上海外高橋造船有限公司“10 ·28”爆炸一般事故調(diào)查報告
2021 年 10 月 28 日 8 時 30 分左右,在上海外高橋造船有限公司1號船塢2號生產(chǎn)線H1524散貨船8號艙內(nèi)發(fā)生一起爆炸事故,造成1人死亡。
10月26日上午8時左右,眾銳徐州分公司裝配工王浩全到1號船塢H1524船8號艙底壓載艙進行割馬板作業(yè)。18時許,王浩全完成作業(yè)后未斷開氣源,將一組藍色氧氣、紅色天然氣皮帶一端圈放在 8 號艙底的工具箱內(nèi)(編號為 KC-007,無通風(fēng)氣孔) ,通過箱門中部孔洞上鎖后,再到8號與9號艙右舷甲板氣包處(距離事發(fā)工具箱垂直距離約24.5米),將另一端一組氣體皮帶接頭從氣包上拔出并留在氣包周圍。27日未使用該組皮帶作業(yè),至28日事故發(fā)生時,事發(fā)氣體皮帶一直處于懸垂狀態(tài)(圖1) 。
圖 1 當(dāng)日事故發(fā)生前現(xiàn)場檢查照片
10 月 28 日上午 8 時 20 分左右,建睿公司裝配工劉超超 根據(jù)其師傅張江濤安排,到 H1524 船 8 號與 9 號艙右舷甲板 氣包處,連接通往 9 號艙氣體皮帶,劉超超認為自己班組在 8 號艙也有作業(yè),其在未對氣包周圍通往 8 號艙的 2 組氧氣、 天然氣氣體皮帶進行確認的情況下,將其中 1 組氣體皮帶接 通,后在附近整理通往 9 艙的氣體皮帶。與此同時,眾銳徐 州分公司裝配工鄭勇、謝志剛在 8 號艙上方 501 分段反頂平 臺懸掛腳手架上進行切割作業(yè),8 時 31 分 06 秒,火星散落 至事發(fā)工具箱附近引起爆炸,爆炸導(dǎo)致在附近準備作業(yè)的眾 銳徐州分公司打磨工趙廣民受傷(圖 2) 。
圖 2 事故發(fā)生后現(xiàn)場照片
(一) 死亡人員情況 趙廣民,男,43 歲,漢族,山東省東平縣人,與眾銳徐州分公司簽訂勞動合同,打磨工,合同期限為 2020 年 4 月 14 日至 2023 年 4 月 13 日止。 (二) 直接經(jīng)濟損失情況 事故造成直接經(jīng)濟損失約 126 萬元。
(一) 直接原因 作業(yè)人員違規(guī)將被放置在事發(fā)工具箱內(nèi)氣體皮帶的另 一端接到氧氣、天然氣氣包上,連通后事發(fā)工具箱內(nèi)可燃氣 體達到爆炸極限,遇周圍點火源導(dǎo)致爆炸。 (二) 間接原因 1.作業(yè)人員違規(guī)操作 (1)眾銳徐州分公司作業(yè)人員未按眾銳公司《氣體、皮帶安全使用和管理規(guī)定》作業(yè)結(jié)束后在未斷開氣源的情 況下將事發(fā)氣體皮帶組圈放在無通風(fēng)氣孔的工具箱內(nèi)。 (2) 建睿公司作業(yè)人員未按照外高橋造船公司《安全操作規(guī)程實施細則及匯編--氣焊(割) 工安全操作規(guī)程》(SWS-04-AH-02-2021)、外高橋造船公司《搭載部氣體安 全使用和管理規(guī)定》 (SWS-05-DZ-09-2020) 、在使用氣體前確認氣體皮帶、接頭狀態(tài)。 2.管理人員安全生產(chǎn)履職不力 (1) 眾銳徐州分公司 主要負責(zé)人違反法定職責(zé),未能有效督促、檢查本單位 的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;現(xiàn)場管理人員未有效督促作業(yè)人員執(zhí)行有關(guān)安全管理 規(guī)定;班組長未能及時發(fā)現(xiàn)并制止班組作業(yè)人員違規(guī)存放氣 體皮帶的情況。 (2) 建睿公司 主要負責(zé)人違反法定職責(zé),未能有效督促、檢查本單位 的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;現(xiàn)場生產(chǎn)主管未有效督促作業(yè)人員執(zhí)行有關(guān)安全操作 規(guī)程和管理規(guī)定;班組長安全交底流于形式,未能發(fā)現(xiàn)并制止班組作業(yè)人 員未確認氣體皮帶、接頭狀態(tài)即使用氣體的情況。 (3) 外高橋造船公司 生產(chǎn)總監(jiān)未能有效履行職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作,風(fēng) 險辨識工作組織不力,對授權(quán)管理的搭載部、民船項目部安 全管理工作履職不到位;搭載部相關(guān)管理人員風(fēng)險辨識工作開展不力,未能及時 發(fā)現(xiàn)并辨識出氣體皮帶長期懸空存在的被誤接的風(fēng)險隱患。 3.相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)履職不力 外高橋造船公司對分包單位安全生產(chǎn)工作實施統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力。對事故發(fā)生負有責(zé)任。眾銳徐州分公司、建睿公司未能有效督促從業(yè)人員嚴格 執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程。對事故發(fā)生負 有責(zé)任。
(一) 剖析事故原因,深刻反思安全 外高橋造船公司需深刻反思安全生產(chǎn)工作,認真剖析一 年內(nèi)接二連三發(fā)生事故的原因,與眾銳徐州分公司、建睿公 司等單位共同反思事故帶來的教訓(xùn),切實樹立起安全生產(chǎn)主 體責(zé)任,嚴格遵守安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī),全面落實全員 安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,強化作業(yè)現(xiàn)場安全生 產(chǎn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,認真開展安全風(fēng)險辨識和事故隱患排 查治理,夯實安全生產(chǎn)各項基礎(chǔ)工作,及時有效化解事故風(fēng) 險隱患。 (二) 完善規(guī)章制度,提高本質(zhì)安全 針對事故中暴露出來的 日常氣體皮帶收納以及調(diào)查中 發(fā)現(xiàn)的氣體皮帶代插的問題,企業(yè)要全面排查各類工具箱, 加強對動能源及氣體皮帶的實名制(標識) 管理,氣體皮帶 要增加防護措施,防止因誤操作導(dǎo)致氣體泄露。在排摸改進 的基礎(chǔ)上,認真分析作業(yè)現(xiàn)場可能存在的風(fēng)險因素,從本質(zhì) 安全的角度審視、排查梳理現(xiàn)有的管理規(guī)范、操作規(guī)程及作 業(yè)方式,對不符合實際情況的及時進行修訂完善,并加以貫 徹落實,提高各類安全規(guī)范、規(guī)程的針對性和可操作性。 (三) 加強人員培訓(xùn),強化現(xiàn)場管控 企業(yè)要進一步強化對現(xiàn)場作業(yè)人員事故現(xiàn)場保護、安全 防護技能、安全防護意識的教育培訓(xùn)。對于使用氣體皮帶的 情況,開展有針對性的安全教育培訓(xùn)。有效實現(xiàn)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,避免安全生產(chǎn)責(zé)任制層層遞減的情況,現(xiàn)場管理 人員要加大對作業(yè)現(xiàn)場,特別是對勞務(wù)派遣人員作業(yè)過程的 現(xiàn)場管控,要充分利用各類視頻監(jiān)控設(shè)備對作業(yè)人員不安全 行為進行監(jiān)督,督促作業(yè)人員切實擔(dān)負起作業(yè)過程中的安全 防范責(zé)任。