轉(zhuǎn)載。

2020年5月9日20時(shí)53分左右，九江萍鋼鋼鐵有限公司煉鐵廠燒結(jié)二車間1#機(jī)尾除塵器進(jìn)行檢修過程中，一名檢修作業(yè)人員觸電，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣142萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，湖口縣政府成立了以縣委常委、常務(wù)副縣長史文任組長，縣安委會辦公室主任、應(yīng)急管理局局長孫潯波任副組長，縣高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣總工會、縣人社局等部門參加的九江萍鋼鋼鐵有限公司“5·9”觸電事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），負(fù)責(zé)開展事故調(diào)查工作。

調(diào)查組特邀湖口供電公司電氣工程師、九江市司法鑒定中心技術(shù)專家參與事故調(diào)查，提供技術(shù)支持。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家技術(shù)論證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位及事故區(qū)域的基本情況

（一）企業(yè)基本情況

九江萍鋼鋼鐵有限公司（以下簡稱九江萍鋼公司）位于江西省九江市湖口縣高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)（其前身是江西九江鋼廠有限公司，創(chuàng)建于2003年3月，2004年9月建成投產(chǎn)），2012年1月16日注冊成立，法定代表人：顏建新。營業(yè)期限：2012年1月16日至2032年1月16日。

（二）事故區(qū)域情況

1.煉鐵廠情況

煉鐵廠是九江萍鋼公司下屬一個(gè)主體生產(chǎn)單位，2009年全面完成改造投產(chǎn)，現(xiàn)有員工1261人，下設(shè)三個(gè)管理科室、七個(gè)車間。主要設(shè)施有4座高爐、3臺燒結(jié)機(jī)。

2.燒結(jié)二車間情況

煉鐵廠燒結(jié)二車間主要負(fù)責(zé)1#、2#兩臺燒結(jié)機(jī)的生產(chǎn)組織及日常維護(hù)，該車間下屬3個(gè)班組，分別為生產(chǎn)管理班、設(shè)備維護(hù)班、鉗工班，合計(jì)員工183人。

3.事故場所燒結(jié)機(jī)尾除塵器設(shè)備情況

二車間配備兩臺180㎡燒結(jié)機(jī)，年設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力450萬噸。1^#燒結(jié)機(jī)于2008年12月投產(chǎn)。燒結(jié)機(jī)分別配套有主抽風(fēng)機(jī)、235m²環(huán)式冷卻機(jī)、冷礦篩分系統(tǒng)、機(jī)頭除塵系統(tǒng)、成品除塵系統(tǒng)、機(jī)尾除塵系統(tǒng)、兩套濕式脫硫、濕電除塵系統(tǒng)等。燒結(jié)機(jī)尾除塵器設(shè)計(jì)收塵面積為170㎡、處理煙氣量478000m3/h、運(yùn)行壓力6Kpa、單室三電場，主要用于收集1^#燒結(jié)機(jī)尾部、環(huán)冷系統(tǒng)、成品礦運(yùn)輸皮帶系統(tǒng)等區(qū)域的粉塵，屬環(huán)保除塵設(shè)備。事故發(fā)生場所為二車間1^#線機(jī)尾電除塵器二層陰極振打1^#電場.

4.事故設(shè)備燒結(jié)機(jī)機(jī)尾電除塵器的工作原理

電除塵器是一種煙氣凈化設(shè)備，它的工作原理是：煙氣中灰塵塵粒通過高壓靜電場時(shí)，與電極間的正負(fù)離子和電子發(fā)生碰撞而荷電（或在離子擴(kuò)散運(yùn)動中荷電），帶上電子和離子的塵粒在電場力的作用下向異性電極運(yùn)動并積附在異性電極上，通過振打等方式使電極上的灰塵落入收集灰斗中，使通過電除塵器的煙氣得到凈化，達(dá)到保護(hù)大氣，保護(hù)環(huán)境的目的。?振打系統(tǒng)由電機(jī)、傳動軸、振打錘組成，

（三）檢修工作安排情況

在2020年5月6日由公司決定計(jì)劃于5月8日、9日對煉鐵廠東區(qū)燒結(jié)二車間進(jìn)行1、2線雙機(jī)檢修。由于二車間人手不夠，抽調(diào)燒結(jié)一車間除塵班組人員承接二車間1線機(jī)尾電除塵設(shè)備檢修工作任務(wù)。參加檢修人員為:項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，一車間脫硫風(fēng)機(jī)班大班長湯宇（特種作業(yè)操作證號T360313198709100014）；作業(yè)人員為脫硫風(fēng)機(jī)班除塵工周水慶（特種作業(yè)操作證號T360429197905010034）和脫硫風(fēng)機(jī)班除塵工劉力波（特種作業(yè)操作證T3603023198302174012），安全監(jiān)護(hù)人為余江松（由于工作變動，9日現(xiàn)場實(shí)際安全監(jiān)護(hù)人為陳銳）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援及報(bào)告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年5月7日，燒結(jié)一車間除塵班組按照車間工作安排，對二車間1線機(jī)尾電除塵檢查修復(fù)項(xiàng)目檢修作業(yè)申報(bào)填寫了檢修SJP工作票，編制了安全預(yù)案，辦理了有限空間作業(yè)審批表審批手續(xù)。

5月9日13時(shí)30分，燒結(jié)一車間脫硫風(fēng)機(jī)班除塵工周水慶和劉力波來到現(xiàn)場后，劉力波對除塵器、電場、振打器及風(fēng)機(jī)進(jìn)行鎖定確認(rèn)，周水慶通知煤防人員對電場內(nèi)部氧含量、一氧化碳含量進(jìn)行檢測，煤防人員檢測合格后開具氣體測定報(bào)告單。14時(shí)左右，安全監(jiān)護(hù)人陳銳來到現(xiàn)場。14時(shí)25分，劉力波和周水慶便隨身帶好氧氣報(bào)警器進(jìn)入電場內(nèi)部作業(yè)。在17時(shí)42分左右，檢修工作基本完成，劉力波和周水慶從電場內(nèi)部出來，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)安全員陳銳就離開去吃晚飯（吃晚飯后，陳銳按照車間工作安排就到1線機(jī)尾除塵管道項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未再來現(xiàn)場）。18時(shí)4分左右，周水慶打電話通知燒結(jié)二車間設(shè)備維護(hù)班維護(hù)工陽曉對檢修情況進(jìn)行驗(yàn)收。18時(shí)40分左右，陽曉與劉力波、周水慶一起對檢修現(xiàn)場進(jìn)行驗(yàn)收。經(jīng)現(xiàn)場驗(yàn)收檢查，陽曉指出8處問題需要補(bǔ)課。周水慶和劉力波對驗(yàn)收檢查提出的8處問題接著進(jìn)行處理。

20時(shí)左右，1線機(jī)尾除塵檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人湯宇在完成機(jī)頭檢修任務(wù)后，來到機(jī)尾除塵器檢修項(xiàng)目現(xiàn)場進(jìn)行檢查。湯宇上到三層陰極振打檢修平臺，碰到周水慶和劉力波拉著電焊線和工作燈從三層陰極振打平臺下來，周水慶告訴湯宇已經(jīng)檢修完成。湯宇就幫忙拿著工作燈和電焊線下樓，在二層陰極振打平臺處碰到來驗(yàn)收檢查的陽曉。陽曉問檢修完成情況，周水慶回答已完成。陽曉再次對檢修情況進(jìn)行核實(shí)，確認(rèn)機(jī)尾除塵內(nèi)部檢修完成，就叫劉力波拿工作票給他驗(yàn)收簽字，并告訴劉力波要進(jìn)行空載試壓，查看檢修效果。湯宇向劉力波詢問驗(yàn)收情況，劉力波告訴湯宇說陽曉要進(jìn)行要進(jìn)行試壓驗(yàn)收，湯宇勉強(qiáng)同意了。劉力波就將安全鎖的鑰匙交給陽曉，叫陽曉去開主電源的安全鎖。劉力波就去樓頂電場接地轉(zhuǎn)換開關(guān)；陽曉就先到一樓配電室解除安全鎖定后送電，再去機(jī)頭除塵操作室電腦確認(rèn)（通電試壓需要在配電室解除安全鎖定送電、電場接地轉(zhuǎn)換開關(guān)轉(zhuǎn)至電場位置后，再到操作室電腦確認(rèn)才能通電）。

20時(shí)49分陽曉打電話劉力波，劉力波說電場接地轉(zhuǎn)換開關(guān)轉(zhuǎn)至電場位置。隨后陽曉到達(dá)機(jī)頭除塵操作室直接進(jìn)行電腦確認(rèn)。陽曉先在電腦上操作1^#電場試壓，并保持運(yùn)行正常；再開啟2^#電場，發(fā)現(xiàn)電流電壓都比較低。20：53湯宇打電話詢問陽曉試壓情況，陽曉說2^#電場電流電壓都比較低。掛斷電話后，接著開啟3^#電場試壓，3^#電場電流電壓正常。在3^#電場試壓過程中，陽曉突然發(fā)現(xiàn)1^#電場電壓降為零。完成3^#電場試壓后，陽曉打電話給劉力波告訴1^#、2^#電場不正常，并要求等他一起過來再檢查一遍。隨后陽曉關(guān)閉1^#、2^#、3^#電場電源，并通知電工去現(xiàn)場進(jìn)行檢查。在陽曉和劉立波試壓的同時(shí)，湯宇和周水慶收拾檢修工具，周水慶把電焊線從一層陽極振打平臺上扔下去后，就在一層陽極振打平臺休息，湯宇將電焊機(jī)搬到地面后，然后就在樓下休息，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程要求及時(shí)督促周水慶、劉力波安全撤離。

21時(shí)20分左右，湯宇考慮到已排查出來的所有故障都已處理好，不影響除塵器的正常使用，認(rèn)為檢修已經(jīng)結(jié)束，于是在樓下呼喊劉力波和周水慶下來。當(dāng)劉力波從頂層平臺下來后，湯宇沒有看到周水慶，就問劉力波周水慶哪去了，劉力波說沒看到。湯宇、劉力波立即到機(jī)尾除塵器各層平臺上面找周水慶，21時(shí)25分左右，發(fā)現(xiàn)周水慶倒在二層陰極振打1#電場人孔夾層中間。其中一層陽極振打的4個(gè)人孔門全部關(guān)好了，二層陰極振打平臺的人孔門3個(gè)其中2個(gè)關(guān)好了。根據(jù)調(diào)查認(rèn)定，周水慶是在關(guān)人孔門時(shí)，左腿接觸到電機(jī)傳動軸帶電部位觸電死亡。

1. 事故救援情況

21時(shí)25分左右湯宇發(fā)現(xiàn)周水慶倒在二層陰極振打平臺1^#電場的人孔夾層中間，立即對他大聲呼叫、推搖，周水慶沒反應(yīng)。于是湯宇和劉力波一起把周水慶抬出來，將周水慶平躺在平臺上，湯宇解開周水慶的衣服和皮帶，給周水慶做人工呼吸和心肺復(fù)蘇；劉力波同時(shí)撥打120求救，后來煤氣防護(hù)員等人也趕到現(xiàn)場，協(xié)同進(jìn)行急救。120急救人員到達(dá)現(xiàn)場立即將周水慶送往湖口縣人民醫(yī)院對進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效，在22時(shí)51分宣布其死亡。

1. 事故報(bào)告情況

5月9日21時(shí)35分,現(xiàn)場人員撥打了120電話，23時(shí)50分,九江萍鋼公司向湖口縣應(yīng)急管理局電話報(bào)告了事故情況。湖口縣應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，局長孫潯波立即帶領(lǐng)相關(guān)工作人員趕到事故現(xiàn)場，指揮、協(xié)調(diào)應(yīng)急救援等相關(guān)工作；在了解基本情況后，立即向九江市應(yīng)急管理局、湖口縣人民政府進(jìn)行事故報(bào)告。

三、人員傷亡、善后處理及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員傷亡情況

周水慶，男，41歲，江西省九江市湖口縣雙鐘鎮(zhèn)居民，身份證號:3604291979****0034。觸電，搶救無效死亡。

（二）善后處理情況

2020年5月13日，九江萍鋼公司與死者周水慶家屬調(diào)解后達(dá)成協(xié)議，并簽訂了調(diào)解協(xié)議書。

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失?

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約為142萬元。?

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

??（一）直接原因

周水慶違章冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域帶電場所進(jìn)行關(guān)閉人孔門作業(yè)。

檢修工周水慶在機(jī)尾除塵器試壓過程中，違反操作規(guī)程的禁止規(guī)定，冒險(xiǎn)進(jìn)入二樓平臺1#電場檢修人孔關(guān)門，導(dǎo)致觸電、死亡。

1. 間接原因

1.現(xiàn)場管理不到位。

（1）現(xiàn)場負(fù)責(zé)人湯宇在得知將進(jìn)行試壓的信息后，未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程相關(guān)規(guī)定：對指定專門人員對現(xiàn)場人員進(jìn)行清點(diǎn),將現(xiàn)場檢修人員撤離到安全區(qū)域。

（2）維護(hù)工陽曉未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程相關(guān)規(guī)定，在試壓操作前未與現(xiàn)場負(fù)責(zé)人二次確認(rèn)現(xiàn)場安全條件：檢修人員、設(shè)備是否安全撤離，再進(jìn)行試壓操作。

（3）劉力波未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的規(guī)定，未確定檢修人員是否安全撤出前，將安全鎖定鑰匙交給陽曉解除鎖定；在將電場接地轉(zhuǎn)換開關(guān)轉(zhuǎn)至電場位置后，未按照要求安全撤離；同時(shí)未落實(shí)聯(lián)護(hù)聯(lián)保安全責(zé)任，督促周水慶安全撤離。

2.日常管理存在漏洞。

（1）違章治理不到位。日常電除塵器檢修完成后進(jìn)行電場測試時(shí)，為了操作方便，工人屢次不關(guān)人孔門進(jìn)行帶電操作，公司也沒有采取有效的措施杜絕此類違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

（2）作業(yè)票據(jù)管理不規(guī)范。進(jìn)入受限空間作業(yè)過程中，需要現(xiàn)場安全條件進(jìn)行確認(rèn)的事項(xiàng)，相關(guān)負(fù)責(zé)人未進(jìn)行確認(rèn)，提前簽字。

（3）作業(yè)監(jiān)護(hù)管理不規(guī)范。作業(yè)票上記錄的安全監(jiān)護(hù)人與實(shí)際的監(jiān)護(hù)人不一致。安全監(jiān)護(hù)人隨意變更，甚至在受限空間作業(yè)過程中，未全面落實(shí)安全監(jiān)護(hù)人，在2020年5月9日機(jī)尾除塵檢修過程中、檢查人員進(jìn)入受限空間進(jìn)行驗(yàn)收過程中都存在無監(jiān)護(hù)情況。

（4）作業(yè)制度不完善。煉鐵廠的電除塵器檢修工序安全作業(yè)指導(dǎo)書對試壓過程中人孔的關(guān)閉要求不明確，對作業(yè)程序要求較籠統(tǒng)，不細(xì)致明確。

3.隱患排查、風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。

習(xí)慣性違章作業(yè)沒有得到有效制止和消除。在電除塵試壓運(yùn)行中，各人孔門沒有關(guān)閉等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；相關(guān)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人對現(xiàn)場安全條件進(jìn)行確認(rèn)未嚴(yán)格落實(shí)審批要求、員工冒險(xiǎn)違章作業(yè)等還時(shí)有發(fā)生；電場試壓過程中，相關(guān)人員未嚴(yán)格落實(shí)安全撤離措施。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。

安全教育培訓(xùn)缺乏有效性和針對性，員工安全意識淡薄，對現(xiàn)場的危害因素、管控措施等要求安全意識不強(qiáng)。

（三）事故性質(zhì)

綜上所述，事故調(diào)查組認(rèn)為“5·9”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對企業(yè)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.周水慶，男，九江萍鋼公司煉鐵廠燒結(jié)一車間脫硫風(fēng)機(jī)班除塵工，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2.湯宇，男，九江萍鋼公司煉鐵廠燒結(jié)一車間脫硫風(fēng)機(jī)班班長。該檢修項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人，違反安全操作規(guī)程（JJGT.LT/ESW-61電除塵安全作業(yè)指導(dǎo)書8.6）的安全管理的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《刑法》和最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》的有關(guān)規(guī)定，其行為涉嫌構(gòu)成犯罪，建議移送公安部門立案偵查。

3.劉力波，男，九江萍鋼公司煉鐵廠燒結(jié)一車間脫硫風(fēng)機(jī)班除塵工，是周水慶聯(lián)護(hù)聯(lián)保安全責(zé)任人，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)護(hù)不到位的責(zé)任，建議九江萍鋼公司按照內(nèi)部相關(guān)管理制度給予處罰。

4.陳銳，男，中共黨員，九江萍鋼公司煉鐵廠燒結(jié)一車間安全員，機(jī)尾除塵檢修項(xiàng)目安全監(jiān)護(hù)人，在檢修項(xiàng)目未完成情況下，到其他項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督，未向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人報(bào)告、明確其他人落實(shí)監(jiān)護(hù)責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)護(hù)不到位的責(zé)任，建議給予誡勉談話，并且由九江萍鋼公司按照內(nèi)部相關(guān)管理制度給予處罰。

5.陽曉，男，九江萍鋼公司煉鐵廠二車間設(shè)備維護(hù)班維護(hù)工。未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程相關(guān)規(guī)定，在試壓操作前未與現(xiàn)場負(fù)責(zé)人二次確認(rèn)現(xiàn)場安全條件，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由湖口縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

6.陳琳，男，中共黨員，九江萍鋼公司煉鐵廠燒結(jié)一車間車間副主任，對安全工作布置、作業(yè)票據(jù)管理審查、作業(yè)監(jiān)護(hù)管理不規(guī)范、員工培訓(xùn)學(xué)習(xí)中的責(zé)任落實(shí)不到位，對本車間外派作業(yè)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話，并且由湖口縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

7.楊榮，中共黨員，九江萍鋼公司煉鐵廠燒結(jié)一車車間主任，負(fù)責(zé)車間安全生產(chǎn)全面工作，未及時(shí)組織修訂、完善作業(yè)制度；對安全工作布置、作業(yè)監(jiān)護(hù)管理不規(guī)范、員工培訓(xùn)學(xué)習(xí)中的責(zé)任落實(shí)不到位，隱患排查治理落實(shí)不到位，對本車間外派作業(yè)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話，并且由湖口縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

8.肖益，男，九江萍鋼公司煉鐵廠燒結(jié)二車車間主任，未及時(shí)組織完善檢修作業(yè)制度，督促、檢查安全教育培訓(xùn)、違章作業(yè)、隱患排查工作不力，對本車間崗位事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由湖口縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

9.許亮，男，中共黨員，九江萍鋼公司煉鐵廠副廠長，分管安全工作。對現(xiàn)場管理不到位、日常管理存在漏洞中風(fēng)險(xiǎn)管控不到位、作業(yè)票據(jù)管理不規(guī)范、作業(yè)監(jiān)護(hù)管理不規(guī)范、作業(yè)制度不完善、隱患排查、風(fēng)險(xiǎn)管控不到位、安全教育培訓(xùn)不到位等問題督促、檢查不力，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予誡勉談話，并且由湖口縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

（二）事故單位的處罰建議

九江萍鋼公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未定期組織修訂、完善相關(guān)作業(yè)制度；開展安全檢查不力、對作業(yè)現(xiàn)場管理不到位，未能及時(shí)防范、制止糾正機(jī)尾檢修時(shí)員工冒險(xiǎn)違章作業(yè)等習(xí)慣性違章作業(yè)行為；風(fēng)險(xiǎn)管控不到位；組織開展安全生產(chǎn)教育不到位，缺乏針對性，致使員工安全意識淡薄，缺乏對作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識；導(dǎo)致事故的發(fā)生，是事故的主體責(zé)任單位。建議由湖口縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定予以處罰。

（三）相關(guān)單位的履職建議

湖口高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會及湖口縣應(yīng)急管理部門雖然按照執(zhí)法計(jì)劃對企業(yè)開展了執(zhí)法檢查，也下達(dá)了執(zhí)法文書，但還需在細(xì)化檢查方案、提升監(jiān)管實(shí)效上狠下功夫。湖口高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會要切實(shí)履行屬地監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)各部門安全生產(chǎn)綜合協(xié)調(diào)、指導(dǎo)，杜絕出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。要結(jié)合近年來市、縣政府關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作的具體部署，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任，下大力氣提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效防范和遏制事故發(fā)生。湖口縣應(yīng)急管理部門要進(jìn)一步加大執(zhí)法監(jiān)督覆蓋面，強(qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法查處力度。堅(jiān)持標(biāo)本兼治、綜合治理、系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化日常的監(jiān)管執(zhí)法，推動企業(yè)安全文化建設(shè)，不斷提高企業(yè)安全基礎(chǔ)水平，著力提升本質(zhì)安全。

六、事故防范和整改措施建議

九江萍鋼公司近幾年時(shí)間內(nèi)發(fā)生多起亡人事故，事故教訓(xùn)不可謂不深刻、事故處罰不可謂不嚴(yán)厲、企業(yè)整改落實(shí)力度不可謂不強(qiáng)大，然而事故頻發(fā)的勢頭依然無法得到有效遏制，暴露出企業(yè)安全管理仍然存在漏洞。企業(yè)安全管理的高層布局、中層傳導(dǎo)和基層落實(shí)仍然存在問題，在現(xiàn)場作業(yè)、設(shè)備安全、人員工作安排和管理等環(huán)節(jié)的本質(zhì)安全上仍有較多不足。例如事故區(qū)域人員作業(yè)環(huán)境相對簡陋、作業(yè)方式機(jī)械化程度不高、設(shè)備維修頻繁、人員作業(yè)過程與各類危險(xiǎn)源近距離接觸、防護(hù)措施有限、一人多崗、員工作業(yè)環(huán)境苛刻、員工工作量大、個(gè)人安全意識不強(qiáng)等。企業(yè)應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記“從根本上消除事故隱患，有效遏制重特大事故發(fā)生”的重要指示精神，真實(shí)有效開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動，確保安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治工作落到實(shí)處。進(jìn)一步加大安全投入和科技支撐，改善工作環(huán)境，提高設(shè)備效能，合理分配工作，著力提升本質(zhì)安全，夯實(shí)安全基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)事故預(yù)防的關(guān)口前移。

1.強(qiáng)化責(zé)任。一是要明確從主要負(fù)責(zé)人到每一位從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任，建立起安全生產(chǎn)工作“層層負(fù)責(zé)、人人有責(zé)、各負(fù)其責(zé)”的責(zé)任體系。本次事故暴露出企業(yè)安全責(zé)任落實(shí)不到位。一車間承接二車間檢修工作，安全管理責(zé)任交叉重疊、不夠明確，誰都可以管，結(jié)果是誰都沒有管好、管不到位。企業(yè)應(yīng)根據(jù)工作實(shí)際，進(jìn)一步優(yōu)化組織機(jī)構(gòu)，厘清相應(yīng)的安全責(zé)任，按照“不怕重，就怕漏”的原則，各自主動往前走一步。落實(shí)有效銜接，無縫管控。二是有效開展“打非治違”行動，杜絕違章作業(yè)行為。要結(jié)合企業(yè)實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的工作方案，廣泛開展宣傳，營造濃厚氛圍，形成"打非治違"的強(qiáng)大聲勢和工作合力。采取自查自糾、監(jiān)督檢查、總結(jié)提高等多種有效方式，不斷完善"打非治違"的規(guī)范化、常態(tài)化、制度化工作機(jī)制。

2.完善制度。企業(yè)應(yīng)加大對安全生產(chǎn)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的識別力度，及時(shí)修訂完善相關(guān)制度和操作規(guī)程，進(jìn)一步細(xì)化、強(qiáng)化，明確每一個(gè)工作步驟和要求。

3.強(qiáng)化預(yù)防。在建立“一圖、一牌、三清單”基礎(chǔ)上強(qiáng)化從原材料、設(shè)備設(shè)施、能量釋放、人的行為等方面辨識風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)防范風(fēng)險(xiǎn)防范意識和能力。

4、針對性提高安全基礎(chǔ)水平。

(1)企業(yè)要對下屬車間、工段的安全員進(jìn)行一次崗位安全操作規(guī)程的考核，對考核不合格的安全員進(jìn)行崗位調(diào)整，提升安全員現(xiàn)場監(jiān)管水平。

(2)班組安全交底采取各員工輪流進(jìn)行的方式，班長、車間主任對安全交底的效果進(jìn)行點(diǎn)評；采取獎優(yōu)罰劣，對三輪不合格者進(jìn)行淘汰。不斷鞏固提高員工安全意識和安全技能。

(3)現(xiàn)場檢維修作業(yè)審批前必須進(jìn)行桌面推演，再次確認(rèn)作業(yè)各個(gè)環(huán)節(jié)，落實(shí)好風(fēng)險(xiǎn)管控。

九江萍鋼鋼鐵有限公司“5·9”觸電事故調(diào)查組