中天合創(chuàng)能源有限責任公司門克慶煤礦 “1·12”瞞報機電事故調查報告 

      2020 年 1 月 12 日 10 時 20 分左右，中天合創(chuàng)能源有限責任 公司門克慶煤礦（以下簡稱門克慶煤礦）2201 綜采工作面發(fā)生 一起機電事故，造成 1 人死亡。事故直接經濟損失 230 萬元。 

      事故發(fā)生后，門克慶煤礦未按規(guī)定向當地人民政府相關部門 及煤礦安全監(jiān)察機構報告，隱瞞了事故。 

      2020年3月25日，內蒙古煤礦安全監(jiān)察局鄂爾多斯監(jiān)察分局 （以下簡稱鄂爾多斯監(jiān)察分局）接到內蒙古煤礦安全監(jiān)察局轉辦 的實名舉報信息,舉報稱門克慶煤礦2020年1月16日發(fā)生一起事 故，死亡1人，隱瞞未報。對此，鄂爾多斯監(jiān)察分局依據原國家 安全監(jiān)管總局《生產經營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》和內 蒙古煤礦安全監(jiān)察局《煤礦生產安全事故舉報案件核查處理辦 法》有關規(guī)定，會同鄂爾多斯市能源局、公安局組成了事故核查 組，查實了該起事故。依據《中華人民共和國安全生產法》《煤 礦安全監(jiān)察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》的規(guī)定， 4月9日鄂爾多斯監(jiān)察分局會同鄂爾多斯市能源局、公安局、應急 局、總工會、紀委監(jiān)委等部門，組成事故調查組，展開事故調查 工作。調查組先后調查詢問相關人員23人，制作調查取證筆錄27 份，收集各種材料21份，入井勘察1次。通過查閱資料、外圍走訪、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的時間、地點、人員 傷亡、財產損失情況及事故的瞞報過程，確定了事故性質、類別， 對事故原因、責任進行了分析，提出了對事故責任單位和事故責 任人的處理建議，并對避免類似事故的發(fā)生提出了防范整改措 施。現將調查結果報告如下：

一、事故單位概況 

（一）中天合創(chuàng)能源有限責任公司概況 中天合創(chuàng)能源有限責任公司是由中煤能源、中國石化、上海 申能集團、內蒙古滿世集團四家股東單位投資注冊成立,下設中 天合創(chuàng)煤炭分公司和化工分公司。中天合創(chuàng)煤炭分公司安全生產 管理機構設有黨委書記、總經理和副總經理，分公司下設企業(yè)管 理部、計劃管理部、生產技術部、機電管理部、總調度室、安全 監(jiān)察部、地企環(huán)保部、地測水文部（防沖辦公室）等部門。門克 慶煤礦隸屬于該公司。

（二）門克慶煤礦概況 

（1）煤礦地理位置及儲量 門克慶煤礦位于內蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市呼吉爾特礦區(qū)的 中部，行政區(qū)劃隸屬烏審旗圖克鎮(zhèn)管轄。工業(yè)廣場設置在烏審旗 圖克鎮(zhèn)東南 20km 處。井田內可采煤層 9 層，共有工業(yè)儲量 2283.81Mt，可采儲量 為 1493.83Mt，設計生產能力 800 萬噸/年，礦井服務年限 133.4年。

（2）礦井建設概況 門克慶煤礦采用立井多水平開拓，設計共劃分四個水平開拓 全井田，分別在各水平煤層中布置三條大巷，即運輸大巷、輔助 運輸大巷和回風大巷。

      煤礦始建于 2011 年 1 月，主、副、風井均位于工業(yè)場地內。主立井井筒直徑 9.6m，裝備兩對（4 個）載煤量 50t 的立井多繩 提煤箕斗；副立井井筒凈直徑 10m，裝備兩套提升系統(tǒng)，主立井、 副立井進風；風井井筒凈直徑 8m，擔負全礦井回風任務，并兼 作安全出口，井筒內設有梯子間及灌漿管路。

      礦井初期開采的 2-2 中、3-1 煤，劃分為一個水平開采，一 水平標高+580.5m。全井田劃分為九個采區(qū)，首采區(qū)為 11 采區(qū)， 在 2-2 中煤、3-1 煤各布置一個綜采工作面，工作面采用長壁后 退式綜合機械化采煤法，頂板全部垮落法管理頂板。布置 3 個掘 進工作面。

      主運輸為膠帶連續(xù)運輸；輔助運輸為無軌防爆膠輪車運輸， 在井底車場環(huán)線內及從馬頭門至換裝硐室之間鋪設軌道，作為運 送重型設備時需經換裝硐室進行換裝時使用。

      礦井工業(yè)場地建有 110kV 變電站一座，雙回路供電電源分別 引自中天合創(chuàng)能源公司煤化工區(qū)內的220kV變電站110kV側不同 母線段，采用 LGJ-240 型架空線路。

      礦井通風采用中央并列通風方式，機械抽出式通風方法。 

      井下排水系統(tǒng)由主立井井底附近的主排水泵房和主水倉入 口附近的強排水泵房組成,中央水泵房選用 9 臺礦用耐磨多級離 心式水泵;強排系統(tǒng)水泵選用 4 臺礦用潛水泵。

      礦井安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)型號為 KJ95X，配備服務器一臺，監(jiān) 測主機兩套。井下中央變電所、2-2 中煤盤區(qū)變電所和 3-1 煤盤 區(qū)變電所等地點設置環(huán)網交換機 5 臺，井下共安裝 29 臺分站。

      礦井水文地質類型為復雜型。2-2 中煤及頂底板鑒定均為弱 沖擊傾向性，3-1 煤層鑒定具有強沖擊傾向性、頂底板具有弱沖 擊傾向性；2-2 中煤層、3-1 煤層沖擊危險程度整體評價為中等。礦井瓦斯等級為低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為容易自燃～自 燃，煤塵具有爆炸性。礦井勞動組織采用“三八制”。煤礦現有 職工 1860 人。

     （3）煤礦持證情況 事故發(fā)生前門克慶煤礦《采礦許可證》《安全生產許可證》 《營業(yè)執(zhí)照》及礦長《安全生產知識和管理能力考核合格證》均 在有效期范圍內。 

    （4）煤礦安全管理機構概況 門克慶煤礦安全生產管理機構設有礦長、書記、副書記、安 全副礦長、生產副礦長、掘進副礦長、機電副礦長、總工程師各 1 人，配備了 6 名副總工程師，均取得了《安全生產知識和管理能力考核合格證》。煤礦設置有生產技術科、機電管理科、安全 管理科、調度室、防沖辦公室等職能科室，安全管理組織機構健 全。相關管理人員都取得相應資格證。

    （三）事故前礦井生產情況 事故發(fā)生前，門克慶煤礦井下共布置 2 個綜采工作面。其 中 2201 綜采工作面設計推進長度 1581m，已回采至 456m；3102 綜采工作面設計推進長度 5530.7m，已回采至 2300m。井下布置 3 個掘進工作面，分別為 2-1 煤集中輔運巷、2-1 煤集中主運巷、 2-1 煤集中回風巷。 

   （四）事故地點概況 2201 綜采工作面傾向長度 300 米，走向長度 1581m，采高 約為 2.3-2.4 米，采用綜合機械化走向長壁后退式采煤方法，一 次采全高，全部垮落法管理頂板。事故發(fā)生當班，因需要調整刮 板運輸機位置，當班采用從機尾向機頭割煤的單向割煤工序，移 架方式為滯后采煤機后滾筒 2-3 架追機拉架，主要采用鄰架操 作，當支架電控系統(tǒng)故障或是檢修設備需要時候，采用本架操作， 一般成組操作支架護幫板，成組上下操作最大范圍為 15 架。事 故發(fā)生地點在 2201 綜采工作面 4#過渡支架處。該工作面安裝液 壓支架 175 架，機頭 1-3#及機尾 172-175#支架為端頭支架，無護 幫板；4#、171#支架為過渡支架，裝有護幫板，護幫板長度為 1 米，打開時，距離電纜槽最近為 119mm。事故上班生產時，4#支架的配液塊脫落，受進液管和回液管的壓力，配液塊被擠壓到支 架立柱和側護板的縫隙處。事故當班為方便 4#支架檢修，在煤機 割完機頭煤后，4#支架未向前拉架，支架的推拉桿推出，推拉頭 距離支架底座為 865mm。 

   （五）事故發(fā)生前政府及部門管理情況 門克慶煤礦日常安全監(jiān)管工作由鄂爾多斯市能源局負責，該 局按照監(jiān)管計劃對其進行安全監(jiān)督檢查。

      二、事故發(fā)生、搶救及瞞報經過 

    （一）事故發(fā)生、搶救經過 2020 年 1 月 12 日 6 時 40 分，門克慶煤礦綜采一隊召開早 班班前會，隊長梁智軍通報了夜班 2201 綜采工作面生產情況， 安排了當班的生產、檢修任務和注意事項。7 時 50 分，綜采一 隊當班工人入井，8 時 20 分抵達 2201 綜采工作面，與上班工人 進行了交接班。8 時 40 分開始割煤。煤機從機尾 160#支架位置 斜切進刀后，先割機尾三角煤，然后向 1#支架（機頭位置）方向 割煤。生產時，采煤機司機為高江、張東澤，煤機后滾筒方向支 架工為孟賢勇、高國平、豆江濤、高小飛，推溜工為李權，刮板 運輸機司機為田東，前滾筒方向支架工為當班班長楊慶慶，負責 機頭方向支架操作，推移轉載機并監(jiān)督工程質量。10 時 05 分采 煤機割完機頭煤后，采煤機從機頭空刀返回，楊慶慶從 5#支架開 始追機拉架（1- 4#支架未向前拉架），拉架期間未打開護幫板。約 10 時 20 分，楊慶慶追機拉架到 19#支架，使用 19#支架的控制 臺，用最大操作范圍成組打開 18#-4#支架的護幫板，隨后繼續(xù)追 機拉架。10 時 25 分煤機到達 30#支架附近停機后，楊慶慶使用 30#支架處的喊話器向田東喊話“拉空停機”，但是刮板運輸機未 停，楊慶慶前往機頭查看情況。10 時 30 分，在走到 10#支架附 近的時候，發(fā)現田東在 4#支架前方，被 4#支架護幫板從后背擠壓 到刮板運輸機電纜槽處（見附件 2）。楊慶慶迅速趕往 4#支架， 途徑 5#支架時關閉刮板運輸機，到達 4#支架后手動操作收起 4# 支架護幫板。在收起護幫板后，田東身體耷拉到電纜槽上，楊慶 慶拍打田東肩膀并喊話，沒有回應。隨后楊慶慶通過晃燈和喊話 器讓工作面的人到事故現場幫忙，并使用 2#支架處的調度電話向 地面要運人車輛和救護車，又用喊話器通知在回風順槽組織清理 積水的梁智軍。楊慶慶打電話要車的時候，高江、張東澤、高國 平、李權等人趕到事故現場。10 時 40 分左右救援人員將田東用 簡易擔架抬到運輸順槽的膠帶運輸機上，通過膠帶將田東護送到 達 2201 綜采工作面三聯(lián)巷，由在此等候的防爆膠輪車運往井底 車場。11 時 20 分左右車輛升井，然后將田東運到煤礦北門外的 超市附近，經等候的圖克鎮(zhèn)衛(wèi)生院 120 出診醫(yī)生診斷，確認田東 已死亡。隨后調度副總工程師馬其、綜采一隊支部書記田文平、 材料員高立軍等人將田東送往榆林市人民醫(yī)院，14：30 左右經 醫(yī)生再次確診田東已死亡，至此搶救工作結束。

  （二）善后處理情況 2020 年 1 月 14 日門克慶煤礦與死者家屬協(xié)商達成善后處理 協(xié)議，進行了善后處理。 

  （三）事故隱瞞過程 2020 年 1 月 12 日 11 時 30 分左右，梁智軍向生產副礦長 和發(fā)新進行匯報，和發(fā)新隨即電話向礦長連忠文匯報了情況。連忠文得知田東死亡后，安排和發(fā)新和馬其進行善后處理，未 向中天合創(chuàng)煤炭分公司匯報該起事故，也未向地方政府有關部 門和煤礦安全監(jiān)察機構報告事故，隱瞞了該起事故。

      2020 年 3 月 25 日，鄂爾多斯監(jiān)察分局接到內蒙古煤礦安 全監(jiān)察局轉辦的實名舉報信息，組成核查組對事故展開核查， 掌握了確鑿證據后，4 月 2 日向門克慶煤礦進行核實，煤礦礦 長連忠文承認了該起事故。

三、事故原因及性質 

（一）直接原因 當班班長（液壓支架工）楊慶慶，在使用聯(lián)動功能成組打開 液壓支架護幫板時，未觀察清楚支架前人員活動情況，未喊話通 知工作面人員，違章操作 4#過渡支架護幫板，將田東擠壓到刮板 運輸機電纜槽上導致死亡是事故發(fā)生的直接原因。 

（二）間接原因 

1.2201 綜采工作面 4#過渡支架不完好，在采煤機割煤后，未能及時移架，造成該處行人通道在護幫板活動范圍內。 

2.門克慶煤礦現場安全監(jiān)督檢查不到位，貫徹落實《2201 綜采工作面作業(yè)規(guī)程》不力，未及時發(fā)現制止作業(yè)人員的違章行 為。

3.門克慶煤礦對作業(yè)人員安全教育培訓不力，監(jiān)督落實安全 生產責任制不到位，部分人員安全意識差。 

4.門克慶煤礦“重生產、輕安全”思想嚴重，未嚴格執(zhí)行《2201 綜采工作面作業(yè)規(guī)程》中檢修班全班檢修的規(guī)定，在檢修班安排 生產作業(yè)。 

（三）事故類型、等級、性質 

經事故調查組分析認定，該起事故類型為機電事故，死亡 1 人，屬一般事故。根據以上事故原因分析，認定這是一起生產安 全責任事故，且事故發(fā)生后瞞報。四、責任劃分和處理建議 

（一）對事故有關責任人的責任認定及處理建議 

1.楊慶慶，群眾，門克慶煤礦綜采一隊檢修班班長，當班液 壓支架工。實際履行職責中,在操作液壓支架時未觀察清楚支架 前人員活動情況，未喊話通知工作面人員，違章操作造成事故發(fā) 生。對事故發(fā)生負有直接責任，依據《生產安全事故報告和調查 處理條例》第四十條第一款的規(guī)定，建議相關部門撤銷其《安全 生產知識和管理能力考核合格證》，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項的規(guī)定，建議處 以留用察看一年處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議處罰款人民幣肆仟玖佰元 （￥4900）。對其是否涉嫌犯罪，建議由司法機關進行調查處理。 

2.梁智軍，中共黨員，門克慶煤礦綜采一隊隊長，負責綜采 一隊全面工作，事故發(fā)生當班的跟班隊長。在實際履行職責中， 對職工安全思想教育和安全技能知識培訓不到位，作業(yè)人員安全 意識差，貫徹落實《2201 綜采工作面作業(yè)規(guī)程》不力，監(jiān)督檢 查《2201 綜采工作面作業(yè)規(guī)程》執(zhí)行情況不到位，對事故發(fā)生 負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四 十條第一款的規(guī)定，建議相關部門撤銷其《安全生產知識和管理 能力考核合格證》，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分 暫行規(guī)定》第十二條第（七）項的規(guī)定建議給予行政撤職處分， 依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項 的規(guī)定，建議處罰款人民幣柒仟玖佰元（￥7900）。 

3.田文平，中共黨員，門克慶煤礦綜采一隊黨支部書記，負 責綜采一隊職工安全思想教育工作。在實際履行職責中，對職工 的安全思想、業(yè)務技術和遵章守紀培訓教育不到位，對事故發(fā)生 負有責任。建議給予撤銷黨內職務處分，并依據《安全生產違法 行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議處罰款 人民幣柒仟元（￥7000）。

4.劉志財，中共黨員，門克慶煤礦通風副總工程師，事故當 班的帶班礦長。實際履行職責中，帶班期間現場安全檢查不到位， 對事故發(fā)生負有領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦 法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議處罰款人民幣玖仟元 （￥9000）。 

5.和發(fā)新，中共黨員，門克慶煤礦生產副礦長，負責煤礦生 產管理工作，分管綜采一隊。實際履行職責中，監(jiān)督落實分管范 圍內的安全生產責任制不到位，監(jiān)督落實《2201 綜采工作面作 業(yè)規(guī)程》不力，對事故發(fā)生負有領導責任。依據《安全生產領域 違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項的規(guī)定， 建議給予行政撤職處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議處罰款人民幣玖仟元（￥9000）。

6.李韋軍，中共黨員，門克慶煤礦安全副礦長，負責礦井安 全生產的綜合管理工作。在實際履行職責中，監(jiān)督落實安全生產 責任制、安全技術措施不到位，對事故發(fā)生負有領導責任。依據 《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī) 定，建議處罰款人民幣玖仟元（￥9000）。 

7.李志偉，中共黨員，門克慶煤礦黨委書記，負責煤礦黨委 全面工作，對礦井安全生產負有教育責任，是安全教育的第一責 任人。實際履行職責中，對職工的安全思想、遵章守紀教育不到 位，監(jiān)督落實安全生產責任制不到位，對事故發(fā)生負有領導責任。建議給予撤銷黨內職務處分，并依據《安全生產違法行為行政處 罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議處罰款人民幣玖仟 元（￥9000）。

8.連忠文，中共黨員，門克慶煤礦礦長，負責煤礦全面工 作，煤礦安全生產第一責任人。在實際履行職責中，督促檢查 本單位安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患，對 事故發(fā)生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理 條例》第三十八條第（一）項、《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試 行）》第十八條第（一）項的規(guī)定（處上一年年收入 30%的罰款）， 建議處罰款人民幣柒萬捌仟叁佰元（￥78300）；且事故發(fā)生后隱 瞞事故，對事故瞞報負有責任，建議給予撤銷黨內職務處分，依 據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十三條第 一款第（一）項的規(guī)定，建議給予行政撤職處分；依據《生產安 全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規(guī)定，建議相關 部門撤銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證》；依據《生 產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、《生 產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第（二）項的規(guī)定 （處以上一年年收入 100%的罰款），建議處罰款人民幣貳拾陸萬 壹仟元（￥261000）；依據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》 第二十條的規(guī)定，建議合并處罰款人民幣叁拾叁萬玖仟叁佰元 （￥339300）

（二）對事故責任單位實施行政處罰的建議 

門克慶煤礦未嚴格落實安全管理制度，安全教育培訓不到 位，現場安全管理不嚴格，設備檢修維護不到位，對事故發(fā)生 負有責任，且事故發(fā)生后瞞報。依據《生產安全事故罰款處罰 規(guī)定（試行）》第十四條第二款的規(guī)定，建議對該礦處罰款人民 幣伍拾萬元（￥500000）；對于其瞞報行為，依據《生產安全事故 報告和調查處理條例》第三十六條的規(guī)定，建議對該礦處罰款人 民幣貳佰萬元（￥2000000）。依據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定 （試行）》第二十條的規(guī)定，建議對門克慶煤礦合并處罰款人民 幣貳佰伍拾萬元（￥2500000）。 

五、防范和整改措施 

1.門克慶煤礦要深刻吸取事故教訓，堅決消除“重生產、輕 安全”的思想，增強安全紅線意識，強化安全生產主體責任落實， 加強對從業(yè)人員安全培訓教育和事故警示教育，提升煤礦的安全 管理水平，強化煤礦干部職工的安全意識和自?；ケＲ庾R。 

2.門克慶煤礦要加強現場管理，確保安全管理人員認真履行 職責，發(fā)揮好安全員、跟班區(qū)隊領導和帶班礦領導的管理作用， 做好風險管控和隱患排查治理工作，杜絕“三違”現象的發(fā)生。

3.中天合創(chuàng)煤炭分公司要認真吸取事故教訓，強化安全生產 主體責任落實，監(jiān)督所屬煤礦嚴格遵守安全生產法律法規(guī)及有關 規(guī)定和要求，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，強化安全生產底線思維，牢固樹立安全發(fā)展理念，促進所屬煤礦安 全生產，有效防范事故發(fā)生。 

中天合創(chuàng)能源有限責任公司門克慶煤礦

“1·12”瞞報機電事故調查組