2021年2月3日，重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司在重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司生產(chǎn)車間進(jìn)行設(shè)備檢修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，造成作業(yè)人員1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失127.5萬元。

????受區(qū)政府委托，由區(qū)應(yīng)急局牽頭，組成了區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委等部門和單位參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委、區(qū)檢察院派人參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調(diào)查和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人員的處理意見及事故防范整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

???（一）事故單位基本情況

1. 單位名稱：重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司

類? 型：有限責(zé)任公司

法定代表人：衛(wèi)紅輝

經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：火力發(fā)電，供熱；住宿（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。一般項(xiàng)目：火力發(fā)電，供熱；銷售：煤渣、煤灰、石膏、電廠其它副產(chǎn)品（法律、行政法規(guī)禁止經(jīng)營的除外；限制經(jīng)營的取得相關(guān)行政許可后方可經(jīng)營）、建材（不含危險(xiǎn)化學(xué)品和木材）、機(jī)電設(shè)備、化工產(chǎn)品（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；機(jī)械加工、修理，鋼結(jié)構(gòu)加工、電廠設(shè)備檢修（限制經(jīng)營的除外）（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）

注冊(cè)資本：伍億元整

成立日期：2011年12月9日

營業(yè)期限：2011年12月9日至永久

住? 所：重慶市涪陵區(qū)龍橋街道龍電路9號(hào)

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500102588003295U

該企業(yè)2015年通過重慶市安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)企業(yè)認(rèn)證。

2．單位名稱：重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司

類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）

法定代表人：曾幸福

經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：建筑勞務(wù)分包，電力設(shè)施承裝、承修、承試，勞務(wù)派遣服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。一般項(xiàng)目：園林綠化工程施工（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）

注冊(cè)資本：貳佰萬元整

成立日期：2020年9月2日

營業(yè)期限：2020年9月2日至永久

住所：重慶市涪陵區(qū)荔枝街道辦事處大塘七組A1棟1-9號(hào)

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500102MA614AHE08

勞務(wù)派遣經(jīng)營許可證：5001022020009（有效期限：2020年10月12日至2023年10月11日）

???（二）勞務(wù)分包情況

2020年12月31日，重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司與重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司簽訂勞務(wù)承包合同，重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司將運(yùn)行輔助、檢修勞務(wù)項(xiàng)目承包給重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司，承包期限為2021年1月1日至2121年12月31日，主要內(nèi)容包括運(yùn)行輔助勞務(wù)、臨時(shí)運(yùn)行輔助勞務(wù)、檢修輔助勞務(wù)。承擔(dān)的主要工作內(nèi)容包括：現(xiàn)場(chǎng)煤灰渣等疏通、清理、搬運(yùn)；腳手架搭拆；保溫層拆除恢復(fù)；土建；構(gòu)建筑物維修維護(hù)；檢修輔助作業(yè)等。

勞務(wù)承包費(fèi)用：運(yùn)行輔助勞務(wù)項(xiàng)目每月27600元；運(yùn)行技術(shù)工種200元∕天∕人；其他不固定用工178元∕天∕人；普通焊工350元∕天∕人.

二、事故經(jīng)過及救援情況????

???（一）事故經(jīng)過

2021年2月2日上午，重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司檢修部根據(jù)設(shè)備檢修工作進(jìn)度計(jì)劃給公司機(jī)務(wù)班布置工作，一是將粗碎處搭設(shè)的架子拆除；二是將1#冷渣機(jī)抽風(fēng)管搭設(shè)的架子拆除；三是將#3冷渣機(jī)冷卻水出水口處架子拆除。機(jī)務(wù)班鍋爐組劉軍填寫《臨時(shí)用工申請(qǐng)單》（編號(hào)20210201），并于當(dāng)日15:00左右審核、簽批完畢。檢修部李敏將《臨時(shí)用工申請(qǐng)單》簽批情況通知機(jī)務(wù)班長許兵，許兵隨即通知重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司負(fù)責(zé)人曾幸福。

2021年2月3日上午8:00，曾幸福帶領(lǐng)兩名作業(yè)人員栗傳文、盧銀德來到#1爐#3冷渣機(jī)冷卻水出水口處，簡單交代工作內(nèi)容和安全注意事項(xiàng)后就離開前往另一作業(yè)地點(diǎn)，留下栗傳文、盧銀德兩人在該處進(jìn)行作業(yè)平臺(tái)腳手架的拆除。在現(xiàn)場(chǎng)，盧銀德持拆除工具負(fù)責(zé)拆卸腳手架管件的連結(jié)扣件，將拆卸下的扣件和管件遞給栗傳文，栗傳文負(fù)責(zé)給盧銀德打雜。8:13當(dāng)盧銀德踩在平臺(tái)防護(hù)欄桿上將身體伸出護(hù)欄外，趴在外架橫桿上拆除外架橫桿與立桿的連接扣件時(shí)，扣件松動(dòng)脫落，橫桿受力向下滑落，趴在上面的盧銀德失去平衡，頭部朝下，直接從3米高的腳手架上墜落至車間水泥地面。

???（二）救援情況

事故發(fā)生后，一旁的栗傳文見狀大聲呼救，并撥打了120報(bào)警急救電話，曾幸福聽到呼救立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，見盧銀德頭部受傷且傷勢(shì)較重，急忙安排人員將盧銀德頭部進(jìn)行了簡易包扎，迅速用就近找來的跳板將盧銀德抬出車間送往醫(yī)院。?

重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司立即啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案，最先得到事故報(bào)告的檢修部機(jī)務(wù)班班長許兵將事故情況報(bào)告給檢修部部長許世濤，許世濤馬上報(bào)告公司領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)通知了公司相關(guān)部門，隨后，公司檢修部、安環(huán)部、生技部、綜合部負(fù)責(zé)人都在第一時(shí)間趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)參加救援工作。8:40左右，120急救車在公司南門崗與抬著傷者的一行人對(duì)接，經(jīng)120救護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，盧銀德已無生命特征。

8:56，重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司按突發(fā)事故應(yīng)急處置流程向涪陵臨港經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會(huì)、龍橋派出所、區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委、區(qū)應(yīng)急局及集團(tuán)公司報(bào)告了事故情況。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故造成作業(yè)人員1人死亡。死者盧銀德，男，漢族，58歲；身份證地址：重慶市涪陵區(qū)*****3組；身份證號(hào)碼：5123**********1216。生前系重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司勞務(wù)用工人員。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失127.5萬元。

四、事故原因及性質(zhì)

???（一）直接原因

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘，調(diào)查組認(rèn)為導(dǎo)致此次事故的直接原因：一是腳手架拆除工人盧銀德無證從事臨邊高架作業(yè)；二是盧銀德在進(jìn)行臨邊高架拆除作業(yè)時(shí)，違反《建筑施工腳手架安全技術(shù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》（GB1210-2016）和《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JBJ80-2016）規(guī)定，未正確佩戴安全防護(hù)用品（安全帶），只是將安全繩纏在腰間，當(dāng)作業(yè)中扣件松動(dòng)脫落，橫桿受力向下滑落，趴在上面作業(yè)的盧銀德失去平衡向下墜落，頭部直接觸地。

???（二）間接原因

1．未建立企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系。重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司未制定安全生產(chǎn)管理目標(biāo)，未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專兼職安全生產(chǎn)管理人員，未與從業(yè)人員簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書。

2．未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司未制定公司安全教育培訓(xùn)制度、安全檢查管理制度、隱患排查治理制度、特種作業(yè)人員管理制度、安全生產(chǎn)會(huì)議制度、安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度等規(guī)章制度和各類作業(yè)工序及設(shè)備使用的操作規(guī)程。

3．未對(duì)工人進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)。重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司未制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未按規(guī)定對(duì)工人開展各種形式的安全教育和培訓(xùn)。

4．未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)管。由于未到重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司規(guī)定的上班打卡時(shí)間，檢修部機(jī)務(wù)班工人尚未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，而重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司當(dāng)天也未安排施工現(xiàn)場(chǎng)管理人員，導(dǎo)致事故發(fā)生前現(xiàn)場(chǎng)只有兩名作業(yè)人員，無人進(jìn)行安全監(jiān)管。拆除作業(yè)工人盧銀德無證從事臨邊高架作業(yè)和不正確使用安全防護(hù)用品的違章行為未得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。

???（三）事故性質(zhì)

根據(jù)事故直接和間接原因分析，調(diào)查組認(rèn)定此次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見

???（一）對(duì)責(zé)任單位的處理意見

1．重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司。一是未建立企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系，未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)或配備專兼職安全管理人員，未與工人簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書；二是未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；三是未對(duì)未按規(guī)定對(duì)工人開展各種形式的安全教育和培訓(xùn)；四是未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)管，特種作業(yè)人員無證上崗和不正確佩戴安全防護(hù)用品。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)”、第二十一條第二款“從業(yè)人員在一百人以下的，應(yīng)當(dāng)配備專職或兼職的安全生產(chǎn)管理人員”、第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”、第二十七條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)”和第四十條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行爆破、吊裝以及國務(wù)院有關(guān)部門規(guī)定的其他危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)”的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款”第一項(xiàng)“發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定予以行政處罰。

2. 重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司。公司對(duì)外包勞務(wù)作業(yè)單位重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司的安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位。一是對(duì)已發(fā)現(xiàn)的問題督促整改不力。雖然2021年1月11日公司召開了“加強(qiáng)機(jī)組檢修勞務(wù)分包作業(yè)安全管理”專題會(huì)，對(duì)重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司存在的安全生產(chǎn)管理體系、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、工人的安全教育培訓(xùn)等方面存在的問題提出了整改要求，形成了會(huì)議紀(jì)要，但督促整改落實(shí)不到位。二是對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力。在進(jìn)行#1爐#3冷渣機(jī)冷卻水出水口處腳手架拆除作業(yè)前，未按規(guī)定進(jìn)行安全技術(shù)交底，未安排管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管，工人違章作業(yè)行為未能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。建議由區(qū)應(yīng)急局和區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委對(duì)重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司進(jìn)行警示約談。

???（二）對(duì)責(zé)任人的處理意見

1. 盧銀德，重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司勞務(wù)用工人員，2021年2月3日在重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司#1爐#3冷渣機(jī)冷卻水出水口處進(jìn)行作業(yè)平臺(tái)架子的拆除作業(yè)時(shí)，無證從事臨邊高處作業(yè)，且不正確使用安全防護(hù)用品，直接導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

2. 曾幸福，重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司法定代表人。公司自2020年9月2日成立以來，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未制定公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，導(dǎo)致發(fā)生“2·3”高處墜落事故，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)”第一項(xiàng)“建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制”、第二項(xiàng)“組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程”、第三項(xiàng)“組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃”、第五項(xiàng)“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”和第六項(xiàng)“組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案”的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款”第一項(xiàng)“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規(guī)定予以行政處罰。

3. 楊一峰，重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司安環(huán)部部長。履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未能對(duì)公司外包單位重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監(jiān)管，未能對(duì)在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題督促整改到位，建議由重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司按照公司的相關(guān)規(guī)定予以處罰。

4. 許世濤，重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司檢修部部長。履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未能對(duì)公司外包單位重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效監(jiān)管，既未安排現(xiàn)場(chǎng)管理人員，也未按規(guī)定進(jìn)行安全技術(shù)交底，建議由重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司按照公司的相關(guān)規(guī)定予以處罰。

調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)需要黨紀(jì)政紀(jì)追責(zé)的情形。

六、防范整改措施及建議

???（一）重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司要按照“四不放過”原則，分別召開公司及各部門管理人員、全體員工大會(huì)，對(duì)此次事故發(fā)生的原因、責(zé)任進(jìn)行剖析，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，完善安全制度，增添安全措施，加強(qiáng)安全檢查，積極排查事故隱患，扎實(shí)整改突出問題，堅(jiān)決防止和遏制類似事故發(fā)生。

???（二）重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司要加強(qiáng)對(duì)各個(gè)委外作業(yè)單位和作業(yè)項(xiàng)目的安全管理，督促委外作業(yè)單位建立健全安全管理機(jī)制，設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，配備專兼職安全管理人員，制定安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書。

???（三）重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司要對(duì)公司各部門、班組和委外作業(yè)單位及作業(yè)項(xiàng)目進(jìn)行一次安全隱患全面排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患進(jìn)行整改，徹底消除事故隱患。

???（四）重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司及各部門對(duì)委外作業(yè)單位、作業(yè)項(xiàng)目以及委外作業(yè)單位對(duì)每個(gè)作業(yè)班組、一線作業(yè)人員要按照規(guī)定逐級(jí)逐項(xiàng)進(jìn)行安全技術(shù)交底制度，讓一線作業(yè)人員了解和掌握該項(xiàng)作業(yè)的安全操作規(guī)程和安全注意事項(xiàng)，并由雙方簽字確認(rèn)，減少因工人違章操作而導(dǎo)致事故的可能

???（五）重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司等委外作業(yè)單位要加強(qiáng)對(duì)一線作業(yè)工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員及考試結(jié)果等情況，及時(shí)交重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司備案。

???（六）重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。從事臨邊高空作業(yè)的特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，持證上崗。

???（七）區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委和重慶市涪陵臨港經(jīng)濟(jì)區(qū)要按照行業(yè)主管和屬地管理原則加強(qiáng)對(duì)重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大監(jiān)管和處罰力度，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

?重慶中機(jī)龍橋熱電有限公司設(shè)備檢修“2·3”一般高處墜落事故調(diào)查組??

???????????2021年5月10日