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2020年4月10日上午10時(shí)36分，經(jīng)開(kāi)區(qū)洛羊街道新冊(cè)產(chǎn)業(yè)城D6棟，云南景恒潤(rùn)滑油有限公司發(fā)生一起爆燃事故，造成14人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失177.3122萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《云南省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（云南省政府令第155號(hào)）及國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)管委會(huì)批準(zhǔn)，成立了由區(qū)黨工委委員、政法委書(shū)記戴端任組長(zhǎng)，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察審計(jì)局、區(qū)公安分局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管分局、區(qū)消防大隊(duì)、區(qū)總工會(huì)、洛羊街道辦事處有關(guān)人員組成的云南景恒潤(rùn)滑油有限公司“4·10”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），同時(shí)聘請(qǐng)3名安全生產(chǎn)專家組成專家組，參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、檢測(cè)鑒定、模擬試驗(yàn)和專家認(rèn)證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、人員的處理意見(jiàn)，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出事故防范措施和整改建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、 事故發(fā)生單位概況

（一）事故單位基本情況

事故發(fā)生單位名稱：云南景恒潤(rùn)滑油有限公司；住所：中國(guó)（云南）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)昆明片區(qū)經(jīng)開(kāi)區(qū)洛羊街道辦事處小商品加工基地二期D6幢1層D6-101號(hào)；法定代表人：元文林；成立日期：2015年7月23日；注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)元整；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91530100346712662w；營(yíng)業(yè)期限自2015年7月23日至2035年7月22日；經(jīng)營(yíng)范圍：潤(rùn)滑油的調(diào)和、分裝及銷(xiāo)售；潤(rùn)滑脂的分裝和銷(xiāo)售；萃取油、石蠟、瀝青、選礦油、粗白油、變壓器油、環(huán)烷基礦物油、橡膠增塑劑、導(dǎo)熱油的銷(xiāo)售；普通貨運(yùn)（危險(xiǎn)化學(xué)品及國(guó)家限定違禁管制品除外）。

2019年6月云南良潤(rùn)科技有限公司與云南景恒潤(rùn)滑油有限公司合并重組，雙方各持50%股份，事故發(fā)生地點(diǎn)以云南景恒潤(rùn)滑油有限公司名義從事生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。公司總經(jīng)理、法人代表元文林，下設(shè)銷(xiāo)售部、生產(chǎn)部、財(cái)務(wù)部，現(xiàn)有員工29人。

（二）事故廠房使用情況

2019年6月12日云南景恒潤(rùn)滑油有限公司與昆明螺螄灣國(guó)際商貿(mào)城創(chuàng)業(yè)園開(kāi)發(fā)有限公司簽訂《廠房轉(zhuǎn)讓合同》購(gòu)買(mǎi)了D區(qū)6棟101號(hào)、201號(hào)，產(chǎn)權(quán)歸云南景恒潤(rùn)滑油有限公司所有。

（三）事故廠房建設(shè)布置情況

1. 公司的設(shè)置和整體布局。公司位于新冊(cè)產(chǎn)業(yè)城園區(qū)D6棟1、2層，總建筑面積2115.13㎡。1層建筑面積1011.79㎡，設(shè)置潤(rùn)滑油、潤(rùn)滑脂2條生產(chǎn)線，2層建筑面積1103.34㎡，設(shè)置包裝車(chē)間、化驗(yàn)室和辦公區(qū)域。

2. 潤(rùn)滑脂的車(chē)間布局、設(shè)備、人員設(shè)置情況。有3臺(tái)潤(rùn)滑脂的包裝機(jī)，1個(gè)鋰基皂化釜，2個(gè)5噸的調(diào)和罐、2個(gè)5噸的脫氣罐，一個(gè)均質(zhì)機(jī)。潤(rùn)滑脂生產(chǎn)崗位設(shè)置操作人員代小朋1人。

3. 潤(rùn)滑油生產(chǎn)（事故發(fā)生）車(chē)間的布局、設(shè)備、人員設(shè)置情況。事故廠房位于6層框架結(jié)構(gòu)建筑的一層，呈東西向布置，靠南中部設(shè)置了電梯間和防火梯間，該部分與廠房其他部分隔斷。廠房南側(cè)設(shè)有2個(gè)出入口，北側(cè)設(shè)有1個(gè)出入口，由于設(shè)備布置和物料存放較為混亂，廠房?jī)?nèi)部通道設(shè)置情況不明顯。廠房東側(cè)靠南為燃?xì)鈱?dǎo)熱油鍋爐房。廠房東側(cè)靠北布置了5個(gè)潤(rùn)滑油調(diào)和釜，調(diào)和釜和鍋爐房之間設(shè)有方形3格成品灌油槽。廠房北門(mén)中部設(shè)有11個(gè)方形成品油儲(chǔ)罐，西側(cè)存放有灌裝好的桶裝潤(rùn)滑油。潤(rùn)滑油生產(chǎn)崗位設(shè)置操作人員5人，調(diào)油操作工彭小八、叉車(chē)工楊瀟、裝卸工舒耀文、周學(xué)用、灌裝工人陳赟。

4. 事故裝置情況。4、5#潤(rùn)滑油調(diào)和釜材質(zhì)為4毫米鋼板焊接而成，圓柱體，高度2米，直徑2米，容量約5噸，釜頂局部使用鋼板封閉留有60公分直徑圓孔為添加劑進(jìn)料口和觀察孔，釜頂蓋板上裝置了攪拌電機(jī)、減速機(jī)、攪拌電機(jī)連接攪拌葉片（釜內(nèi)），釜頂上方有一根圓形鋼管植入釜內(nèi)為原材料進(jìn)料管道，釜外壁東側(cè)中、下部各有1個(gè)導(dǎo)熱油管閥門(mén)，中部為導(dǎo)熱油進(jìn)油閥門(mén)、下部為導(dǎo)熱油出油閥門(mén)，釜壁內(nèi)有密閉環(huán)形導(dǎo)熱油盤(pán)管用于加熱釜內(nèi)溫度，釜底正下方有一根出油管，出油管連接卸油閥門(mén)，卸油閥門(mén)連接卸油管道和灌油槽的主管道。

二、 事故發(fā)生基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年4月9日，潤(rùn)滑油生產(chǎn)線操作工彭小八使用2#、4#、5#調(diào)和釜生產(chǎn)潤(rùn)滑油，下午15時(shí)左右，4#、5#調(diào)和釜潤(rùn)滑油生產(chǎn)結(jié)束，彭小八把4#、5#釜底卸油閥門(mén)打開(kāi)，通過(guò)電泵把潤(rùn)滑油卸入灌油槽內(nèi)。2#釜于當(dāng)天下午17時(shí)30分左右生產(chǎn)結(jié)束。根據(jù)生產(chǎn)計(jì)劃安排，近兩天準(zhǔn)備生產(chǎn)白油（68#液壓油），因?yàn)榘子鸵筝^高不能摻雜其他顏色油品，彭小八準(zhǔn)備使用有獨(dú)立卸油閥門(mén)的3#釜生產(chǎn)白油。16時(shí)30分左右，彭小八使用抽油泵把25公斤清洗劑抽入3#調(diào)和釜，對(duì)3#調(diào)和釜底部進(jìn)行清洗，在底部放置約10分鐘后彭小八打開(kāi)3#釜底部閥門(mén)把清洗劑通過(guò)卸油管放出，當(dāng)天工作結(jié)束。

2020年4月10日上午8時(shí)30分，潤(rùn)滑脂生產(chǎn)線操作工代小朋到達(dá)車(chē)間后打開(kāi)鍋爐開(kāi)始生產(chǎn)潤(rùn)滑脂，調(diào)油生產(chǎn)線工人彭小八、舒耀文、陳赟、周學(xué)用、楊瀟5人相繼到達(dá)工作崗位，彭小八把2號(hào)成品油卸油槽進(jìn)料閥門(mén)打開(kāi)，再將2#釜底部閥門(mén)打開(kāi)，啟動(dòng)卸油泵把9日生產(chǎn)好留在2#釜內(nèi)的液壓油抽入2號(hào)成品卸油槽內(nèi)，30分鐘后2#釜內(nèi)油卸完，彭小八與本崗位其他同事一起到車(chē)間南門(mén)裝貨。10時(shí)左右，彭小八走到潤(rùn)滑油生產(chǎn)線看到5#釜內(nèi)在冒黑煙，并有刺鼻味道，彭小八查看了5#釜導(dǎo)熱油閥門(mén)損壞未關(guān)緊，彭小八沒(méi)做任何處置繼續(xù)到門(mén)口進(jìn)行裝貨。10時(shí)35分左右，因車(chē)間內(nèi)刺鼻味道越來(lái)越濃，彭小八走出車(chē)間到南門(mén)口透氣，看到楊光敏、陳赟兩人也在車(chē)間門(mén)口透氣休息。10時(shí)36分，銷(xiāo)售員張建兵從北門(mén)進(jìn)入車(chē)間后聞到有一股很刺鼻的味道，張建兵拿出手機(jī)準(zhǔn)備拍產(chǎn)品照片發(fā)給客戶時(shí)，突然聽(tīng)到一聲很大的“爆炸”響聲，瞬間一股較強(qiáng)的火浪蔓延整個(gè)車(chē)間。

（二）現(xiàn)場(chǎng)救援情況

聽(tīng)到爆炸響聲后，公司有關(guān)負(fù)責(zé)人元文林、畢慶榮等人立即開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救援，將傷者送往醫(yī)院治療，并撥打110、119報(bào)警電話和120急救電話。4月10日10時(shí)37分，市消防指揮中心接到報(bào)警后，立即調(diào)派經(jīng)開(kāi)大隊(duì)、經(jīng)開(kāi)玉緣路消防站、特勤三站、春漫路中隊(duì)共計(jì)1個(gè)大隊(duì)3個(gè)消防站10車(chē)45人趕赴現(xiàn)場(chǎng)。11時(shí)05分明火撲滅，11時(shí)27分現(xiàn)場(chǎng)清理完畢危險(xiǎn)排除。

（三）應(yīng)急處置情況

接到事故報(bào)告后，省、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，對(duì)事故發(fā)生作出重要批示、指示要求，市應(yīng)急管理局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)張洪安率領(lǐng)有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)應(yīng)急處置、傷員救治、事故調(diào)查等工作提出具體工作要求。

事故發(fā)生后，經(jīng)開(kāi)區(qū)第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，區(qū)黨工委、管委會(huì)主要領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)安監(jiān)、公安、消防、工委工作部、應(yīng)急辦、街道辦事處等單位和部門(mén)負(fù)責(zé)人，趕赴現(xiàn)場(chǎng)成立了“事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，及時(shí)部署事故處置工作，要求立即組織強(qiáng)有力量，全力救治傷員，妥善做好傷者家屬安撫工作，維護(hù)好社會(huì)治安，穩(wěn)定社會(huì)情緒，盡快消除隱患，保障受影響企業(yè)安全有序復(fù)工復(fù)產(chǎn)；盡快查明事故原因，各部門(mén)加強(qiáng)橫向協(xié)調(diào)，提高應(yīng)急處置效率，統(tǒng)籌做好事故處置各項(xiàng)工作。 

（四）廠房損壞、人員受傷和經(jīng)濟(jì)損失情況

1. 人員受傷和車(chē)輛損壞情況。此次事故造成14人受傷，其中傷勢(shì)較重2人，截止6月3日已治愈出院12人，其他2人進(jìn)行康復(fù)治療階段，均無(wú)生命危險(xiǎn)。共支付醫(yī)療費(fèi)用32.36萬(wàn)元，受傷補(bǔ)償費(fèi)用3.569萬(wàn)元。造成19輛小型汽車(chē)不同程度受損，賠付維修費(fèi)用22.0465萬(wàn)元。

2. 廠房建筑損壞情況。事故廠房門(mén)窗、玻璃幕墻大面積損毀，東、西兩端外墻嚴(yán)重變形，東南側(cè)外墻坍塌，周邊㎡建筑物門(mén)窗、玻璃幕墻不同程度受損，波及范圍廠房周邊約40m。其中：鋁合金門(mén)窗受損面積1076.5㎡，維修更換金額24.7595萬(wàn)元；玻璃幕墻受損面積685㎡，維修費(fèi)用37萬(wàn)元；外墻修復(fù)費(fèi)用6.5萬(wàn)元；D5、D6、D7、D10共4棟建筑屋內(nèi)部結(jié)構(gòu)不同程度受到破壞，維修費(fèi)用51.0772萬(wàn)元，合計(jì)119.3367萬(wàn)元。

三、 現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證工作開(kāi)展情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)取證情況

事故發(fā)生后在施救過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)有一定程度破壞，但總體保留了事發(fā)時(shí)的現(xiàn)狀。廠房?jī)?nèi)部設(shè)備損壞最嚴(yán)重是位于東北側(cè)的4#、5#調(diào)和釜，頂蓋完全脫離、變形，頂蓋安裝的攪拌器電機(jī)、管道已脫落，緊鄰的1#、2#、3#號(hào)調(diào)和釜無(wú)明顯損壞。鍋爐房?jī)?nèi)部玻璃隔墻全部損毀，南側(cè)外墻坍塌，部分墻體壓在導(dǎo)熱油循環(huán)泵上，鍋爐本體、導(dǎo)熱油管道、燃?xì)夤艿兰叭紵?、?dǎo)熱油罐、成品油罐無(wú)明顯損傷，僅鍋爐保溫層有部分脫落。存放在廠房?jī)?nèi)的桶裝油料堆垛部分坍塌。廠房?jī)?nèi)部分配電柜、電氣線路、照明燈具、視頻監(jiān)控探頭損壞。事故廠房無(wú)大面積過(guò)火痕跡，明顯過(guò)火點(diǎn)有3處：一是位于4#、5#調(diào)和釜靠外墻處，二是位于鍋爐西側(cè)約2m靠墻設(shè)置的工具架，三是位于廠房中部鋰基潤(rùn)滑油攪拌桶下方。

（二）模擬試驗(yàn)工作情況

1. 對(duì)爆炸嚴(yán)重的4#、5#號(hào)調(diào)和釜的導(dǎo)熱油盤(pán)管進(jìn)行水壓測(cè)漏。對(duì)4#、5#調(diào)和釜外部導(dǎo)熱油管道進(jìn)出口法蘭處進(jìn)行了拆除，放完調(diào)和釜山內(nèi)的積水，接入消防水對(duì)調(diào)和釜內(nèi)部導(dǎo)熱油盤(pán)管進(jìn)行了滲漏和破裂檢測(cè)，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)水壓測(cè)試，未發(fā)現(xiàn)滲漏點(diǎn)，排除了高溫導(dǎo)熱油（320℃）泄漏噴出氣化揮發(fā)引發(fā)的蒸汽云爆炸可能性。

2. 對(duì)塑料桶裝清洗劑進(jìn)行測(cè)試。調(diào)查核實(shí)事故發(fā)生前使用清洗劑和塑料桶裝的液體是同一物品。調(diào)查人員和專家把車(chē)間南門(mén)口附近一角落處的塑料桶裝清洗劑打開(kāi)，將少量清洗劑倒入鐵皮蓋子中，用打火機(jī)點(diǎn)火易燃且冒出大量黑煙；將少量清洗劑倒入鐵皮飲料瓶中，下方加熱，出現(xiàn)明顯的閃燃現(xiàn)象。通過(guò)試驗(yàn)時(shí)視頻影像與發(fā)生爆炸時(shí)視頻爆燃特點(diǎn)對(duì)比，確定清洗劑為事故爆燃物。

3. 檢驗(yàn)鑒定工作情況。事故調(diào)查人員于4月11日上午，對(duì)該公司原料油罐、成品油儲(chǔ)油罐、灌油槽、連接3#調(diào)和釜抽油軟管內(nèi)液體進(jìn)行取樣，將抽取的15個(gè)樣品送往云南省化工研究院檢測(cè)中心進(jìn)行化驗(yàn)鑒定，依據(jù)GB\T21615-2008《危險(xiǎn)品易燃液體閉杯閃點(diǎn)試驗(yàn)方法》中“5試驗(yàn)步驟”的規(guī)定進(jìn)行閉杯閃點(diǎn)檢測(cè)，其中12#、14#樣品（2個(gè)均為連接3#調(diào)和釜抽油軟管內(nèi)的液體--用于清洗調(diào)和釜的清洗劑）鑒定結(jié)果：該樣品閉杯閃點(diǎn)<0℃（-4℃），主要成分庚烷。庚烷的危險(xiǎn)特性：易燃，其蒸氣與空氣可形成爆炸混合物。遇熱源和明火有燃燒爆炸的危險(xiǎn)。與氧化劑接觸發(fā)生化學(xué)反應(yīng)或引起燃燒。高速?zèng)_擊、流動(dòng)、激蕩后可因產(chǎn)生靜電火花放電引起燃燒爆炸。其蒸氣比空氣重，能在較低處擴(kuò)散到相當(dāng)遠(yuǎn)的地方，遇明火會(huì)引著回燃。其余送檢樣品檢測(cè)分析：閉杯閃點(diǎn)170℃以上，無(wú)閃火現(xiàn)象。

四、 事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

通過(guò)調(diào)查取證、勘驗(yàn)分析、送檢化驗(yàn)、模擬試驗(yàn)排除了燃?xì)忮仩t超壓爆炸、天然氣泄漏爆炸、高溫導(dǎo)熱油泄漏氣化爆炸可能性。導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因?yàn)椋簼?rùn)滑油操作工彭小八4月9日清洗3號(hào)調(diào)和釜時(shí)，通過(guò)抽油泵計(jì)劃把約25公斤清洗劑抽入3#釜，因5個(gè)調(diào)和釜進(jìn)料管道互通互連，彭小八未關(guān)閉4#、5#釜的進(jìn)料閥門(mén)，清洗完以后只放出約5公斤的量，另外約20公斤清洗劑進(jìn)入4#、5#釜內(nèi)。4月10日導(dǎo)熱油加熱鍋爐開(kāi)啟后，因4#釜導(dǎo)熱油閥門(mén)未及時(shí)關(guān)閉，5#釜的導(dǎo)熱油閥門(mén)損壞無(wú)法關(guān)緊，導(dǎo)致4#、5#調(diào)和釜內(nèi)清洗劑被釜內(nèi)導(dǎo)熱油盤(pán)管加熱，隨著釜內(nèi)溫度逐步增高，冒出黑煙，同時(shí)清洗劑逐漸氣化導(dǎo)致整個(gè)車(chē)間充滿可燃?xì)怏w，高溫油氣在廠房?jī)?nèi)彌漫，超過(guò)燃點(diǎn)后從4#、5#調(diào)和釜內(nèi)發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)整個(gè)車(chē)間蒸汽云爆炸，爆炸后引發(fā)車(chē)間局部起火燃燒。

（二）事故間接原因

1. 云南景恒潤(rùn)滑油有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)；未健全安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程；未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未開(kāi)展生產(chǎn)安全事故應(yīng)急演練工作。

2. 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。公司對(duì)鍋爐使用安全管理不到位，未安排專人負(fù)責(zé)管理，具體操作人員未持證上崗；對(duì)公司使用的易燃、易爆危險(xiǎn)物品清洗劑未設(shè)置專門(mén)存放區(qū)域，未安排專人負(fù)責(zé)管理，任由使用人員隨意擺放。

3. 安全生產(chǎn)檢查工作流于形式，對(duì)事故隱患排查不到位。公司定于每周五開(kāi)展消防安全、衛(wèi)生檢查工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題未如實(shí)記錄，對(duì)5#調(diào)和釜導(dǎo)熱油閥門(mén)長(zhǎng)時(shí)間損壞問(wèn)題排查不到位。

4. 安全教育培訓(xùn)工作不到位。調(diào)閱臺(tái)賬資料公司未組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，操作人員對(duì)安全操作規(guī)程不熟悉，在生產(chǎn)過(guò)程中存在憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，部分工人存在對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施、應(yīng)急處置不掌握，在車(chē)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)冒黑煙和異常味道后，現(xiàn)場(chǎng)人員沒(méi)有及時(shí)采取措施，沒(méi)有向公司相關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定云南景恒潤(rùn)滑油有限公司“4·10”爆燃事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

五、 事故的責(zé)任認(rèn)定和責(zé)任追究建議

（一）事故單位責(zé)任認(rèn)定和責(zé)任追究建議

1. 云南景恒滑潤(rùn)油有限公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四款、第二十七條第一款、第三十八條第一款第一項(xiàng)、第四十一條第一款對(duì)此起事故負(fù)主體責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項(xiàng)進(jìn)行處罰。

（二）事故相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定和責(zé)任追究建議

1. 法人代表、總經(jīng)理元文林未切實(shí)履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本單位安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)不熟悉，未組織簽訂和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)，未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，未定期組織召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì)議，未組織制定和實(shí)施安全生產(chǎn)工作計(jì)劃，未組織有效實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，作業(yè)場(chǎng)所安全生產(chǎn)管理工作不到位，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，未按要求制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未組織開(kāi)展事故應(yīng)急救援演練工作。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第三項(xiàng)、第四項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有主要管理責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項(xiàng)規(guī)定進(jìn)行處罰，是否構(gòu)成重大責(zé)任事故罪建議由公安部門(mén)立案調(diào)查。

2. 副總經(jīng)理畢慶榮，分管公司安全生產(chǎn)工作，未針對(duì)公司實(shí)際情況組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，作業(yè)場(chǎng)所安全管理不到位，未組織開(kāi)展應(yīng)急演練，未督促落實(shí)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，未督促?gòu)臉I(yè)人員依法持證上崗，未及時(shí)采取措施消除5#閥門(mén)損壞的事故隱患。違法了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第四項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。建議云南景恒滑潤(rùn)油有限公司按照公司規(guī)章制度進(jìn)行處理，并報(bào)區(qū)安監(jiān)局備案，是否構(gòu)成重大責(zé)任事故罪建議由公安部門(mén)立案調(diào)查。

3. 生產(chǎn)經(jīng)理?xiàng)罟饷?，?fù)責(zé)車(chē)間安全生產(chǎn)工作，未按要求組織、參與員工開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和崗位操作規(guī)程培訓(xùn)，未督促落實(shí)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，對(duì)車(chē)間安全隱患排查不到位，未及時(shí)采取措施消除5#閥門(mén)損壞的事故隱患。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止員工違章作業(yè)行為。違法了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第二項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。建議云南景恒滑潤(rùn)油有限公司按照公司有關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行處理，并報(bào)區(qū)安監(jiān)局備案，是否構(gòu)成重大責(zé)任事故罪建議由公安部門(mén)立案調(diào)查。

4. 工人彭小八，安全意識(shí)淡薄、違返操作規(guī)程，向3#調(diào)和釜內(nèi)抽入清洗劑時(shí)未及時(shí)關(guān)閉4、5#調(diào)和釜進(jìn)料閥門(mén)，未排查清洗劑抽入4、5#釜問(wèn)題隱患，對(duì)5#釜冒出黑煙和導(dǎo)熱油閥門(mén)損壞問(wèn)題隱患未及時(shí)處置和上報(bào)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條第一款第一項(xiàng)、第五十六條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議云南景恒滑潤(rùn)油有限公司按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零四條和公司有關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行處理，并報(bào)區(qū)安監(jiān)局備案，是否構(gòu)成重大責(zé)任事故罪建議由公安部門(mén)立案調(diào)查。

六、 事故防范和整改措施建議

（一）進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí)。街道辦事處、各監(jiān)管部門(mén)和行業(yè)主管部門(mén)要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，切實(shí)履行好監(jiān)管職責(zé)，認(rèn)真開(kāi)展安全檢查、隱患排查治理工作，落實(shí)好監(jiān)督管理責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，對(duì)排查、檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，確保安全隱患排查、整改到位，確保轄區(qū)安全生產(chǎn)工作正常、有序開(kāi)展。

（二）加強(qiáng)應(yīng)急處置能力建設(shè)和輿論宣傳工作。各部門(mén)要根據(jù)本單位工作實(shí)際，按照應(yīng)急救援處置要求和區(qū)《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》明確的職責(zé)要求，認(rèn)清各單位救援工作職責(zé)，進(jìn)一步梳理本單位應(yīng)急救援物資、設(shè)備的配置情況，確保事故發(fā)生后能第一時(shí)間有效應(yīng)對(duì)和及時(shí)處置各類(lèi)突發(fā)事件。各有關(guān)部門(mén)在應(yīng)急救援處置過(guò)程中，要遵守橫向聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制和輿論宣傳工作要求，按照要求統(tǒng)一發(fā)布事故相關(guān)信息。

（三）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。云南景恒潤(rùn)滑油有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)，要牢固樹(shù)立“安全第一、預(yù)防為主、專項(xiàng)治理”的方針，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并組織開(kāi)展演練活動(dòng)，嚴(yán)格按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求落實(shí)安全防范措施。

（四）加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作。云南景恒潤(rùn)滑油有限公司要嚴(yán)格按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》的相關(guān)要求，認(rèn)真做好員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，對(duì)作業(yè)人員要做到培訓(xùn)合格后方可上崗作業(yè)。對(duì)新上崗人員必須嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)安全教育培訓(xùn)要求，要學(xué)透培訓(xùn)內(nèi)容，保證學(xué)習(xí)時(shí)間，嚴(yán)格培訓(xùn)考核，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，加強(qiáng)應(yīng)急處置能力培訓(xùn)，切實(shí)提高安全防范意識(shí)和應(yīng)急救援處置能力。

云南景恒潤(rùn)滑油有限公司“4·10”爆燃事故調(diào)查組

2020年6月8日