2022年 3 月 27 日 8 時 36 分許，位于蕪湖經(jīng)開區(qū)天門山污水處理廠二期擴建工程施工工地，一名員工在污泥脫水機房內(nèi)調(diào)試板框壓濾機時，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1 人死亡。事故調(diào)查組嚴格按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、查閱資料、詢問人員和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，提出了對有關責任人員和責任單位處理建議，針對事故暴露出問題，提出了防范和整改的對策措施。
1.蕪湖市三峽三期水環(huán)境綜合治理有限責任公司 (以下簡稱三峽三期公司)2.長江三峽綠洲技術發(fā)展有限公司(以下簡稱三峽綠洲公司)3.浙江中控信息產(chǎn)業(yè)股份有限公司(以下簡稱浙江中控公司)4.江蘇城銘工程項目管理有限公司(以下簡稱城銘管理公司)5. 中交上海航道局有限公司(以下簡稱中交上航公司)涉事項目為蕪湖市天門山污水處理廠二期擴建工程(以下簡稱二期擴建工程),位于蕪湖經(jīng)開區(qū)鳳鳴湖北路的東南側，緊臨一期， 占地面積4.8 萬平方米，由6 個建筑物、12個構筑物及465 米的地下進水管線組成。該項目建設單位為三峽三期公司，現(xiàn)場負責人為副總經(jīng)理程某雷。該工程成套設備由三峽三期公司(建設單位)委托三峽綠洲公司采購;雙方于 2021 年 11 月簽訂《蕪湖市天門山片區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效項目設備物資供應合同》,合同約定，三峽綠洲公司作為成套設備供應及調(diào)試的承包單位，提供主要設備物資供應及管理，包括但不限于設備物資供應、貨物運輸、裝卸、安裝指導、調(diào)試、指導試運行等專業(yè)技術服務。三峽綠洲公司的項目經(jīng)理趙某輝。三峽綠洲公司通過招投標，確定浙江中控公司為設備供應商， 雙方于 2021 年 6 月 16 日簽訂《蕪湖市天門山污水處理廠二期擴 建工程項目工藝設備采購合同》。合同約定，由浙江中控公司為三峽綠洲公司提供所需設備，總金額為人民幣37786800 元。合同第 2.43 條第(3)項規(guī)定，浙江中控公司應對在其指導、監(jiān)督下的合同設備安裝、調(diào)試、驗收試驗和試運行的設備質(zhì)量負責，使其符合技術要求和有關標準的要求。浙江中控公司的項目經(jīng)理張某安。浙江中控公司又選定景津裝備公司為其生產(chǎn)設備，雙方于 2021年 9 月 15 日簽訂《采購合同》,浙江中控公司向景津裝備公司采購高壓隔膜壓濾機污泥處理系統(tǒng)(含板框壓濾機),總價為人民幣3910000元。根據(jù)第二條第(1)項的設備購置清單說明，“乙方(景津裝備公司)負責整個污泥脫水系統(tǒng)(管路及電纜除外) 的供貨、安裝指導、調(diào)試，服務等，含調(diào)試、試運行、驗收、質(zhì)保期間的費用。”所以，景津裝備公司是板框壓濾機調(diào)試單位。景津裝備公司授權委托的項目主要負責人是李某。該工程土建及設備安裝(不包括甲供設備調(diào)試)由三峽三期公司 發(fā)包給中交上航公司，雙方于2021年 6 月 30 日簽訂《蕪湖市天門山片區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效項目施工合同》。合同約定，承包范圍為土建施工、設備安裝、材料及設備設施采購(甲供除外)等。 中交上航公司將土建施工分包給了四川金盧建筑工程有限公司 (以下簡稱金盧建筑公司),將機電設備安裝分包給中建力天集團有限公司(以下簡稱中建力天公司)。中交上航公司組建項目部，將金盧建筑公司、中建力天公司納入項目部統(tǒng)一管理，下達進度總計劃，安排兩家單位施工。項目部負責人是項目經(jīng)理熊某波、工程部部長侯某慶;土建組負責人是金盧建筑公司經(jīng)理盧某民; 安裝組負責人是中建力天公司經(jīng)理張某梅。中交項目部承包的土建施工已完工，設備安裝基本完成，是景津裝備公司板框壓濾機的調(diào)試配合單位。2019 年 6 月 26 日，蕪湖經(jīng)開區(qū)管委會與中設設計集團股份有限公司簽訂《全過程工程咨詢服務合同》。之后，中設設計集團股份有限公司變更為華設設計集團股份有限公司，于2021年 3 月 25 日，與城銘管理公司簽訂《建設工程監(jiān)理合同》。合同規(guī)定，城銘管理公司對蕪湖市天門山污水處理廠二期擴建工程實施監(jiān)理。李某先為城銘管理公司總監(jiān)理工程師，顧某利、許某飛為監(jiān)理員。蕪湖經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)建設和公用事業(yè)管理處(以下簡稱建管處) 黑臭水體治理辦公室，代表經(jīng)開區(qū)管委會對項目建設實施監(jiān)督。2020 年 12 月 30 日，二期擴建工程由監(jiān)理單位下達開工令，2021 年11 月 30 日，經(jīng)五方責任主體及行業(yè)主管部門驗收合格并通水試運行。規(guī)建局分別于2021 年 4 月 2 日、2021年 7 月 11 日、2021 年8 月 21 日、2021年 9 月 2 日組織進行了《基坑工程專項施工方 案》、《頂管專項施工方案》、《污泥脫水機房高支模盤扣支撐體系專項施工方案》、《粗格柵及進水泵房沉井下沉專項施工方案》 四項超危工程專項施工方案的專家論證和現(xiàn)場驗收;先后于2021 年3 月 15 日、6月 16 日、9月 29 日開展了施工安全檢查，下發(fā)了“整改通知單”5份，整改安全隱患17 處，通過市住建局的安全生產(chǎn)標準化工地驗收。2022年 1 月，二期擴建工程項目土建施工基本完成，經(jīng)三方責任主體組織自驗收后，于2022 年 1 月 14 日，中交上航公司向經(jīng)開區(qū)規(guī)建局提交了《終止施工安全監(jiān)督申請書》和《工程完工證明書》。事故發(fā)生在蕪湖市天門山污水處理廠二期擴建工程的 12#單體 污泥脫水機房。該污泥脫水機房為兩層結構，屋頂為鋼桁架屋面。 在污泥脫水機房內(nèi)，由南向北依次平行布置了三套板框壓濾系統(tǒng)，編號分別為 1、2、3 號。一樓主要設置有二級單軸水平螺旋輸送機、 一級雙軸水平輸送機控制開關等;二層主要設置了板框壓濾機; 在板框壓濾機和雙軸輸送機間有一個貫穿一、二層樓板的導料斗， 導料斗長 10.2m,上口寬3m,下口寬0 .8m,深2.5m,距導料斗的 上口1.4m 深處有一層鐵格柵，格柵有六根橫桿和一根豎桿組成。 導料斗的底部有一個槽，槽內(nèi)有一個一級雙軸水平螺旋輸送機，該輸送機有2 根直徑60cm 的螺旋桿，通過端頭的2 臺電機驅動，主要是接收來自板框壓濾機的淤泥，事故就發(fā)生在 2 號板框壓濾機系統(tǒng)的一級雙軸水平螺旋輸送機槽內(nèi)，如圖所示。
三峽三期公司計劃在三月底進行設備調(diào)試。于是，浙江中控公司項目經(jīng)理張某安，通知景津裝備公司派人過來調(diào)試。20 日晚18 時 55 分，景津裝備公司項目負責人李某發(fā)微信給安裝組電工黃某建，“黃工，我們明天來調(diào)試的人了”25 日 16 時許，李某和中交項目部工程部長侯某慶，找到正在 15#單體安裝監(jiān)控的安裝組機電班長陳某軍、電工黃某建，要他們到12#單體，配合景津裝備公司進行板框壓濾機調(diào)試工作。到達現(xiàn)場之后，黃某建在一旁對水洗泵進行接線，陳某軍對二級螺旋輸送機通電。啟動后，李某發(fā)現(xiàn)設備的正反轉不正確，便對設備進行了標記，交代陳某軍、黃某建，第二天需將剩下的三臺一級輸送機進行調(diào)試，按標記重新接線。26 日 9 時 8 分，李某通過發(fā)微信，詢問陳某軍是否安排人員調(diào)試，陳某軍說，今天停工了。26日 10 時 56 分，城銘管理公司總監(jiān)李某先，發(fā)微信，不要擅自調(diào)試。14 時許三峽三期項目部現(xiàn)場負責人程某雷，組織中交上航公司侯某慶、浙江中控公司張某安、三峽綠洲公司趙某輝、城銘管理公司李某先等，對12#單體設備進行檢查，發(fā)現(xiàn)設備存在問題，暫緩調(diào)試。27 日 7 時 30 分許，早班會后，雜工班長安某偉，安排安某用、安某暢、張某福清理12#單體外圍垃圾和螺旋輸送機槽內(nèi)水泥渣。7 時 40 分許，黃某建在未接到停止調(diào)試通知的情況下，根據(jù)李某交代的調(diào)試任務，到12#單體污泥脫水機房內(nèi)，對板框壓濾機進行調(diào)試。8 時 20 分許，在調(diào)試 3 號一級螺旋輸送機時，黃某建跑到二樓查看，未發(fā)現(xiàn)一級螺旋輸送機及導料斗內(nèi)有人，于是，下樓啟動設備，按照李某事先留下的標記進行調(diào)試、接線。8 時 30 分許，黃某建調(diào)試好 3 號的一級螺旋輸送機后，稍作休息。此時，安某用、安某暢、張某福清理完12#單體外圍垃圾后，到12#單體二樓，分別進入1、2、3號一級螺旋輸送機槽內(nèi)，開始清理水泥渣。8 時 36 分許，安某暢先檢滿垃圾桶后，遞給安某用，安某用倒掉垃圾后，把垃圾桶又遞給槽內(nèi)的安某暢。就在此刻，黃某建在未上二樓查看的情況下推上電源，啟動2號一級螺旋輸送機，確定電機轉動方向后，關閉電源，整個過程大約三秒鐘。與此同時，安某用聽到安某暢呼喊“救命”便意識到安某暢可能被機器絞了，隨即大聲呼救。項目部員工程某紅聽到呼救，先后撥打了120 醫(yī)院急救電話、119 消防救援電話、110公安報警電話。中交項目部經(jīng)理熊某波接到事故匯報后，宣布啟動應急預案，立即趕往事故現(xiàn)場，迅速采取措施組織搶救。中交項目部工程部部長侯某慶接到電話后，從附近工點迅速趕到事發(fā)現(xiàn)場，查看現(xiàn)場情況，維護現(xiàn)場秩序，防止盲目施救。8 時 55 分許，龍山站消防救援人員到達現(xiàn)場后，經(jīng)偵察發(fā)現(xiàn)被困人員雙腿被卷在葉輪中，決定對厚度 5mm 的不銹鋼底板進行破拆，以解除傷者腿部擠壓。9 時 05 分許，120 救護車到達現(xiàn)場，兩名醫(yī)務人員立即實施現(xiàn)場救護，迅速給傷者輸液。9 時 12 分許，110公安民警到達現(xiàn)場，開展現(xiàn)場警戒和案件調(diào)查工作。9 時 30 分許，正在巡查工程的蕪湖經(jīng)開區(qū)建管處副處長湯某，接到中交上航公司項目經(jīng)理熊某波的電話后，立即趕往事故現(xiàn)場，了解情況，全力配合消防、醫(yī)務人員實施救助。消防救援人員先用無齒鋸進行切割，但是速度較為緩慢。之后，采用項目部提供的等離子氣體切割機進行切割。對底板破拆后，仍不能分離底板和滾軸。接著對直徑約 30cm 的滾軸繼續(xù)進行切割。切割完畢后，放下底板、滾軸。10 時許，第二輛 120 救護車到達現(xiàn)場，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)務人員現(xiàn)場討論，決定實施截肢救護方案。在征得家屬同意后，開始對傷者進行截肢救人。11 時 40 分許，傷者安某暢被截肢后救出，由救護車緊急送皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院救治。經(jīng)搶救無效于12 時 30 分死亡。事故發(fā)生后，中交項目部經(jīng)理熊某波，先后向公安局經(jīng)開區(qū)分局、經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局報告。經(jīng)開區(qū)公安分局和安監(jiān)局接到報告后，立即派員趕往事故現(xiàn)場，開展事故調(diào)查和善后處理工作。事故救援結束后，中交項目部迅速成立了事故善后處理組，安撫死者家屬、協(xié)商賠償事宜。經(jīng)溝通協(xié)商，雙方于2022 年 3 月 31 日達成協(xié)議，簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》,一次性賠償給死者家屬包括工亡補助金、親屬撫恤金、交通費、誤工費、住宿費等在內(nèi)的各類各項費用，共計143萬元。死者家屬出具了《諒解書》, 善后處理工作完成。
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721)規(guī)定， 經(jīng)核定，該起事故造成直接經(jīng)濟損失約143 萬元，費用包含一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金以及善后處理費和固定資產(chǎn)損失費等。
黃某建在調(diào)試板框壓濾機過程中違反《電工安全操作規(guī)程》,未按照“一人操作，一人監(jiān)護，單人不得作業(yè)”的要求，且疏于觀察設備周邊及內(nèi)部情況，盲目啟動設備，造成安某暢的雙腿被螺旋輸送機絞壓，經(jīng)搶救無效死亡。1.景津裝備公司作為板框壓濾機設備的生產(chǎn)以及調(diào)試單位，調(diào)試方案未經(jīng)批準擅自組織違規(guī)調(diào)試，且安全管理措施不落實; 調(diào)試方案未經(jīng)參與單位討論，未定崗定人定責，調(diào)試內(nèi)容空洞、無針對性，只派1人主導調(diào)試工作，且未教育和督促設備調(diào)試人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，如實告知設備調(diào)試作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。景津裝備公司項目主要負責人李某，未按照規(guī)定組織制定并實施調(diào)試方案及其安全生產(chǎn)教育培訓計劃;未督促、檢查調(diào)試方案安全生產(chǎn)工作;違章指揮設備調(diào)試工作。2.浙江中控公司，作為板框壓濾機設備發(fā)包單位，未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。項目經(jīng)理張某安未按規(guī)定督促、檢查設備調(diào)試的安全生產(chǎn)工作，在對 12#單體設備檢查發(fā)現(xiàn)問題時，未按規(guī)定向景津裝備公司下發(fā)停止調(diào)試通知。3.三峽綠洲公司， 作為二期擴建工程設備的甲供單位，在將板框壓濾機設備發(fā)包給浙江中控公司時，未對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。項目經(jīng)理趙某輝，未按規(guī)定督促、檢查設備調(diào)試的安全生產(chǎn)工作，在對12#單體設備檢查發(fā)現(xiàn)問題時，未按規(guī)定向浙江中控公司下發(fā)停止調(diào)試通知。4.中交上航公司，作為板框壓濾機設備調(diào)試配合單位，在對12#單體設備檢查發(fā)現(xiàn)安全隱患問題時，未如實記錄、及時通報。項目經(jīng)理熊某波，未按照規(guī)定督促、檢查施工工程安全生產(chǎn)工作，未及時消除違規(guī)調(diào)試這個生產(chǎn)安全事故隱患。項目部直接負責的主管人員侯某慶擅自安排陳某軍和黃某建配合景津裝備公司進行違規(guī)調(diào)試。5.城銘管理公司，作為工程監(jiān)理單位及總監(jiān)理工程師李某先，未按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān)理，未組織審查擅自批準調(diào)試方案，對專項調(diào)試方案存在的隱患問題審查不到位; 在實施監(jiān)理過程中，未及時排查違規(guī)調(diào)試的生產(chǎn)安全事故隱患，未下發(fā)暫時停止施工通知書;對不停止施工的，未及時向有關主管部門報告。6.三峽三期公司副總經(jīng)理程某雷，作為建設單位項目現(xiàn)場的管理負責人，未按照規(guī)定督促、檢查建設工程的安全生產(chǎn)工作， 在對12#單體設備進行檢查發(fā)現(xiàn)設備存在諸多問題時，未按照規(guī)定向三峽綠洲公司下發(fā)停止調(diào)試通知。
經(jīng)事故調(diào)查組認定，蕪湖經(jīng)開區(qū)天門山污水處理廠二期擴建工程“2022.3.27”一般機械傷害事故，是一起生產(chǎn)安全責任事故。
（來源：蕪湖經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)；有刪減）
