【簡述】:

2003年5月31日，某發(fā)電廠因檢修人員無票作業(yè)，導(dǎo)致了2號300MW機組斷油燒瓦。

【事故經(jīng)過】：

5月30日17時10分，運行人員巡檢發(fā)現(xiàn)“#2機主機冷油器切換閥手輪密封套漏油嚴重”，記缺陷，要求檢修消缺。5月31日7時52分，檢修處理后申請驗收該缺陷。5月31日15時09分，運行人員發(fā)現(xiàn)仍然漏油，沒有同意驗收。檢修繼續(xù)處理（網(wǎng)上消缺）。5月31日15時10分左右，檢修人員繼續(xù)處理漏油缺陷。15時42分38秒，＃2汽輪機突然跳閘，首出信號“潤滑油壓低”，主機交、直流潤滑油泵聯(lián)啟，潤滑油壓回升至0.11MPa。高中壓主汽門、調(diào)門、高排逆止門聯(lián)關(guān)。爐MFT動作，A、B一次風機、A、B、C、D磨煤機跳閘，燃油速斷閥關(guān)閉。爐安全門動作。“程跳逆功率”、“逆功率保護”未動作。5月31日15時43分左右，檢修人員打電話通知運行人員“快停＃2機”，另一名檢修人員跑步去集控室告訴運行人員，同時通知消防隊。15時43分32秒，手啟空側(cè)直流油泵。15時43分06秒，手動將6KV廠用電切至＃1啟備變帶。15時43分44秒，手動斷開崤222開關(guān)，解列＃2發(fā)電機。15時44分18秒，手動啟電泵。15時45分，值班人員發(fā)現(xiàn)主油箱油位急劇下降。從曲線查，15時42分41秒，油位-89mm；15時43分13秒，油位-340mm（熱工測量最低限）。15時44分13秒，主機潤滑油壓開始下降，15時45分37秒，油壓到0MPa。15時45分32秒，轉(zhuǎn)速2500rpm，瓦溫由60℃

開始上升。15時46分02秒，轉(zhuǎn)速2350rpm，瓦溫上升至160℃（滿檔）。15時45分50秒，主機軸承振動至滿檔(150um滿檔)，軸承冒煙，立即進行事故排氫滅火，同時充CO₂。15時46分24秒，手動開啟真空破壞門，停B真空泵運行，當時轉(zhuǎn)速2256rpm，當時真空88.35KPa（DAS畫面）。關(guān)閉所有通向凝汽器的疏水，因主機真空下降緩慢，退主機汽封。15時46分，值長令拉開崤222甲刀閘，解備廠62A、廠62B開關(guān)。15時48分11秒，氫壓（0.28MPa）開始下降，15時53分05秒，氫壓到零。15時48分35秒，A空側(cè)交流密封油泵聯(lián)啟。15時50分10秒，關(guān)閉電動主閘門。15時50分14秒，A氫側(cè)交流密封油泵聯(lián)啟。15時51分42秒，汽機轉(zhuǎn)速到零。15時54分11秒，空側(cè)密封油壓到零。15時56分，停止直流潤滑油泵、交流潤滑油泵運行。15時58分48秒，停止空側(cè)直流密封油泵、A、B氫側(cè)密封油泵、A、B空側(cè)密封油泵運行。16時36分，停A凝泵運行。16時42分，停A凝升泵。17時30分，切換閥處理完。18時40分，油位補至0位。20時30分，回油窗處理完。20時42分，啟直流潤滑油泵。向系統(tǒng)充油，油箱油位降至-337毫米，同時發(fā)現(xiàn)#9瓦回油管道泄漏，停直流油泵。補油，處理#9瓦管道泄漏。20時56分處理好。油位補至-50mm，啟直流潤滑油泵。21時03分，啟主機交流潤滑油泵，停直流潤滑油泵。21時12分，啟B頂軸油泵，開始手動盤車。6月1日5時34分，轉(zhuǎn)子盤轉(zhuǎn)180度。截至6月2日11時35分,轉(zhuǎn)子已盤轉(zhuǎn)3圈。

【原因分析】：

1.“兩票三制”管理松懈,致使出現(xiàn)無票作業(yè)，“打招呼”工作等習慣性違章現(xiàn)象。違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機械部分）第二章“熱力機械工作票制度”第70條“在生產(chǎn)現(xiàn)場進行檢修或安裝工作時，為了能保證有安全的工作條件和設(shè)備的安全運行，防止發(fā)生事故，發(fā)電廠各分場以及有關(guān)的施工基建單位必須嚴格執(zhí)行工作票制度”的要求。對同一項檢修工作兩次無票進行工作，可見“兩票三制”的管理流于形式。

2.缺陷管理存在漏洞。在消缺管理環(huán)節(jié)上分類不明確，責任未落實。缺陷管理粗放，缺陷分析、缺陷處理、缺陷驗收工作流于形式。

3.技術(shù)管理存在盲點，消缺工作不及時。對重要設(shè)備缺陷存在產(chǎn)生的危害缺乏足夠的認識。事故發(fā)生時，逆功率保護裝置拒動。雖然成套逆功率保護、逆功率保護由于原理性缺陷，從機組投產(chǎn)基本沒有正確動作過。對于保護裝置不能正確動作，有關(guān)專業(yè)技術(shù)人員和領(lǐng)導(dǎo)都十分清楚，但對于保護拒動后不能及時解列機組所產(chǎn)生的危害，沒有認真進行分析。更沒有制定技術(shù)措施和培訓(xùn)運行人員。以至于在低油壓保護動作后，因逆功率保護拒動，擴大了事故。

4.人員責任心差，習慣性違章操作。檢修人員僥幸心理，憑經(jīng)驗工作。違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》第10.2.2條“油系統(tǒng)進行切換操作(如冷油器、輔助油泵、油濾網(wǎng)等)時，應(yīng)在班長的監(jiān)護下按操作票順序緩慢進行操作，操作中嚴密監(jiān)視潤滑油壓的變化，嚴防切換操作過程中斷油”的要求。運行人員現(xiàn)場把關(guān)不嚴,對無票工作不僅未提出質(zhì)疑，加以制止,反而給予默認,無形中慫恿了檢修無票工作。

5.設(shè)備特性不熟，無危險點分析預(yù)控措施。在工作開始前，檢修維護人員只是將切換閥的圖紙找出來看了看，沒有進行細致地研究和分析，無《作業(yè)指導(dǎo)書》，更沒有制定針對性的危險點預(yù)控措施，致使異常擴大，軸瓦燒損。

6.《運行規(guī)程》修改不及時。機組運行后，集控運行規(guī)程還沒有頒布，運行人員仍使用原專業(yè)規(guī)程。且汽機專業(yè)與電氣專業(yè)規(guī)程的某些相關(guān)部分互相沖突，致使事故處理時，專業(yè)之間缺乏一致性，拖延了事故處理的時間。

7.培訓(xùn)工作缺乏針對性、有效性。運行人員對機組“低油壓保護”的原理不熟悉，在低油壓保護動作，汽輪機跳閘，逆功率保護拒動的情況下，運行人員仍按照習慣倒廠用電，未能作出正確判斷，發(fā)電機被電網(wǎng)拖動運行了66秒，才切開主開關(guān)，導(dǎo)致了事故的擴大。

【防范措施】：

1.加強管理，提高人員責任心。對設(shè)備管理、“兩票三制”管理、技術(shù)管理、現(xiàn)場管理要重心下沉、關(guān)口前移，針對現(xiàn)場存在的安全隱患，及時予以消除或者制定相應(yīng)的防范措施，真正做到防微杜漸。實施“一級對一級管理，一級對一級負責”的管理，使安全生產(chǎn)責任制真正落實到位。

2.嚴格執(zhí)行“兩票三制”，杜絕習慣性違章。嚴格按照運行規(guī)程和《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》規(guī)定工作。消除自以為是，僥幸心理，怕麻煩，圖省事的習慣性違章行為。開展反習慣性違章活動,規(guī)范《作業(yè)指導(dǎo)書》和危險點分析卡，使安全生產(chǎn)在控、可控。

3.加強培訓(xùn)工作，注重培訓(xùn)工作的針對性、有效性。開展現(xiàn)場考問、事故預(yù)想、反事故演習等多種形式的培訓(xùn)活動，使檢修人員熟悉設(shè)備構(gòu)造、原理、特性，運行人員熟悉設(shè)備運行特性，加強自身的防范意識，提高把關(guān)能力和事故處理能力。

4.及時制定、修改規(guī)程。要定期進行規(guī)程的修改工作，設(shè)備更新或技術(shù)改造后，要及時修訂運行規(guī)程，使運行人員有章可循，按章辦事。