2017年11月23日9點(diǎn)25分許，成都天府國際機(jī)場地基處理及土石方工程一標(biāo)段施工區(qū)域內(nèi)，深圳市華西工程爆破有限公司（以下簡稱深圳華西爆破公司）作業(yè)人員在爆破作業(yè)過程中突發(fā)爆炸事故，造成1人當(dāng)場死亡，1人重傷（送醫(yī)途中死亡），3人輕傷。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號）和市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）及市政府安委會《關(guān)于印發(fā)〈成都市生產(chǎn)安全一般事故調(diào)查處理及掛牌督辦辦法〉的通知》（成安委﹝2015﹞39號）相關(guān)規(guī)定，2017年11月27日，市安監(jiān)局牽頭成立以副局長葉永清為組長，市監(jiān)察局、市建委、市公安局、市總工會、成都天府國際機(jī)場建設(shè)現(xiàn)場指揮部和成都高新區(qū)管委會相關(guān)負(fù)責(zé)人參加的天府國際機(jī)場“11·23”一般放炮事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面開展事故調(diào)查工作。同時，事故調(diào)查組邀請市檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、調(diào)閱資料并詢問有關(guān)當(dāng)事人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，天府國際機(jī)場“11·23”一般放炮事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

　 （一）事故經(jīng)過

2017年11月23日7時許，深圳華西爆破公司工程爆破項目技術(shù)負(fù)責(zé)人蘇慶率爆破班組羅成、吳作證、吳洪偉、陳南才、周利均等9人分乘兩車到達(dá)施工現(xiàn)場，與先前到達(dá)的炸藥運(yùn)送車輛匯合后，保管員羅成將炸藥進(jìn)行了分發(fā)，并由爆破員將其放置在已打好的爆炸孔旁。8時許，雷管運(yùn)送車到達(dá)，羅成讓吳作證和另一名工人將雷管分發(fā)給爆破員。9時20分左右，兩名爆破員在裝藥點(diǎn)附近發(fā)現(xiàn)前期施工遺留的盲炮，立即報告蘇慶。9時25分許，蘇慶通知吳作證到現(xiàn)場處置，當(dāng)吳作證攜帶起爆器進(jìn)入爆破現(xiàn)場，會同蘇慶對盲炮進(jìn)行處置時，突然發(fā)生爆炸，沖擊波將蘇慶、吳作證拋離爆心約15米和30米，致吳作證當(dāng)場死亡、蘇慶受重傷，爆炸產(chǎn)生的飛石擊中吳洪偉、陳南才、周利均3人，致其受傷。

（二）事故應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場工友立即組織救援，距爆心最近的保管員羅成立即報告了項目負(fù)責(zé)人，并將散布在外的雷管收集到臨時保管箱內(nèi)，爆破組駕駛員撥打了“120”急救電話，同時，工友將重傷的蘇慶急送草池鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，由于傷勢過重，蘇慶在送醫(yī)途中死亡。120急救車到達(dá)后，確診吳作證已死亡，并將3名傷員接往草池鎮(zhèn)衛(wèi)生院救治。成都高新公安分局草池派出所接警后，迅速進(jìn)行處置，民警到達(dá)現(xiàn)場后，立即對中心現(xiàn)場進(jìn)行封控保護(hù)，控制了現(xiàn)場1名監(jiān)理員和2名爆破工人，提取了現(xiàn)場監(jiān)控等相關(guān)證據(jù)資料，開展了現(xiàn)場勘查工作。市安監(jiān)局、市建委、市公安局和高新區(qū)管委會接到事故報告后，立即派相關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。

（三）人員傷亡善后和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故共造成2人死亡、3人受傷。11月25日、27日2名死者親屬獲得賠償，死者遺體火化；11月26日，3名傷者出院。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約320萬元。

二、項目情況

（一）項目基本情況

成都天府國際機(jī)場總規(guī)劃面積49.2平方公里，近期規(guī)劃面積21.3平方公里，包括“兩縱一橫”三條跑道，預(yù)計2020年投入使用。建設(shè)單位為四川省機(jī)場集團(tuán)有限公司，施工總承包單位為中國華西企業(yè)有限公司，監(jiān)理單位為北京中企建發(fā)監(jiān)理咨詢有限公司，監(jiān)管機(jī)構(gòu)為民航專業(yè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站（西南地區(qū)監(jiān)督站）。  

成都天府國際機(jī)場地基處理及土石方工程01標(biāo)段石方爆破工程是天府國際機(jī)場跑道建設(shè)的重要組成部分，占地165萬平方米，爆破方量約400萬立方米，其中事故標(biāo)段石方爆破方量約為110萬立方米。施工總承包單位中國華西企業(yè)有限公司，專業(yè)分包單位深圳華西爆破公司，爆破專業(yè)監(jiān)理單位四川順力爆破工程有限公司（以下簡稱順力爆破公司），爆破工程專業(yè)監(jiān)管部門市公安局。深圳華西爆破公司按照《爆破安全規(guī)程》要求，委托四川鐵建爆破工程有限公司對其編制的《成都天府國際機(jī)場地基處理及土石方工程01標(biāo)段石方爆破工程爆破方案設(shè)計書》進(jìn)行安全評估，確認(rèn)該項目的爆破作業(yè)屬于C級爆破。經(jīng)評估，爆破方案設(shè)計書有效。

（二）事故現(xiàn)場情況

1.現(xiàn)場勘驗情況。事故現(xiàn)場位于西一跑道東南側(cè)，一標(biāo)段爆破區(qū)域中部，爆心周圍散布著大小不等的碎石，輔助裝填炸藥的竹制炮棍掉在地上，現(xiàn)場攝像機(jī)倒放在爆心一側(cè)，爆破用起爆器已摔壞；爆炸點(diǎn)周邊分布著前期鉆設(shè)完成的167個炮孔，炮孔孔徑為90mm，深度約5.5m，采取矩形布孔方式，孔距約2.8m，排距約2.5m，設(shè)計單孔裝藥量為18kg—19.2kg。爆破員吳作證倒在爆破警戒區(qū)外（距爆炸點(diǎn)約30m），當(dāng)場死亡，安全帽掉在地上；蘇慶橫趟在爆破警戒區(qū)內(nèi)，距離爆炸點(diǎn)約15m，上衣口袋內(nèi)有手機(jī)一部，其佩戴的安全帽已脫落。

    2.技術(shù)分析結(jié)論。經(jīng)調(diào)查取證，此次爆炸是由于深圳華西爆破公司現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)引發(fā)，其具體的違章行為有：一是爆破作業(yè)人員未在裝藥前進(jìn)行驗孔檢查；二是發(fā)現(xiàn)盲炮后，未劃定警戒范圍、設(shè)置警戒，擅自進(jìn)行處置；三是處置盲炮時未疏散人員，未使用專用檢測儀器檢測；四是爆破作業(yè)人員違規(guī)將起爆器帶入裝藥作業(yè)現(xiàn)場，爆破作業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人違規(guī)將手機(jī)帶入爆破現(xiàn)場。

（三）作業(yè)人員持證及備案情況

死者：

1.蘇慶，項目經(jīng)理兼爆破作業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人，具有公安部門核發(fā)的爆破工程技術(shù)人員安全作業(yè)證，作業(yè)級別：中級，I（D）。證號：44JSZ0766，有效期至2019年9月。

2.吳作證，爆破作業(yè)工人，具有公安部門核發(fā)的爆破作業(yè)人員許可證，證號：4403000101863，有效期至2020年7月。

傷者：

1.吳洪偉，爆破作業(yè)工人，具有公安部門核發(fā)的爆破作業(yè)許可證，證號：4403000200355，有效期至2020年5月。

2.陳南才，爆破作業(yè)工人，具有公安部門核發(fā)的爆破作業(yè)許可證，證號：4403000101779，有效期至2020年5月。

3.周利均，爆破作業(yè)工人，具有公安部門核發(fā)的爆破作業(yè)許可證，證號：4403000200356，有效期至2020年5月。

上述人員均在市公安局治安支隊備案，并接受了深圳爆破公司的三級安全教育和技術(shù)交底。

三、相關(guān)單位（部門）履職情況

（一）深圳華西爆破公司。與施工總承包單位簽訂了《爆破施工合同》，施工單位和技術(shù)人員、爆破作業(yè)人員資信符合要求，且經(jīng)公安部門審核通過。按規(guī)范要求編制了《爆破施工組織設(shè)計方案》、《爆破安全管理措施》，經(jīng)安全評估單位評估通過。對施工人員進(jìn)行了安全教育和技術(shù)交底。項目主要負(fù)責(zé)人違章作業(yè)，嚴(yán)重違反《爆破安全規(guī)程》導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）順力爆破公司。與施工單位簽訂了《爆破工程安全監(jiān)理合同》，單位資質(zhì)和監(jiān)理人員資信符合要求，且經(jīng)公安部門審核通過。對施工單位編制的《爆破施工組織設(shè)計方案》、《爆破安全管理措施》進(jìn)行了審核，編制了《安全監(jiān)理規(guī)劃及實施細(xì)則》。對施工單位爆破后的安全檢查和盲炮處理監(jiān)督檢查不到位。

（三）成都市公安局治安支隊。市公安局治安支隊對該項目爆破作業(yè)項目許可工作中，按照《民用爆炸物品安全管理條例》和《爆破作業(yè)項目管理要求》（GA991）的相關(guān)規(guī)定，對爆破作業(yè)單位報送的爆破作業(yè)項目申請進(jìn)行審查，第三方機(jī)構(gòu)對爆破設(shè)計方案是否與級別相符和第三方出具的《安評報告》合法有效性進(jìn)行了審核把關(guān)，并督促高新公安分局草池派出所嚴(yán)格按照審批的設(shè)計方案對爆破作業(yè)單位開展檢查監(jiān)督。會同成都天府國際機(jī)場建設(shè)現(xiàn)場指揮部出臺了《天府國際機(jī)場民爆管理工作溝通機(jī)制》等一系列規(guī)章制度，明確各方職責(zé)任務(wù)、規(guī)范操作流程，并成立了爆破領(lǐng)導(dǎo)小組，對機(jī)場爆破作業(yè)項目進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)；建立了集中教育制度、安全管理制度、爆破作業(yè)人員資格審查等管理制度，形成每日監(jiān)管情況通報、每周五召開例會等工作措施。加強(qiáng)教育培訓(xùn)，采取多種形式定期對企業(yè)和從業(yè)人員開展法律法規(guī)宣講及操作規(guī)范培訓(xùn)。自機(jī)場項目動工以來，公安機(jī)關(guān)共對7家涉爆單位的炸藥臨庫和爆破現(xiàn)場檢查150余次，后臺檢查爆破單位現(xiàn)場作業(yè)情況270家次，收集各類隱患問題4類29處，下發(fā)各類“整改通知書”13份，對3家涉爆企業(yè)進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)處罰和停工整改，共處罰款55萬元。

（四）中國華西企業(yè)有限公司。具有建筑施工總承包特級及機(jī)場場道工程專業(yè)分包一級資質(zhì)，無爆破工程資質(zhì)，負(fù)責(zé)項目的土建施工工作。2017年2月21日，中國華西企業(yè)有限公司（甲方）與深圳華西爆破公司（乙方）簽訂《爆破施工合同》，合同明確雙方的工作職責(zé)，甲方為乙方提供可供爆破的作業(yè)面，及時清理爆破施工后產(chǎn)生的碎石、爆渣，協(xié)助乙方現(xiàn)場警戒和清場工作。乙方承擔(dān)爆破作業(yè)，并按規(guī)范要求編制爆破施工組織設(shè)計方案、爆破安全管理措施，負(fù)責(zé)方案的上報審批、安全評估，并接受專業(yè)監(jiān)理和公安機(jī)關(guān)的監(jiān)督。

四、事故原因分析、事故性質(zhì)及等級

（一）事故直接原因

深圳華西爆破公司爆破作業(yè)人員違章作業(yè)，用起爆器代替專用儀器檢測盲炮雷管引發(fā)爆炸，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.深圳華西爆破公司安全管理機(jī)制不健全，安全教育不到位，項目主要負(fù)責(zé)人帶頭違反安全操作規(guī)程，是造成這起事故發(fā)生的主要間接原因。

2. 順力爆破公司未督促施工單位對爆破后的作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行有效的檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場違規(guī)作業(yè)行為，是造成這起事故發(fā)生的重要間接原因。

（三）事故性質(zhì)及等級

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》認(rèn)定這是一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。根據(jù)《生產(chǎn)安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理條例》 規(guī)定，確定事故等級為一般事故。

五、 事故單位存在的主在問題

　（一）深圳華西爆破公司存在的主要問題。

1.從業(yè)人員安全生產(chǎn)遵章守紀(jì)意識淡薄，項目主要負(fù)責(zé)人帶頭違反操作規(guī)程，將起爆器和手機(jī)帶入盲炮處置現(xiàn)場，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款。

2.爆破作業(yè)安全生產(chǎn)制度落實不到位，未在爆破作業(yè)后對爆破現(xiàn)場進(jìn)行檢查，導(dǎo)致施工現(xiàn)場盲炮遺留；盲炮處理不合理，未設(shè)置警戒區(qū)，撤離周邊作業(yè)人員，未使用專用檢測儀器對雷管進(jìn)行檢測，違反了《爆破安全規(guī)程》（GB6722－2014）第6.8.2.1條、第6.9.1.1條、第6.9.1.2條。

（二）順力爆破公司存在的主要問題。

未督促施工單位對爆后現(xiàn)場進(jìn)行有效檢查，導(dǎo)致施工現(xiàn)場盲炮遺留，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場違規(guī)行為，違反了《爆破安全規(guī)程》（GB6722－2014）第6.8.2.1條和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見

 根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見：

（一）因在事故中死亡，免于責(zé)任追究人員。

1.蘇慶，深圳華西爆破公司項目經(jīng)理兼技術(shù)負(fù)責(zé)人。未制止爆破作業(yè)人員將起爆器帶入盲炮處置現(xiàn)場；未疏散人員、劃定警戒范圍、設(shè)置警戒；將手機(jī)帶入爆破作業(yè)現(xiàn)場，指揮爆破員冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2.吳作證，深圳華西爆破公司爆破作業(yè)工人。安全意識淡薄，在未采取有效安全防護(hù)措施的情況下，未使用專用檢測儀器，冒險對盲炮進(jìn)行處置，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰人員。

1.張登，深圳華西爆破公司法定代表人。安全管理不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對爆破作業(yè)現(xiàn)場安全隱患的排查整治督促檢查不力，組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第三、五項和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項之規(guī)定，對其處上一年年收入30％的罰款。

2.譚能書，順力爆破公司項目總監(jiān)。履職不到位，未督促施工單位對爆后現(xiàn)場進(jìn)行有效檢查，導(dǎo)致施工現(xiàn)場盲炮遺留，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止施工單位違規(guī)處置盲炮的行為，其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第二款之規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第一項的規(guī)定，對其處以罰款。

（二）對相關(guān)責(zé)任單位的處理建議。

1.深圳華西爆破公司。從業(yè)人員遵章守紀(jì)意識淡薄，項目主要負(fù)責(zé)人帶頭違反操作規(guī)程，將起爆器和手機(jī)帶入盲炮處置現(xiàn)場；爆破作業(yè)安全生產(chǎn)制度落實不到位，未在爆破作業(yè)后對爆破現(xiàn)場進(jìn)行檢查，導(dǎo)致施工現(xiàn)場盲炮遺留；盲炮處理不合理，未設(shè)置警戒區(qū)，撤離周邊作業(yè)人員，未使用專用檢測儀器對雷管進(jìn)行檢測，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十一條、《爆破安全規(guī)程》（GB6722－2014）第6.8.2.1條、第6.9.1.1條、第6.9.1.2條的規(guī)定 ，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規(guī)定，對其處以罰款。

2.順力爆破公司。未督促施工單位對爆后現(xiàn)場進(jìn)行有效檢查，導(dǎo)致施工現(xiàn)場盲炮遺留，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止施工單位作業(yè)人員違規(guī)處置盲炮的行為，違反了《爆破安全規(guī)程》（GB6722－2014）第6.8.2.1條和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規(guī)定，對其處以罰款。

3.中國華西企業(yè)有限公司。爆破作業(yè)屬于特殊作業(yè)，根據(jù)《爆破安全規(guī)程》爆破設(shè)計施工、安全評估與安全監(jiān)理應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)和從業(yè)范圍的爆破作業(yè)單位承擔(dān)，爆破設(shè)計施工、安全評估與安全監(jiān)理負(fù)責(zé)人及主要人員應(yīng)具備相應(yīng)的資格和作業(yè)范圍的明確規(guī)定，中國華西企業(yè)有限公司無爆破工程資質(zhì)，其從業(yè)人員無相應(yīng)的管理資格，其爆破工程分包合法有效，與深圳華西爆破公司簽訂的合同合法有效，雙方明確了各自的職責(zé)，在這起事故中無明顯責(zé)任過錯，建議不作責(zé)任追究。

4.市公安局。作為爆破工程的法定監(jiān)督主體，依法依規(guī)對項目工程進(jìn)行審查和監(jiān)督，在這起事故中未見失職、瀆職行為，建議不作責(zé)任追究。

七、事故防范措施建議

各事故相關(guān)單位要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管，防止類似事故再次發(fā)生。

（一）深圳華西爆破公司要切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)管理制度，配齊配強(qiáng)各級安全管理人員；要強(qiáng)化爆破作業(yè)施工現(xiàn)場管理，認(rèn)真組織安全檢查巡查，及時排查整治施工現(xiàn)場安全隱患；要從嚴(yán)落實《爆破安全規(guī)程》所規(guī)定的“施工流程、爆破器材現(xiàn)場檢測、加工和起爆方法、盲炮處理”等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實爆破作業(yè)安全操作規(guī)程和安全防護(hù)措施，杜絕違章冒險作業(yè)和野蠻施工行為。

（二）順力爆破公司要切實加強(qiáng)爆破作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)理，強(qiáng)化施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管和巡查檢查，及時發(fā)現(xiàn)并督促施工單位整治安全隱患，從嚴(yán)落實重大危險點(diǎn)源作業(yè)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和安全強(qiáng)制性措施，把牢施工組織設(shè)計方案審核、重大風(fēng)險源辨識管控等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實危險作業(yè)安全監(jiān)管規(guī)定，確保安全生產(chǎn)。

（三）中國華西企業(yè)有限公司要切實加強(qiáng)施工總承包的牽頭作用，督促各分包單位落實主體責(zé)任，加強(qiáng)員工安全教育，加大施工現(xiàn)場隱患排查治理力度，防范類似事故再次發(fā)生。

（四）四川省機(jī)場集團(tuán)有限公司要嚴(yán)格履行建設(shè)業(yè)主的安全管理職責(zé)，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，認(rèn)真組織制定危險作業(yè)現(xiàn)場施工安全措施，進(jìn)一步強(qiáng)化項目安全管理；要督促各參建單位全面排查整治各類安全隱患，確保安全經(jīng)費(fèi)到位，各項安全措施到位，隱患整改落實到位，杜絕各類安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。