事故發(fā)生后，依據(jù)國(guó)家和我市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)天津市河西區(qū)人民政府批復(fù)同意，于2021年12月10日成立了雙某農(nóng)場(chǎng)35kV變電站“12.1”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由河西區(qū)應(yīng)急管理局、公安河西分局、河西區(qū)總工會(huì)派員組成，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委員會(huì)派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.天津市雙某建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：雙發(fā)公司）

該公司成立于1994年6月2日，企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91120103103365766U。法定代表人：潘某。注冊(cè)地址：天津市河西區(qū)東江道南側(cè)青林大廈3/4-1009-1013。注冊(cè)資本：5900萬(wàn)元人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程；地基與基礎(chǔ)工程；土石方工程；建筑裝飾裝修工程；預(yù)拌商品混凝土工程；鋼結(jié)構(gòu)工程；房屋租賃；五金交電、機(jī)械設(shè)備及配件、建筑材料、裝飾材料批發(fā)兼零售；機(jī)械設(shè)備租賃；線(xiàn)路管道安裝；輸配電及控制設(shè)備租賃；家用電器及電子產(chǎn)品維修；消防設(shè)施工程；防水防腐保溫工程；電力工程；市政公用工程；施工勞務(wù)（勞務(wù)派遣除外）；環(huán)保工程。

2.天津某輝電力科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：燊輝公司）

該公司成立于2010年6月11日。企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91120111556525662W。法定代表人：顧某華。注冊(cè)地址：天津市高泰科技產(chǎn)業(yè)園天安路與安澤道交口東北側(cè)。注冊(cè)資本：2000萬(wàn)元人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍：電力設(shè)備技術(shù)研發(fā)、生產(chǎn)；承裝（修、試）電力設(shè)施（憑許可證有效期限經(jīng)營(yíng)）；線(xiàn)路、管道及設(shè)備安裝；信息系統(tǒng)集成服務(wù)；電力信息技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)；金屬制品制造、加工；電氣線(xiàn)路及設(shè)備安裝；變電設(shè)備、高低壓成套開(kāi)關(guān)設(shè)備生產(chǎn)、技術(shù)服務(wù)；勞務(wù)服務(wù)；市政管網(wǎng)施工、維護(hù)；消防工程施工；金屬表面處理；供電售電服務(wù)；銷(xiāo)售電力設(shè)備設(shè)施；機(jī)械設(shè)備租賃；光機(jī)電一體化技術(shù)開(kāi)發(fā)、咨詢(xún)、服務(wù)、轉(zhuǎn)讓?zhuān)浑娮庸こ?、建筑智能化施工；環(huán)保工程；道路照明工程；通信工程；電力工程設(shè)計(jì)施工；銷(xiāo)售電子產(chǎn)品、通信器材、儀器儀表；銷(xiāo)售建筑材料；銷(xiāo)售五金交電。資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：電力工程施工總承包叁級(jí)，建筑機(jī)電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(jí)等。

3.天津某騰達(dá)躍勞務(wù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：某騰達(dá)躍公司）

該公司成立于2021年9月9日，企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91120222MA07ETJH9R。法定代表人：王健楠。注冊(cè)地址：天津市武清區(qū)下朱莊街道華北城E3-113。注冊(cè)資本：200萬(wàn)元人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；家用電器安裝服務(wù)；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；電子、機(jī)械設(shè)備維護(hù)（不含特種設(shè)備）；家具安裝和維修服務(wù)；住宅水電安裝維護(hù)服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。許可項(xiàng)目：建設(shè)工程施工；建筑勞務(wù)分包；勞務(wù)派遣服務(wù)。

4.天津市河西區(qū)某境管理機(jī)掃隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：河西機(jī)掃隊(duì)）

該單位是河西區(qū)城市管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：河西城管委）下屬事業(yè)單位，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：12120103401226254Q。登記機(jī)關(guān)：天津市河西區(qū)事業(yè)單位登記管理辦公室?，F(xiàn)辦公地址位于河西區(qū)浯水道與淥水道之間榆林路西側(cè)。

5.天津某賽爾特環(huán)境技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：迪賽爾特公司）

該公司成立于2009年5月22日，企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91120110687733963Q。法定代表人：季琛筑。注冊(cè)地址：天津市東麗區(qū)新立街道中河村六區(qū)一排十三號(hào)。注冊(cè)資本：16000萬(wàn)元人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍：公共廁所管理服務(wù)、城市生活污水治理服務(wù)、公路養(yǎng)護(hù)服務(wù)、環(huán)境保護(hù)與治理咨詢(xún)服務(wù)、市政管理咨詢(xún)服務(wù)、會(huì)議服務(wù)、展覽展示服務(wù)、清潔服務(wù)、道路清掃服務(wù)、保潔服務(wù)、物業(yè)管理服務(wù)；化工產(chǎn)品（化學(xué)危險(xiǎn)品及易制毒品除外）、輪胎、通訊器材及元器件、通訊設(shè)備、計(jì)算機(jī)批發(fā)兼零售；普通貨運(yùn)；汽車(chē)修理與維護(hù)；綠化管理服務(wù)；病媒生物防治服務(wù)；農(nóng)路養(yǎng)護(hù)；鎮(zhèn)村環(huán)境保潔；河道、江、湖、溝河保潔服務(wù)等。

（二）合同簽訂基本情況

1.雙發(fā)公司與燊輝公司

雙方于2021年11月簽訂《天津市小型建設(shè)工程施工合同》（工程編號(hào)：SF-DZGZ-2021-11）。工程名稱(chēng)：雙某35kV變電站改造工程。工程內(nèi)容：變電站運(yùn)維改造及隱患改造。合同價(jià)款23.8163萬(wàn)元。

2.某輝公司與某騰達(dá)躍公司

雙方于2021年9月1日簽訂《年度合作框架協(xié)議》。協(xié)議有效期自2021年9月1日起至2021年12月31日止。協(xié)議約定勞務(wù)報(bào)酬、工程承包人義務(wù)、勞務(wù)分包人義務(wù)等內(nèi)容。

3.雙發(fā)公司與河西機(jī)掃隊(duì)

雙方于2020年1月1日簽訂《臨時(shí)供電合同》。合同期限為1年，自2020年1月1日起至2020年12月31日止。受電性質(zhì)為臨時(shí)用電，電價(jià)：1.5元/度。雙方以10kV變壓器跌落開(kāi)關(guān)上口為界，跌落開(kāi)關(guān)上口（含跌落開(kāi)關(guān)）由雙發(fā)公司負(fù)責(zé)維護(hù)管理，河西機(jī)掃隊(duì)不得自行操作；跌落開(kāi)關(guān)下口（計(jì)量裝置除外）由河西機(jī)掃隊(duì)負(fù)責(zé)管理與維護(hù)。該臨時(shí)供電合同到期后，2021年雙方未簽訂新合同，仍履行原供用電合同內(nèi)容。2021年9月23日雙發(fā)公司停止向河西機(jī)掃隊(duì)供電。

（三）雙林農(nóng)場(chǎng)35kV變電站基本情況

1988年雙林農(nóng)場(chǎng)在河西區(qū)微山路與泗水道交口桂江里小區(qū)內(nèi)建設(shè)了雙林農(nóng)場(chǎng)35kV變電站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：雙林變電站），用于向雙林農(nóng)場(chǎng)各單位及居民供電，由天津市雙林水電安裝工程有限公司進(jìn)行管理。2017年5月11日《天津市農(nóng)墾房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)建設(shè)有限公司2017年第14次黨委會(huì)會(huì)議紀(jì)要》明確雙林電站由天津市雙發(fā)建筑工程有限公司進(jìn)行管理。2017年7月19日，天津市農(nóng)墾房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)建設(shè)有限公司決定撤銷(xiāo)天津市雙林水電安裝工程有限公司，該公司人員、資產(chǎn)、債務(wù)并入天津市雙發(fā)建筑工程有限公司，自此，雙林電站由天津市雙發(fā)建筑工程有限公司進(jìn)行管理。2017年6月10日，天津市雙發(fā)建筑工程有限公司與國(guó)網(wǎng)天津市電力公司城南供電分公司簽訂《高壓供用電合同》。

雙林農(nóng)場(chǎng)35kV變電站有變壓器3臺(tái)，其中2500kVA主變壓器2臺(tái)，50kVA站用變壓器1臺(tái)，容量共計(jì)5050kVA。供電電壓35kV，供電線(xiàn)路為浯農(nóng)線(xiàn)311線(xiàn)路單電源供電。運(yùn)行方式為單母線(xiàn)帶兩臺(tái)主變壓器運(yùn)行，容量為5000kVA。10kV側(cè)出線(xiàn)4條，即213（東路）出線(xiàn)、214（西路）出線(xiàn)、215（中路）出線(xiàn)、216（供熱站）出線(xiàn)。216（供熱站）出線(xiàn)供電用戶(hù)為天津市河西區(qū)熱力工程服務(wù)有限公司小海地供熱中心，214（西路）出線(xiàn)供電用戶(hù)為天津市河西區(qū)環(huán)境管理機(jī)掃隊(duì)。截至2021年12月1日變電站停電操作前，變電站運(yùn)行狀態(tài)為216（供熱站）出線(xiàn)正常供電，其余線(xiàn)路均已停止供電，變電站內(nèi)213、214、215斷路器均處于斷開(kāi)狀態(tài)。

（四）河西機(jī)掃隊(duì)院內(nèi)用電情況

河西機(jī)掃隊(duì)院內(nèi)南北兩側(cè)各有一臺(tái)10kV變壓器，用于院內(nèi)供電。河西機(jī)掃隊(duì)將院內(nèi)北側(cè)場(chǎng)地提供給迪賽爾特公司使用并提供電源，由院內(nèi)北側(cè)10kV變壓器作為供電設(shè)備，迪賽爾特公司支付相關(guān)電費(fèi)。

2021年8月，因雙林變電站供電線(xiàn)路經(jīng)常發(fā)生臨時(shí)停電情況，河西機(jī)掃隊(duì)協(xié)調(diào)天津市河西區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理第二隊(duì)和天津市中標(biāo)環(huán)境衛(wèi)生管理服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：中標(biāo)公司）安裝柴油發(fā)電機(jī)作為臨時(shí)電源解決用電需求。

2021年8月26日，中標(biāo)公司員工張某忠到河西機(jī)掃隊(duì)安裝柴油發(fā)電機(jī)電氣線(xiàn)路。施工作業(yè)前，河西機(jī)掃隊(duì)未核實(shí)張某忠的特種作業(yè)操作資格，未在柴油發(fā)電機(jī)配電空氣開(kāi)關(guān)與原供電線(xiàn)路空氣開(kāi)關(guān)安裝機(jī)械或電氣聯(lián)鎖裝置。經(jīng)查，張某忠持有的特種作業(yè)操作證未按期復(fù)審，特種作業(yè)操作證失效1。

2021年9月23日，雙林變電站停止向河西機(jī)掃隊(duì)供電后，迪賽爾特公司開(kāi)始使用柴油發(fā)電機(jī)供電。

（五）雙林變電站提升改造情況

2021年11月20日，雙發(fā)公司黨支部2021年第80次支部委員會(huì)會(huì)議和第64次執(zhí)行董事會(huì)會(huì)議決議通過(guò)關(guān)于雙發(fā)公司與燊輝公司簽訂雙林變電站運(yùn)維協(xié)議，變電站隱患整改費(fèi)用10.5萬(wàn)元，運(yùn)維改造費(fèi)用13.3163萬(wàn)元，運(yùn)維費(fèi)用13.5萬(wàn)元/年。

2021年12月1日，某輝公司按照合同約定，在雙林變電站加裝室內(nèi)高壓柜室及綜合測(cè)控室內(nèi)柜體裸露部位絕緣防護(hù)隔板。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

2021年9月23日，雙發(fā)公司停止向河西機(jī)掃隊(duì)供電，進(jìn)行214（西路）線(xiàn)路停電操作時(shí)，斷開(kāi)214斷路器、斷開(kāi)214-2負(fù)荷側(cè)隔離開(kāi)關(guān)、斷開(kāi)214-5電源側(cè)隔離開(kāi)關(guān)，未斷開(kāi)河西機(jī)掃隊(duì)院內(nèi)10kV變壓器上口跌落式熔斷器。

2021年12月1日5時(shí)左右，雙林變電站接國(guó)網(wǎng)天津市電力公司城南供電分公司調(diào)度命令進(jìn)行全站停電。5時(shí)50分左右，雙林變電站值班員馬連鑫、王進(jìn)營(yíng)進(jìn)行停電、驗(yàn)電、裝設(shè)接地線(xiàn)等操作。停電操作過(guò)程中，未斷開(kāi)214（西路）線(xiàn)路用戶(hù)河西機(jī)掃隊(duì)院內(nèi)10kV變壓器上口跌落式熔斷器。接地線(xiàn)裝設(shè)位置分別為：在216負(fù)荷側(cè)隔離開(kāi)關(guān)裝設(shè)1組接地線(xiàn)；在35kV變壓器電源線(xiàn)路側(cè)裝設(shè)1組接地線(xiàn)；在35kV變壓器10kV側(cè)I段、II段受總開(kāi)關(guān)上口裝設(shè)2組接地線(xiàn)，共4組。

7時(shí)左右，燊輝公司員工龐某凱、趙某強(qiáng)帶領(lǐng)鑫騰達(dá)躍公司員工徐某峰、朱某剛和其他5名工人，共計(jì)9人，到雙林變電站進(jìn)行開(kāi)關(guān)柜及母線(xiàn)隔離擋板安裝工作。龐某凱向鑫騰達(dá)躍公司員工做安全交底后開(kāi)始施工。

8時(shí)左右，雙林變電站進(jìn)行交接班，馬某鑫、王某營(yíng)下班，劉某革、楊某上班。

13時(shí)57分，某賽爾特公司維修工宋某偉啟動(dòng)柴油發(fā)電機(jī)，電流沿原供電線(xiàn)路返回雙林變電站形成反送電。同時(shí)，在雙林變電站內(nèi)214（西路）開(kāi)關(guān)柜后出線(xiàn)銅排安裝隔離擋板工作的朱某剛發(fā)生觸電。

事故發(fā)生后，雙林變電站值班員劉某革和某輝公司龐某凱、趙某強(qiáng)對(duì)雙林變電站內(nèi)各可能送電設(shè)備進(jìn)行檢查驗(yàn)電，發(fā)現(xiàn)只有214負(fù)荷側(cè)隔離開(kāi)關(guān)下口線(xiàn)路帶電。燊輝公司員工龐某凱、趙某強(qiáng)、張某去往西路線(xiàn)路用戶(hù)河西機(jī)掃隊(duì)院內(nèi)查看線(xiàn)路帶電情況，發(fā)現(xiàn)河西機(jī)掃隊(duì)院內(nèi)北側(cè)10kV變壓器上下口線(xiàn)路均帶電，立即將該變壓器下口空氣開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，斷開(kāi)后查看該空氣開(kāi)關(guān)上口無(wú)電，下口仍帶電。排查用戶(hù)端線(xiàn)路帶電情況后，三名員工返回雙林變電站，再次使用驗(yàn)電器驗(yàn)電發(fā)現(xiàn)觸電線(xiàn)路無(wú)電，燊輝公司員工李國(guó)超在觸電位置線(xiàn)路下口裝設(shè)一組接地線(xiàn)。此時(shí)，朱某剛上身懸空、腰部及腿部掛在10kV出線(xiàn)銅排上。張某和李某超將朱某剛從觸電銅排上抱下，此時(shí)朱某剛左腿膝關(guān)節(jié)炭化缺失致小腿與大腿分離。17時(shí)左右，徐建峰將朱玉剛送往南開(kāi)大學(xué)附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院）救治，經(jīng)南開(kāi)大學(xué)附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院）確認(rèn)朱某剛已死亡。

該起事故發(fā)生時(shí)間為2021年12月1日14時(shí)左右，徐某峰報(bào)警時(shí)間為2021年12月1日17時(shí)36分。

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）死亡人員情況

朱某剛，男，31歲，電焊工，戶(hù)籍地：吉林省榆樹(shù)市。《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》（津公技鑒字〔2021〕第07092號(hào)）鑒定意見(jiàn)：朱某剛符合電擊死。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）的有關(guān)規(guī)定，確認(rèn)該事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）為190萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

雙林變電站在停電操作中未將線(xiàn)路用戶(hù)10kV變壓器上口跌落式熔斷器斷開(kāi)，未在工作地段各端裝設(shè)接地線(xiàn)；河西機(jī)掃隊(duì)在安裝柴油發(fā)電機(jī)過(guò)程中未在發(fā)電機(jī)配電空氣開(kāi)關(guān)與原供電線(xiàn)路空氣開(kāi)關(guān)處安裝機(jī)械或電氣聯(lián)鎖裝置，柴油發(fā)電機(jī)發(fā)電并入雙林變電站214（西路）線(xiàn)路形成反送電，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）雙發(fā)公司存在的主要問(wèn)題

1.未將線(xiàn)路用戶(hù)10kV變壓器上口跌落式熔斷器斷開(kāi)，違反GB26859-2011《電力安全工作規(guī)程 電力線(xiàn)路部分》6.2.12的規(guī)定。

2.未在工作地段各端裝設(shè)接地線(xiàn)，違反GB26859-2011《電力安全工作規(guī)程 電力線(xiàn)路部分》6.4.113的規(guī)定。

3.未嚴(yán)格執(zhí)行停送電制度和操作規(guī)程，在無(wú)工作票的情況下允許施工人員進(jìn)場(chǎng)施工。以上行為違反GB26860-2011《電力安全工作規(guī)程 發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》4.3.14、5.1.15、5.1.26的規(guī)定，違反本單位的《停送電制度》第一條7和第二條8的規(guī)定。

4.操作票未規(guī)范記錄操作內(nèi)容，無(wú)監(jiān)護(hù)人、站長(zhǎng)、主管負(fù)責(zé)人簽字。以上行為違反GB26860-2011《電力安全工作規(guī)程 發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》7.3.4.19、7.3.4.310的規(guī)定，違反本單位的《停送電制度》第一條和第四條11的規(guī)定。

5.未落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未逐級(jí)、逐崗位簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)。未遵守本單位的《停送電制度》等相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，教育和督促工作缺失。安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位排查沒(méi)有做到全覆蓋，未嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制。以上行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條12、第二十二條13、第四十四條第一款14、第五十七條15的規(guī)定，違反《天津市安全生產(chǎn)條例》第十四條16的規(guī)定。

6.雙發(fā)公司主要負(fù)責(zé)人潘征漏報(bào)生產(chǎn)安全事故。以上行為違反《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條17的規(guī)定。

（三）河西機(jī)掃隊(duì)存在的主要問(wèn)題

1.未核實(shí)特種作業(yè)人員的操作資格，使用特種作業(yè)操作證失效的作業(yè)人員安裝柴油發(fā)電機(jī)。以上行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條18。

2.柴油發(fā)電機(jī)配電空氣開(kāi)關(guān)與原供電線(xiàn)路空氣開(kāi)關(guān)未安裝機(jī)械或電氣聯(lián)鎖裝置，防止反送電措施未落實(shí)。以上行為違反GB26859-2011《電力安全工作規(guī)程 電力線(xiàn)路部分》10.1.219的規(guī)定，違反GB/T 29328-2018《重要電力用戶(hù)供電電源及自備應(yīng)急電源配置技術(shù)規(guī)范》7.2.620的規(guī)定。

（四）鑫騰達(dá)躍公司存在的主要問(wèn)題

鑫騰達(dá)躍公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人徐建峰漏報(bào)生產(chǎn)安全事故。以上行為違反《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條的規(guī)定。

（五）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定，雙林農(nóng)場(chǎng)35kV變電站“12.1”一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理情況和建議

（一）給予黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理人員

1.馬某鑫，男，1973年3月生，漢族，群眾，雙林農(nóng)場(chǎng)35kV變電站值班員，停電作業(yè)過(guò)程中違反電力安全工作規(guī)程，違反公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未遵守變電站“兩票”制度，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予政務(wù)記大過(guò)處分。

2.王某營(yíng)，男，1963年2月生，漢族，群眾，雙林農(nóng)場(chǎng)35kV變電站值班員，停電作業(yè)過(guò)程中違反電力安全工作規(guī)程，違反公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未遵守變電站“兩票”制度，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予政務(wù)記大過(guò)處分。

3.劉某革，男，1966年7月生，漢族，群眾，雙林農(nóng)場(chǎng)35kV變電站站長(zhǎng)，違反公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對(duì)操作票內(nèi)容進(jìn)行檢查核對(duì)并簽字，對(duì)變電站內(nèi)施工作業(yè)的安全組織措施和安全技術(shù)措施存在管理漏洞，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予政務(wù)撤職處分。

4.楊某，男，1982年4月生，漢族，中共黨員，雙林農(nóng)場(chǎng)35kV變電站值班員，違反電力安全工作規(guī)程，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在交接班過(guò)程中未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)措施進(jìn)行檢查核對(duì)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

5.王某華，男，1973年11月生，漢族，中共黨員，天津市雙發(fā)建筑工程有限公司副總經(jīng)理，對(duì)分管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作存在管理盲區(qū)，對(duì)安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)情況疏于監(jiān)管，安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予政務(wù)警告處分。

6.徐某，男，1972年8月生，漢族，群眾，天津市雙發(fā)建筑工程有限公司總經(jīng)理，安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位排查沒(méi)有做到全覆蓋，對(duì)雙林變電站安全運(yùn)行重視不足，未嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予政務(wù)警告處分。

7.潘某，男，1981年9月生，漢族，中共黨員，天津市雙發(fā)建筑工程有限公司黨支部書(shū)記、執(zhí)行董事，落實(shí)黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)不力，安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位，各層級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任傳導(dǎo)不實(shí)，漏報(bào)事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予政務(wù)警告處分。

8.凌某，女，1981年7月生，漢族，中共黨員，天津市河西區(qū)環(huán)境管理機(jī)掃隊(duì)黨支部書(shū)記、隊(duì)長(zhǎng)，安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)特種作業(yè)管理等安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作失察失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予政務(wù)警告處分。

9.張某，男，1976年12月生，漢族，中共黨員，天津市河西區(qū)環(huán)境管理機(jī)掃隊(duì)電工，未核實(shí)特種作業(yè)人員的操作資格，對(duì)特種作業(yè)管理履職盡責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予政務(wù)警告處分。

（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員給予處理的建議

1.天津市雙發(fā)建筑工程有限公司

（1）雙發(fā)公司存在未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，雙林變電站在停電操作中未將線(xiàn)路用戶(hù)10kV變壓器上口跌落式熔斷器斷開(kāi)，未在工作地段各端裝設(shè)接地線(xiàn)，未嚴(yán)格執(zhí)行停送電制度和操作規(guī)程，在無(wú)工作票的情況下允許施工人員進(jìn)場(chǎng)施工，操作票未規(guī)范記錄操作內(nèi)容，無(wú)監(jiān)護(hù)人、站長(zhǎng)、主管負(fù)責(zé)人簽字，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議河西區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處以人民幣45萬(wàn)元罰款的行政處罰。

（2）雙發(fā)公司徐亭作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)消除本單位的生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議河西區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)雙發(fā)公司主要負(fù)責(zé)人徐亭處以2020年度年收入40%的罰款，共計(jì)人民幣6.5687萬(wàn)元。

（3）雙發(fā)公司副總經(jīng)理王德華作為分管雙林變電站負(fù)責(zé)人未履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)消除本單位的生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議河西區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)雙發(fā)公司副總經(jīng)理王德華處以2020年度年收入40%的罰款，共計(jì)人民幣8.6678萬(wàn)元。

（4）雙發(fā)公司主要負(fù)責(zé)人潘征漏報(bào)生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條的規(guī)定，建議河西區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)雙發(fā)公司潘征處以2020年度年收入40%的罰款，共計(jì)人民幣10.7363萬(wàn)元。

2.河西機(jī)掃隊(duì)存在使用特種作業(yè)操作證失效的特種作業(yè)人員安裝柴油發(fā)電機(jī)，柴油發(fā)電機(jī)配電空氣開(kāi)關(guān)與原供電線(xiàn)路空氣開(kāi)關(guān)未安裝機(jī)械或電氣聯(lián)鎖裝置，防止反送電措施未落實(shí)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議河西機(jī)掃隊(duì)向河西城管委作出深刻書(shū)面檢查。

3.鑫騰達(dá)躍公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人徐建峰漏報(bào)生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條的規(guī)定，建議河西區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)鑫騰達(dá)躍公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人徐建峰處以2020年度年收入40%的罰款，共計(jì)人民幣3.204萬(wàn)元。

六、事故防范和整改措施

（一）雙發(fā)公司

一是建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)制度建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，切實(shí)保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，提高安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)。二是完善安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，對(duì)公司安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位進(jìn)行全面梳理，杜絕監(jiān)管盲區(qū)，堵塞監(jiān)管漏洞。三是各層級(jí)從業(yè)人員應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)督促檢查力度，強(qiáng)化事故救援、事故報(bào)告等法律責(zé)任，避免安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)層層失守。

（二）河西機(jī)掃隊(duì)

一是充分落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，明晰本單位安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提升安全管理水平，加大安全管理力度。二是要加強(qiáng)特種作業(yè)人員監(jiān)督管理水平，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題并及時(shí)督促整改。

（三）河西城管委

一是深刻吸取事故教訓(xùn)，聯(lián)系區(qū)電力主管部門(mén)，加強(qiáng)對(duì)變電站等重點(diǎn)單位安全檢查，嚴(yán)查安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位、違反操作規(guī)程等違法違規(guī)問(wèn)題。二是以此次事故為警，明確所轄事業(yè)單位各層級(jí)、各崗位的安全責(zé)任，細(xì)化與承包單位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強(qiáng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，樹(shù)立紅線(xiàn)意識(shí)，避免生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

1《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第二十六條第二款 ……再?gòu)?fù)審、延期復(fù)審仍不合格，或者未按期復(fù)審的，特種作業(yè)操作證失效。

2 GB26859-2011《電力安全工作規(guī)程電力線(xiàn)路部分》6.2.1線(xiàn)路停電工作前應(yīng)采取下列措施：a)斷開(kāi)發(fā)電廠(chǎng)、變（配）電站的線(xiàn)路斷路器和隔離開(kāi)關(guān)；b)斷開(kāi)工作線(xiàn)路上各端（含分支）斷路器、隔離開(kāi)關(guān)和熔斷器；c)斷開(kāi)危及線(xiàn)路停電作業(yè)，且不能采取措施的交叉跨越、平行和同桿塔線(xiàn)路的斷路器、隔離開(kāi)關(guān)和熔斷器；d)斷開(kāi)可能反送電的低壓電源斷路器、刀閘和熔斷器。

3 GB26859-2011《電力安全工作規(guī)程電力線(xiàn)路部分》6.4.11 線(xiàn)路停電作業(yè)裝設(shè)接地線(xiàn)應(yīng)遵守下列規(guī)定：a)工作地段各端以及可能送電到檢修線(xiàn)路工作地段的分支線(xiàn)都應(yīng)裝設(shè)接地線(xiàn)。

4 GB26860-2011《電力安全工作規(guī)程 發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》4.3.1 在電氣設(shè)備上工作應(yīng)有保證安全的制度措施，可包含工作申請(qǐng)、工作布置、書(shū)面安全要求、工作許可、工作監(jiān)護(hù)，以及工作間斷、轉(zhuǎn)移和終結(jié)等工作程序。

5 GB26860-2011《電力安全工作規(guī)程 發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》5.1.1安全組織措施作為保證安全的制度措施之一，包括工作票、工作的許可、監(jiān)護(hù)、間斷、轉(zhuǎn)移和終結(jié)等。工作票簽發(fā)人、工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）、工作許可人、專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人和工作班成員在整個(gè)作業(yè)流程中應(yīng)履行各自的安全職責(zé)。

6 GB26860-2011《電力安全工作規(guī)程 發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》5.1.2 工作票是準(zhǔn)許在電氣設(shè)備上工作的書(shū)面安全要求之一……。

7《停送電制度》第一條 ……嚴(yán)格執(zhí)行兩票（工作票、操作票）制度……。

8《停送電制度》第二條 高壓供電設(shè)備或輸電線(xiàn)路需要停電檢修、維護(hù)時(shí)，檢修人員必須提前1至2天提出停電申請(qǐng)，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)許可后辦理工作票……。

9 GB26860-2011《電力安全工作規(guī)程 發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》7.3.4.1操作票是操作前填寫(xiě)操作內(nèi)容和順序的規(guī)范化票式，可包含編號(hào)、操作任務(wù)、操作順序、操作時(shí)間，以及操作人和監(jiān)護(hù)人簽名等。

10 GB26860-2011《電力安全工作規(guī)程 發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》7.3.4.3 操作前應(yīng)根據(jù)模擬圖或接線(xiàn)圖核對(duì)所填寫(xiě)的操作項(xiàng)目，并經(jīng)審核簽名。

11《停送電制度》第四條 值班人員接到工作票后，應(yīng)根據(jù)工作票填寫(xiě)操作票，操作前根據(jù)操作票順序在模擬盤(pán)上進(jìn)行核對(duì)性操作無(wú)誤后方可進(jìn)行停電、驗(yàn)電、放電、掛接地線(xiàn)和標(biāo)示牌等操作，并在工作票相應(yīng)欄內(nèi)按要求簽署意見(jiàn)，經(jīng)簽字生效后才能發(fā)出許可工作的命令。

12《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對(duì)安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

13《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制應(yīng)當(dāng)明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。

14《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

15《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條 從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

16《天津市安全生產(chǎn)條例》第十四條 ……逐級(jí)、逐崗位簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)……。

17《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條 事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

18《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。

19 GB26859-2011《電力安全工作規(guī)程 電力線(xiàn)路部分》10.1.2 ……采用低壓雙電源供電和有自備電源的用電單位，在電源切換點(diǎn)上應(yīng)采取機(jī)械或電氣聯(lián)鎖等措施。

20GB/T29328-2018《重要電力用戶(hù)供電電源及自備應(yīng)急電源配置技術(shù)規(guī)范》7.2.6 自備應(yīng)急電源應(yīng)配置閉鎖裝置，防止向電網(wǎng)反送電。