1991年兒月17日，茂名石化公司煉油廠脫制硫車間氣柜大班火炬崗位操作員，接班后獨自去現(xiàn)場，并進行二催化至火炬氣液分離罐容-4脫水檢查。因未配戴防毒面具（崗位上備有MP₄型防硫化氫的濾藥罐的防毒面具），被硫化氫（脫水排出的瓦斯中含硫化氫濃度高達1400-2000mg／m³）薰倒在距脫水點1.5m處。前來尋找的另一職工發(fā)現(xiàn)后，雖經(jīng)現(xiàn)場人工呼吸和送醫(yī)院搶救均無效死亡。

事故原因

（1）崗位操作員去火炬氣液分離罐容-4脫水檢查，知道是從事有毒物質(zhì)作業(yè)，卻不佩戴防毒面具，有章不循，違章作業(yè)。

（2）容-4底脫水管線工藝設(shè)計不合理，排水閥后的1.5m管線上就有三個彎頭，常因雜物堵塞。拆、裝十分頻繁，甚至拆開后未及時恢復(fù)，而長時間就地排放，留下事故隱患。

教訓(xùn)  按定員配齊操作人員。從事有毒害物質(zhì)作業(yè)。脫水、采樣，應(yīng)佩戴防毒面具，二人同去。