2019年5月25日下午14:25左右，位于哈爾濱市松北區(qū)捷能熱力電站有限公司四環(huán)調(diào)峰鍋爐房院內(nèi)的松北供熱調(diào)峰鍋爐除塵設(shè)備安裝工程發(fā)生一起高處墜落事故，造成吉林省益海機電設(shè)備工程有限公司一名工人死亡。

接到事故報告后，松北區(qū)應(yīng)急局、松北公安分局刑技大隊、祥安派出所等單位同志迅速趕到事故現(xiàn)場了解情況、安撫家屬、現(xiàn)場勘查、開展調(diào)查工作。受區(qū)政府委托，松北區(qū)應(yīng)急局牽頭組成事故調(diào)查組，開展調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、對相關(guān)人員詢問、查閱相關(guān)資料等工作，現(xiàn)已查明發(fā)生事故的原因，對事故性質(zhì)、相關(guān)單位和相關(guān)人員進行了責(zé)任認(rèn)定，現(xiàn)將事故調(diào)查情況及工作建議報告如下：

一、事故發(fā)生單位及相關(guān)概況

（一）事故發(fā)生單位概況

1.吉林省益海機電設(shè)備工程有限公司（簡稱益海公司），該公司成立于2011年10月18日；住所：長春市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)丙環(huán)路東；法定代表人：由占臣；注冊資本：伍仟萬萬元整；類型：有限責(zé)任公司；營業(yè)期限：2011年10月18日至2021年10月18日；經(jīng)營范圍：礦山設(shè)備、汽車零部件、環(huán)保設(shè)備、彩鋼板制造及銷售，電線電纜、五金工具銷售，環(huán)保工程施工，儀器儀表、高低壓成套電氣設(shè)備生產(chǎn)加工及銷售；化工產(chǎn)品銷售，普通貨物運輸、倉儲服務(wù)，供水、排水工程設(shè)計施工。具有安全生產(chǎn)許可證，許可范圍：建筑施工，有效期：2018年8月23日至2021年8月23日。

電話：0431-89630097        郵編：130000

2.捷能熱力電站有限公司（簡稱捷能公司），該公司成立于2002年12月24日；住所：黑龍江省哈爾濱市松北區(qū)松北鎮(zhèn)金星村大王家屯；法定代表人：薛海濤；注冊資本：伍仟萬元整；類型：有限責(zé)任公司；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：熱力供應(yīng)，國內(nèi)外電站、輸變電及熱力工程的建設(shè)投資與經(jīng)營。節(jié)能環(huán)保、粉煤炭綜合利用的新技術(shù)、新產(chǎn)品的開發(fā)、研制。工程技術(shù)咨詢。銷售電力、熱力設(shè)備、建材、普通機械、電器及器材。防腐保溫工程。事發(fā)地點位于四環(huán)調(diào)峰鍋爐房院內(nèi)。

電話：0451-88080958        郵編：150028

(二)事故現(xiàn)場情況

捷能熱力電站有限公司調(diào)峰三期C區(qū)6號鍋爐脈沖布袋除塵器安裝施工由吉林省益海機電設(shè)備工程有限公司承包，除塵器外形尺寸長18.4米、寬11.3米、高12.7米，由6個灰斗、一個中箱體以及一個上箱體組成；設(shè)備整體安裝于混凝土框架之上（混凝土框架由業(yè)主方施工），安裝后除塵器灰斗下口距離地面4米，灰斗設(shè)有檢修及施工進出人孔?，F(xiàn)灰斗及中箱體已施工完畢，進入上箱體部分施工階段，上箱體施工過程為施工人員由灰斗與地面設(shè)置臨時施工爬梯，經(jīng)外部施工爬梯進入除塵器灰斗內(nèi)部，同時一號灰斗內(nèi)部設(shè)有臨時施工爬梯，為型材焊制成；由灰斗內(nèi)施工爬梯上至灰斗上沿，灰斗上沿設(shè)置行走通道，可分別進入不同灰斗內(nèi)部；中箱體與六號灰斗連接主體內(nèi)壁設(shè)置臨時施工爬梯（型材焊接），施工人員由中箱體內(nèi)壁臨時爬梯上至上箱體處，進行上箱體施工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年5月25日中午12時30分，益海公司工人開始進行捷能公司調(diào)峰三期C區(qū)6號鍋爐脈沖布袋除塵器的施工，施工人員共計12人分成四組，韓志偉與另外兩名施工人員被分成1組，對上箱體1號區(qū)域進行施工組隊。14:10分左右，韓某偉一人下到地面小便。14:25分左右，其他區(qū)域三組施工人員聽見中箱體內(nèi)有重物墜落聲響，隨即發(fā)現(xiàn)韓某偉已墜入6號灰斗內(nèi)部，并立即進入6號灰斗查看，發(fā)現(xiàn)韓某偉倒于6號灰斗底部，安全帽殼體脫落，安全帽內(nèi)網(wǎng)及綁帶仍包纏于其頭部，身上有安全帶但未掛在牢固位置，頭部后腦出血嚴(yán)重，對呼叫聲有反應(yīng)，但已無法做出語言回應(yīng)。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人崔占強于14:26分撥打了120急救電話，其他工人打電話通知了韓某偉家屬?，F(xiàn)場工人利用跳板將韓某偉運出灰斗，放置地面。15時左右，120醫(yī)護人員到達(dá)現(xiàn)場，對韓志偉進行簡單救治；于15:20左右送往哈爾濱市第一醫(yī)院；15:50左右到達(dá)醫(yī)院，進入手術(shù)室進行搶救；18時50分醫(yī)生確認(rèn)韓志偉經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，死者韓某偉，男，38周歲，系吉林省益海機電設(shè)備工程有限公司工人。直接經(jīng)濟損失93萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

（二）間接原因

1.吉林省益海機電設(shè)備工程有限公司，安全管理上存在漏洞，“三寶”安全防護不到位，安全帽殼體脫落，未正確使用安全帶，灰斗內(nèi)部未設(shè)置水平安全網(wǎng)；對工人的安全教育培訓(xùn)不到位；對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。

2.捷能熱力電站有限公司不重視安全生產(chǎn)工作，對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止施工過程中存在的違章行為和產(chǎn)生的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、當(dāng)事人陳述、對相關(guān)人員詢問、查閱相關(guān)資料等工作，認(rèn)定此起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

五、事故責(zé)任認(rèn)定及對責(zé)任單位、責(zé)任者的處理建議

（一）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理

1.吉林省益海機電設(shè)備工程有限公司，安全管理上存在漏洞，“三寶”安全防護不到位，安全帽殼體脫落，未正確使用安全帶，灰斗內(nèi)部未設(shè)置水平安全網(wǎng)；對工人的安全教育培訓(xùn)不到位；對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。最終導(dǎo)致事故發(fā)生造成一人死亡，對此起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款，四十二條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規(guī)定，給予該公司罰款貳拾壹萬元人民幣的行政處罰。

（二）對相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理

1．免于追究責(zé)任人員

韓某偉，吉林省益海機電設(shè)備工程有限公司工人。安全意識淡薄，在利用臨時施工爬梯上爬時，未正確使用安全帶，失足墜落，頭部后腦與灰斗內(nèi)部鋼制型材形成碰撞導(dǎo)致死亡。對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于該人在事故中已經(jīng)死亡，免于追究其責(zé)任。

2．追究行政責(zé)任人員

（1）崔占強，吉林省益海機電設(shè)備工程有限公司生產(chǎn)安裝廠長，負(fù)責(zé)該公司生產(chǎn)安裝的全面工作。對工人的教育、監(jiān)督、管理不到位，對公司員工未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況失察，沒有全面的督促、檢查安全生產(chǎn)工作并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，給予其罰款壹萬貳仟陸佰元人民幣（上一年年收入4.2萬元的30%）的行政處罰。

（2）張洪宇，吉林省益海機電設(shè)備工程有限公司安全員，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場的安全管理工作。“三寶”安全防護不到位，灰斗內(nèi)部未設(shè)置水平安全網(wǎng)；對工人的安全教育培訓(xùn)不到位；對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，給予其警告，并處罰款伍仟元人民幣的行政處罰。

（3）李方博，捷能熱力電站有限公司安保部部長，負(fù)責(zé)該公司安全保衛(wèi)的全面工作。不重視安全管理工作，對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對施工過程中存在的違章行為和產(chǎn)生的事故隱患失察。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，給予其警告，并處罰款伍仟元人民幣的行政處罰。

（4）姜寶輝，捷能熱力電站有限公司安全員，負(fù)責(zé)該公司工程建設(shè)的安全管理工作。對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止施工過程中存在的違章行為和產(chǎn)生的事故隱患。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，給予其警告，并處罰款伍仟元人民幣的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）吉林省益海機電設(shè)備工程有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，健全安全生產(chǎn)管理制度，對所有施工項目進行隱患排查，建立隱患排查制度和應(yīng)急救援預(yù)案，重點加強“三寶”安全防護和安全教育培訓(xùn)工作，具體要求如下：

1.為工人提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品；

2.加強對施工人員的安全教育培訓(xùn)，重點要求工人正確佩戴和使用安全帽和安全帶，同時要求工人嚴(yán)格執(zhí)行公司安全施工操作規(guī)程；

3.對臨時施工爬梯進行加固處理，施工爬梯加設(shè)鋼制安全護網(wǎng)；

4.灰斗與中箱體連接處設(shè)置水平安全網(wǎng)；

5.加大管理人員巡查力度，增強管理人員責(zé)任心；

6.杜絕任何情況單人上下設(shè)備，任何人員任何情況上下設(shè)備，均需兩人或兩人以上。

（二）捷能熱力電站有限公司要深刻反省事故教訓(xùn)，從上到下重視安全生產(chǎn)工作，重點加強外包項目的安全管理，要加強對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，及時發(fā)現(xiàn)和制止施工過程中存在的違章行為和產(chǎn)生的事故隱患，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。

松北供熱調(diào)峰鍋爐除塵設(shè)備安裝工程

“5.25”高處墜落事故調(diào)查組