2020年9月1日凌晨3時(shí)左右，位于紹興市越城區(qū)靈芝街道的紹興鋼材市場(chǎng)南門處，紹興鐵鷹特種貨物運(yùn)輸有限公司的一輛危化品（氣體）運(yùn)輸車輛在卸貨時(shí)，發(fā)生一起氧氣鋼瓶爆炸事故，導(dǎo)致1人死亡。

在前期初步調(diào)查的基礎(chǔ)上，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）規(guī)定，經(jīng)越城區(qū)人民政府的授權(quán)，9月2日，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)建設(shè)交通局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)總工會(huì)、靈芝街道辦事處等部門和單位組成事故調(diào)查組。由于?；愤\(yùn)輸監(jiān)管事權(quán)未下放至越城區(qū)，且涉事?；愤\(yùn)輸企業(yè)為柯橋區(qū)企業(yè)，特邀請(qǐng)市交通運(yùn)輸局、柯橋區(qū)應(yīng)急管理局派員參加事故調(diào)查組（事故調(diào)查組名單詳見附件1）。同時(shí)還邀請(qǐng)了市特種設(shè)備檢測(cè)院專家參與事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、物證鑒定等相關(guān)工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱資料、專家技術(shù)分析和實(shí)驗(yàn)論證，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見、防范措施及整改建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）相關(guān)單位基本情況

1、運(yùn)輸單位：紹興鐵鷹特種貨物運(yùn)輸有限公司（以下簡(jiǎn)稱鐵鷹公司），注冊(cè)地址：紹興市柯橋區(qū)柯橋新世紀(jì)廣場(chǎng)1幢415室，法定代表人邵鐵燦，注冊(cè)資本50萬(wàn)元，注冊(cè)時(shí)間：2002年04月29日。經(jīng)營(yíng)范圍貨運(yùn)：普通貨運(yùn)、貨物專用運(yùn)輸（罐式）、經(jīng)營(yíng)性危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸（2.2項(xiàng)、第3類、5.1項(xiàng)、第8類、危險(xiǎn)廢物）（劇毒化學(xué)品除外）。持紹興市道路運(yùn)輸管理局下發(fā)的《道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》（浙交運(yùn)管許可紹字330621102655），有效期2018年7月26日至2022年7月26日。

2、運(yùn)輸托運(yùn)單位：紹興市富源特種氣體有限公司（以下簡(jiǎn)稱富源公司），法定代表人：婁元良，注冊(cè)地址：紹興市濱海新城海東路與繁榮路口，注冊(cè)資本：200萬(wàn)，成立時(shí)間：2013年3月7日。經(jīng)營(yíng)范圍：帶儲(chǔ)存設(shè)施經(jīng)營(yíng)：氧（壓縮的）、氧（液化的）、氮（液化的）、氬（液化的）、二氧化碳（液化的）、氦（液化的）、氮（壓縮的）、氬（壓縮的）、二氧化碳（壓縮的）、氦（壓縮的）、丙烷、甲烷、氪（壓縮的）、氖（壓縮的）氫、乙炔、正丁烷、氮?dú)寤旌蠚?、（?5%，氬85%）、氖氬混合氣（氖5%，氬95%）、氪氬混合氣（氪5%，氬95%）二氧化碳?xì)鍤饣旌蠚猓ǘ趸?5%，氬85%）、空氣（氧21%，氮79%）等。

3、收貨方：胡興根，個(gè)體工商戶(涉及其他違法行為已另案處理)。

4、事發(fā)地業(yè)主單位：紹興華通市場(chǎng)有限公司紹興鋼材市場(chǎng)分公司，企業(yè)地址：紹興市鏡湖新區(qū)大越北路926號(hào)，企業(yè)經(jīng)營(yíng)范圍鋼材市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)管理（涉及其他違法行為已另案處理）。

5、監(jiān)管單位：

（1）靈芝街道辦事處：履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，負(fù)責(zé)巡查發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)存在的違法違規(guī)行為，及時(shí)報(bào)告和配合相關(guān)職能部門做好整治工作。

（2）柯橋區(qū)交通運(yùn)輸局：承擔(dān)道路運(yùn)輸行業(yè)管理，綜合指導(dǎo)和監(jiān)督交通運(yùn)輸行業(yè)安全生產(chǎn)、應(yīng)急管理等工作。

（二）相關(guān)車輛、氣瓶基本情況

1、車輛情況：品牌型號(hào)為躍進(jìn)牌NJ1131ZDDWZ；車輛類別：重型普通貨車；車牌號(hào):浙DR8651；所有人：紹興鐵鷹特種貨物運(yùn)輸有限公司；使用性質(zhì)：?；愤\(yùn)輸；注冊(cè)日期：2015-04-01，發(fā)證時(shí)間：2016-08-01；檢驗(yàn)有效期至2021年04月。車輛配有中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸證（證號(hào)：浙交運(yùn)管危字330621900313），道路運(yùn)輸證載明：業(yè)戶名稱:紹興鐵鷹特種貨物運(yùn)輸有限公司；經(jīng)營(yíng)范圍：貨運(yùn)：經(jīng)營(yíng)性危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸（2.2項(xiàng)）；初次發(fā)證日期：2015年4月10日，換發(fā)期限截止時(shí)間：2022-05-23，證件加蓋紹興市柯橋區(qū)道路運(yùn)輸管理證件專用章。

2、氣瓶情況：瓶號(hào)：258063；制造廠：上海高壓容器制造有限公司；公稱壓力（MPa）:15;出廠日期：2006.3；上次檢驗(yàn)日期：2019.3；壁厚：5.7MM；材質(zhì)：37Mn。

二、事故經(jīng)過

（一）事故簡(jiǎn)要概況

9月1日凌晨2時(shí)左右，死者魏四成駕駛車牌號(hào)為浙DR8651的躍進(jìn)牌重型普通貨車，在富源公司裝載了90瓶氧氣及24瓶乙炔等其他氣體后，搭載裝卸工褚仁祥,前往紹興鋼材市場(chǎng)送貨。兩人事先與收貨方胡興根商定了送貨時(shí)間，明確收貨時(shí)無(wú)需胡興根在場(chǎng)，由魏、褚二人自行卸貨。凌晨2時(shí)45分左右，車輛到達(dá)鋼材市場(chǎng)南門處后，魏四成與褚仁祥開始一同卸貨。由褚仁祥在車上向下遞送鋼瓶，魏四成在車下接到鋼瓶后搬運(yùn)至堆放處。凌晨3時(shí)左右，在卸貨過程中，氧氣鋼瓶受外力撞擊破裂后發(fā)生爆炸。爆炸后的鋼瓶直接沖擊魏四成身體，導(dǎo)致其死亡。

（二）事故救援和前期處理措施

爆炸發(fā)生后，褚仁祥立即撥打120求助。凌晨3時(shí)20分左右，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，救護(hù)人員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查后宣布魏四成已死亡；褚任祥左側(cè)背部輕微擦傷。隨后，消防救援車輛到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)先期進(jìn)行降溫處置。屬地街道、公安派出所、柯橋區(qū)交通運(yùn)輸局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局也派員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處置并采取管控措施。

三、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死者基本情況

死者魏四成，男，47歲，湖南省長(zhǎng)寧市人，身份證號(hào)：430425********3710。工種為?；愤\(yùn)輸車輛駕駛員。其持有紹興市交通運(yùn)輸管理局發(fā)證的道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證書，證號(hào)：430425********3710，初次領(lǐng)證日期：2005年8月15日，有效期起始日期：2020年4月15日，有效期限2026年4月15日。自2015年4月起，被鐵鷹公司聘用為危化品運(yùn)輸車輛駕駛員。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成的人身傷亡賠償、善后處理、財(cái)產(chǎn)損失等費(fèi)用合計(jì)約200萬(wàn)元。

四、事故調(diào)查有關(guān)情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

1.事故現(xiàn)場(chǎng)基本情況

（1）經(jīng)調(diào)看現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控和調(diào)查詢問，駕駛員魏四成駕駛車牌號(hào)為浙DR8651躍進(jìn)牌重型普通貨車，凌晨2點(diǎn)在富源公司裝貨后，和裝卸工褚仁祥一起，于凌晨2時(shí)45分左右抵達(dá)越城區(qū)靈芝街道鋼材市場(chǎng)南門處。車輛停穩(wěn)后開始裝卸作業(yè)。事發(fā)時(shí)，裝卸工褚仁祥、駕駛員魏四成一同在車輛貨倉(cāng)中部偏前位置進(jìn)行裝卸作業(yè)，裝卸工褚仁祥在車上，面東將鋼瓶推下，駕駛員魏四成于車下,面西接引鋼瓶，并將鋼瓶碼放整齊。（事故現(xiàn)場(chǎng)位置示意圖見圖一）

圖一：事故現(xiàn)場(chǎng)位置示意圖

（2）事后在運(yùn)輸車輛東北方向約50米的市場(chǎng)內(nèi)部鋼棚頂部，發(fā)現(xiàn)爆炸鋼瓶殘?bào)w和死者右手及部分小塊人體組織，爆炸鋼瓶殘?bào)w原瓶閥處齊根斷裂，事故現(xiàn)場(chǎng)100米范圍內(nèi)未發(fā)現(xiàn)遺失的爆炸鋼瓶瓶閥（瓶閥斷裂后，螺紋部分與瓶體連接完好，且瓶口內(nèi)外未見燃燒及熔化跡象），瓶體撕裂成兩半，各自扭曲兩周，一側(cè)內(nèi)壁有兩處金屬燒蝕部位，另一側(cè)則沒有，有兩處金屬燒蝕部位對(duì)應(yīng)的外壁有撞擊變形及過熱的痕跡。（爆炸鋼瓶殘?bào)w見圖二）

圖二爆炸鋼瓶殘?bào)w（拍攝人：屠元呈、于匯鈔；拍攝地點(diǎn)：鋼材市場(chǎng)內(nèi)）

（3）車輛沿村道東西方向?？浚囶^向東，靠鋼材市場(chǎng)南門側(cè)貨倉(cāng)擋板打開（共三塊），中部倉(cāng)門有明顯撞擊痕跡，脫落，可以確定車輛中部北向下方處為爆炸點(diǎn)。（爆炸后現(xiàn)場(chǎng)見圖三）

圖三爆炸后現(xiàn)場(chǎng)（拍攝人：屠元呈、于匯鈔；拍攝地點(diǎn)：鋼材市場(chǎng)南門處）

（4）現(xiàn)場(chǎng)其余已卸貨鋼瓶，自爆炸點(diǎn)呈發(fā)散式散落（見圖三）。

（二）事故技術(shù)分析

事故調(diào)查組委托紹興市特種設(shè)備檢測(cè)院及相關(guān)專家對(duì)本次事故進(jìn)行事故原因技術(shù)分析。

結(jié)合《紹興鋼材市場(chǎng)“9·1”氧氣鋼瓶爆炸事故原因技術(shù)鑒定報(bào)告》（詳見附件2）和事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況，可以得出：一、爆炸鋼瓶無(wú)質(zhì)量問題；二、爆炸點(diǎn)為車輛中部；三、爆炸鋼瓶為死者正在搬運(yùn)的鋼瓶；四、鋼瓶起爆點(diǎn)為距瓶口約560mm的瓶頸處；五、爆炸性質(zhì)為物理爆炸等五項(xiàng)結(jié)論。綜上可以判定，死者魏四成在搬運(yùn)鋼瓶過程中，所搬運(yùn)的鋼瓶瓶頸處受外力撞擊破裂，內(nèi)壁金屬燒蝕，高熱形成氣體急劇膨脹，最后造成鋼瓶物理性爆炸，撕裂鋼瓶，爆炸鋼瓶直接沖擊死者身體，導(dǎo)致事故發(fā)生。

五、事故原因分析

（一）直接原因

調(diào)查組根據(jù)調(diào)查情況及技術(shù)分析、專家論證，認(rèn)為：危化品運(yùn)輸車輛駕駛員魏四成，在沒有裝卸管理人員在場(chǎng)的情況下，違規(guī)參與?；费b卸，在裝卸鋼瓶時(shí)，未遵守裝卸操作規(guī)程，未輕拿輕放，導(dǎo)致其正在搬運(yùn)的鋼瓶瓶頸處受外力撞擊發(fā)生爆炸，是造成該起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.鐵鷹公司通過非法掛靠方式，允許明顯不具備?；愤\(yùn)輸資質(zhì)條件的富源公司以本單位名義從事?；愤\(yùn)輸。經(jīng)調(diào)查，鐵鷹公司所屬車輛和危化品運(yùn)輸從業(yè)人員為其他公司掛靠，鐵鷹公司通過收取掛靠費(fèi)獲利。同時(shí)，鐵鷹公司未對(duì)掛靠在其名下的?；愤\(yùn)輸從業(yè)人員和車輛進(jìn)行有效的安全管理，導(dǎo)致從業(yè)人員違規(guī)違章作業(yè)行為長(zhǎng)期存在。經(jīng)查證，鐵鷹公司安全培訓(xùn)資料存在造假情況，對(duì)?；愤\(yùn)輸從業(yè)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺失，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)違章違規(guī)作業(yè)習(xí)以為常。鐵鷹公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)掛靠在其名下的企業(yè)和?；愤\(yùn)輸從業(yè)人員的安全管理及安全培訓(xùn)教育嚴(yán)重缺失是本起事故發(fā)生的主要原因。

2.富源公司在明知自己不具備?；愤\(yùn)輸資質(zhì)條件的情況下，通過掛靠方式，違規(guī)從事危化品運(yùn)輸。對(duì)?；愤\(yùn)輸?shù)陌踩芾砉ぷ魅笔В谌鄙傺哼\(yùn)員、裝卸管理人員的情況進(jìn)行?；愤\(yùn)輸，企業(yè)存在虛報(bào)電子運(yùn)單的路線、人員和運(yùn)輸物品的違規(guī)行為。富源公司違規(guī)參與?；愤\(yùn)輸，是本起事故發(fā)生的次要原因。

3.柯橋區(qū)交通運(yùn)輸局雖然對(duì)?；愤\(yùn)輸企業(yè)非法掛靠行為進(jìn)行了整治，但在整治過程中未及時(shí)采取相應(yīng)措施加強(qiáng)對(duì)?；愤\(yùn)輸企業(yè)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)管；對(duì)?；愤\(yùn)輸企業(yè)從業(yè)人員安全管理及安全培訓(xùn)教育嚴(yán)重缺失的情況監(jiān)管不到位，也是本起事故發(fā)生的原因之一。

4.靈芝街道辦事處，未切實(shí)履行屬地監(jiān)管責(zé)任，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)存在涉及危化品的違法違規(guī)行為，也是本事故發(fā)生的原因之一。

六、事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起由于企業(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，從業(yè)人員違規(guī)參與作業(yè)且未遵守安全作業(yè)操作規(guī)程，導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）死者魏四成。安全意識(shí)淡薄，在沒有裝卸管理人員在場(chǎng)的情況下，違規(guī)參與?；费b卸，在裝卸鋼瓶時(shí)，未遵守安全作業(yè)操作規(guī)程，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免予責(zé)任追究。

（二）鐵鷹公司。將本公司?；愤\(yùn)輸資質(zhì)出具給明顯不具備?；愤\(yùn)輸資質(zhì)條件的富源公司從事?；愤\(yùn)輸。對(duì)?；愤\(yùn)輸從業(yè)人員安全管理及安全培訓(xùn)教育嚴(yán)重缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，建議由越城區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。其他涉及?；愤\(yùn)輸?shù)倪`法行為，建議由柯橋區(qū)交通運(yùn)輸局依照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果于事故報(bào)告批復(fù)后一個(gè)月內(nèi)報(bào)越城區(qū)應(yīng)急管理局備案。

（三）鐵鷹公司法定代表人邵鐵燦。未落實(shí)企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未對(duì)?；愤\(yùn)輸從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，對(duì)?；愤\(yùn)輸過程中違規(guī)違章操作行為管理不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議由越城區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（四）鐵鷹公司?；愤\(yùn)輸押運(yùn)員、運(yùn)輸管理人員楊世峰。對(duì)?；愤\(yùn)輸?shù)陌踩芾砉ぷ魅笔?，在缺少押運(yùn)員、裝卸管理人員的情況，安排員工進(jìn)行危化品運(yùn)輸。由于其實(shí)際工作中主要承擔(dān)富源公司分管運(yùn)輸副總一職，建議由富源公司依據(jù)公司規(guī)章制度對(duì)其作出處理，并將處理結(jié)果于事故報(bào)告批復(fù)后一個(gè)月內(nèi)報(bào)越城區(qū)應(yīng)急管理局備案。

（五）富源公司。違規(guī)從事?；愤\(yùn)輸，?；愤\(yùn)輸?shù)陌踩芾砉ぷ魅笔?，?duì)事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，建議由越城區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（六）富源公司法定代表人婁元良。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，無(wú)視企業(yè)長(zhǎng)期存在的違規(guī)行為，未落實(shí)企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議由越城區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（七）柯橋區(qū)交通運(yùn)輸局。對(duì)危化品運(yùn)輸企業(yè)的違法行為監(jiān)管不到位，對(duì)本事故發(fā)生負(fù)有一定監(jiān)管責(zé)任。建議柯橋區(qū)交通運(yùn)輸局對(duì)相關(guān)責(zé)任人員，依照內(nèi)部相關(guān)規(guī)定作出處理，并將處理結(jié)果于事故報(bào)告批復(fù)后一個(gè)月內(nèi)報(bào)越城區(qū)應(yīng)急管理局備案。

（八）靈芝街道辦事處。未切實(shí)履行屬地監(jiān)管責(zé)任，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)存在涉及?；返倪`法違規(guī)行為，對(duì)本事故發(fā)生負(fù)有屬地監(jiān)管責(zé)任。建議靈芝街道對(duì)應(yīng)急管理站負(fù)責(zé)人及安全生產(chǎn)網(wǎng)格員，依照內(nèi)部相關(guān)規(guī)定作出處理，并將處理結(jié)果于事故報(bào)告批復(fù)后一個(gè)月內(nèi)報(bào)越城區(qū)應(yīng)急管理局備案。

八、防范措施及建議

（一）鐵鷹公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守《危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸安全管理辦法》，全面杜絕非法掛靠行為，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全管理和隱患排查整治，做好?；愤\(yùn)輸從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，不斷增強(qiáng)其安全生產(chǎn)意識(shí)。要把此次事故作為公司的安全教育警示案例，舉一反三，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

（二）富源公司要認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，不折不扣地落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步健全完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)日常安全工作，依法依規(guī)做好生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。

（三）柯橋區(qū)交通運(yùn)輸局要根據(jù)“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，深入開展涉及?；沸袠I(yè)的事故隱患排查治理，加強(qiáng)對(duì)本部門監(jiān)管范圍內(nèi)?；愤\(yùn)輸企業(yè)的安全監(jiān)管，嚴(yán)防同類事故再次發(fā)生。

（四）靈芝街道辦事處要落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步加強(qiáng)屬地內(nèi)?；穯挝槐O(jiān)管，及時(shí)巡查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，做到“守土有責(zé)”，督促轄區(qū)內(nèi)各類涉?；穯挝宦鋵?shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

紹興鋼材市場(chǎng)“9·1”氧氣

鋼瓶爆炸事故調(diào)查組

2020年12月9日