轉(zhuǎn)載-鷹眼研究。

2021年2月23日，廣東某發(fā)電有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱廣東某發(fā)電公司）在2號(hào)機(jī)組A級(jí)檢修空預(yù)器防堵灰改造工程中，進(jìn)行B空預(yù)器冷端密封間隙調(diào)整檢修作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起外委施工單位1人死亡的機(jī)械傷害事故。事故詳細(xì)通報(bào)供大家參考學(xué)習(xí)。

一、事故經(jīng)過(guò)

廣東某發(fā)電公司2號(hào)機(jī)組按計(jì)劃于2020年12月12日至2021年3月6日開(kāi)展A級(jí)檢修。其中，鍋爐空預(yù)器（型號(hào)：31 VNT 1750）防堵灰改造（含加裝扇形板及密封間隙調(diào)整）工程由北京某廠家（行業(yè)內(nèi)知名企業(yè)，業(yè)績(jī)很好）承包。計(jì)劃工期2020年12月20日至2021年2月28日。

空預(yù)器密封間隙調(diào)整的施工工藝為：在煙氣側(cè)扇形板垂直方向轉(zhuǎn)子下部臨時(shí)安裝一個(gè)固定標(biāo)尺（標(biāo)尺采用長(zhǎng)5260mm 的12號(hào)槽鋼，槽鋼兩端與空預(yù)器殼體焊接）。間隙調(diào)整時(shí)需間斷手動(dòng)盤(pán)車，當(dāng)每塊格倉(cāng)板（共47塊）轉(zhuǎn)至標(biāo)尺正上方時(shí)停止盤(pán)車，作業(yè)人員起立對(duì)密封片間隙進(jìn)行調(diào)整，并用螺栓固定，調(diào)整完成后作業(yè)人員蹲下，繼續(xù)盤(pán)車進(jìn)行下一隔倉(cāng)板的密封間隙調(diào)整工作。空預(yù)器內(nèi)部人員通過(guò)對(duì)講機(jī)指揮空預(yù)器外、距作業(yè)面斜上方約10米的電機(jī)處人員手動(dòng)盤(pán)車。

因原工作票到期，2021年2月23日12時(shí)20分，北京某廠家重新辦理了“2號(hào)爐空預(yù)器A、空預(yù)器B檢修”工作票（編號(hào)RJ12021020261），同時(shí)辦理了當(dāng)天夜間作業(yè)申請(qǐng)單，工作負(fù)責(zé)人顧某海，工作班成員謝某鵑（死者，男，35歲，從事本工種作業(yè)7年）、劉某春（負(fù)責(zé)指揮）、鄧某輝（負(fù)責(zé)手動(dòng)盤(pán)車）、蔡某華等13人，13時(shí)30分左右，在空預(yù)器A、空預(yù)器B同時(shí)開(kāi)始作業(yè)，進(jìn)行空預(yù)器冷端密封間隙調(diào)整工作。17:00點(diǎn)，工作暫停，作業(yè)人員休息。

18時(shí)20分左右，作業(yè)人員休息完畢繼續(xù)工作。謝某鵑、劉某春等5人進(jìn)入B側(cè)空預(yù)器內(nèi)部，在腳手架平臺(tái)上進(jìn)行冷端密封間隙調(diào)整，劉某春負(fù)責(zé)指揮，鄧某輝在空預(yù)器外部電機(jī)非驅(qū)動(dòng)端延長(zhǎng)軸處負(fù)責(zé)手動(dòng)盤(pán)車，蔡某華在人孔門(mén)外負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。

20時(shí)04分，當(dāng)手搖盤(pán)車21圈時(shí)（手搖電機(jī)53圈，經(jīng)變速箱后空預(yù)器旋轉(zhuǎn)2個(gè)倉(cāng)格15度），謝某鵑在空預(yù)器盤(pán)車過(guò)程中突然站起，頭部卡在密封板與標(biāo)尺之間，造成頭部擠壓傷害。蹲在謝某鵑旁邊的劉某春立即用對(duì)講機(jī)通知鄧某輝緊急停止盤(pán)車，并反向盤(pán)車施救。

20時(shí)06分，蔡某華電話通知北京某廠家項(xiàng)目經(jīng)理胡某昌。20時(shí)08分，蔡某華撥打120急救電話，報(bào)告急救地點(diǎn)為潮州發(fā)電公司1號(hào)大門(mén)外，同時(shí)北京某廠家空預(yù)器檢修作業(yè)人員把謝某鵑抬至報(bào)告急救地點(diǎn)，此時(shí)謝某鵑仍有呼吸。20時(shí)20分，120急救醫(yī)護(hù)人員到達(dá)并開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)搶救。20時(shí)50分，謝某鵑經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 

圖1：空預(yù)器冷端密封間隙調(diào)整檢修作業(yè)示意圖

圖2：事故發(fā)生情況示意圖

二、事故原因

（一）直接原因

1.北京某廠家作業(yè)人員謝某鵑違反《2號(hào)鍋爐空預(yù)器防堵灰改造工程施工三措三案》（以下簡(jiǎn)稱：《三措三案》）“嚴(yán)禁在運(yùn)行中測(cè)量、調(diào)整、清掃、擦拭，嚴(yán)禁將手伸入柵欄內(nèi)，嚴(yán)禁將頭、手腳伸入部件活動(dòng)區(qū)內(nèi)”要求，在盤(pán)車過(guò)程中突然起立，頭部卡在密封板與標(biāo)尺之間，造成頭部擠壓傷害。

2.空預(yù)器密封間隙調(diào)整施工工藝存在缺陷，使用槽鋼做標(biāo)尺，形成固定剛性裝置，密封板與蓄熱元件底部存在高300mmΠ型空間，在盤(pán)車過(guò)程中，密封板與槽鋼標(biāo)尺形成剛性?shī)A擠安全隱患。

（二）間接原因

1.對(duì)空預(yù)器密封間隙調(diào)整施工工藝上存在的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，對(duì)手動(dòng)盤(pán)車等低轉(zhuǎn)速機(jī)械設(shè)備產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，深入現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患工作不到位，檢修過(guò)程管控不力。

2.對(duì)空預(yù)器設(shè)備結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)隱患認(rèn)識(shí)不深刻、研究不透，相關(guān)人員對(duì)《三措三案》審核把關(guān)不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)防止人員失誤產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位。

3.對(duì)系統(tǒng)內(nèi)外空預(yù)器檢修人身事故研究不深，未汲取類似事故教訓(xùn)，履行相關(guān)管理手續(xù)后，對(duì)人員行為管控不夠。

4.執(zhí)行業(yè)主帶班制度存在偏差，夜間作業(yè)巡查不能完全滿足本次檢修實(shí)際需要，未能完全起到監(jiān)督監(jiān)管的作用。

5.搭設(shè)的作業(yè)平臺(tái)與冷端密封板下沿間距為1.4米，沒(méi)有考慮盤(pán)車過(guò)程中人員突然起立被擠壓的風(fēng)險(xiǎn)，給施工人員作業(yè)留下了安全隱患。

6.《三措三案》中沒(méi)有明確盤(pán)車過(guò)程中調(diào)整密封間隙的作業(yè)人員停留的安全區(qū)域。

7.檢修監(jiān)理單位對(duì)空預(yù)器密封間隙調(diào)整施工工藝上存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，對(duì)《三措三案》審核把關(guān)不嚴(yán)。

三、暴露的主要問(wèn)題

（一）北京某廠家工程管理存在漏洞。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織不力，作業(yè)人員的安全意識(shí)不強(qiáng)，在盤(pán)車過(guò)程中突然站立，違反《三措三案》?？疹A(yù)器密封間隙調(diào)整施工工藝存在缺陷，內(nèi)部無(wú)緊急制動(dòng)裝置，作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)完全依靠現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的經(jīng)驗(yàn)和自主行為控制，造成軌跡交叉，形成傷害。

（二）廣東某發(fā)電公司安全生產(chǎn)存在麻痹大意思想。“如履薄冰、如臨深淵”的敬畏感不夠，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，安全工作要求在實(shí)際落實(shí)不到位、不徹底，有虛化環(huán)節(jié)。多年的安全穩(wěn)定運(yùn)行和經(jīng)營(yíng)管理持續(xù)向好，“完成任務(wù)”的思想偏重，使得在人身風(fēng)險(xiǎn)防控方面，出現(xiàn)了麻痹大意，對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)、隱患沒(méi)有“刨根問(wèn)底”識(shí)別清楚，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。

（三）廣東某發(fā)電公司對(duì)系統(tǒng)內(nèi)事故教訓(xùn)吸取不深刻。“1·19”事故前車之鑒未引起足夠重視，事故通報(bào)學(xué)習(xí)流于表面，對(duì)暴露出的“風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，員工安全意識(shí)不強(qiáng)”的問(wèn)題，沒(méi)有組織專業(yè)人員對(duì)檢修現(xiàn)場(chǎng)逐個(gè)攤點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和隱患排查，別人的事故當(dāng)成了故事在學(xué)習(xí)，沒(méi)能把問(wèn)題發(fā)現(xiàn)、解決在萌芽之時(shí)和成災(zāi)之前，導(dǎo)致事故再次上演。

（四）各級(jí)安全主體責(zé)任壓的不實(shí)。安全生產(chǎn)基礎(chǔ)性地位不牢固，出現(xiàn)責(zé)任松動(dòng)。本次事故發(fā)生，暴露出廣東某發(fā)電公司從上到下，對(duì)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任抓得不實(shí)，有僥幸和懈怠，專業(yè)技術(shù)責(zé)任有懸空，安全監(jiān)督責(zé)任流于表面。在抓責(zé)任制落實(shí)上，要求不夠嚴(yán)格，威懾力不夠，沒(méi)有完全傳導(dǎo)到末端，距離本質(zhì)安全型企業(yè)建設(shè)有差距。

（五）外包工程管理浮于表面。外包工程管控手段局限在滿足基本治理要求上，針對(duì)不同設(shè)備檢修作業(yè)性質(zhì)，未能做到深入排查作業(yè)隱患、研究安全防控技術(shù)。本次空預(yù)器檢修，在施工工藝上過(guò)于相信常規(guī)做法和一貫經(jīng)驗(yàn)，缺乏質(zhì)疑精神；在執(zhí)行《三措三案》時(shí)，忽視了人的不安全行為，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和管控力度明顯不足，最終釀成苦果。

（六）正確應(yīng)急處置能力不足。事故發(fā)生后，廣東某發(fā)電公司應(yīng)急處置不果斷，事故上報(bào)不及時(shí)、關(guān)鍵事項(xiàng)信息報(bào)告不明確，反映出應(yīng)對(duì)危急事件能力不足，亟待提高。

四、人員處理情況

依據(jù)《集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲辦法》、《集團(tuán)公司安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故及遲報(bào)相關(guān)責(zé)任人處理如下：

1.廣東某發(fā)電公司安全監(jiān)察部主任助理雷某斌，作為2號(hào)機(jī)組A級(jí)檢修安全監(jiān)督主管人員、事故當(dāng)天值班人員，對(duì)檢修現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督不到位，對(duì)本次事故負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，在執(zhí)行第15條考核的基礎(chǔ)上，再給予雷某斌一個(gè)月50%月度獎(jiǎng)金的經(jīng)濟(jì)處罰。

2.時(shí)任廣東某發(fā)電公司設(shè)備部安全管理高級(jí)主管江某輝，作為責(zé)任部門(mén)專職安全監(jiān)督人員，對(duì)檢修現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督不到位，對(duì)本次事故負(fù)有安全監(jiān)督管理責(zé)任，在執(zhí)行第15條考核的基礎(chǔ)上，再給予江某輝一個(gè)月50%月度獎(jiǎng)金的經(jīng)濟(jì)處罰。

3.廣東某發(fā)電公司設(shè)備部鍋爐專業(yè)點(diǎn)檢員馬某勇，作為事故當(dāng)天值班人員，對(duì)夜間作業(yè)重視程度不夠，現(xiàn)場(chǎng)管控不到位，對(duì)本次事故負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任，在執(zhí)行第15條考核的基礎(chǔ)上，再給予馬某勇一個(gè)月50%月度獎(jiǎng)金的經(jīng)濟(jì)處罰。

4.廣東某發(fā)電公司設(shè)備部鍋爐專業(yè)點(diǎn)檢員陶某梁，作為本次2號(hào)鍋爐空預(yù)器防堵灰改造工程《三措三案》技術(shù)負(fù)責(zé)人，對(duì)《三措三案》審核不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)施工工藝上存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)本次事故負(fù)有技術(shù)管理責(zé)任，在執(zhí)行第15條考核的基礎(chǔ)上，再給予陶某梁一個(gè)月50%月度獎(jiǎng)金的經(jīng)濟(jì)處罰。

5.廣東某發(fā)電公司設(shè)備部副主任董某平，作為2號(hào)機(jī)組A級(jí)檢修設(shè)備部主管副主任，對(duì)檢修工作管控不力，對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任，在執(zhí)行第15條考核的基礎(chǔ)上，再給予董某平一個(gè)月50%月度獎(jiǎng)金的經(jīng)濟(jì)處罰。

6.廣東某發(fā)電公司設(shè)備部黨支部書(shū)記王某利，根據(jù)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”實(shí)施細(xì)則，落實(shí)安全生產(chǎn)工作要求不力，對(duì)本次事故負(fù)有部門(mén)管理責(zé)任，在執(zhí)行第15條考核的基礎(chǔ)上，再給予王某利一個(gè)月50%月度獎(jiǎng)金的經(jīng)濟(jì)處罰。

7.廣東某發(fā)電公司安全監(jiān)察部主任閃某剛，作為安全監(jiān)察部安全監(jiān)督第一責(zé)任人，對(duì)本次空預(yù)器檢修現(xiàn)場(chǎng)隱患排查工作安全監(jiān)督不到位，對(duì)本次事故負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，給予閃某剛記過(guò)處分，并處上一年15%經(jīng)濟(jì)處罰。

8.廣東某發(fā)電公司設(shè)備部主任李某盛，作為設(shè)備部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)鍋爐專業(yè)檢修管理技術(shù)重視不夠、隱患排查治理工作組織不到位，負(fù)有部門(mén)管理責(zé)任，給予李某盛記過(guò)處分，并處上一年15%經(jīng)濟(jì)處罰。

9.廣東某發(fā)電公司設(shè)備管理部鍋爐點(diǎn)檢長(zhǎng)王某國(guó)，作為鍋爐專業(yè)負(fù)責(zé)人，對(duì)《三措兩案》審核不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)施工工藝上存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，專業(yè)隱患排查治理不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有專業(yè)管理責(zé)任，給予王某國(guó)記過(guò)處分，并處上一年15%經(jīng)濟(jì)處罰。

10.廣東某發(fā)電公司設(shè)備部鍋爐專業(yè)副點(diǎn)檢長(zhǎng)周某杭，作為此外包項(xiàng)目的業(yè)主帶班人員,對(duì)本次作業(yè)的重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、預(yù)控措施不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任，給予周某杭記過(guò)處分，并處上一年收入15%經(jīng)濟(jì)處罰。

11.廣東某發(fā)電公司總工程師，作為企業(yè)安全生產(chǎn)技術(shù)負(fù)責(zé)人，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與管控、隱患排查治理等工作落實(shí)不到位，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過(guò)處分，并處上一年收入30%的經(jīng)濟(jì)處罰。

12.廣東某發(fā)電公司副總經(jīng)理（分管生產(chǎn)），作為企業(yè)安全生產(chǎn)直接負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)工作管控不力，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過(guò)處分，并處上一年收入30%的經(jīng)濟(jì)處罰。

13.廣東某發(fā)電公司黨委書(shū)記，根據(jù)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)工作要求不力，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過(guò)處分，并處上一年收入30%的經(jīng)濟(jì)處罰。

14.廣東某發(fā)電公司總經(jīng)理，作為企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，落實(shí)安全生產(chǎn)工作要求不力，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照規(guī)定應(yīng)給予行政記過(guò)處分，并處上一年收入30%的經(jīng)濟(jì)處罰，鑒于本次事故遲報(bào)，湯某金對(duì)事故遲報(bào)負(fù)主要責(zé)任，對(duì)其加重處理，給予行政記過(guò)處分，并處上一年收入40%的經(jīng)濟(jì)處罰。

15.廣東某發(fā)電公司事故責(zé)任部門(mén)設(shè)備部全員一個(gè)月100%月度獎(jiǎng)金；安全監(jiān)察部全員一個(gè)月80%月度獎(jiǎng)金；其他部門(mén)全員一個(gè)月50%月度獎(jiǎng)金；對(duì)于涉及以上多項(xiàng)考核的人員，采取從重原則，不重復(fù)考核。

16.某電力檢修承運(yùn)有限公司作為本次檢修監(jiān)理單位，對(duì)空預(yù)器密封間隙調(diào)整施工工藝上存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，對(duì)《三措三案》審核把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)本次事故負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，給予10000元經(jīng)濟(jì)處罰，處罰款在合同付款時(shí)兌現(xiàn)。

17.北京某廠家作為本次2號(hào)鍋爐空預(yù)器防堵灰改造工程施工單位，對(duì)空預(yù)器密封間隙調(diào)整施工工藝上存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，《三措三案》不滿足現(xiàn)場(chǎng)施工要求，人員培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場(chǎng)管控不到位，對(duì)本次事故負(fù)有主體責(zé)任，依據(jù)合同條款對(duì)北京某廠家進(jìn)行處罰，處罰款在合同付款時(shí)兌現(xiàn)。

18.廣東分公司作為二級(jí)管理單位，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予廣東公司通報(bào)批評(píng)，并責(zé)成廣東公司黨委向集團(tuán)公司黨組作出深刻檢查。

五、管控措施及要求

（一）加強(qiáng)檢修技改現(xiàn)場(chǎng)管理。各基層企業(yè)要結(jié)合事故教訓(xùn)，加強(qiáng)檢修技改作業(yè)安全管控，要特別規(guī)范轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備檢修、試運(yùn)流程，針對(duì)類似檢修制定有效防范措施，針對(duì)空預(yù)器密封間隙調(diào)整施工工藝，研究采用激光等調(diào)校方式，取消剛性標(biāo)尺，設(shè)置緊急制動(dòng)裝置，創(chuàng)造作業(yè)安全條件，從根本上防止類似事故重復(fù)發(fā)生。

（二）強(qiáng)化崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和控制能力。要結(jié)合設(shè)備結(jié)構(gòu)、檢修工藝、人員行為，深層次研究現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，全面提升全員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和控制能力。

（三）嚴(yán)格落實(shí)防止人身傷害重點(diǎn)要求。各級(jí)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)集團(tuán)公司防止人身傷亡事故重點(diǎn)要求，嚴(yán)格落實(shí)“業(yè)主帶班”、“兩票”、“反違章”、“三講一落實(shí)”等重點(diǎn)措施，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，規(guī)范作業(yè)行為，確保各項(xiàng)措施執(zhí)行到位。

（四）嚴(yán)肅事故信息報(bào)送管理。嚴(yán)肅外包工程事故信息報(bào)送管理，加強(qiáng)人員、車輛門(mén)禁管理，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)，杜絕外包工程事故信息遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)事件發(fā)生。

（五）加強(qiáng)安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)。嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”和“三個(gè)必須”工作要求，層層壓實(shí)各級(jí)人員安全生產(chǎn)責(zé)任，落實(shí)作業(yè)審批和領(lǐng)導(dǎo)干部到位制度，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)。