招商街道臨海攬山御園工程“10.19”一般高墜事故調(diào)查報(bào)告
2021年10月19日10時(shí)40分左右,在南山區(qū)招商街道沿山路與工業(yè)五路交匯處臨海攬山御園工程工地,發(fā)生一起高墜事故,造成1名工人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約125萬元人民幣。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,并報(bào)請區(qū)政府批準(zhǔn),成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長,區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房建設(shè)局、南山公安分局、區(qū)總工會(huì)等部門組成的事故調(diào)查組,并聘請專家協(xié)助開展技術(shù)調(diào)查分析。
事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?,F(xiàn)形成報(bào)告如下:
一、基本情況
?。ㄒ唬┦鹿实攸c(diǎn)概況
事發(fā)地點(diǎn)位于南山區(qū)招商街道沿山路與工業(yè)五路交匯處臨海攬山御園工程工地7#樓5#塔吊。事發(fā)時(shí),深圳市宏豐達(dá)機(jī)械設(shè)備有限公司正在進(jìn)行塔吊維修作業(yè)。
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事故工程為臨海攬山御園項(xiàng)目,占地面積約4萬㎡,總建筑面積約29萬㎡,由5棟超高層住宅、2棟超高層商務(wù)公寓、1棟高層保障性住房、7棟多層住宅、1棟幼兒園組成,總造價(jià)約30.73億元人民幣。
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建設(shè)單位:深圳市富諾房地產(chǎn)開發(fā)有限公司(以下簡稱富諾地產(chǎn)公司),住所:深圳市福田區(qū)蓮花街道益田路6009號新世界商務(wù)中心2701室,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司,法定代表人:黃某,經(jīng)營范圍:房地產(chǎn)開發(fā);建筑起重機(jī)械設(shè)備租賃。
施工總承包單位:湖南省第四工程有限公司(以下簡稱湖南第四工程公司),住所:湖南省邵陽市雙清區(qū)東大路675號,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司(國有獨(dú)資),法定代表人:吳某利,經(jīng)營范圍:承包各類通用工業(yè)與民用建筑項(xiàng)目的建筑施工(包括裝飾、市政公用、地基與基礎(chǔ)、打樁、鋼結(jié)構(gòu)、高聳構(gòu)筑物、環(huán)保、水電、水利、消防、警報(bào)、電梯、通風(fēng)空調(diào)、園林綠化工程)等。建筑業(yè)資質(zhì)類別及等級:建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包壹級等。
事故塔吊安裝拆卸及維保單位:深圳市宏豐達(dá)機(jī)械設(shè)備有限公司(以下簡稱宏豐達(dá)公司),住所:深圳市光明新區(qū)公明街道塘尾社區(qū)光明壹號花園3棟2002室 ,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),法定代表人:廖某民,經(jīng)營范圍:建筑機(jī)械設(shè)備及配件的上門安裝、維護(hù)、保養(yǎng)、租賃,五金制品的銷售,國內(nèi)貿(mào)易、貨物及技術(shù)進(jìn)出口。建筑業(yè)資質(zhì)類別及等級:起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包二級。
監(jiān)理單位:深圳市九州建設(shè)技術(shù)股份有限公司(以下簡稱九州建設(shè)公司),住所:深圳市福田區(qū)卓越梅林中心廣場(南區(qū))B座17層1701、1710號,企業(yè)類型:股份有限公司(非上市、自然人投資或控股),法定代表人:張某發(fā),經(jīng)營范圍:從事建設(shè)工程全過程的技術(shù)服務(wù);專業(yè)提供工程咨詢、工程設(shè)計(jì)、招標(biāo)代理、造價(jià)咨詢、工程監(jiān)理、項(xiàng)目管理、項(xiàng)目代建、工程質(zhì)量安全評價(jià)、工程檢測、物業(yè)顧問、項(xiàng)目總承包業(yè)務(wù)等。
事故塔吊產(chǎn)權(quán)單位:深圳市新世界房地產(chǎn)開發(fā)有限公司(以下簡稱新世界房地產(chǎn)公司),住所:深圳市福田區(qū)蓮花街道益田路6009號新世界商務(wù)中心5303室,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司,法定代表人:黃某,經(jīng)營范圍:在合法取得土地使用權(quán)范圍內(nèi)從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營業(yè)務(wù);建筑起重機(jī)械設(shè)備租賃。
事故塔吊生產(chǎn)單位:沈陽三洋建筑機(jī)械有限公司(以下簡稱沈陽三洋公司),住所:遼寧省沈陽市大東區(qū)沈北路152號,企業(yè)類型:其他有限責(zé)任公司,法定代表人:王某力,經(jīng)營范圍:起重機(jī)械、工程機(jī)械及部件、鋼結(jié)構(gòu)、電梯、自動(dòng)扶梯、立體停車庫及配件制造;機(jī)械加工、修理;起重機(jī)械租賃等。
經(jīng)查,2018年3月9日,富諾地產(chǎn)公司與湖南第四工程公司簽訂《深圳市建設(shè)工程施工(單價(jià))合同》(合同編號:NS201809180),合同約定由湖南第四工程公司承擔(dān)臨海攬山御園項(xiàng)目工程的施工。2012年10月30日,新世界房地產(chǎn)公司與沈陽三洋公司簽訂了《塔吊銷售合同》,新世界房地產(chǎn)公司向沈陽三洋公司購買了事故塔吊。2018年,湖南第四工程公司與新世界房地產(chǎn)公司簽訂了《臨海攬山御園項(xiàng)目塔吊租賃合同》,新世界房地產(chǎn)公司將事故塔吊出租給湖南第四工程公司用于臨海攬山御園工程項(xiàng)目。2018年9月28日,湖南第四工程有限公司與宏豐達(dá)公司簽訂了《塔機(jī)安裝合同》,事故塔吊由宏豐達(dá)公司在事故工地進(jìn)行安裝,現(xiàn)場編號為5#。2018年11月26日,第三方檢驗(yàn)公司深圳市華升安全檢驗(yàn)有限公司對5#塔吊進(jìn)行了安裝檢驗(yàn)并出具結(jié)論為“合格”的檢驗(yàn)評定報(bào)告(該塔吊使用過程中分別在2019年6月6日、2020年6月18日、2020年10月8日由第三方檢驗(yàn)公司進(jìn)行檢驗(yàn)評定,檢驗(yàn)評定結(jié)論均為“合格”)。2018年11月29日,事故工程項(xiàng)目部組織總承包單位、使用單位、安裝單位、產(chǎn)權(quán)單位、監(jiān)理單位對5#塔吊進(jìn)行安裝驗(yàn)收,并出具結(jié)論為“驗(yàn)收合格”的驗(yàn)收表。2018年11月28日,湖南第四工程公司與宏豐達(dá)公司簽訂了《塔式起重機(jī)維修保養(yǎng)協(xié)議》,約定由宏豐達(dá)公司負(fù)責(zé)事故塔吊的維修保養(yǎng)。2021年7月10日,湖南第四工程公司與宏豐達(dá)公司簽訂了《塔機(jī)拆卸合同》,事故塔吊于2021年10月11日開始由宏豐達(dá)公司進(jìn)行降節(jié)拆除。
事故工程行業(yè)主管部門為區(qū)住房建設(shè)局,區(qū)住房建設(shè)局施工安全監(jiān)督站依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對該工程開展監(jiān)督檢查工作。事故發(fā)生后,2021年10月19日,區(qū)住房建設(shè)局責(zé)令該工程全面停工整改,并對建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位進(jìn)行約談。
(四)事故現(xiàn)場勘查情況
1.事發(fā)地點(diǎn)位于南山區(qū)招商街道沿山路與工業(yè)五路交匯處臨海攬山御園工程,事發(fā)位置位于工地7#樓5#塔吊。(見圖1)
圖1:事故現(xiàn)場
2.事故現(xiàn)場5#塔吊從裙樓地面至塔吊回轉(zhuǎn)總成有9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)未拆除,經(jīng)現(xiàn)場測量,塔吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)尺寸(長寬高)為2m×2m×3m,套架作業(yè)平臺(tái)距地面約27m。在套架作業(yè)平臺(tái)四周放置多條安全帶;標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)未見直立爬梯休息平臺(tái)(不符合國家標(biāo)準(zhǔn));死者墜落高度約20米(見圖2、圖3、圖4)。
圖2:塔吊套架作業(yè)平臺(tái)及安全帶
圖3:塔吊直立爬梯缺少休息平臺(tái)
圖4:死者墜落路徑
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
根據(jù)湖南第四工程公司與宏豐達(dá)公司簽訂的《塔機(jī)拆卸合同》,2021年10月11日,宏豐達(dá)公司工人開始降節(jié)拆除事故工地5#塔吊。10月15日,在拆除過程中,工人發(fā)現(xiàn)塔吊頂升油缸有異常抖動(dòng),宏豐達(dá)公司現(xiàn)場管理人員孫某宏便聯(lián)系沈陽三洋公司技術(shù)人員姜某深,要求其到場維修(孫某宏與姜某深之前因工作關(guān)系相識(shí),其聯(lián)系姜某深到場維修未通過沈陽三洋公司,宏豐達(dá)公司與沈陽三洋公司也未簽訂維修合同)。10月18日下午,工人降節(jié)拆卸至第一道附墻上方第9標(biāo)準(zhǔn)節(jié)時(shí),塔吊頂升油缸抖動(dòng)加劇,隨即降節(jié)拆卸作業(yè)暫停(此時(shí)5#塔吊還剩下9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié),標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)的直立爬梯休息平臺(tái)已被提前拆除)。
10月19日9時(shí)20分左右,姜某深到達(dá)事故工地,隨即與宏豐達(dá)公司塔吊司機(jī)孫某A、輔助工孫某B一起登上5#塔吊套架作業(yè)平臺(tái),孫某A和孫某B協(xié)助姜某深更換了有故障的頂升油缸。10時(shí)40分左右,維修工作完成,姜某深從套架作業(yè)平臺(tái)沿直立爬梯往地面攀爬,孫某A則待在塔吊駕駛室,孫某B在作業(yè)平臺(tái)收拾工具。突然,孫某B聽見異常聲響,往下看時(shí),發(fā)現(xiàn)姜某深墜落至塔吊裙樓封閉平臺(tái)上。孫某B立即下到地面,和現(xiàn)場工友一起開車將姜某深送至蛇口醫(yī)院搶救,但姜某深經(jīng)搶救無效死亡。接報(bào)后,南山公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房建設(shè)局、招商街道辦等相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置。事故發(fā)生后信息報(bào)送渠道通暢,信息流轉(zhuǎn)及時(shí),應(yīng)急響應(yīng)迅速,應(yīng)急處置得當(dāng)。
經(jīng)南山公安分局調(diào)查及法醫(yī)檢驗(yàn),姜某深死亡原因符合高墜致全身多器官、組織損傷(尤其胸腹部損傷)并發(fā)創(chuàng)傷、失血性休克死亡,排除他殺。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成1人死亡,死者姜某深,男,39歲,遼寧人,系沈陽三洋公司員工。
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約125萬元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
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姜某深沿塔吊直立爬梯往地面攀爬過程中不慎失穩(wěn),墜落至塔吊裙樓封閉平臺(tái)上。
(二)間接原因
1.宏豐達(dá)公司安全管理存在問題:(1)現(xiàn)場安全管理不到位,在塔吊頂升油缸發(fā)生故障,需要維修人員攀爬塔吊直立爬梯的情況下,提前拆卸了塔吊的休息平臺(tái)(不符合國家標(biāo)準(zhǔn)),導(dǎo)致存在安全隱患;(2)未通過正規(guī)途徑委托有資質(zhì)的公司提供維修服務(wù);(3)公司法定代表人廖某民,作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任,未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
2.湖南第四工程公司安全管理存在問題:(1)對分包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患;(2)公司項(xiàng)目經(jīng)理蘇某海,作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任,未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
3.九州建設(shè)公司,未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé),對施工現(xiàn)場監(jiān)理不到位。
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該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。
五、對事故相關(guān)單位和人員的處理建議
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1.宏豐達(dá)公司,現(xiàn)場安全管理不到位,在塔吊頂升油缸發(fā)生故障,需要維修人員攀爬塔吊直立爬梯的情況下,提前拆卸了塔吊的休息平臺(tái)(不符合國家標(biāo)準(zhǔn)),導(dǎo)致存在安全隱患;未通過正規(guī)途徑委托有資質(zhì)的公司提供維修服務(wù),對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對其予以行政處罰,并由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。
2.宏豐達(dá)公司法定代表人廖某民,作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任,未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對其予以行政處罰,并由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。
3.湖南第四工程公司,對分包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對其予以行政處罰,并由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。
4.湖南第四工程公司項(xiàng)目經(jīng)理蘇某海,作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任,未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對其予以行政處罰,并由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。
5.九州建設(shè)公司,未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé),對施工現(xiàn)場監(jiān)理不到位。建議由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。
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宏豐達(dá)公司現(xiàn)場管理人員孫某宏;湖南第四工程公司分管生產(chǎn)安全的副總經(jīng)理唐某祥、項(xiàng)目安全員陳某建在履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)方面存在不足。責(zé)成各公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。
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事故調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)政府相關(guān)管理單位人員履職不到位的線索,事故情況已通報(bào)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委。
六、事故防范和整改措施
(一)宏豐達(dá)公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求,進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過”的原則,認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn),加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全管理,加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全隱患的排查,加強(qiáng)對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),全面提高安全生產(chǎn)意識(shí);要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,結(jié)合工作實(shí)際對各項(xiàng)安全操作規(guī)程和專項(xiàng)施工方案進(jìn)行全面梳理,實(shí)施可靠的施工安全保證措施,提高安全生產(chǎn)水平。
?。ǘ┖系谒墓こ坦疽獓?yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求,進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過”的原則,認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn),加強(qiáng)對分包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,督促分包單位加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全隱患的排查,加強(qiáng)對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。
?。ㄈ┚胖萁ㄔO(shè)公司要建立健全公司的管理制度,加大監(jiān)理力度,強(qiáng)化施工現(xiàn)場的安全巡查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類生產(chǎn)安全事故隱患并督促施工單位采取切實(shí)有效的整改措施落實(shí)整改。
(四)富諾地產(chǎn)公司要督促施工單位和監(jiān)理單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé),牽頭組織并督促各施工單位開展一次全方位的安全風(fēng)險(xiǎn)排查工作,舉一反三,吸取事故教訓(xùn)。
?。ㄎ澹┥蜿柸蠊疽M(jìn)一步完善公司各項(xiàng)規(guī)章制度,加強(qiáng)對公司員工的內(nèi)部管理,嚴(yán)防公司員工私自接單。
?。﹨^(qū)住房建設(shè)局要進(jìn)一步加大對區(qū)管工程的監(jiān)管力度,督促企業(yè)建立健全自我約束、持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)生機(jī)制,采取有針對性的監(jiān)督措施,有效落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。