云南某垃圾電廠循環(huán)水管道基坑坍塌事故調(diào)查報(bào)告
轉(zhuǎn)載-鷹眼研究。
2021年9月29日9時(shí)許,瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目二期安裝工程安裝循環(huán)水管道基坑發(fā)生坍塌事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失109萬(wàn)元。
2022年1月10日瀘西縣應(yīng)急管理局接到州應(yīng)急管理局轉(zhuǎn)交事故舉報(bào)件,迅速核實(shí)報(bào)告縣人民政府。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,同日成立了由縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng),縣公安局、縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、縣應(yīng)急管理局、縣總工會(huì)有關(guān)同志組成的瀘西縣海創(chuàng)垃圾發(fā)電公司2021年“9·29”一般坍塌事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),并邀請(qǐng)縣紀(jì)委縣監(jiān)委介入事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則,經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查閱資料、調(diào)查詢問(wèn)等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)以及事故相關(guān)單位和人員的責(zé)任,對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出了處理建議。同時(shí),針對(duì)事故暴露的問(wèn)題,提出整改防范措施和建議。
事故調(diào)查組認(rèn)定,瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目二期安裝工程2021年“9·29”一般坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故工程有關(guān)情況
(一)事故工程概況
瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目二期安裝工程(以下簡(jiǎn)稱工程)建設(shè)地點(diǎn)位于瀘西縣午街鋪鎮(zhèn)大習(xí)龍村大破溝。工程規(guī)模日焚燒生活垃圾300噸,設(shè)計(jì)配置1*300t/d機(jī)械爐排爐+1*6MW汽輪發(fā)電機(jī),造價(jià)1380萬(wàn)元,工期9個(gè)月。工程建設(shè)單位蕪湖海創(chuàng)實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司,設(shè)計(jì)單位安徽海螺川崎節(jié)能設(shè)備有限公司,監(jiān)理單位河南工程咨詢監(jiān)理有限公司,施工單位河南省安裝集團(tuán)有限責(zé)任公司,勞務(wù)分包專業(yè)作業(yè)單位洛陽(yáng)盛安建筑安轉(zhuǎn)工程有限公司。
(二)有關(guān)單位情況
1.瀘西海創(chuàng)環(huán)??萍加邢挢?zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱瀘西海創(chuàng)公司)。成立于2019年4月10日,法人汪*賢,非自然人投資或控股的法人獨(dú)資類型,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91532527**********,注冊(cè)資本伍仟萬(wàn)元整,住所為瀘西縣午街鋪鎮(zhèn)綠峨村委會(huì)大習(xí)龍村大破溝。系工程建設(shè)單位蕪湖海創(chuàng)實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司所屬公司。設(shè)有管理處、生產(chǎn)運(yùn)行處和安全環(huán)保處三個(gè)管理部門(mén),瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目《建筑施工許可證》載明建設(shè)單位。
2.河南省安裝集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱河南安裝公司)。成立于1998年7月9日,法人黃*政,自然人投資或控股類型,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為9141030017********,注冊(cè)資本壹拾伍億元整,住所為河南省洛陽(yáng)市伊濱區(qū)楓葉路25號(hào)。持建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū),編號(hào)為D14100****,有效期至2021年12月31日。持安全生產(chǎn)許可證,編號(hào)為(豫)JZ安許證字﹝2005﹞03***,有效期至2023年3月26日。
3.洛陽(yáng)盛安建筑安裝工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱洛陽(yáng)盛安公司)。成立于2013年5月24日,法人陳*,自然人投資或控股類型,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91410300**********,注冊(cè)資本壹佰萬(wàn)元整,住所為洛陽(yáng)市西工區(qū)九都路4號(hào)院-3幢技校二樓。持建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū),編號(hào)為C5114041******。持安全生產(chǎn)許可證,編號(hào)(豫)JZ安許證字﹝2014﹞030***,有效期至2021年02月13日(住建部建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)管理制度改革方案(建市〔2020〕94號(hào),施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)改為專業(yè)作業(yè)資質(zhì),審批制改為備案制)。
4.河南工程咨詢監(jiān)理有限公司(以下簡(jiǎn)稱河南監(jiān)理公司)。成立于1989年8月5日,法人馬*亮,自然人投資或控股類型,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91410100**********,注冊(cè)資本柒佰壹拾萬(wàn)元整,住所為鄭州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)南五路16號(hào)5號(hào)樓17層。持電力工程監(jiān)理乙級(jí)資質(zhì)證書(shū),編號(hào)為E241******-4/3。
?。ㄈ┕こ逃嘘P(guān)合同協(xié)議簽訂情況
1.施工合同安全協(xié)議。2021年7月16日,蕪湖海創(chuàng)實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司與河南安裝公司簽訂施工合同及安全管理協(xié)議,7月26日下屬的瀘西海創(chuàng)公司與河南安裝公司簽訂工程設(shè)備安裝施工安全協(xié)議作為所承攬工程附件執(zhí)行。
2.工程監(jiān)理合同。2021年5月20日瀘西海創(chuàng)公司與河南工監(jiān)理公司簽訂工程建設(shè)監(jiān)理合同,委托河南監(jiān)理公司監(jiān)理工程建設(shè)。
3.勞務(wù)分包合同。2021年7月1日河南安裝公司與洛陽(yáng)盛安公司簽訂安裝工程的勞務(wù)分包合同,合同中明確了雙方安全生產(chǎn)責(zé)任。
?。ㄋ模┕こ贪踩芾砗?jiǎn)況
2021年7月17日河南安裝公司成立了工程項(xiàng)目部,聘任王*翔為項(xiàng)目經(jīng)理并組建了安全領(lǐng)導(dǎo)小組。9月10日洛陽(yáng)盛安公司委派趙*楠為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,組織施工作業(yè)人員入場(chǎng)施工。河南安裝公司協(xié)調(diào)洛陽(yáng)盛安公司等相關(guān)單位完成了施工組織設(shè)計(jì),制定了施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度、安全技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)預(yù)案等安全管理制度,簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū),開(kāi)展了安全工作例會(huì),三級(jí)安全培訓(xùn)教育,安全告知書(shū),發(fā)放防護(hù)用品,安全技術(shù)交底,組織施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查等安全管理工作。河南監(jiān)理制定監(jiān)理細(xì)則,指派專業(yè)監(jiān)理工程師實(shí)施工程監(jiān)理,組織施工方、建設(shè)方召開(kāi)4次監(jiān)理列會(huì),通報(bào)監(jiān)理發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)
2021年9月29日8時(shí)許,河南安裝公司、洛陽(yáng)盛安公司組織施工作業(yè)人員召開(kāi)班前會(huì),班組長(zhǎng)常*亮對(duì)葉*磊等14名施工人員進(jìn)行技術(shù)交底后,各自按照分配任務(wù)開(kāi)展工作。9時(shí)許,葉*磊(持洛陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的高壓焊工證,證書(shū)編號(hào)為4104821985********)攜帶焊機(jī)到現(xiàn)瀘西海創(chuàng)公司門(mén)衛(wèi)室北面工程原預(yù)埋循環(huán)水管道開(kāi)挖的基坑(基坑深度約1.3米,寬約2.5米)內(nèi)進(jìn)行管道焊接作業(yè)?;拥撞咳苏疚粔|有木板,放置兩根直徑80CM東西走向的碳鋼循環(huán)水管道。9時(shí)10分許,葉*磊站在管道與基坑北側(cè)堆有土方的邊坡間,用微信通話聯(lián)系正在煙氣車(chē)間巡檢的常*亮,要求常幫其調(diào)節(jié)電焊電流。掛斷電話后,葉*磊移動(dòng)腳下木板時(shí),基坑北側(cè)(靠煙氣凈化車(chē)間方向)堆土松軟發(fā)生坍塌。葉*磊被掩埋至胸腹部受傷。
?。ǘ┦鹿蕡?bào)告及救援情況
1.事故報(bào)告及救援。施工作業(yè)人員王*恩等聽(tīng)到呼救,趕到現(xiàn)場(chǎng),扒開(kāi)土方將葉*磊救出,并撥打了“120”急救。常*亮立即電話報(bào)告洛陽(yáng)盛安公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人趙*楠。隨后,常*亮、王*恩等將葉*磊送往瀘西縣人民醫(yī)院搶救。2021年9月29日9時(shí)54分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。趙*楠安排常*亮通知死者家屬,并上報(bào)告洛陽(yáng)盛安公司。
2.事故瞞報(bào)情況。經(jīng)核查,洛陽(yáng)盛安公司及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人趙*楠接現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員事故發(fā)生報(bào)告后,未按《生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理?xiàng)l例》等規(guī)定,及時(shí)向事故發(fā)生地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的相關(guān)部門(mén)報(bào)告。直至被舉報(bào)。
3.事故善后處理。2021年9月30日趙*楠從河南趕回瀘西與死者家屬協(xié)商死者傷亡、喪葬補(bǔ)助補(bǔ)償?shù)仁乱恕?0月3日達(dá)成協(xié)議,事故善后得以妥善處理。
三、事故發(fā)生的原因
?。ㄒ唬┲苯釉?/p>
經(jīng)調(diào)查,本次事故發(fā)生的直接原因是:作業(yè)人員葉*磊安全意識(shí)淡薄,未履行申請(qǐng)動(dòng)火審批手續(xù),未能辨識(shí)排除現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境存在坍塌的事故隱患,未落實(shí)防護(hù)監(jiān)護(hù)要求,雨天露天冒險(xiǎn)進(jìn)入基坑焊接循環(huán)水管道。
(二)間接原因
1.全員安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。洛陽(yáng)盛安公司項(xiàng)目工程負(fù)責(zé)人、班組長(zhǎng)等沒(méi)有明確清晰的崗位職責(zé),沒(méi)有相應(yīng)的制度、機(jī)制考核督促有效壓實(shí)各層級(jí)的安全責(zé)任。事故發(fā)生時(shí),存在有關(guān)負(fù)責(zé)人不在工作崗位正確履行職責(zé)現(xiàn)象。
2.安全管理力量配備不合規(guī)。洛陽(yáng)盛安承包工程勞務(wù)作業(yè)后,沒(méi)有成立安全管理等機(jī)構(gòu)部門(mén)全面負(fù)責(zé)工程管理,指派項(xiàng)目負(fù)責(zé)人未經(jīng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格,不具備管理人員必須的安全生產(chǎn)知識(shí)和能力。
3.安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。洛陽(yáng)盛安不能及時(shí)制止、糾正從業(yè)人員違反法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程施工作業(yè)行為,不能結(jié)合氣候、作業(yè)環(huán)境組織相關(guān)人員排查發(fā)現(xiàn)基坑坍塌隱患,不能認(rèn)真落實(shí)監(jiān)理、施工單位工作要求、建議,不能規(guī)范有效的開(kāi)展有針對(duì)性的安全技術(shù)交底、安全培訓(xùn)教育。
4.履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不全面。河南安裝公司承包安裝工程,未對(duì)勞務(wù)分包單位洛陽(yáng)盛安公司安全生產(chǎn)全面履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的責(zé)任,不能定期檢查發(fā)現(xiàn)勞務(wù)分包單位安全責(zé)任落實(shí)、制度制定執(zhí)行、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理等存在的問(wèn)題隱患并督促整改消除。
5.部門(mén)行業(yè)安全監(jiān)管不到位??h住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)頒發(fā)施工許可證后的工程建設(shè)活動(dòng)動(dòng)態(tài)監(jiān)督檢查不力,未能及時(shí)查處發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為??h能源局落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的要求有差距,未能主動(dòng)掌握了解主管行業(yè)在建項(xiàng)目工程進(jìn)展情況,指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
四、對(duì)事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議
?。ㄒ唬┟庥谧肪控?zé)任人員(1人)
葉*磊,男,施工作業(yè)人員。忽視作業(yè)環(huán)境安全,違反建筑施工安全技術(shù)操作規(guī)程等建筑安全規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,進(jìn)入基坑內(nèi)作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,免于責(zé)任追究。
?。ǘ┙ㄗh追究刑事責(zé)任的人員(1人)
趙*楠,男,中共黨員,洛陽(yáng)盛安公司工程勞務(wù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。未經(jīng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格,施工期間未在崗制止糾正從業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為,未按制度規(guī)定檢查發(fā)現(xiàn)、整改消除施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)(六)項(xiàng)、第二十七條第一款和第四十六條第一款之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》九十六條之規(guī)定,涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議移送公安機(jī)關(guān)處理。
(三)其他有關(guān)責(zé)任人員的處理建議(2人)
1.常*亮,男,洛陽(yáng)盛安公司帶班班長(zhǎng)。未針對(duì)施工場(chǎng)地、周?chē)h(huán)境認(rèn)真進(jìn)行安全技術(shù)交底并帶頭遵守執(zhí)行,崗位責(zé)任不落實(shí),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零七條之規(guī)定,建議由洛陽(yáng)盛安給予批評(píng)教育,依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分,結(jié)果報(bào)瀘西縣應(yīng)急管理局。
2.王*翔,男,群眾,河南安裝工程項(xiàng)目部經(jīng)理。未認(rèn)真落實(shí)統(tǒng)一協(xié)調(diào)洛陽(yáng)盛安公司排查發(fā)現(xiàn)整改消除事故隱患,未如實(shí)報(bào)告事故。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)(七)項(xiàng)之規(guī)定,建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。
?。ㄋ模┯嘘P(guān)責(zé)任單位的處理建議
1.洛陽(yáng)盛安公司,工程施工勞務(wù)分包單位。未認(rèn)真落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,未健全安全管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員,未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)隱患排查治理、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育等制度規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,瞞報(bào)事故。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十四條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第二款、第八十三條第二款之規(guī)定。建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰,并按照有關(guān)規(guī)定將其納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒“黑名單”。
2.河南安裝公司,工程施工承包單位。未組織協(xié)調(diào)勞務(wù)分包單位排查發(fā)現(xiàn)整改消除事故隱患。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款之規(guī)定。建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款之規(guī)定給予行政處罰。
?。ㄎ澹┢渌ㄗh
1.瀘西縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。建議由縣安委辦按照《瀘西縣安全生產(chǎn)約談實(shí)施辦法(試行)》對(duì)分管施工許可的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行約談。縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)負(fù)有相關(guān)工作職責(zé)的人員視履職情況進(jìn)行處理,結(jié)果報(bào)縣安委辦。
2.瀘西縣能源局。建議由縣安委辦按照《瀘西縣安全生產(chǎn)約談實(shí)施辦法(試行)》對(duì)主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行約談??h能源局對(duì)負(fù)有相關(guān)工作職責(zé)的人員視履職情況進(jìn)行處理,結(jié)果報(bào)縣安委辦。
五、事故防范和整改措施建議
事故的發(fā)生,暴露出河南安裝公司、洛陽(yáng)盛安公司等建筑施工承包、分包單位安全管理存在一定程度“以包代管”“包而不管”,安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)的問(wèn)題。同時(shí)也反映出相關(guān)部門(mén)在履行安全生產(chǎn)監(jiān)管“三個(gè)必須”的要求上擔(dān)當(dāng)不主動(dòng),協(xié)作不緊密。當(dāng)前,建筑施工領(lǐng)域安全形勢(shì)依然嚴(yán)峻,住建局等相關(guān)部門(mén)要結(jié)合貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院安委會(huì)安全生產(chǎn)十五條重要舉措,細(xì)化措施落實(shí)“四方”責(zé)任,扎實(shí)開(kāi)展行業(yè)安全生產(chǎn)大檢查,嚴(yán)厲查處違法分包轉(zhuǎn)包,持續(xù)深入“打非治違”,切實(shí)加強(qiáng)勞務(wù)人員安全管理,嚴(yán)肅查處瞞報(bào)謊報(bào)遲報(bào)漏報(bào)事故行為,提升鞏固行業(yè)安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)成效,堅(jiān)決防范遏制建筑施工重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目
二期安裝工程2021年“9·29”
一般坍塌事故調(diào)查組