2021年1月7日14時(shí)30分左右，江西新鋼機(jī)械制造有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱機(jī)制公司）在新余鋼鐵集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱新鋼公司）煉鋼廠鋼一區(qū)對(duì)2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管進(jìn)行割除作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬元。

一、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過及救援情況

       2021年1月6日，機(jī)制公司接到煉鋼廠鋼一區(qū)2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管割除作業(yè)檢修任務(wù)，安排1月7日檢修，因駐煉鋼廠鋼一區(qū)煉檢車間當(dāng)天檢修力量不足，機(jī)制公司生產(chǎn)科協(xié)調(diào)委派中厚板檢修車間支援此項(xiàng)檢修任務(wù)。中厚板檢修車間副主任楊時(shí)婷對(duì)此項(xiàng)檢修項(xiàng)目進(jìn)行了安排，由車間兼職安全員黃偉負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工和安全監(jiān)護(hù)。黃偉按要求辦理了《檢修安全報(bào)告書》，機(jī)制公司設(shè)備員楊年、安全員鐘為民、副經(jīng)理付林才和煉鋼廠鋼一區(qū)設(shè)備員盧普流、生產(chǎn)安全科副科長(zhǎng)黃治強(qiáng)、書記鐘巍按照各自職責(zé)分別在《檢修安全報(bào)告書》上簽了字。

       1月7日上午中厚板檢修車間早會(huì)上，副主任楊時(shí)婷安排爐區(qū)班王禮江、朱力、黃海平、陳曉輝，熱處理班孫俊良、劉洋前往作業(yè)，黃偉對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行了安全技術(shù)交底。8時(shí)40分左右黃偉聯(lián)系機(jī)制公司煉檢車間副主任施小良去看現(xiàn)場(chǎng)，施小良聯(lián)系煉鋼車間設(shè)備副主任賴?yán)^宏與黃偉對(duì)接，賴?yán)^宏帶著黃偉到2#轉(zhuǎn)爐告知工作量，交待完任務(wù)后離開。9時(shí)20分左右，檢修人員到達(dá)2#轉(zhuǎn)爐開始做準(zhǔn)備工作。9時(shí)50分左右，2#轉(zhuǎn)爐停爐，黃偉帶著陳曉輝到2#轉(zhuǎn)爐操作室掛牌、三方確認(rèn)，結(jié)束后安排人員作業(yè)。其中王禮江、黃海平負(fù)責(zé)掛葫蘆，劉洋、陳曉輝負(fù)責(zé)割風(fēng)管，孫俊良、朱力在2樓平臺(tái)配合。10時(shí)30分左右施小良到現(xiàn)場(chǎng)看到機(jī)制公司生產(chǎn)科范勇和黃偉，對(duì)他們說2#轉(zhuǎn)爐爐后有煤氣烘烤設(shè)施，要關(guān)閉煤氣手動(dòng)閘閥再作業(yè)，于是范勇通知賴?yán)^宏到現(xiàn)場(chǎng)來確認(rèn)關(guān)閥事宜，并要黃偉配合。黃偉安排朱力與賴?yán)^宏去關(guān)閉合金烘烤裝置的煤氣手動(dòng)閘閥，朱力攜帶煤氣報(bào)警儀，到事發(fā)地點(diǎn)二樓半閥站平臺(tái)關(guān)閉煤氣手動(dòng)閘閥時(shí)，報(bào)警儀并未報(bào)警，關(guān)閉閥門后朱力下來繼續(xù)作業(yè)。11時(shí)30分左右上午作業(yè)結(jié)束，檢修人員先后回到班組吃中飯。

       12時(shí)30分左右，王禮江和朱力吃完中飯后兩人先到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。12時(shí)40分劉洋、陳曉輝后到現(xiàn)場(chǎng)，到現(xiàn)場(chǎng)后他們沒有看見王禮江和朱力，就到北側(cè)吸風(fēng)管下面小平臺(tái)上去割風(fēng)管。13時(shí)左右黃偉到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)看見劉洋在割風(fēng)管，幾分鐘后黃海平與孫俊良也到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，13時(shí)40分左右劉洋、陳曉輝割下第一段風(fēng)管。14時(shí)20左右機(jī)制公司煉檢車間劉偉、楊榮開到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)2#轉(zhuǎn)爐爐后吸風(fēng)管進(jìn)行焊縫修復(fù)，修復(fù)點(diǎn)的位置靠近二樓半閥站平臺(tái)，劉偉攜帶煤氣報(bào)警儀爬上腳手架進(jìn)行焊接，楊榮開在2樓大平臺(tái)上配合。14時(shí)30分左右劉洋和陳曉輝割完第二段風(fēng)管，黃偉、黃海平配合將割下的風(fēng)管下放，劉洋和陳曉輝開始割第三段風(fēng)管（如圖1）。

圖1：割除后的吸風(fēng)管（仰視圖）

       割完第二段風(fēng)管的陳曉輝下來休息，黃偉就讓他打電話給王禮江、朱力，兩人都沒接。此時(shí)在腳手架上作業(yè)的劉偉感覺身體不舒服，同時(shí)身上攜帶的煤氣報(bào)警儀開始報(bào)警，于是馬上把安全帶解開，趴在腳手架上。楊榮開發(fā)現(xiàn)情況不對(duì)就爬上腳手架扶著他，并打電話叫人來把劉偉扶下腳手架。14時(shí)50分左右，現(xiàn)場(chǎng)有人喊“上面（二樓半閥站平臺(tái)）還有人倒在里面”，現(xiàn)場(chǎng)人員拿壓縮空氣管對(duì)著二樓半閥站平臺(tái)吹，煉檢車間鄒國輝第一個(gè)沖到閥站平臺(tái)救人，劉洋跟在他后面，鄒國輝看到王禮江、朱力分別倒在二樓半閥站平臺(tái)的東西兩側(cè)，鄒國輝和劉洋先把倒在西側(cè)靠近樓梯通道的朱力挪到樓梯旁，讓其他人救援，劉洋感覺不舒服下至二樓平臺(tái)，鄒國輝又沖上去救王禮江，因感覺不舒服也下至二樓平臺(tái)。其他人員繼續(xù)沖上二樓半閥站平臺(tái)把王禮江救至二樓平臺(tái)，現(xiàn)場(chǎng)人員急忙對(duì)王禮江和朱力進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，并撥打“120”急救電話。120救護(hù)車于15時(shí)左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，立即將傷者送往新鋼醫(yī)院搶救，經(jīng)新鋼醫(yī)院全力搶救，王禮江、朱力于1月7日先后宣布因搶救無效死亡，劉偉輕微中毒，醫(yī)院診斷為一氧化碳中毒。（圖2：事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖）

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圖2：事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

（二）事故應(yīng)急處置和事故報(bào)告情況

       事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即救援并撥打120急救電話，同時(shí)向新鋼公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事故情況，新鋼公司第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并組織救援。新鋼公司黨委副書記、總經(jīng)理管財(cái)堂接到事故報(bào)告后立即趕到新鋼中心醫(yī)院，組織成立搶救小組，全力救治傷者。出差在外的公司黨委書記、董事長(zhǎng)夏文勇接到報(bào)告后，立即做出指示，要不惜一切代價(jià)搶救受傷人員，查明事故原因，防止事故擴(kuò)大。同時(shí)新鋼公司將事故情況向新余市應(yīng)急管理局報(bào)告，新余市應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，立即指派相關(guān)人員趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)按要求向省應(yīng)急管理廳、市委值班室和市政府值班室報(bào)告事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死者基本情況

       1、王禮江，男，漢族，上饒市上饒縣人，機(jī)制公司起重工

       2、朱力，男，漢族，江西新余市人，機(jī)制公司鉗工。

（二）傷者基本情況

       劉偉，男，漢族，江西新余人，機(jī)制公司電焊工。

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

       依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721—86）等標(biāo)準(zhǔn)，此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬元。

四、事故發(fā)生的原因分析及性質(zhì)

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查分析

       經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故發(fā)生地點(diǎn)為2#轉(zhuǎn)爐二樓半閥站平臺(tái)（如示意圖3），現(xiàn)場(chǎng)有直徑為159mm轉(zhuǎn)爐煤氣管和直徑為25mm焦?fàn)t煤氣管，這兩根管道和閥門泄漏有可能造成人員一氧化碳中毒。

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圖3：2#轉(zhuǎn)爐二樓半烤閥站平臺(tái)示意圖

       事故發(fā)生后，新鋼公司動(dòng)力廠防護(hù)站人員攜帶煤氣報(bào)警儀并穿戴好空氣呼吸器到事發(fā)地點(diǎn)二樓半閥站平臺(tái)查找煤氣泄漏點(diǎn)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后煤氣報(bào)警儀報(bào)警，顯示煤氣濃度為100至200ppm，經(jīng)排查，判斷泄漏點(diǎn)位于轉(zhuǎn)爐煤氣管手動(dòng)盲板閥法蘭密封面（如圖4），防護(hù)人員用扳手將法蘭螺桿擰緊后，煤氣停止泄漏，周邊一氧化碳濃度逐漸降低。約半小時(shí)后，再次檢測(cè)煤氣濃度，顯示值為零，由此可認(rèn)定煤氣泄漏點(diǎn)為轉(zhuǎn)爐煤氣管手動(dòng)盲板閥法蘭密封面。

圖4：轉(zhuǎn)爐煤氣管道示意圖

       根據(jù)《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》6.2.1.3“其他管道的托架、吊架可焊在煤氣管道的加固圈上或護(hù)板上，并應(yīng)采取措施，消除管道不同熱膨脹的相互影響，但不應(yīng)直接焊在管壁上”。

       轉(zhuǎn)爐煤氣管通往合金烘烤爐之間有一個(gè)托架，托架直接焊接在2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管的管壁上（如圖5），違反了《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》6.2.1.3的規(guī)定，吸風(fēng)管在割除、吊裝過程中對(duì)轉(zhuǎn)爐煤氣管產(chǎn)生了影響。

圖5：轉(zhuǎn)爐煤氣管與除塵風(fēng)管位置圖

（二）轉(zhuǎn)爐煤氣管道手動(dòng)閘閥檢測(cè)情況

       事故發(fā)生后，事故調(diào)查組將轉(zhuǎn)爐煤氣管道手動(dòng)閘閥（如圖6）拆下并送往江西省鍋爐壓力容器檢驗(yàn)檢測(cè)研究院新余分院檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為：閥門關(guān)閉狀態(tài)下，閥板與其密封面連接處泄漏嚴(yán)重，無法正常保壓（如圖7）。

圖6：手動(dòng)閘閥

圖7：轉(zhuǎn)爐煤氣手動(dòng)閘閥檢測(cè)報(bào)告

（三）直接原因

       經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析和省安全生產(chǎn)專家?guī)煲苯饘＜艺撟C，認(rèn)定事故直接原因?yàn)椋含F(xiàn)場(chǎng)檢修人員在對(duì)2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管進(jìn)行割除、吊下作業(yè)過程中，由于轉(zhuǎn)爐煤氣管托架直接焊接在2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管管壁上，因吊裝作業(yè)拉扯受力等因素，引起煤氣管托架受力，帶動(dòng)煤氣管受力，造成煤氣管盲板閥法蘭發(fā)生位移，煤氣泄漏，導(dǎo)致人員中毒。

（四）間接原因

1.機(jī)制公司

       （1）檢修危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不到位。未能辨識(shí)出2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管拆除作業(yè)對(duì)煤氣管道的影響，導(dǎo)致安全技術(shù)交底不清，作業(yè)人員對(duì)作業(yè)過程中的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位。

       （2）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不力?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員在檢修作業(yè)前未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)煤氣濃度進(jìn)行檢測(cè)；檢修過程中對(duì)作業(yè)人員未進(jìn)行有效監(jiān)護(hù)，未能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員中毒。

       （3）員工的培訓(xùn)教育不到位。員工對(duì)涉煤氣作業(yè)區(qū)域的危險(xiǎn)性掌握不夠，存在麻痹思想，應(yīng)急處置能力不足。

       （4）安全措施落實(shí)不到位。在布置檢修任務(wù)的同時(shí)對(duì)安全防范措施的布置不具體、不詳細(xì)，檢修作業(yè)前未對(duì)轉(zhuǎn)爐煤氣管采取相應(yīng)的安全防范措施。

       （5）檢修作業(yè)的組織協(xié)調(diào)管理不到位?，F(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)與設(shè)備所屬單位溝通協(xié)調(diào)不到位。

2.新鋼公司煉鋼廠

       （1）檢修危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不到位。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備情況掌握不清，對(duì)轉(zhuǎn)爐煤氣管托架焊接在2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管的管壁上情況不了解，導(dǎo)致未能辨識(shí)出2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管拆除作業(yè)對(duì)煤氣管道的影響。

       （2）設(shè)備點(diǎn)檢不到位。平時(shí)日常檢查中，未排查出轉(zhuǎn)爐煤氣管手動(dòng)閘閥關(guān)閉狀態(tài)下泄漏嚴(yán)重問題，未能及時(shí)消除事故隱患。

       （3）安全技術(shù)交底不清。在檢修方的提醒下，煉鋼廠交底人員才配合檢修人員將轉(zhuǎn)爐煤氣手動(dòng)閘閥關(guān)閉，未對(duì)煤氣的危害性及檢修過程中可能會(huì)導(dǎo)致煤氣泄漏等問題進(jìn)行詳細(xì)交底，未采取相應(yīng)的安全防范措施。

       （4）新技術(shù)新設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。合金烘烤爐安裝后未能掌握其安全技術(shù)特性，未進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

       （5）對(duì)合金爐烘烤項(xiàng)目驗(yàn)收不到位。在對(duì)合金爐烘烤項(xiàng)目驗(yàn)收時(shí)，未能發(fā)現(xiàn)違反《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》問題。

（五）事故性質(zhì)

       經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，新鋼公司煉鋼廠“1·7”煤氣中毒一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。