，張XX等人就地操作35413隔離刀閘及354137接地刀閘，將SVG轉(zhuǎn)至檢修狀態(tài)。16:16，將晁XX抬至空地處，當(dāng)時(shí)傷者有微弱呼吸及心跳，隨即進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救，并撥打120急救電話。

因場站距離市醫(yī)院較遠(yuǎn)，場站長霍XX立即安排場站車輛運(yùn)送傷員至市區(qū)，車上不間斷進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救。17:10，將傷員在市區(qū)東高速出口轉(zhuǎn)移至120急救車送往市人民醫(yī)院，18:20，送達(dá)醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無效后宣告死亡。

事發(fā)時(shí)，#1SVG處于運(yùn)行狀態(tài)，過程中，手動(dòng)緊急停機(jī)。事后，將#1SVG高低壓側(cè)電源斷開，檢查發(fā)現(xiàn)新?lián)Q模塊單元（C32）功率板有擊穿點(diǎn)、晁XX左手和右腳有電擊傷，根據(jù)現(xiàn)場檢查情況，初步分析為，晁XX在檢查設(shè)備過程中，誤碰功率模塊，發(fā)生觸電事故。（推斷事故大概過程如下）

就地檢查SVG控制面板，復(fù)位后故障仍存在

擅自打開功率柜隔板

功率柜內(nèi)部場景（事故現(xiàn)場）

弧光灼燒點(diǎn)（C32模塊）

功率板擊穿點(diǎn)（C32模塊）

目前，政府調(diào)查組已完成調(diào)查取證工作，詳細(xì)原因正在進(jìn)一步調(diào)查分析中。

三、重點(diǎn)要求

（一）認(rèn)真組織開展吸取事故教訓(xùn)工作

青海某風(fēng)電場“6·18”人身死亡事故屬于典型的作業(yè)性違章引起，發(fā)生在“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)期間，且為公司系統(tǒng)不到一個(gè)月時(shí)間同類型事故重復(fù)發(fā)生，教訓(xùn)非常慘痛；同時(shí)也暴露出事故教訓(xùn)吸取工作很不到位、安全教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)流于形式等一系列問題。各單位要高度重視，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)事故快報(bào)，確保學(xué)習(xí)效果，真正汲取事故教訓(xùn)，并切實(shí)做好舉一反三工作，扎實(shí)落實(shí)相關(guān)防范措施，堅(jiān)決杜絕同類型事故重復(fù)發(fā)生。

（二）立即開展“兩票”專項(xiàng)整治

全面排查“兩票”工作中存在的問題隱患。重點(diǎn)檢查是否結(jié)合本單位實(shí)際制定了需要填用工作票的具體工作任務(wù)清單并通知到有關(guān)工作崗位，該清單在執(zhí)行過程中是否存在執(zhí)行不嚴(yán)格、應(yīng)辦理工作票而未辦理現(xiàn)象，尤其是運(yùn)檢合一的新能源企業(yè)，工作中是否存在怕麻煩、圖省事等思想以及搶發(fā)電心理而無票作業(yè)現(xiàn)象；工作票所列危險(xiǎn)點(diǎn)分析是否全面，安全措施是否完善、是否符合現(xiàn)場實(shí)際、是否落實(shí)到位，工作票是否嚴(yán)格履行工作許可手續(xù)；工作中是否存在隨意擴(kuò)大工作范圍、工作班成員隨意變動(dòng)等現(xiàn)象。對整治檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改，進(jìn)行加倍考核，嚴(yán)禁無票作業(yè)、不做安全措施擅自工作等現(xiàn)象發(fā)生。

（三）持續(xù)抓好反違章工作

持續(xù)開展查禁各類違章工作，尤其是現(xiàn)場各類作業(yè)性違章、裝置性違章等，進(jìn)一步加大違章處罰力度，推行反違章禁令管理，逐步構(gòu)建形成“不敢違章、不能違章、不想違章”的有效工作機(jī)制。充分發(fā)揮工作班成員之間、員工之間、領(lǐng)導(dǎo)和員工之間互相監(jiān)督作用，堅(jiān)決、及時(shí)制止各類違章行為，堅(jiān)決防治違章擴(kuò)大引發(fā)事故。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)體制、機(jī)制建設(shè)

一是要切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)制度建設(shè)，結(jié)合實(shí)際及時(shí)修訂完善相關(guān)管理制度、實(shí)施細(xì)則等，利用安全學(xué)習(xí)培訓(xùn)等機(jī)會(huì)做好制度宣貫、學(xué)習(xí)，尤其是檢修規(guī)程、運(yùn)行規(guī)程、安全規(guī)程的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，讓每一位員工均熟知本崗位的相關(guān)制度規(guī)程要求，確保各項(xiàng)制度措施在班組、現(xiàn)場和崗位一線落實(shí)到位。二是及時(shí)根據(jù)本單位實(shí)際情況和現(xiàn)場實(shí)際需求，合理優(yōu)化組織架構(gòu)、管理模式，配置相應(yīng)安全管理人員，保證各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任層層壓實(shí)，提高全員安全紅線意識(shí)和工作積極性，確?，F(xiàn)場作業(yè)全過程管理規(guī)范、措施到位、執(zhí)行安全。

（五）高度重視安全生產(chǎn)工作

各單位要進(jìn)一步提高政治站位，樹牢安全發(fā)展理念，層層壓實(shí)責(zé)任，把安全生產(chǎn)作為一條不可逾越的紅線，時(shí)刻保持清醒認(rèn)識(shí)，保持如履薄冰、如臨深淵、戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的危機(jī)意識(shí)，牢牢把安全生產(chǎn)工作抓在手上，在發(fā)展中更多考慮安全因素，在確保安全的基礎(chǔ)上努力推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展。

各直屬單位要切實(shí)扛起區(qū)域安全管理責(zé)任，監(jiān)督、檢查到位，貫徹、落實(shí)到位，做到守土“有責(zé)、負(fù)責(zé)、盡責(zé)”，確保區(qū)域安全穩(wěn)定。