2021年5月10日晚19時40分許，紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司生產(chǎn)車間發(fā)生一起熔爐爆炸事故，導致1人死亡，直接經(jīng)濟損失約300萬元。事故發(fā)生后，縣政府成立由縣應(yīng)急管理局牽頭，聯(lián)合公安局、經(jīng)貿(mào)局、市場監(jiān)管局和紅椿鎮(zhèn)人民政府組成的事故調(diào)查組，依法對該起事故開展調(diào)查。事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查，查看生產(chǎn)經(jīng)營單位和作業(yè)人員相關(guān)證照、安全管理制度、安全教育培訓等相關(guān)資料，詢問證人，提取生產(chǎn)設(shè)備技術(shù)資料和相關(guān)人員詢問筆錄。查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位和有關(guān)責任人的處理建議，針對事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查結(jié)果報告如下：紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司位于紫陽縣紅椿鎮(zhèn)紀家溝村，于2009年5月19日在紫陽縣注冊登記，注冊資本5000萬，公司法人代表黃權(quán)*，實際控制人（負責人）侯天*。公司占地250畝，是一家電熔耐火材料生產(chǎn)加工企業(yè)，主要產(chǎn)品為玻璃和陶瓷生產(chǎn)窯爐用電熔鋯剛玉。該公司生產(chǎn)廠區(qū)分為電爐車間、冷加工車間和成品庫車間，各車間生產(chǎn)工藝流程如下：1.電爐車間：一是加料過程：將氧化鋁、鋯英砂、純堿、脫硅鋯等原料配比后通過皮帶輸送進電熔爐（該過程耗時大約10分鐘）；二是熔化過程：將380V三相電經(jīng)變壓后成為330V、11000A的強電流，通過3個石墨電極對物料放電加溫至2150℃成為鋯剛玉熔液（該過程耗時大約80分鐘）；三是精煉過程：通過330V、6000A的強電流對鋯剛玉熔液加熱保溫在2000℃，氧槍插入鋯剛玉熔液持續(xù)吹入純氧去除雜質(zhì)（該過程耗時大約20分鐘）；四是澆鑄過程：將精煉好的鋯剛玉熔液倒入模具，利用負壓設(shè)備抽真空（消除鋯剛玉內(nèi)部氣泡），然后自然冷卻定型（需時7-15天）。引發(fā)事故的電熔爐是電爐車間的主要設(shè)備，擁有國家發(fā)明專利（專利號：ZL021477736），由河南前衛(wèi)實業(yè)有限公司（為紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司母公司）下屬機修廠在紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司生產(chǎn)車間現(xiàn)場制造組裝而成，河南前衛(wèi)實業(yè)有限公司未提供設(shè)備的合格證明材料。該電熔爐結(jié)構(gòu)為上寬下窄漏斗形，爐內(nèi)有3根石墨電極，3根石墨電極材料、長度、直徑完全相同，構(gòu)成等邊三角形，由爐頂垂直插入爐內(nèi)。380V三相電經(jīng)變壓后，成為330V、6000A--11000A的強電流，通過1#、2#、3#石墨電極對鋯剛玉配料進行放電加熱。氧槍從2#、3#石墨電極正中通過，以21度的傾斜角度向1#石墨電極方向插入，技術(shù)要求氧槍頂端最終應(yīng)處于1#、2#、3#石墨電極構(gòu)成的等邊三角形中心點。經(jīng)過電極放電加熱后的鋯剛玉熔液溫度超過2000℃，而鋼鐵的熔點為1500℃，于是由鋼鐵焊接成的電熔爐爐體和氧槍都被設(shè)計加工成了夾層，利用型號為100-65-200A水泵抽動冷卻水在夾層中循環(huán)降溫以此保護設(shè)備。2018年，紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司生產(chǎn)負責人余*指揮機修工唐運新對電熔爐的氧槍底座限位卡進行調(diào)整。2020年，余*又擅自要求唐運新對氧槍進行了加長焊接。經(jīng)測量，事故發(fā)生后的氧槍長度比出廠時長了20厘米，使得氧槍尖端與1#加熱電極間距過近，導致1#加熱電極放電產(chǎn)生的電弧將氧槍擊穿，氧槍夾層里的冷卻水大量進入高溫鋯剛玉熔液內(nèi)氣化引發(fā)爆炸。 死者，余*，男，現(xiàn)年39歲，住陜西省紫陽縣紅椿鎮(zhèn)盤龍村，生前為紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司生產(chǎn)負責人。二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況事故發(fā)生在紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司生產(chǎn)廠區(qū)內(nèi)電爐車間的電熔爐操作平臺上。2021年5月9日下午，公司負責人侯天*安排分管生產(chǎn)負責人余*召集工人，準備5月10日開始生產(chǎn)。2021年5月10日早上5點30分開始，余*、生產(chǎn)班長劉國*和司爐工方紹*3個人開始操作電熔爐進行加料、熔化、精煉和澆鑄作業(yè)。當天晚上19時30分左右，正在進行第5爐精煉吹氧時，加熱電極放電產(chǎn)生的電弧將氧槍擊出20厘米長的一條切口，致使氧槍夾層里的帶壓力冷卻水大量進入鋯剛玉熔液內(nèi)形成“水包”，隨后被高溫熔液迅速加熱氣化膨脹，開始發(fā)出爆破聲并有少量熔液噴濺。這時在3層平臺操作的3人按分工立即采取應(yīng)對措施，司爐工方紹*按處理程序關(guān)上了氧槍冷卻水進水閥門，余*在電流操作室關(guān)掉了高壓電并操作升降機試圖從爐體內(nèi)提出氧槍，但氧槍此時被卡住無法提起。3人采取了以上措施后，便等待熔液溫度降低后再進行下一步處理，同時從3層控制平臺先后下到2層平臺繼續(xù)觀察爐體情況。約19時40分許，鋯剛玉熔液內(nèi)的大量冷卻水被高溫熔液持續(xù)加熱氣化膨脹到達極限后突然發(fā)生劇烈爆炸，將約2噸重的爐蓋掀起落在2米外的地面，大量熔液爆炸噴出，爆炸沖擊波將站在2層平臺西側(cè)的余*推至地面。煙霧散去后，劉國*和方紹*發(fā)現(xiàn)了癱坐在爐體西側(cè)地面上的余*，此時余*身上衣物已全部燒光，腹部有深度創(chuàng)傷，腸子從傷口流出。劉國*和方紹*招呼其他工人合力將余*抬出車間并撥打120急救電話，因電熔爐爆炸事故引起了全廠停電，致使廠區(qū)電動大門無法打開。工人們找來發(fā)電機發(fā)電才將大門啟動打開后，由公司皮卡車將余*往縣城方向送，在向陽鎮(zhèn)江河村轉(zhuǎn)至縣急救中心的急救車上。送至縣中醫(yī)院簡單處理后，后在送往安康市急救的過程中，余*經(jīng)搶救無效死亡。 事故發(fā)生后，紅椿鎮(zhèn)人民政府第一時間向縣政府匯報了事故有關(guān)情況，紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司也迅速開展了事故善后處理工作，事故未造成其他負面影響。本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約300萬元。余*安全意識淡薄，冒險操作擅自改裝的生產(chǎn)設(shè)備，致使電熔爐1#加熱石墨電極對超過安全距離的氧槍放電并將水套夾層擊穿，大量冷卻水進入熔液內(nèi)部后被迅速加熱氣化引發(fā)爆炸，是導致該起事故發(fā)生的直接原因。紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責任。一是公司領(lǐng)導對安全生產(chǎn)工作重視不夠，沒有建立完善安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)責任體系；二是沒有編制科學、操作性較強的事故應(yīng)急救援預(yù)案，沒有建立應(yīng)急救援隊伍、沒有定期組織全員參與事故應(yīng)急救援預(yù)案演練；三是沒有嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度和崗位安全操作規(guī)程，安全生產(chǎn)無章可循，管理混亂；四是沒有認真開展全員安全生產(chǎn)“三級”教育培訓，未建立風險管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，員工不清楚崗位危險部位和事故應(yīng)急防范措施；五是沒有認真落實危險作業(yè)教育培訓、告知交底、危險作業(yè)審批，監(jiān)管監(jiān)護等要求，危險作業(yè)現(xiàn)場失管失控。經(jīng)調(diào)查認定，本次事故是因工人擅自改裝生產(chǎn)設(shè)備導致的氣化爆炸，是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司未認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，沒有建立完善安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)責任體系，應(yīng)急管理、教育培訓、危險作業(yè)管控不到位，隱患排查整治不力。應(yīng)對本次事故負主要責任。建議由紫陽縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，對紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司處以罰款三十萬元。1.紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司生產(chǎn)負責人余*安全意識淡薄，違規(guī)改造生產(chǎn)設(shè)備，冒險作業(yè)直接導致事故發(fā)生，應(yīng)對本次事故負直接責任。鑒于余*已在事故中死亡，故不再追究其法律責任。2.紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司法定代表人黃權(quán)*未履行主要負責人安全管理職責，主體責任不落實、隱患排查不徹底、教育培訓不到位，應(yīng)對事故發(fā)生負直接管理責任。建議由紫陽縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）項之規(guī)定，對黃權(quán)*處上一年年收入百分之三十的罰款。3.紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司實際控制人（負責人）侯天*未嚴格遵循安全生產(chǎn)“一崗雙責”的要求，自己負責銷售，將生產(chǎn)任務(wù)交由余*后，對安全生產(chǎn)工作不聞不問、放任自流，應(yīng)對本次事故負重要管理責任。建議由紫陽縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）款之規(guī)定，對侯天*處上一年年收入百分之三十的罰款。該起事故充分暴露出紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司在安全生產(chǎn)及管理工作中存在的諸多突出問題，教訓十分深刻。為了進一步細化工作措施，扎實落實省市安全管理和三年專項行動要求，舉一反三，警鐘長鳴，夯實監(jiān)管責任，消除各類隱患，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任和相關(guān)單位的監(jiān)管責任，有效防范類似事故再次發(fā)生，進一步抓好安全生產(chǎn)工作，特提出以下措施建議：（一）紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司立即停產(chǎn)整改，對照行業(yè)主管、監(jiān)管部門下達的安全指令進行全面的安全隱患整改和隱患自查自糾。整改到位后，將整改結(jié)果報紅椿鎮(zhèn)人民政府初驗簽字，再報縣市場監(jiān)督管理局、縣應(yīng)急管理局和縣經(jīng)貿(mào)局。經(jīng)以上4個單位全部驗收簽字后，再由行業(yè)主管部門縣經(jīng)貿(mào)局下達正式復(fù)工批復(fù)方可恢復(fù)生產(chǎn)。1.進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司要嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導和管理；嚴格落實企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，全面掌握企業(yè)的安全生產(chǎn)情況；立即成立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員；迅速構(gòu)建起安全生產(chǎn)“十項制度、兩個能力”的安全生產(chǎn)責任體系；建立健全并落實企業(yè)各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，完善隱患排查治理制度，及時消除事故隱患；生產(chǎn)設(shè)備必須要有安全保障，嚴格做到設(shè)備不安全絕對不生產(chǎn)；開展安全生產(chǎn)標準化企業(yè)創(chuàng)建工作，夯實安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，預(yù)防事故再次發(fā)生。2.進一步加強從業(yè)人員的安全教育培訓。公司要嚴格按照《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，認真做好安全生產(chǎn)“三級”教育培訓工作，提升從業(yè)人員的安全意識；組織從業(yè)人員參加專項安全學習和崗位培訓，認真學習貫徹安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和國家標準、行業(yè)標準要求；嚴格落實企業(yè)主要負責人、安全管理人員相關(guān)職責和持證上崗制度，提高從業(yè)人員的整體水平。3.必須加大特種設(shè)備管理力度。紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司必須要設(shè)置特種設(shè)備安全管理機構(gòu)，配備特種設(shè)備專職安全管理人員；按照相關(guān)法律法規(guī)建立特種設(shè)備安全管理制度和崗位安全責任制度；制定各類型特種設(shè)備事故應(yīng)急救援專項預(yù)案；起重機械、壓力容器、叉車等特種設(shè)備操作人員和管理人員必須執(zhí)證上崗；公司所使用的特種設(shè)備必須按相關(guān)法律法規(guī)、標準以及時限等要求，定期由法定機構(gòu)檢驗、校驗合格后方可依法依規(guī)使用。（二）縣經(jīng)貿(mào)局作為工貿(mào)行業(yè)主管部門，要對本次事故舉一反三，認真履行“三管三必須”規(guī)定的安全生產(chǎn)行業(yè)管理職責。立即對紫陽縣前衛(wèi)實業(yè)有限公司下達停產(chǎn)整改指令，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十七條之規(guī)定，依照程序通知供電部門對該公司停止生產(chǎn)用電供應(yīng)。組織事故單位召開事故現(xiàn)場分析會，向廣大職工通報該起事故情況，分析事故發(fā)生的原因，吸取事故教訓。加大行業(yè)安全管理力度，定期檢查企業(yè)安全生產(chǎn)工作，監(jiān)督企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，執(zhí)行好安全生產(chǎn)各項制度，構(gòu)建安全生產(chǎn)責任體系，提升自主管理能力。（三）縣市場監(jiān)督管理局做為特種設(shè)備管理部門，要針對本次事故暴露出的隱患，對事故企業(yè)的特種設(shè)備進行一次專項整治，嚴厲打擊涉及特種設(shè)備的違法違規(guī)行為，嚴防發(fā)生因特種設(shè)備引發(fā)的惡性事故。（四)紅椿鎮(zhèn)人民政府應(yīng)認真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任，加強隱患排查整治，監(jiān)督轄區(qū)內(nèi)各企業(yè)嚴格執(zhí)行相關(guān)管理部門下達的行政管理指令，依法依規(guī)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。
