一、事故經過

    某特殊鋼有限責任公司機電安裝公司對特鋼板材公司4號天車進行檢修。開工前，機電安裝公司召開會議研究檢修方案，并要求各隊認真研究制定與檢修有關的安全措施。6月12日，各隊各工種分別進入檢修現(xiàn)場。機裝隊起重工段三班班長金某帶領宋某、林某、張某負責裝配4號天車的大、小車輪。電裝隊電三段段長王某帶電工蘇某、仇某負責天車的接線、照明等檢修項目。6月14日12時30分，金某、宋某、林某3人上天車在軌道梁處固定好倒鏈，準備裝配大車輪，張某在上午收工前就用鋼絲繩綁好了大車輪，在地面等候宋的指揮負責起動卷揚。隨著宋某的指揮，大車輪被提升至最高處。金某給大車輪穿上小鋼線繩后，又用倒鏈的小鉤頭將三個繩頭鉤住，準備在軌道與碰頭之間吻進來裝配。金某告訴宋點落，宋某指揮張點落，張某在操作卷揚機點落時，大車輪一下子就落在低于軌道的水泥臺上，綁車輪的四分繩扣在沒吃勁的情況下扣子翻轉，繩頭碰在車輪的接手處，滑子扣松扣，倒鏈吃勁。金成某一看落得太低沒法進行水平拉移，就告訴宋再起點，宋指揮張某一起動，倒鏈的小鉤脫鉤，綁車輪的滑子扣也同時脫扣，大車輪墜落，將在下面走梯平臺上遞完燈罩，正要往大車斗里跨越的蘇某(男，28歲，技校畢業(yè)，本工種工齡8年)砸落地面致死。

二、事故原因

    張某按照宋某的指揮點落大車輪時，由于落的速度過快過低，致使大車輪磕在天車軌道水泥臺上，大車輪由于一側偏重，綁車輪的繩扣在沒吃勁的情況下翻轉，改變垂直方向，繩頭戳在接手軌道平臺上，滑子扣松扣，鋼絲繩抽頭，此時金某并未發(fā)現(xiàn)，當金某告訴宋某指揮張某再起點時，倒鏈小鉤頭脫鉤，綁車輪的鋼絲繩脫扣，大車輪瞬間墜落，將在下面的蘇某砸落地面，這是造成蘇某死亡的直接原因。

    1.當金某等人上車裝配大車輪時，地面除了開卷揚的張某外，現(xiàn)場沒有監(jiān)護人員。

    2.金某在操作時沒有及時發(fā)現(xiàn)鋼絲繩抽頭，在交叉作業(yè)中沒有對周圍的作業(yè)環(huán)境認真瞭望，工作中檢查不細，指揮操作有誤。

    3.電三段段長王某在帶領蘇某、仇某登上天車的爬梯平臺前，只注意向空中瞭望，不注意交叉作業(yè)的環(huán)境，沒搞好安全確認，在起重吊物下違章作業(yè)。

    4.張某、宋某升等人，在工作中沒能及時發(fā)現(xiàn)和制止王某等3人進入起重作業(yè)區(qū)，聯(lián)防聯(lián)保作用沒有發(fā)揮出來。

    5.機裝隊、電裝隊雖然在檢修前制定了安全措施，但在具體檢修過程中，貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度不好，安全生產責任制度不到位，領導督促檢查不細，對交叉作業(yè)現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一的指揮，安全管理工作有明顯的漏洞。