【簡述】：

2001年4月1日，某熱電廠#1號爐運行中滅火，運行人員嚴重違章操作，強行退出滅火保護，用爆燃法點火起爐，使鍋爐爐膛發(fā)生爆炸，受熱面等多處損壞。

【事故經(jīng)過】：

4月1日，1號機組運行，對應的1號爐（E-420-13.7-560KT）運行，1號機負荷70MW、爐出力268噸/時，主汽壓力13.02MPa、主汽溫度556℃。1號發(fā)電機變壓器組通過220kV熱源甲、乙線經(jīng)遼一變與系統(tǒng)并列運行。

00時47分29秒，鍋爐運行主值班員何某某監(jiān)盤中發(fā)現(xiàn)爐膛負壓表指示到正壓最大值、火焰監(jiān)視器指示燈閃動，且有多組熄滅，工業(yè)電視顯示暗黑，判斷為鍋爐掉焦，立即報告值長袁××。隨之1號爐滅火保護動作，1.2號排粉機和甲、乙給粉總電源聯(lián)跳、燃油速斷閥關閉，1號爐滅火。何某某當即將鍋爐滅火情況報告值長、通知汽機和電氣專業(yè)值班員。值長令抓緊恢復，準備啟動。何某某立即復歸跳閘設備，并令巡檢員田某某解除鍋爐滅火保護。

00時47分36秒，何某某起動排粉機，同時令巡檢員投入給粉總電源（事后根據(jù)DCS系統(tǒng)事故追憶，確認未投上）。發(fā)現(xiàn)爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機。由于盤上未發(fā)現(xiàn)異常，也未對鍋爐進行全面檢查，何某某再次起動排粉機，00時57分左右，巡檢員到爐前點燃4支油槍，鍋爐點火。

01時01分，何某某令再次投入給粉總電源，12臺給粉機全部自動啟動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器1.2號安全門動作，在開啟點火排汽同時，令汽機加負荷。學習鍋爐知識，請關注微信公眾號鍋爐圈！由于汽壓高，接連停止10臺給粉機，只保留2臺給粉機和4支油槍運行。汽機副值班員到機頭處手動調(diào)負荷時，發(fā)現(xiàn)汽輪機前軸承箱內(nèi)向外噴油（停機后，打開機頭前油管化裝板發(fā)現(xiàn)為“Φ70滑閥至快速關閉器油管”接頭大量噴油），立即報告值長。值長下令停機，01時07分1號爐熄火，01時08分1號機打閘停機。

事故后檢查設備損壞情況：

1.前墻20.7米標高剛性梁扭曲變形,最大彎曲變形值350mm。

2.前墻31.2.27.7.24.2.17.2米標高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為250mm、283mm、260mm、88mm。

3.后墻20.7.17.2米標高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為60mm、81mm,其中20.7米標高大板梁與支架連接處有局部變形。

4.前墻中部輻射過熱器左側第二個聯(lián)箱疏水管斷裂。

5.4號噴燃器二次風管道軟連接被撕開。

6.側墻剛性梁有輕微變形,變形量最大在20.7米標高處,為50mm。                

7.前墻水冷壁和輻射過熱器聯(lián)箱密封板中間部位裂開,最大值約50mm。

【事故原因】：

1.習慣性違章、違規(guī)是造成這起事故的根本原因。嚴重違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》6.1.4條“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質”。及《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械部分第185條：“當鍋爐發(fā)現(xiàn)滅火時，嚴禁采用關小風門、繼續(xù)給粉、給油、給氣使用爆燃的方法來引火。鍋爐滅火后，必須立即停止給粉、給油、給氣；只有經(jīng)過充分通風后，始可重新點火”之規(guī)定。

2.運行值班員嚴重違反運行操作規(guī)程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于點火啟動，未按規(guī)程規(guī)定進行通風吹掃，便強行將滅火保護解除，起動排粉機，致使一次風管內(nèi)積粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因。《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》6.1.6規(guī)定：“嚴禁隨意退出火焰探頭或聯(lián)鎖裝置,因設備缺陷需退出時,應經(jīng)總工程師批準,并事先做好安全措施”。值班員隨意退出滅火保護裝置，違反了重要保護投、退規(guī)定。

3.事故時存在僥幸心理、求快圖省事，習慣性違章的典型表現(xiàn)，是事故擴大的直接原因。何某某在第一次合上排粉機后，爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機，說明該值班員已經(jīng)知道爆燃打炮，但該值班員只憑盤上未發(fā)現(xiàn)異常，就再次強行用爆燃法點火。直到10分鐘后才點燃爐前4支油槍，鍋爐點火。該值班員知錯不改，一錯再錯，不斷使事故擴大。

4.事故處理時崗位聯(lián)系、崗位協(xié)調(diào)不當。在第一次合上排粉機爐膛正壓大并聽到響聲后，未派人員就地檢查，未有及時證實爐膛已經(jīng)爆燃打炮并將信息及時返回到主值班員。

5.給粉機分開關未復位，事故處理慌亂，處理方法欠妥，是使事故進一步擴大的主要原因。01時01分，何某某令再次投入給粉總電源，12臺給粉機全部自動啟動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器1.2號安全門動作，此時，已嚴重違反運行規(guī)程，應停爐處理缺陷，處理好后再重新升壓，反而采取開啟點火排汽，同時聯(lián)系汽機增加負荷的處理措施。直到汽機由于有缺陷加不上負荷，才被迫停爐。

6.運行管理、安全管理、專業(yè)管理不到位，崗位責任制、安全責任制未得到認真落實。值長、班長在事故處理時，對鍋爐值班員不妥當?shù)奶幚矸椒]有及時制止，指揮協(xié)調(diào)失當。

7.運行值班人員、管理人員安全意識淡薄、責任心差。該值班員在鍋爐滅火后，多次用爆燃法點爐啟動，在控制室內(nèi)的其他人也沒有制止這種違章行為，說明用爆燃法點爐啟動在該廠普遍存在，大家對身邊違章、違規(guī)行為置若罔聞。

8.安全管理、運行管理極度混亂，生產(chǎn)現(xiàn)場有規(guī)不依、有章不循成風。

9.“兩措”執(zhí)行不力，技術管理、設備缺陷管理不到位。當投入給粉總電源時，12臺給粉機同時啟動，對存在著設計不合理和不完善等問題，給粉變頻器設計程序存在問題未及時聯(lián)系有關單位予以消除。

【防范措施】：

1.在全員范圍內(nèi)大力開展安全教育，增強職工的安全責任感，切實落實安全生產(chǎn)崗位責任制。從思想上充分認識到安全工作的重要性，習慣性違章的危害性。

2.在全員范圍內(nèi)大力開展反習慣性違章活動，杜絕操作中的隨意性，杜絕操作中的經(jīng)驗主義，杜絕事故處理中的僥幸心理、杜絕有章不循、有紀不守。反習慣性違章必須抓好安全教育，職工的不安全行為受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育，解決職工的思想問題，使之樹立牢固的安全第一觀念，才能鏟除習慣性違章的思想根源。

3.認真切實的落實“二十五項反措”，嚴格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》。當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質。

4.制定切實可行的運行管理制度，保護投、退制度，并在工作中嚴格執(zhí)行，嚴格考核。

5.各級管理人員要把安全工作落到實處、腳踏實地，做到凡事有人監(jiān)督、凡事有人負責、凡事有據(jù)可查、凡事有章可循。并嚴格考核。

6.制定完善可行的反事故技術措施和安全措施。加強設備管理和技術管理。對影響安全運行的設計方面的、安裝方面的、系統(tǒng)方面的缺陷要及時聯(lián)系有關單位消除，并做好事故預想和相應的安全措施。

7.將職工的培訓工作落到實處，加強崗位技能培訓。針對設備、系統(tǒng)、方式的薄弱環(huán)節(jié)，多做事故預想，多組織開展反事故演習活動。

8.值班中加強儀表分析、運行分析，要從儀表各參數(shù)變化進行綜合分析判斷異常情況。