2017年1月10日13時33分，上海電力檢修工程有限公司在華能南京燃機發(fā)電有限公司2號機6kV開關(guān)室內(nèi)進行檢修工作時，發(fā)生觸電生產(chǎn)安全責任事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失145萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，棲霞區(qū)人民政府于事故發(fā)生當日成立了“1·10”事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)安監(jiān)局、公安分局、監(jiān)察局、總工會組成，并邀請區(qū)檢察院參加。同時從在寧科研院所和南京市安全生產(chǎn)委員會專家?guī)熘羞x調(diào)韓雪峰、景衛(wèi)明、王建國等3名專家參加事故調(diào)查，對事故原因進行技術(shù)分析和鑒定。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，對事故進行了認真細致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位和責任人的處理建議，并針對事故中暴露出的問題，提出了整改防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

⒈事故發(fā)生單位情況

上海電力檢修工程有限公司，1995年1月19日注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼為913101131334994826，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照標明：住所為寶山區(qū)月浦鎮(zhèn)北蘊川路石洞口經(jīng)濟發(fā)展區(qū)，法定代表人姓名朱敏，注冊資本：人民幣2400萬元整，2010年2月9日，取得了上海市設(shè)備管理協(xié)會頒發(fā)的上海市設(shè)備維修企業(yè)資質(zhì)證，證書編號為IASB132，資質(zhì)范圍：發(fā)電設(shè)備、電站輔機設(shè)備、企業(yè)內(nèi)電力設(shè)備（涉及行政許可的除外）維修、安裝、調(diào)試、檢測。

2.事故相關(guān)單位情況

（1）華能南京燃機發(fā)電有限公司

華能南京燃機發(fā)電有限公司，2013年12月12日注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼為91320113084175704A，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照標明：住所為南京市棲霞區(qū)棲霞街道江乘大道8號，法定代表人姓名劉冉星，注冊資本：人民幣58200萬元整，經(jīng)營范圍：建設(shè)、經(jīng)營管理電廠及相關(guān)工程，熱力供應(yīng)；本企業(yè)燃機發(fā)電機組自用檢修備件進出口業(yè)務(wù)。

（2）上海通興建筑安裝工程總公司

上海通興建筑安裝工程總公司，1989年7月1日注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼為91310110133211880E，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照標明：住所為上海市楊浦區(qū)蘭州路1100弄1號2101室，法定代表人姓名朱峰，注冊資本：人民幣5000萬元整，經(jīng)營范圍：機電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包貳級；提供勞務(wù)等。

（二）合同情況

2016年12月26日，華能南京燃機發(fā)電有限公司（甲方）與上海電力檢修工程有限公司（乙方）簽訂《華能金陵燃機電廠2017年度9F機組主輔設(shè)備及公用系統(tǒng)維護檢修服務(wù)合同》，承包內(nèi)容及范圍：2×390MW燃氣機組主輔設(shè)備及系統(tǒng)、公用設(shè)備及系統(tǒng)，全廠全部水、電和照明系統(tǒng)的日常維護檢修、廠內(nèi)熱網(wǎng)管線維護檢修及相應(yīng)技術(shù)管理工作；維護檢修服務(wù)期限為2017年1月1日至2017年12月31日。同時，雙方簽訂《華能南京燃機發(fā)電有限公司承發(fā)包工程安全管理協(xié)議》，明確乙方作為工程項目的承包商，對承包工程施工全過程的安全工作負全面責任。

2017年1月1日，上海電力檢修工程有限公司（甲方）與上海通興建筑安裝工程總公司（乙方）簽訂《2017年度金陵燃機機組電氣設(shè)備維護保潔項目合同》，承包范圍：金陵燃機機組電氣設(shè)備的日常維護保潔；工程期限：2017年1月1日至2017年12月31日。同時，雙方簽訂《上海市電力工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》，其中，明確雙方必須認真對本單位職工進行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識教育。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

此次事故造成1人死亡：

陳某平，男，50歲，家庭住址：南京市棲霞區(qū)攝山星城聞蘭苑59幢###室，出生年月：1967年11月，身份證號：3201131967********，工作單位：上海通興建筑安裝工程總公司，輔助工，接受過華能南京燃機發(fā)電有限公司和上海電力檢修工程有限公司的安全生產(chǎn)教育。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

此次事故共造成直接經(jīng)濟損失約145萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

⒈直接原因

陳素平作為輔助工，在沒有明確接到任務(wù)分工安排及交代安全注意事項的前提下擅自對斷路器小室進行保潔工作，且在清潔過程中違規(guī)打開了正常狀態(tài)下起屏護作用的金屬擋簾，導致觸碰帶電接線端而發(fā)生觸電事故，是該起事故發(fā)生的直接原因。

⒉間接原因

（1）上海電力檢修工程有限公司對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。作業(yè)負責人桂曉偉在事故發(fā)生前不在工作現(xiàn)場，且未指定臨時負責人，導致現(xiàn)場無人管理，對陳素平在沒有明確接到任務(wù)分工安排及交代安全注意事項的前提下擅自對斷路器小室進行保潔工作，且在清潔過程中違規(guī)打開了正常狀態(tài)下起屏護作用的金屬擋簾的行為無人進行有效制止。

（2）工作負責人未能做好現(xiàn)場監(jiān)護。桂曉偉作為本次檢修作業(yè)的負責人，應(yīng)當在現(xiàn)場交代好工作范圍以及人員分工，并交代工作過程中的安全注意事項，但其在事故發(fā)生前不在工作現(xiàn)場，未能履行工作負責人的安全職責。

（3）上海通興建筑安裝工程總公司對陳素平安全生產(chǎn)教育不到位，未按照合同對其進行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識教育。

（二）事故性質(zhì)

這是一起工人安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)；上海電力檢修工程有限公司對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位；工作負責人桂曉偉現(xiàn)場監(jiān)護不到位；上海通興建筑安裝工程總公司安全教育不到位而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理意見

（一）陳素平作為輔助工，在沒有明確接到任務(wù)分工安排及交代安全注意事項的前提下擅自對斷路器小室進行保潔工作，且在清潔過程中違規(guī)打開了正常狀態(tài)下起屏護作用的金屬擋簾，導致觸碰帶電接線端而發(fā)生觸電事故，對事故發(fā)生負有直接責任，但鑒于其已在此次事故中死亡，故不予追究。

（二）上海電力檢修工程有限公司對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。作業(yè)負責人桂曉偉在事故發(fā)生前不在工作現(xiàn)場，且未指定臨時負責人，導致現(xiàn)場無人管理，對陳素平在沒有明確接到任務(wù)分工安排及交代安全注意事項的前提下擅自對斷路器小室進行保潔工作，且在清潔過程中違規(guī)打開了正常狀態(tài)下起屏護作用的金屬擋簾的行為無人進行有效制止，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由棲霞區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照相關(guān)法律法規(guī)，對上海電力檢修工程有限公司予以行政處罰。

（三）上海通興建筑安裝工程總公司對陳素平安全生產(chǎn)教育不到位，未按照合同對其進行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識教育，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由棲霞區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照相關(guān)法律法規(guī)，對上海通興建筑安裝工程總公司予以行政處罰。

（四）桂曉偉作為本次檢修作業(yè)的負責人，應(yīng)在現(xiàn)場交代好現(xiàn)場的工作范圍以及人員分工，并交代工作過程中的安全注意事項，但其在事故發(fā)生前不在工作現(xiàn)場，未能履行工作負責人的安全職責，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由上海電力檢修工程有限公司按照公司管理制度，對桂曉偉進行處理，并將處理情況報棲霞區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。

六、事故防范和整改措施

（一）上海電力檢修工程有限公司要從事故中吸取血的教訓，舉一反三，分析事故發(fā)生原因及應(yīng)采取的預(yù)防措施，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任意識，要牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，建立健全各項安全生產(chǎn)制度并認真落實，要加強對施工現(xiàn)場的管理，加強對員工的安全生產(chǎn)教育培訓，督促員工嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，切實防止類似事故再次發(fā)生。

（二）上海通興建筑安裝工程總公司要進一步完善公司安全生產(chǎn)管理制度，層層落實安全生產(chǎn)責任，細化相關(guān)操作規(guī)程，加強對員工的安全教育培訓，切實防止類似事故再次發(fā)生。

（三）華能南京燃機發(fā)電有限公司作為發(fā)包單位，要進一步加強公司安全生產(chǎn)管理，特別是要加強對外包施工隊伍在本單位的工程項目管理，加強作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管，強化外包人員安全教育，認真分析事故發(fā)生存在的薄弱環(huán)節(jié)并加以改進和完善，切實防止類似事故再次發(fā)生。

棲霞區(qū)人民政府“1·10”事故調(diào)查組

2017年2月8日