杭金衢高速公路改擴(kuò)建二期工程高村汽車天橋“8·1”一般高處墜落事故調(diào)查報告
11月15日,金華市應(yīng)急管理局發(fā)布《杭金衢高速公路改擴(kuò)建二期工程高村汽車天橋“8·1”一般高處墜落事故調(diào)查報告》。
2021年8月1日23時26分許,位于金華市婺城區(qū)新獅街道的杭金衢高速公路改擴(kuò)建二期工程土建3標(biāo)高村汽車天橋在防撞護(hù)欄混凝土澆筑施工時發(fā)生一起橋面空心板邊梁板側(cè)翻引起的高處墜落事故。事故造成1人死亡,4人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬元。
2021年7月22日,項目部召開集約化施工會議,要求各班組完成高速封道期間(7月29日至8月4日)的所有施工計劃。
7月30日,高村汽車天橋完成梁板吊裝。7月31日,完成天橋防撞護(hù)欄鋼筋架設(shè)。
8月1日上午,防撞護(hù)欄鋼筋焊接完成,中午開始立模板,18時左右立模板完成。
21時許,橋梁施工班組開始澆筑防撞護(hù)欄混凝土,橋上6人,分別在具體組織施工,扶料斗發(fā)料,打震動棒,提震動機(jī),項目部工程科技術(shù)員旁站。橋下3人,分別負(fù)責(zé)操作水泥罐車,操作吊車,在水泥罐車旁裝放混凝土?;炷翝仓謨纱芜M(jìn)行,第一次澆筑0.6米高,第二次澆筑0.75米高。
23時26分許,5人在天橋東側(cè)邊梁板進(jìn)行收面作業(yè),項目部工程科技術(shù)員位于橋上中間梁板旁站,突然東側(cè)邊梁板失穩(wěn)傾覆,5名施工人員隨梁板墜落到天橋下面的高速路面上。
高村汽車天橋施工班組未按施工圖設(shè)計文件、《專項施工方案》及《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的施工作業(yè)程序施工,在預(yù)應(yīng)力砼空心板間橫向聯(lián)結(jié)未完成的情況下進(jìn)行防撞護(hù)欄澆筑施工,僅靠邊板梁端雙支座支撐所形成的抵抗力矩,無法抵抗由護(hù)欄自重+護(hù)欄模板重量產(chǎn)生的橫向偏心所形成的傾覆力矩,再加上5名施工作業(yè)人員同時站在邊梁板上進(jìn)行護(hù)欄頂面混凝土收面作業(yè)因素的疊加,致使邊梁板失穩(wěn)傾覆墜落,造成本次事故發(fā)生。
1、施工單位:
一是違反工序施工。項目部為趕工期,在橋面鋪裝施工及梁板間橫向連接未完成的情況下,違反規(guī)定施工作業(yè)程序,組織防撞護(hù)欄澆筑施工。 二是違章冒險作業(yè)。項目部技術(shù)員在監(jiān)理員電話告知不同意下一步工序施工的情況下,仍然同意施工班組進(jìn)行天橋防撞護(hù)欄澆筑施工作業(yè)。施工班組長違反橋梁施工工序,組織護(hù)欄澆筑施工。 三是現(xiàn)場管理人員嚴(yán)重缺位。事故發(fā)生時只有技術(shù)員一人在現(xiàn)場。 四是安全生產(chǎn)技術(shù)交底不徹底。項目部只交底至施工班組長,本次施工前班組沒有正式組織開展作業(yè)交底至所有施工操作人員。 五是違反事故報告相關(guān)規(guī)定。項目部及施工單位未按相關(guān)規(guī)定向當(dāng)?shù)卣椭鞴懿块T報告事故情況。事故發(fā)生后,指揮部多次詢問了解事故人員傷亡情況,項目經(jīng)理不如實報告相關(guān)情況,并擅自組織指揮清理事故發(fā)生現(xiàn)場。 六是項目部安全管理粗放。一是人員配備不齊。施工單位副總經(jīng)理兼任項目部總工,項目部副經(jīng)理兼任義東高速南市至南馬段前期籌備組成員,未能有效履行崗位職責(zé)。二是制度照搬照抄。三是崗位安全責(zé)任不清晰。四是未落實差異化管理措施。
2、勞務(wù)派遣單位:公司管理松散,班組員工招聘、培訓(xùn)、日常管理由班組長負(fù)責(zé),公司級安全教育缺失,未對派駐項目部作業(yè)人員開展上崗前安全教育培訓(xùn)。
3、監(jiān)理單位:未嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé),在收到項目部護(hù)欄混凝土澆筑施工報驗單后,雖然監(jiān)理員電話告知技術(shù)員不同意進(jìn)行下一道工序施工,但是未及時將報驗單反饋至項目部,也未及時向指揮部報告。未及時阻止項目部違章施工,未將相關(guān)情況上報有關(guān)行業(yè)主管部門。
1、建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員:
徐某軒,項目部技術(shù)員,建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。 張某良,項目部施工班組長,建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
2、建議依法作出行政處罰的單位和人員:
對施工單位及其主要負(fù)責(zé)人作出行政處罰。 對勞務(wù)派遣單位作出行政處罰。 對監(jiān)理單位作出行政處罰。 對項目經(jīng)理陳某軍作出行政處罰。
3、責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理人員:
項目部安全員、工程科科長、安全總監(jiān)、施工單位副總經(jīng)理、項目部總工程師等9人責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理。 以上人員中系中共黨員的,企業(yè)作出內(nèi)部處理后,由有管轄權(quán)的黨組織及時給予相應(yīng)的黨政紀(jì)處理。
4、建議依法依規(guī)作出問責(zé)的單位。
責(zé)成施工單位、指揮部、建設(shè)單位作出書面檢查。 省交通運(yùn)輸廳約談事故建設(shè)單位主要負(fù)責(zé)人。
調(diào)查報告原文:
2021年8月1日23時26分許,位于金華市婺城區(qū)新獅街道的杭金衢高速公路改擴(kuò)建二期工程土建3標(biāo)高村汽車天橋在防撞護(hù)欄混凝土澆筑施工時發(fā)生一起橋面空心板邊梁板側(cè)翻引起的高處墜落事故。事故造成1人死亡,4人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬元。
事故發(fā)生后,浙江省委省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,省委書記袁家軍、時任省委副書記、省長鄭柵潔及相關(guān)省領(lǐng)導(dǎo)先后做出批示,要求全力救治傷員,查明事故原因,加強(qiáng)施工安全管理,避免類似問題再次發(fā)生。金華市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)立即指示相關(guān)部門迅速貫徹落實省委省政府主要領(lǐng)導(dǎo)批示要求,抓緊組織力量救治傷員,調(diào)查分析事故原因,妥善做好善后處置工作,同時舉一反三,在全市開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域排查整治,確保群眾生命財產(chǎn)安全。
8月2日,婺城區(qū)政府成立事故調(diào)查組,對事故進(jìn)行調(diào)查。由于事故影響較大,省安委辦要求對該事故進(jìn)行提級調(diào)查。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》(省政府令第310號)等有關(guān)法律法規(guī),8月3日,經(jīng)市政府同意,成立了由市應(yīng)急管理局牽頭,市公安局、市交通運(yùn)輸局、市總工會、婺城區(qū)政府等單位有關(guān)同志參加的杭金衢高速公路改擴(kuò)建二期工程高村汽車天橋“8·1”高處墜落事故調(diào)查組,邀請市監(jiān)委、市檢察院派員參加,同時聘請交通工程領(lǐng)域?qū)<覅⒓邮鹿收{(diào)查工作,進(jìn)行事故原因技術(shù)分析。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)分析、查閱資料、詢問有關(guān)單位和當(dāng)事人,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì),分清了事故責(zé)任,提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
(一)項目概況
杭金衢高速公路改擴(kuò)建二期工程第03標(biāo),起點為金華互通,終點過游埠互通1.2km,全長36.084km,其中包括上跨杭金衢高速天橋拆除重建14座,合同造價17.99億元,合同工期2019年10月17日至2022年7月16日。事故發(fā)生地杭金衢高速公路改擴(kuò)建二期土建3標(biāo)高村汽車天橋(K321+790),橋面采用2孔30m預(yù)應(yīng)力砼空心板,天橋防撞護(hù)欄長30米,高1.35米。
(二)相關(guān)單位情況
1.建設(shè)單位: 原為浙江省交*投資集團(tuán)有限公司杭金衢分公司(以下簡稱杭金衢分公司),2020年9月27日,杭金衢分公司與其他公司整合組建浙江交*高速公路建設(shè)管理有限公司(以下簡稱浙高建公司),系浙江省交*投資集團(tuán)有限公司下屬子公司,法定代表人王某力。住所地址位于浙江省杭州市江干區(qū)四季青街道錢潮路388號1014室。企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),經(jīng)營范圍包括許可項目:工程造價咨詢業(yè)務(wù)。一般項目:工程管理服務(wù)。
2.施工單位:浙江J工宏*交通建設(shè)有限公司(以下簡稱宏*公司),成立于2001年10月31日。住所地址位于杭州市濱江區(qū)江陵路2031號錢江大廈8-9樓。企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),經(jīng)營范圍包括許可項目:房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項目工程總承包;各類工程建設(shè)活動;公路管理與養(yǎng)護(hù);施工專業(yè)作業(yè)等。資質(zhì)類別及等級:公路工程施工總承包壹級;橋梁工程專業(yè)承包壹級;隧道工程專業(yè)承包壹級;公路路面工程專業(yè)承包壹級;公路路基工程專業(yè)承包壹級。宏*公司系浙江J工集團(tuán)股份有限公司子公司,浙江J工集團(tuán)股份有限公司系浙江省交*投資集團(tuán)有限公司下屬子公司。
3.勞務(wù)派遣單位:杭州興*建筑勞務(wù)分包有限公司(以下簡稱興*公司),成立于2016年3月29日。住所地址位于杭州市西湖區(qū)西溪路517號底層商場1#商鋪。企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),經(jīng)營范圍包括服務(wù):承接施工總承包和專業(yè)承包企業(yè)分包的勞務(wù)作業(yè)、市政工程、園林綠化工程、土石方工程、地基基礎(chǔ)工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、防水工程、門窗安裝工程等。資質(zhì)類別及等級:施工勞務(wù)不分等級。
4.監(jiān)理單位:浙江義*建設(shè)管理有限公司(以下簡稱義*公司),成立于1998年11月1日。住所地址位于浙江省義烏市稠江街道貝村路961號總部經(jīng)濟(jì)園A3幢8樓。企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),經(jīng)營范圍包括工程項目管理:公路工程、市政公用工程、房屋建筑工程的監(jiān)理;公路工程、市政公用工程、園林綠化工程、園林景觀工程、交通安全設(shè)施工程、土石方工程的施工等。
5.設(shè)計單位:浙江數(shù)*交院科技股份有限公司(原浙江省交*規(guī)劃設(shè)計院有限公司), 成立于1993年11月23日。住所地址位于浙江省杭州市西湖區(qū)余杭塘路928號。企業(yè)類型為其他股份有限公司(非上市),經(jīng)營范圍包括公路行業(yè)、水運(yùn)行業(yè)、市政公用行業(yè)、建筑行業(yè)、水利行業(yè)的規(guī)劃、科研、工程設(shè)計,工程咨詢,工程總承包,綜合類工程勘察,地質(zhì)災(zāi)害治理工程的勘查、設(shè)計、評估,開發(fā)建設(shè)項目水土保持方案的編制,工程測繪,工程材料試驗等。
6.工程監(jiān)管單位:浙江省交*工程管理中心,成立于2019年1月。住所地址位于浙江省杭州市拱墅區(qū)湖墅南路186-1號麗陽國際大廈。該中心受省交通運(yùn)輸廳委托,承擔(dān)全省交通建設(shè)工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)監(jiān)管、公路水運(yùn)養(yǎng)護(hù)工程質(zhì)量安全監(jiān)管的行政輔助工作,承擔(dān)全省公路水運(yùn)工程造價、監(jiān)理和試驗檢測行業(yè)管理的行政輔助工作,協(xié)助做好交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)和應(yīng)急管理的行政輔助工作,以及其他相關(guān)行政輔助工作。
(三)合同簽訂及監(jiān)督手續(xù)辦理情況
1.施工合同。2019年7月23日,杭金衢分公司與宏*公司簽訂G60滬昆高速公路金華互通至浙贛界段改擴(kuò)建工程土建第03標(biāo)段施工合同協(xié)議書。施工內(nèi)容包括路基、路面、橋涵、一般式互通、防護(hù)及防排水、交通工程及沿線設(shè)施、綠化,上跨杭金衢高速天橋拆除重建14座、利用1座,合同造價1798531788元,合同工期為2019年10月17日至2022年7月16日。杭金衢分公司成立杭金衢改擴(kuò)建工程二期項目指揮部(以下簡稱指揮部),常務(wù)副指揮陳暉、副指揮李關(guān)琪、工程處副處長張甘成、安全處副處長陳魁某。宏*公司成立杭金衢改擴(kuò)建二期土建3標(biāo)項目部(以下簡稱項目部),項目經(jīng)理陳某軍、副經(jīng)理王某旭(分管生產(chǎn))、徐某泉(分管安全)、總工彭某建、副總工周某杰、工程科科長豐某龍、安全總監(jiān)申某旭康、技術(shù)員徐某軒、安全員邵某東等。
2.監(jiān)理合同。2019年7月30日,杭金衢分公司與義*公司簽訂G60滬昆高速公路金華互通至浙贛界段改擴(kuò)建工程第03標(biāo)段施工監(jiān)理合同協(xié)議書。監(jiān)理服務(wù)費(fèi)總價33252500元,監(jiān)理服務(wù)期2019年8月1日至2024年8月31日。義*公司成立杭金衢改擴(kuò)建二期第03監(jiān)理辦,總監(jiān)田某、橋梁專監(jiān)邴某安、監(jiān)理員姚某陽、孔某亮等。
3.勞務(wù)合作合同。2019年8月31日,項目部與興弘公司簽訂施工勞務(wù)合作合同,勞務(wù)內(nèi)容和方式:杭金衢高速K311+600-K343+700段橋梁工程勞務(wù)作業(yè),勞務(wù)人員數(shù)量計劃共計105人,其中技工52人、普工53人。勞務(wù)合作合同金額46865346元。施工日期2019年9月1日至2021年8月31日。興*公司以張某良為班組長的橋梁施工班組,負(fù)責(zé)第03標(biāo)段高村汽車天橋(K321+790)施工,工人有包某榮、楊某榮、張某威、朱某軍、蔡某盛等5人,班組日常作業(yè)由項目部管理。
4.工程安全質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)辦理情況。2019年8月8日,杭金衢分公司向浙江省交通運(yùn)輸廳申請辦理杭金衢改擴(kuò)建二期工程安全質(zhì)量監(jiān)督手續(xù),2019年10月9日,浙江省交通運(yùn)輸廳同意辦理質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù),發(fā)放交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督通知書,并委托浙江省交通工程管理中心對該項目實施安全質(zhì)量監(jiān)督管理。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置情況。
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。2021年7月22日,項目部召開集約化施工會議,要求各班組完成高速封道期間(7月29日至8月4日)的所有施工計劃。7月30日,高村汽車天橋完成梁板吊裝。7月31日,完成天橋防撞護(hù)欄鋼筋架設(shè)。8月1日上午,防撞護(hù)欄鋼筋焊接完成,中午開始立模板,18時左右立模板完成。21時許,橋梁施工班組開始澆筑防撞護(hù)欄混凝土,橋上6人,張某良具體組織施工,張某威和楊某榮在扶料斗發(fā)料,包某榮打震動棒,朱某軍提震動機(jī),項目部工程科技術(shù)員徐某軒旁站。橋下3人,朱某林負(fù)責(zé)操作水泥罐車,陳某明負(fù)責(zé)操作吊車,蔡某盛在水泥罐車旁裝放混凝土。混凝土澆筑分兩次進(jìn)行,第一次澆筑0.6米高,第二次澆筑0.75米高。23時26分許,張某良、包某榮、楊某榮、張某威、朱某軍5人在天橋東側(cè)邊梁板進(jìn)行收面作業(yè),徐某軒位于橋上中間梁板旁站,突然東側(cè)邊梁板失穩(wěn)傾覆,張某良、包某榮、楊某榮、張某威、朱某軍5名施工人員隨梁板墜落到天橋下面的高速路面上。
(二)應(yīng)急救援情況。徐某軒發(fā)現(xiàn)天橋東側(cè)邊梁板掉到橋下,立即從橋上跑到橋下,并和現(xiàn)場其他人員一起救護(hù)受傷人員。23時31分,朱某林撥打了120急救電話。23時43分、23時47分、23時48分,先后有3輛救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場,將張某良、張某威、朱某軍送往金華市中心醫(yī)院救治。23時58分和0時14分,第4、5輛救護(hù)車相繼到達(dá)事故現(xiàn)場,將包某榮、楊某榮送往金華市中心醫(yī)院救治。5名受傷人員中朱某軍經(jīng)醫(yī)院搶救無效于8月2日0時40分死亡,其余4人住院治療。截至10月13日,4名受傷人員中張某良已經(jīng)康復(fù)出院,包某榮、楊某榮在金華市中心醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療,張某威轉(zhuǎn)院到杭州進(jìn)行康復(fù)治療。
事故發(fā)生后,徐某軒立即電話通知工程科科長豐某龍,豐某龍通知項目副經(jīng)理王某旭,王某旭通知項目經(jīng)理陳某軍。23時50分許,王某旭、陳某軍等人先后到達(dá)事故現(xiàn)場。所有傷員被救護(hù)車送往醫(yī)院救治后,陳某軍開始指揮清理事故現(xiàn)場,到8月2日9時許,事故現(xiàn)場清理基本完成。
事故發(fā)生時,高村村民高某峰聽到響聲后立即打電話給高村黨支部書記高某豪。23時45分,高某豪趕到天橋建設(shè)工地,看到梁板墜落地面,有人受傷,立即打電話給新獅街道黨工委委員戴某榮,告知高村天橋發(fā)生事故。接報后戴某榮趕往事故現(xiàn)場。2日1時46分,婺城區(qū)政府黨組成員杜某龍,新獅街道黨工委書記蔣某中趕赴現(xiàn)場,對現(xiàn)場情況進(jìn)行初步了解,并安排戴某榮赴中心醫(yī)院協(xié)助做好傷員救治工作。
(三)事故信息上報情況。23時27分,徐某軒通過電話向豐某龍報告。23時28分,豐某龍向王某旭報告。23時32分,王某旭向項目部安全總監(jiān)申屠某康報告,23時35分,王某旭向陳某軍報告。8月2日0時50分,陳某軍向宏*公司副總經(jīng)理(項目部總工)彭某建報告。1時42分,彭某建向宏*公司總經(jīng)理邵某勇報告事故情況,10時57分,邵某勇向浙江J工集團(tuán)股份有限公司副總經(jīng)理傅某報告事故情況。事故發(fā)生后,項目部及宏*公司一直未正式將事故發(fā)生情況報告給當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)主管部門。
戴某榮接到事故報告后,打電話告知婺城區(qū)公路與運(yùn)輸管理中心副主任盛某華,并趕往事故現(xiàn)場,途中戴某榮又給盛曉華打電話,告知一人死亡、四人受傷。盛某華立即向指揮部工程處葉某晟通報情況。8月2日1時29分,盛某華趕到現(xiàn)場,對現(xiàn)場進(jìn)行了拍照,并詢問陳某軍有沒有向指揮部報告過,陳某軍沒有回答。1時43分葉某晟打通項目經(jīng)理陳某軍電話,陳某軍說現(xiàn)場沒問題。8時12分,婺城區(qū)交通運(yùn)輸局向婺城區(qū)應(yīng)急管理局報告事故情況。12時16分,婺城區(qū)應(yīng)急管理局通過省應(yīng)急值班系統(tǒng)向金華市應(yīng)急管理局報告。12時31分,金華市應(yīng)急管理局通過省應(yīng)急值班系統(tǒng)向浙江省應(yīng)急管理廳報告。16時52分,婺城區(qū)應(yīng)急管理局向金華市應(yīng)急管理局續(xù)報事故情況。17時7分,金華市應(yīng)急管理局向浙江省應(yīng)急管理廳續(xù)報事故情況。
三、事故直接原因
高村汽車天橋施工班組未按施工圖設(shè)計文件、《專項施工方案》及《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的施工作業(yè)程序施工,在預(yù)應(yīng)力砼空心板間橫向聯(lián)結(jié)未完成的情況下進(jìn)行防撞護(hù)欄澆筑施工,僅靠邊板梁端雙支座支撐所形成的抵抗力矩,無法抵抗由護(hù)欄自重+護(hù)欄模板重量產(chǎn)生的橫向偏心所形成的傾覆力矩,再加上5名施工作業(yè)人員同時站在邊梁板上進(jìn)行護(hù)欄頂面混凝土收面作業(yè)因素的疊加,致使邊梁板失穩(wěn)傾覆墜落,造成本次事故發(fā)生。
四、事故相關(guān)單位主要問題
1.宏*公司“人民至上、生命至上”理念嚴(yán)重缺失,重生產(chǎn)輕安全,安全管理粗放,相關(guān)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任不明晰,規(guī)章制度不執(zhí)行,違反工序組織施工,現(xiàn)場安全管理缺位,員工安全教育培訓(xùn)不到位,事故信息未按規(guī)定及時上報。主要表現(xiàn)為:
一是違反工序施工。項目部為趕工期,在橋面鋪裝施工及梁板間橫向連接未完成的情況下,違反《專項施工方案》及《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的施工作業(yè)程序,組織防撞護(hù)欄澆筑施工。
二是違章冒險作業(yè)。徐某軒在監(jiān)理員孔某亮電話告知不同意下一步工序施工的情況下,仍然同意施工班組進(jìn)行天橋防撞護(hù)欄澆筑施工作業(yè)。施工班組長張某良違反橋梁施工工序,組織護(hù)欄澆筑施工。
三是現(xiàn)場管理人員嚴(yán)重缺位。項目部《夜間施工管理制度》規(guī)定,各道工序夜間施工除當(dāng)班的安全員、質(zhì)檢員必須到位外,工點負(fù)責(zé)人、管點技術(shù)員、安全員、施工員要經(jīng)常性巡查,工地上隨時要有管理人員在現(xiàn)場。事故發(fā)生時只有技術(shù)員徐某軒一人在現(xiàn)場。
四是安全生產(chǎn)技術(shù)交底不徹底。項目部《安全生產(chǎn)技術(shù)交底制度》第九條規(guī)定,安全交底必須交至所有施工管理人員及所有施工操作人員。項目部只交底至施工班組長張某良,本次施工前班組沒有正式組織開展作業(yè)交底至所有施工操作人員。
五是違反事故報告相關(guān)規(guī)定。項目部及宏途公司未按《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條、項目部《事故報告調(diào)查處理制度》第三條的規(guī)定向當(dāng)?shù)卣椭鞴懿块T報告事故情況。事故發(fā)生后,指揮部多次詢問了解事故人員傷亡情況,項目經(jīng)理陳某軍不如實報告相關(guān)情況,并擅自組織指揮清理事故發(fā)生現(xiàn)場。
六是項目部安全管理粗放。一是人員配備不齊。宏*公司副總經(jīng)理彭某建兼任項目部總工,項目部副經(jīng)理徐某泉兼任義東高速南市至南馬段前期籌備組成員,未能有效履行崗位職責(zé)。二是制度照搬照抄。沒有結(jié)合公司、項目部實際研究制定,項目主要負(fù)責(zé)人對相關(guān)制度不清楚、沒有督促制度執(zhí)行落實。如項目部《專項施工方案編制及審查制度》第十條,出現(xiàn)“報四川汶馬高速公路有限責(zé)任公司安質(zhì)部批準(zhǔn)后實施”字樣。三是崗位安全責(zé)任不清晰。項目部《安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)分工》中分管生產(chǎn)副經(jīng)理王某旭與分管安全副經(jīng)理徐某泉安全生產(chǎn)責(zé)任內(nèi)容相同。四是未落實差異化管理措施。2021年2月,因該項目部發(fā)生安全事故,指揮部下文對其實行差異化管理,明確要求加強(qiáng)危險性較大分部分項工程監(jiān)管,重點強(qiáng)化橋梁拆除重建工程、涉路施工作業(yè)等關(guān)鍵部位和關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管控,嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任。此次事故就是發(fā)生在差異化管理期間,項目部沒有舉一反三落實相關(guān)管控措施。
2.興*公司。公司管理松散,班組員工招聘、培訓(xùn)、日常管理由班組長負(fù)責(zé),公司級安全教育缺失,未對派駐項目部作業(yè)人員開展上崗前安全教育培訓(xùn)。
3.義*公司。未嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé),在收到項目部護(hù)欄混凝土澆筑施工報驗單后,雖然監(jiān)理員孔某亮電話告知技術(shù)員徐某軒不同意進(jìn)行下一道工序施工,但是未及時將報驗單反饋至項目部,也未及時向指揮部報告。未及時阻止項目部違章施工,未將相關(guān)情況上報有關(guān)行業(yè)主管部門。
4.指揮部。未認(rèn)真履行業(yè)主安全管理職責(zé),對項目建設(shè)統(tǒng)籌監(jiān)管不力,未有效督促項目部履行施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未嚴(yán)格督促項目部落實差異化管理要求,相關(guān)監(jiān)管措施督促執(zhí)行不到位。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該起事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員
1.徐某軒,項目部技術(shù)員,建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
2.張某良,項目部施工班組長,建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
(二)建議依法作出行政處罰的單位和人員
1.金華市應(yīng)急管理局依法對宏*公司及其主要負(fù)責(zé)人邵某勇作出行政處罰。
2.金華市應(yīng)急管理局依法對興*公司作出行政處罰。
3.金華市交通運(yùn)輸局依法提請上級主管部門對義*公司作出行政處罰。
4.金華市交通運(yùn)輸局依法提請上級主管部門對項目經(jīng)理陳某軍作出行政處罰。
(三)責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理人員
1.邵某東,項目部安全員,責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理。
2.豐某龍,項目部工程科科長,責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理。
3.申屠某康,項目部安全總監(jiān),責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理。
4.周某杰,項目部副總工程師,責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理。
5.王某旭,項目部副經(jīng)理,責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理。
6.徐某泉,項目部副經(jīng)理,責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理。
7.彭某建,宏*公司副總經(jīng)理、項目部總工程師,責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理。
8.田某,項目部總監(jiān),責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理。
9.孔某亮,項目部監(jiān)理員,責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理。
以上人員中系中共黨員的,企業(yè)作出內(nèi)部處理后,由有管轄權(quán)的黨組織及時給予相應(yīng)的黨政紀(jì)處理。
(四)建議依法依規(guī)作出問責(zé)的單位。
1.責(zé)成宏*公司向浙江*工集團(tuán)股份有限公司作出書面檢查。
2.責(zé)成指揮部向浙*建公司作出書面檢查,浙高建公司向浙江省交*投資集團(tuán)有限公司作出書面檢查。
3.省交通運(yùn)輸廳約談浙高建公司、浙江*工集團(tuán)股份有限公司主要負(fù)責(zé)人。
七、事故防范和整改措施建議
(一)完善道路施工安全生產(chǎn)責(zé)任體系。交通運(yùn)輸行政主管部門要始終堅持人民至上、生命至上,牢固樹立安全發(fā)展理念,始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線,堅決落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系,認(rèn)真分析研判交通工程建設(shè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢,采取更加堅決、更加有力措施抓實安全生產(chǎn)工作,堅決壓實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”責(zé)任,層層壓緊壓實黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任,按照建設(shè)工程管理相關(guān)規(guī)定,進(jìn)一步理清各級監(jiān)管部門、建設(shè)單位、施工單位、勞務(wù)合作單位、監(jiān)理單位等安全生產(chǎn)職責(zé),規(guī)范施工單位的勞務(wù)外包行為,完善管理機(jī)制,堅決防范和遏制各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
(二)全面落實施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。交通工程施工單位要建立健全并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,落實企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任全員全崗位全覆蓋,突出關(guān)鍵崗位、高風(fēng)險崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任;強(qiáng)化安全教育培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)技能和素質(zhì);強(qiáng)化企業(yè)安全應(yīng)急管理,要針對可能出現(xiàn)的各種事故類型,制定完善應(yīng)急預(yù)案,組織開展經(jīng)常性的應(yīng)急救援演練,確保一旦發(fā)生事故能夠第一時間啟動應(yīng)急響應(yīng),采取有效措施組織救援,保護(hù)好事故現(xiàn)場,并按規(guī)定如實報告事故情況等,自覺接受行業(yè)主管部門和地方政府監(jiān)管。
(三)切實加強(qiáng)交通工程建設(shè)安全管理。交通運(yùn)輸行政主管部門要嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職能,運(yùn)用數(shù)字科技手段強(qiáng)化行業(yè)管理,嚴(yán)厲打擊違反施工作業(yè)程序、違章冒險作業(yè)等違規(guī)違章行為,對相關(guān)單位開展舉一反三事故警示教育,督促施工單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),制定科學(xué)合理的施工方案和施工進(jìn)度,杜絕盲目趕工期,保障施工過程中現(xiàn)場安全管理、設(shè)備設(shè)施安全管理、施工人員安全技術(shù)教育培訓(xùn)等相關(guān)措施落實到位,危大項目施工時確?!耙稽c三員”到位,確保做到不安全不生產(chǎn)。
(四)認(rèn)真開展施工過程的風(fēng)險評估和應(yīng)對防范工作。交通工程相關(guān)參建單位,尤其是施工單位應(yīng)加大安全投入,積極開展風(fēng)險辨識、評估、管控相關(guān)技術(shù)研究和應(yīng)用,健全風(fēng)險清單和管控檔案。施工單位應(yīng)對在建工程尤其是危大工程開展施工安全風(fēng)險評估,并確定風(fēng)險等級和應(yīng)對措施。監(jiān)理單位在審查工程施工組織設(shè)計文件、危大工程專項施工方案、應(yīng)急預(yù)案時,應(yīng)同時審查施工安全風(fēng)險評估報告。工程施工過程中,監(jiān)理單位應(yīng)督查施工單位安全風(fēng)險控制措施的落實情況,并予以記錄,對施工中存在的重大隱患應(yīng)及時指出并督促整改,對施工單位拒不整改的,應(yīng)及時向建設(shè)單位及行業(yè)主管部門報告。
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2021年10月