2022年10月4日17時(shí)26分許，位于貴港市覃塘區(qū)新材料科技園的廣西奕安泰藥業(yè)有限公司（以下簡稱：奕安泰公司）在一期工程試生產(chǎn)階段設(shè)備改造施工時(shí)，在101號車間3樓三跨區(qū)域發(fā)生一起一般著火事故，造成2人死亡，2人受傷，過火面積約80平方米，燒毀醫(yī)藥中間體生產(chǎn)設(shè)備一批，直接經(jīng)濟(jì)損失310萬元。

事故發(fā)生后，自治區(qū)應(yīng)急廳黨委書記、廳長許建忠批示，要求提級調(diào)查，依法追責(zé)。市委書記何錄春，市委副書記、市長朱會(huì)東，市委常委、常務(wù)副市長潘漢勝，副市長張景聯(lián)等領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出批示，要求全力做好醫(yī)療救治，妥善做好善后工作，立即開展事故調(diào)查，查明事故原因，嚴(yán)肅處理事故責(zé)任人，各級各部門要高度重視安全生產(chǎn)工作，要以此為鑒，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全隱患排查整改，切不可麻痹大意；領(lǐng)導(dǎo)干部要壓實(shí)責(zé)任，深入一線檢查督導(dǎo)，落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)責(zé)任措施，督促各工業(yè)企業(yè)加強(qiáng)各類火災(zāi)隱患排查，切實(shí)壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，切實(shí)檢實(shí)檢細(xì)并督促整改安全生產(chǎn)每一個(gè)環(huán)節(jié)，確保發(fā)展安全，防范、杜絕類似事件再次發(fā)生。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，為查明事故原因，汲取教訓(xùn)，貴港市人民政府決定對該起事故提級調(diào)查，2022年10月8日成立事故調(diào)查組，由市應(yīng)急局牽頭，市紀(jì)委監(jiān)委、人民檢察院，公安局、消防救援支隊(duì)、工信局、人社局、市場監(jiān)管局、住建局、總工會(huì)和覃塘區(qū)人民政府為成員單位，并聘請專家對事故開展全面調(diào)查。

事故調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實(shí)自治區(qū)和市領(lǐng)導(dǎo)同志指示批示精神，堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，奕安泰公司“10·4”著火事故是一起在實(shí)施NH項(xiàng)目設(shè)備管道安裝動(dòng)火作業(yè)施工過程中發(fā)生焊渣掉落引燃泄漏在地面上的正庚烷廢液的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故企業(yè)基本概況

奕安泰公司于2019年4月29日成立，為中山奕安泰醫(yī)藥科技有限公司全資子公司，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91450800MA5NR5Y471，類型：有限責(zé)任公司，位于貴港市覃塘區(qū)新材料科技園創(chuàng)業(yè)大道與永福路交匯處西南角，注冊資本5633萬元，法定代表人徐亮，經(jīng)營范圍為生產(chǎn)、銷售醫(yī)藥中間體、化學(xué)原料（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）等。公司現(xiàn)有員工138人，設(shè)有EHS部、生產(chǎn)部、采購部、質(zhì)量管理部、設(shè)備管理與工程部、行政人事部、研發(fā)部、財(cái)務(wù)部、物料管理部等9個(gè)職能部門，其中EHS部是公司安全環(huán)保管理部門。

1．項(xiàng)目建設(shè)情況：該項(xiàng)目為高端醫(yī)藥原料藥和醫(yī)藥制劑項(xiàng)目，總投資5億元，分兩期建設(shè)，一期工程投資3億元，建設(shè)年產(chǎn)60噸阿瑞吡坦原料藥和中間體（含阿瑞吡坦中間體APT03、中間體APT04）、年產(chǎn)36噸阿普斯特原料藥、年產(chǎn)420噸巴氯芬中間體、年產(chǎn)147噸阿維巴坦中間體等四條生產(chǎn)線，已建設(shè)有質(zhì)檢研發(fā)樓、倉庫裝卸區(qū)、丙類倉庫、甲類倉庫、101號車間、動(dòng)力車間、鍋爐房、污水處理、事故水池、初期雨水池、消防水池／泵房、門衛(wèi)室1、門衛(wèi)室2、管廊等。

2．項(xiàng)目辦理的相關(guān)手續(xù)情況。該公司于2019年5月6日取得《廣西壯族自治區(qū)投資項(xiàng)目備案證明》（項(xiàng)目代碼：2019－450804－27－03－013524）；于2019年8月23日取得《貴港市投資項(xiàng)目準(zhǔn)入確認(rèn)書》（編號：2019－050－24）；2019年5月7日取得貴港市覃塘區(qū)產(chǎn)業(yè)園管理委員會(huì)《入園證明》；于2020年4月23日取得貴港市覃塘區(qū)自然資源局《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（建字第450804202000028號）；2020年8月14日取得貴港市覃塘區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局《建筑工程施工許可證》（編號450802202008140101）等項(xiàng)目審批手續(xù)。2021年9月9日取得特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收意見書（覃住建消驗(yàn)字2021第0007號）。

3．項(xiàng)目建設(shè)施工及安全設(shè)施“三同時(shí)”完成情況。項(xiàng)目地勘單位：中物聯(lián)規(guī)劃設(shè)計(jì)研究院有限公司（乙級資質(zhì)）完成；項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位：廠房設(shè)計(jì)單位為廣西中澤建筑設(shè)計(jì)有限公司（甲級資質(zhì)，資質(zhì)證書編號：A145007140－6／3）；總平面布置圖、工藝管道流程圖、氣體檢測布置圖、爆炸危險(xiǎn)區(qū)域劃分圖設(shè)計(jì)單位：廣西工聯(lián)工業(yè)工程咨詢設(shè)計(jì)有限公司（甲級資質(zhì)，工程設(shè)計(jì)資質(zhì)證書編號：A145001260）；制藥設(shè)備及工藝管道設(shè)計(jì)單位：廣東星燃石化設(shè)計(jì)院有限公司；土建施工單位：湖南省工業(yè)設(shè)備安裝有限公司（甲級資質(zhì)，資質(zhì)證書編號：D143055604）；管道設(shè)備施工單位：廣東金宗機(jī)械有限公司；監(jiān)理單位：為廣州石化建設(shè)監(jiān)理有限公司（資質(zhì)證書編號：E144008189）；安全預(yù)評價(jià)報(bào)告由內(nèi)蒙古吉安勞動(dòng)安全評價(jià)有限責(zé)任公司編制（資質(zhì)證書編號：APJ－（國）－564），于2020年3月31日通過專家評審。安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇由廣西工聯(lián)工業(yè)工程咨詢設(shè)計(jì)有限公司編制（甲級資質(zhì)，工程設(shè)計(jì)資質(zhì)證書編號：A145001260），2020年9月8日通過專家評審。2021年9月15日奕安泰公司組織專家對《高端醫(yī)藥原料藥和醫(yī)藥制劑項(xiàng)目（一期）（不包括加氫工藝生產(chǎn)線）試生產(chǎn)方案》進(jìn)行審查通過后，自2021年11月1日開始至2022年10月31日進(jìn)行為期12個(gè)月試生產(chǎn)。

（二）事故項(xiàng)目基本情況

奕安泰公司自行設(shè)計(jì)了改造施工圖紙，未進(jìn)行設(shè)計(jì)變更和編寫施工方案等手續(xù)。2022年9月21日，計(jì)劃對生產(chǎn)101號車間3樓三跨北向進(jìn)行阿瑞吡坦中間體APT04生產(chǎn)線設(shè)備及管道改造，并將工程名稱為《NH項(xiàng)目設(shè)備管道安裝工程》項(xiàng)目（以下簡稱NH項(xiàng)目）發(fā)包給譚浪施工隊(duì)，工期為2022年9月21日至10月30日共計(jì)40天，初始合同金額為73370元。

1．車間設(shè)置：生產(chǎn)101號車間3樓分為三個(gè)裝置區(qū)（企業(yè)稱為三跨），各裝置區(qū)均有樓道及防火門分隔，其中第三跨為3樓東北側(cè)，生產(chǎn)裝置為阿瑞吡坦生產(chǎn)線，主要用來生產(chǎn)阿瑞吡坦中間體APT03、阿瑞吡坦中間體APT04，涉及到的危化品有：甲醇、二氯甲烷、四氫呋喃、硼氫化鈉、乙腈、正庚烷、三氟醋酸酐、三氟化硼乙醚、叔丁醇鉀，具體工藝及原料見APT04批生產(chǎn)記錄（2022年9月28日至10月2日）。

2．設(shè)備布置：3樓頂板處布置有反應(yīng)釜、淬滅釜、蒸餾釜等；地面布置設(shè)備主要有不銹鋼材質(zhì)蒸餾接收罐V10182（位于動(dòng)火作業(yè)點(diǎn)下方）；分液廢水罐V10181（事故液體泄漏設(shè)備，已燒毀）、蒸餾接收罐V10180（已燒毀）等（詳見圖1、圖2）。

注：事故中燒毀的分液廢水罐V10181泄漏液體中含有的正庚烷，其理化性質(zhì)：分子式C7H16，無色易揮發(fā)液體，有石油臭氣味，閃點(diǎn)－4℃，引燃溫度204℃，相對密度（水＝1）為0.68，難溶于水稍溶于甲醇。

圖1　生產(chǎn)101號車間3樓三跨實(shí)景圖

圖2　生產(chǎn)101號車間3樓三跨地面設(shè)備布置實(shí)景圖

3．相關(guān)設(shè)備情況：

分液廢水罐V10181和蒸餾接收罐V10180，同為PP材質(zhì)，采用聚丙烯纏繞一體成型工藝，按塑料設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)HG20640－97制造，2000L常壓臥式罐，直徑1200mm，長度2100mm，底部排污管法蘭直徑DN50。2022年10月4日進(jìn)行拆除罐體連接法蘭時(shí)，造成罐內(nèi)含正庚烷液體泄漏，遇掉落焊渣導(dǎo)致燒毀。通過詢問現(xiàn)場人員和調(diào)閱錄像，拆除前奕安泰公司人員未對分液廢水罐V10181和蒸餾接收罐V10180進(jìn)行清洗置換及檢測合格。10月4日，進(jìn)行先后拆除作業(yè)時(shí)，蒸餾接收罐V10180內(nèi)含有少量（約500ml）不明液體，分液廢水罐V10181有較多不明液體，兩罐均已在著火中燒毀。

（三）事故相關(guān)部門和人員情況

1．奕安泰公司與事故相關(guān)部門和人員情況

公司法定代表人、總經(jīng)理徐亮，為公司安全生產(chǎn)委員會(huì)主任、企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)企業(yè)全面管理。2019年12月參加廣東省中山市生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)取得合格證書，2020年12月31日進(jìn)行了再培訓(xùn)，證書有效期至2023年3月12日。

公司常務(wù)副總經(jīng)理毛波，為公司安全生產(chǎn)委員會(huì)副主任，2021年6月23日取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》（以下簡稱合格證），負(fù)責(zé)公司日常的安全、生產(chǎn)、環(huán)保等工作，為試生產(chǎn)期間生產(chǎn)責(zé)任人。

公司生產(chǎn)總監(jiān)郭海濤，為公司安全生產(chǎn)委員會(huì)副主任，主管生產(chǎn)部、設(shè)備管理與工程部、研發(fā)部統(tǒng)籌管理工作。

（1）EHS部

全銳美，EHS部副經(jīng)理兼安全主任（EHS部只設(shè)副經(jīng)理），2021年4月20日取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員《合格證》，主管公司安全管理工作，主持EHS部日常管理工作，負(fù)責(zé)對外來施工人員進(jìn)行廠級安全教育培訓(xùn)、安全交底，對承包商安全資質(zhì)的審查和簽訂施工安全協(xié)議書，對承包商在服務(wù)和活動(dòng)中安全制度和措施執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督和考核，為試生產(chǎn)期間安全環(huán)保監(jiān)督責(zé)任人。2022年國慶期間休假，每日只安排1人值班。

莫箕滿，2022年5月入職被聘為安全員崗位，2022年6月29日取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員《合格證》，為事故當(dāng)日ESH部值班人員和動(dòng)火票審批人。

（2）生產(chǎn)部

生產(chǎn)部是公司生產(chǎn)運(yùn)行部門。生產(chǎn)部設(shè)車間主任3人（同時(shí)負(fù)責(zé)生產(chǎn)部工作），下設(shè)3個(gè)生產(chǎn)班組。施工期間，生產(chǎn)部根據(jù)施工草圖對施工隊(duì)講解改造內(nèi)容，安排工作任務(wù)。

車間主任梁鵬程，2021年7月19日取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人《合格證》，工作向常務(wù)副總經(jīng)理負(fù)責(zé)，NH項(xiàng)目設(shè)備管道安裝工程技術(shù)負(fù)責(zé)人。

車間主任伍青山，2021年10月17日取得中級注冊安全工程師（化工安全），工作向生產(chǎn)總監(jiān)負(fù)責(zé)，為事故當(dāng)日動(dòng)火票審核人。

車間主任袁攀，工作向生產(chǎn)總監(jiān)負(fù)責(zé)，NH項(xiàng)目工程技術(shù)負(fù)責(zé)人。

黃展福，生產(chǎn)部操作工人，2022年8月5日入職，之前未在化工企業(yè)工作過，事故當(dāng)日是此次動(dòng)火作業(yè)的監(jiān)護(hù)人。

（3）設(shè)備管理與工程部

設(shè)備管理與工程部經(jīng)理梁懷頌，負(fù)責(zé)公司設(shè)備檢修維護(hù)工作，對承包商施工資質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)入性審查，工程施工安全、健康、環(huán)保監(jiān)督管理，負(fù)責(zé)對承包商在服務(wù)和活動(dòng)中的安全、文明施工、工程量及進(jìn)度、工程質(zhì)量進(jìn)行檢查；審核承包商施工方案。梁懷頌為譚浪施工隊(duì)聯(lián)系人，提供施工隊(duì)所需要的材料、設(shè)備，以及提供作業(yè)方便等，待施工隊(duì)施工完成后組織驗(yàn)收。

2．譚浪施工隊(duì)情況

譚浪為奕安泰公司項(xiàng)目施工人員，經(jīng)設(shè)備管理與工程部經(jīng)理梁懷頌同意，招募人員成立施工隊(duì)承接NH項(xiàng)目工程。譚浪施工隊(duì)（未成立公司）所有人員分多個(gè)批次進(jìn)場作業(yè)，均為譚浪臨時(shí)招募，所招募人員均未核驗(yàn)人員資質(zhì)證件。

9月21日，譚浪經(jīng)梁懷頌引薦，與常務(wù)副總經(jīng)理毛波簽訂《NH項(xiàng)目設(shè)備管道安裝工程合同書》。

9月22日，譚浪施工隊(duì)6人進(jìn)場進(jìn)行簡短的廠級安全培訓(xùn)和交底，并簽訂《相關(guān)方安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》、《公司安全告知書》，便進(jìn)入現(xiàn)場施工作業(yè)。未進(jìn)行安全教育考核、未嚴(yán)格審查所有人員資質(zhì)證件，施工隊(duì)僅徐炳光、黃小東持有特種作業(yè)操作證（焊接與熱切割作業(yè)），經(jīng)事故調(diào)查組核查為假證。后續(xù)分批進(jìn)場的人員，在未進(jìn)行安全培訓(xùn)、無相應(yīng)資質(zhì)證件的情況下，即安排進(jìn)場作業(yè)。

譚浪將施工期間現(xiàn)場工作交由黃小東負(fù)責(zé)，由其與奕安泰公司車間主任梁鵬程、袁攀等對接相關(guān)工作，并根據(jù)生產(chǎn)部要求和《NH項(xiàng)目工藝流程圖（9.19）》和《改造流程圖》（無具體施工方案），每天分配工作給工人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

10月4日8：26分，施工隊(duì)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人黃小東帶領(lǐng)施工隊(duì)總共6人（龔旭才、覃復(fù)德、鄺運(yùn)端、何譽(yù)源、陸厚愿、羅清蘭）到101號車間3樓開展工作，當(dāng)日主要工作內(nèi)容：拆除分液廢水罐V10181和蒸餾接收罐V10180，并換成不銹鋼罐，以及相關(guān)管道安裝。

施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人黃小東在生產(chǎn)部辦理設(shè)備改造動(dòng)火作業(yè)許可證（一級），作業(yè)票經(jīng)生產(chǎn)部班長黎志跨、龐金藝辦理，車間主任伍青山審核、EHS部安全員莫箕滿審批后開工，監(jiān)護(hù)人為生產(chǎn)部操作工人黃展?！，F(xiàn)場動(dòng)火執(zhí)行人覃復(fù)德、龔旭才，兩人當(dāng)日負(fù)責(zé)對蒸餾接收罐V10182上方管道進(jìn)行焊接，其中龔旭才無焊工特種作業(yè)操作證。龔旭才9月27日加入施工隊(duì)，覃復(fù)德為事故當(dāng)天新來人員，未參加安全培訓(xùn)和技術(shù)交底。

10月4日下午14時(shí)許，施工隊(duì)進(jìn)入現(xiàn)場工作。黃小東安排陸厚愿、何譽(yù)源拆除分液廢水罐V10181和蒸餾接收罐V10180。2人拆蒸餾接收罐V10180底閥法蘭（共4個(gè)螺栓連接）第二個(gè)螺栓時(shí)，從法蘭處緩慢滲出約500ml不明液體，2人和黃小東發(fā)現(xiàn)有少量液體泄漏，詢問在旁邊的監(jiān)護(hù)人黃展福，黃展福說泄漏的液體是清洗罐體的水，然后繼續(xù)施工。17：00許，拆完分液廢水罐V10181底閥法蘭第四個(gè)螺栓時(shí)，有很多液體從法蘭口泄漏出來，液體較黏稠，呈油狀，并有液體濺到陸厚愿腳上。此時(shí)，2人和黃小東發(fā)現(xiàn)分液廢水罐V10181大量液體泄漏出來后再次詢問黃展福，黃展福說是水，沒有問題。黃小東讓2人繼續(xù)作業(yè)。隨后陸厚愿幫龔旭才把焊機(jī)放到作業(yè)架上后，離開去洗腳。何譽(yù)源站在分液廢水罐V10181底閥旁邊查看時(shí)，聽到有人喊起火了，轉(zhuǎn)身看到液體泄漏的區(qū)域全是火，逃生時(shí)不慎摔倒，被大火燒傷多處。黃展福發(fā)現(xiàn)著火后，跑到樓梯處，用對講機(jī)9頻道呼叫當(dāng)班人員支援滅火。黃小東在上第四層問其他人工作進(jìn)度途中，在樓梯口處聽到有人喊“著火了”，回頭看到火起伴隨大量黑色濃煙，看到何譽(yù)源從兩個(gè)罐子中間的縫隙中跳出來，膝蓋部位著火，很快車間被黑煙籠住看不見了。黃小東看到黃展福在消火栓前開箱門取水帶，便過去幫忙噴水滅火。因火和煙太大，煙霧嗆人，便自行離開?！?/span>

調(diào)閱現(xiàn)場監(jiān)控錄像發(fā)現(xiàn)，17：20許覃復(fù)德在下料切割鐵管后，拿到蒸餾接收罐V10182和分液廢水罐V10181之間上方管道準(zhǔn)備對相關(guān)管道焊接，此時(shí)龔旭才也上到管道上方協(xié)助。17：26許，覃復(fù)德電焊時(shí)焊渣落到下方地面，引燃大量流到地面和通道處的液體，并產(chǎn)生濃煙。視頻中從著火發(fā)生至整個(gè)車間充滿濃煙大約12秒。最終造成在蒸餾接收罐V10182上方管道進(jìn)行焊接作業(yè)的覃復(fù)德、龔旭才被大火煙熏后重度燒傷死亡，何譽(yù)源逃生時(shí)被火焰燒傷，莫箕滿在救援過程中吸入煙塵受傷。事故現(xiàn)場實(shí)景圖見圖3至圖6。

圖3　現(xiàn)場動(dòng)火作業(yè)位置圖

圖4　拆除法蘭位置圖

圖5　分液廢水罐V10181底部連接管法蘭連接處

圖6　現(xiàn)場高處作業(yè)人員位置

（二）事故報(bào)告及救援處置情況

1．事故報(bào)告情況

“10·4”事故發(fā)生后，17：28，常務(wù)副總經(jīng)理毛波接到二期基建負(fù)責(zé)人陳智鵬電話報(bào)告著火情況，立即向總經(jīng)理徐亮報(bào)告，17：30，總經(jīng)理徐亮得知事故情況后，指示毛波向監(jiān)管部門報(bào)告，奕安泰公司于17：30向三里鎮(zhèn)人民政府報(bào)告了事故，三里鎮(zhèn)人民政府于17：50向覃塘區(qū)人民政府、覃塘區(qū)應(yīng)急局報(bào)告了事故，18：39覃塘區(qū)應(yīng)急局向貴港市應(yīng)急局報(bào)告了事故，19：00，覃塘區(qū)人民政府向貴港市黨委政府總值班室報(bào)告了事故。

2．事故應(yīng)急處置情況

10月4日17：26許事故發(fā)生后，黃展福、何譽(yù)源、黃小東以及同在101號車間101號車間3樓三跨作業(yè)的鄺運(yùn)端等3名作業(yè)人員從101號車間3樓三跨防火門跑離現(xiàn)場，黃小東、黃展福跑離著火點(diǎn)后立即找來滅火器，在101號車間3樓三跨的防火門（距離起火點(diǎn)約10米）處往里噴射，無明顯效果；何譽(yù)源由于手腕和兩只腳踝以及右大腿內(nèi)側(cè)被燒傷，跑下一樓后自行開車到覃塘區(qū)人民醫(yī)院接受治療；17：30許，安全員莫箕滿在講機(jī)里聽到有人喊發(fā)生著火后，看到車間101號車間3樓三跨窗口冒濃煙，就跑到消防控制室，啟動(dòng)了聲光報(bào)警系統(tǒng)，交代保安報(bào)火警和向公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，用對講機(jī)通知所有人離開車間，然后回到101號車間3樓三跨防火門處用消防水槍往里噴水；與此同時(shí)生產(chǎn)部車間主任梁鵬程、生產(chǎn)部韋煒穿戴好空氣呼吸器后來到101號車間3樓三跨參與滅火，至此現(xiàn)場約有13人在101號車間3樓三跨兩個(gè)防火門處、以及在1樓用消防水槍往著火點(diǎn)噴水；約17：45許，現(xiàn)場明火被撲滅，但仍然充滿黑色濃煙并伴隨有刺激性氣味，現(xiàn)場救援人員無法進(jìn)入著火區(qū)域施救；17：51許，覃塘區(qū)消防救援大隊(duì)趕到事故現(xiàn)場開展救援處置；17：55許，莫箕滿由于救火過程劇烈運(yùn)動(dòng)并吸入現(xiàn)場煙，出現(xiàn)嘔吐，被120救護(hù)車送到三里鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療。

18：00起，三里鎮(zhèn)政府、派出所，覃塘產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會(huì)、覃塘區(qū)應(yīng)急局、公安局、生態(tài)環(huán)境局，覃塘區(qū)人民政府，市應(yīng)急局、消防救援支隊(duì)等單位人員陸續(xù)趕到現(xiàn)場參與救援處置。18：22許，救援人員在101號車間3樓降溫管道上方發(fā)現(xiàn)第一名被困人員，19：03將第一名被困人員覃復(fù)德救出，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查，已無生命體征；19：13許，在第一名人員被困點(diǎn)西側(cè)三米處發(fā)現(xiàn)第二名被困人員龔旭才，并于19：28救出被困人員，并移交給現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員，120救護(hù)車立即將其送到覃塘區(qū)人民醫(yī)院救治。

3．醫(yī)療救治和善后情況

龔旭才于10月4日送到覃塘區(qū)人民醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效死亡。

莫箕滿，于10月4日三里鎮(zhèn)衛(wèi)生院初步治療后轉(zhuǎn)到貴港市人民醫(yī)院繼續(xù)治療，于10月9日康復(fù)出院返回奕安泰公司上班。何譽(yù)源自10月4日到覃塘區(qū)人民醫(yī)院接受治療，于10月31日康復(fù)出院。

事故發(fā)生后，覃塘區(qū)成立了事故善后處置工作組，協(xié)調(diào)奕安泰公司、譚浪以及覃復(fù)德、龔旭才家屬協(xié)商善后事宜。經(jīng)協(xié)商，奕安泰公司、譚浪于10月10日與覃復(fù)德、龔旭才家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，取得了覃復(fù)德、龔旭才家屬諒解。

4．事故處置評估

在此次事故應(yīng)急處置中，奕安泰公司在事故發(fā)生后，能及時(shí)上報(bào)事故并請求救援，但現(xiàn)場處置不當(dāng)，未能迅速控制、撲滅著火（明火燃燒了約20分鐘）；應(yīng)急救援物資裝備配備不足，只有2套空氣呼吸器供給救援人員使用，而現(xiàn)場同時(shí)參與救援的超10人，導(dǎo)致現(xiàn)場參與救援的員工吸入有毒有害氣體并出現(xiàn)身體不適。貴港市、覃塘區(qū)、三里鎮(zhèn)相關(guān)部門和醫(yī)療人員能夠及時(shí)趕赴現(xiàn)場組織開展或參與應(yīng)急救援處置，善后工作有序。綜合評估：本次事故信息上報(bào)、傷員救治、應(yīng)急救援、善后處理、綜合協(xié)調(diào)等工作及時(shí)、有效。

（三）人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況。截止2022年11月3日，事故造成2人死亡（覃復(fù)德、龔旭才），2人受傷（何譽(yù)源、莫箕滿）。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721－1986））計(jì)算，直接經(jīng)濟(jì)損失310萬元。

三、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定事故直接原因是：奕安泰公司及譚浪施工隊(duì)在進(jìn)行NH項(xiàng)目設(shè)備管道安裝工程中，未對分液廢水罐V10181進(jìn)行清洗罐作業(yè)，未對可能存在的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，在拆除分液廢水罐V10181連接管法蘭過程中，致使含有正庚烷的廢液泄漏，泄漏后未經(jīng)核驗(yàn)，也未停止高處管線動(dòng)火作業(yè)，致使動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生的焊渣掉落引燃泄漏在地面上的正庚烷廢液，造成著火事故發(fā)生。

（二）間接原因

1．奕安泰公司未有效全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，致使事故發(fā)生。

（1）奕安泰公司改變安全設(shè)施設(shè)計(jì)，車間生產(chǎn)工藝流程、設(shè)備布置圖與施工圖不一致，101號車間3樓大部分設(shè)備布置與施工圖不一致，且將本是304不銹鋼罐改為PP塑料罐，降低安全性能，沒有履行設(shè)計(jì)變更手續(xù)；實(shí)施NH項(xiàng)目工程前同樣沒有履行設(shè)計(jì)變更手續(xù)，違規(guī)組織施工作業(yè)。

（2）奕安泰公司對實(shí)施NH項(xiàng)目工程未制定詳細(xì)的施工方案，僅憑一張管線圖組織開展施工作業(yè)。未對作業(yè)現(xiàn)場及作業(yè)涉及的設(shè)備、設(shè)施等進(jìn)行檢查。未結(jié)合本次NH項(xiàng)目工程的工作實(shí)際，組織作業(yè)單位對作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在高溫焊渣從高處墜落，設(shè)備拆卸過程中可能存在易燃易爆殘余物料泄漏的安全風(fēng)險(xiǎn)等危險(xiǎn)因素辨識(shí)，開展作業(yè)危害分析，制定相應(yīng)的安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施。未釆取措施對擬作業(yè)的分液廢水罐V10181采用清洗、置換等方式進(jìn)行處理，未采取措施將高處墜落的高溫焊渣與下方的設(shè)備設(shè)施、物料采取可靠的能量隔離措施，沒有確保滿足相應(yīng)作業(yè)安全要求。未按照GB　30077要求配備應(yīng)急設(shè)施。未按《個(gè)體防護(hù)裝備規(guī)范第2部分：石油、化工、天然氣（GB39800.2－2020）》的要求為焊工提供防毒面具，出現(xiàn)較多殘余物料從設(shè)備流出后沒有及時(shí)中止作業(yè)并撤離作業(yè)人員。

（3）奕安泰公司未按規(guī)范組織開展特殊作業(yè)。本次事故中的動(dòng)火作業(yè)，屬于國慶節(jié)假期期間在火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場所開展，并且具體動(dòng)火點(diǎn)在管廊上，按照《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB　30871－2022）的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)按特級動(dòng)火進(jìn)行管理，但奕安泰公司卻對該次動(dòng)火作業(yè)按一級動(dòng)火進(jìn)行管理。在按一級動(dòng)火作業(yè)管理過程中，未能執(zhí)行動(dòng)火作業(yè)審批安全管理規(guī)定，按公司《動(dòng)火安全作業(yè)管理制度》本該由EHS部（安全管理部，下同）負(fù)責(zé)人簽發(fā)的《動(dòng)火作業(yè)許可證》（編號：20221004003），最終只由EHS部的安全員莫箕滿簽發(fā)。奕安泰公司在未對黃展福進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，黃展福未取得監(jiān)護(hù)人培訓(xùn)合格證的情況下，就安排其到動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)崗位上。動(dòng)火作業(yè)許可證有效期限滿后，未按規(guī)范重新辦理安全作業(yè)證。

（4）奕安泰公司安全生產(chǎn)管理松懈，安全責(zé)任意識(shí)淡薄。在沒有認(rèn)真查驗(yàn)譚浪施工隊(duì)的相關(guān)安全生產(chǎn)條件、資格的情況下，將NH項(xiàng)目工程發(fā)包給了譚浪。與譚浪簽訂的《NH項(xiàng)目設(shè)備管道安裝工程合同書》以及《相關(guān)方安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》中，均未明確奕安泰公司在NH項(xiàng)目工程中的日常安全管理職責(zé)和義務(wù)。奕安泰公司對施工隊(duì)未履行合同中的特種作業(yè)人員持證上崗、為作業(yè)人員購買人身意外傷害險(xiǎn)等義務(wù)的問題未進(jìn)行核實(shí)和督促其履行。在安全管理中，對譚浪施工隊(duì)的管理松懈，對其工人變動(dòng)情況不掌握，焊工鄺運(yùn)端（經(jīng)查，持有特種作業(yè)操作證，作業(yè)類別：焊接與熱切作業(yè)）、死者覃復(fù)德分別于2022年10月2日、4日加入譚浪施工隊(duì)，均是由施工隊(duì)領(lǐng)班黃小東當(dāng)天直接帶到工作崗位上崗作業(yè)。未能對譚浪施工隊(duì)的人員開展教育培訓(xùn)和安全措施交底，其中本次事故中的死者龔旭才于2022年9月29日隨施工隊(duì)到奕安泰公司上班，沒有接受安全培訓(xùn)和安全交底，只接受了安全風(fēng)險(xiǎn)告知就上崗作業(yè)；死者覃復(fù)德于2022年10月4日隨施工隊(duì)到奕安泰公司上班，沒有接受安全培訓(xùn)和安全交底，沒有接受風(fēng)險(xiǎn)告知就上崗作業(yè)。沒有查驗(yàn)譚浪施工隊(duì)特種作業(yè)人員特種作業(yè)操作證，對譚浪施工隊(duì)在簽訂合同時(shí)提供黃小東、徐炳光的特種作業(yè)操作證（作業(yè)類別：焊接與熱切作業(yè)）沒有認(rèn)真查驗(yàn)（經(jīng)查，屬于假證），對實(shí)施動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)的覃復(fù)德、實(shí)施高處作業(yè)的龔旭才的特種作業(yè)操作證持證情況也未進(jìn)行查驗(yàn)，致使該二人無證上崗，其中，覃復(fù)德無高處作業(yè)特種作業(yè)操作證，龔旭才無焊接與熱切割作業(yè)、高處作業(yè)特種作業(yè)操作證。

（5）奕安泰公司未認(rèn)真貫徹落實(shí)公司安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制。一是未落實(shí)《承包商安全管理制度》第5.2條的有關(guān)規(guī)定，設(shè)備管理與工程部（以下簡稱“設(shè)備部”）未查驗(yàn)譚浪施工隊(duì)施工資質(zhì)、特種作業(yè)人員資質(zhì)，設(shè)備部沒有落實(shí)其安全生產(chǎn)責(zé)任制；二是未落實(shí)《施工作業(yè)安全管理制度》第4.8.1條和第4.9.4條的有關(guān)規(guī)定，EHS部未對譚浪施工隊(duì)后加入人員實(shí)施安全教育和考核，對施工現(xiàn)場高處動(dòng)火作業(yè)未采取防止火花飛濺的隔離措施的問題未正確及時(shí)處理、糾正，EHS部沒有落實(shí)其安全生產(chǎn)責(zé)任制；三是未落實(shí)《動(dòng)火安全作業(yè)管理制度》的有關(guān)規(guī)定，動(dòng)火監(jiān)護(hù)人沒有核查特種作業(yè)人員資格，對高處動(dòng)火作業(yè)未采取防止火花飛濺措施的問題沒有指出和處置，生產(chǎn)部沒有按規(guī)定對動(dòng)火作業(yè)升級管理，EHS部沒有按規(guī)定由部門負(fù)責(zé)人審批一級動(dòng)火作業(yè)許可證，生產(chǎn)部、EHS部沒有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；四是主要負(fù)責(zé)人（總經(jīng)理）、副總經(jīng)理沒有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對譚浪施工隊(duì)的資質(zhì)條件審核把關(guān)不嚴(yán)，將承接NH項(xiàng)目設(shè)備管道安裝工程發(fā)包給了不具備安全條件的譚浪施工隊(duì)，在譚浪施工隊(duì)進(jìn)場后的管理中，對設(shè)備部、生產(chǎn)部、EHS部及相關(guān)工作人員沒有落實(shí)公司管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制的問題失察失管。

2．譚浪施工隊(duì)在不具備安全生產(chǎn)條件下，承攬NH項(xiàng)目設(shè)備管道安裝工程，招募的工人未經(jīng)考核合格就安排上崗作業(yè)，未查驗(yàn)工人特種作業(yè)資格即安排從事特種作業(yè)。

四、相關(guān)地方政府和部門主要問題

（一）覃塘區(qū)人民政府沒有樹牢安全發(fā)展理念，未認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”和“十五條硬措施”，存在落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，對化工園區(qū)安全投入不足、安全管理不嚴(yán)實(shí)、風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，智能安全保障科技手段不完善，安全生產(chǎn)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)薄弱等問題。

（二）貴港覃塘產(chǎn)業(yè)園管理委員會(huì)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查責(zé)任落實(shí)不到位，對產(chǎn)業(yè)園區(qū)安全管理工作不嚴(yán)實(shí)、不到位，日常檢查流于形式。未認(rèn)真貫徹落實(shí)《國務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)化工園區(qū)安全管理的指導(dǎo)意見》，未建立完善落實(shí)承包商管理制度，未對進(jìn)入園區(qū)施工、檢維修及提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)等作業(yè)的承包商進(jìn)行登記以及建立相關(guān)檔案、臺(tái)賬和加強(qiáng)監(jiān)督檢查，未有效督促奕安泰公司切實(shí)加強(qiáng)對企業(yè)內(nèi)部承包商作業(yè)的現(xiàn)場安全管理和落實(shí)危險(xiǎn)性作業(yè)的安全措施。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)譚浪施工隊(duì)無資質(zhì)并承包園區(qū)內(nèi)企業(yè)工程的情況，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)奕安泰公司不服從政府監(jiān)管監(jiān)察指令未報(bào)備而擅自開展動(dòng)火作業(yè)情況，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)人員無證上崗問題。

（三）覃塘區(qū)應(yīng)急管理局對奕安泰公司安全生產(chǎn)工作失察，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)譚浪施工隊(duì)無資質(zhì)承包工程，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)奕安泰公司不服從政府監(jiān)管監(jiān)察指令未報(bào)備而擅自開展動(dòng)火作業(yè)情況，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)奕安泰公司施工作業(yè)人員無證上崗問題。

（四）三里鎮(zhèn)人民政府壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任不到位，化工專業(yè)人才技術(shù)力量不足，對轄區(qū)奕安泰公司安全生產(chǎn)狀況失察，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)譚浪施工隊(duì)無資質(zhì)承包工程，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)奕安泰公司不服從政府監(jiān)管監(jiān)察指令未報(bào)備而擅自開展動(dòng)火作業(yè)情況，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)奕安泰公司施工作業(yè)人員無證上崗問題。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位

1．建議追究刑事責(zé)任的人員。

譚浪。譚浪施工隊(duì)的組織者，無資質(zhì)承攬奕安泰公司NH項(xiàng)目設(shè)備管道安裝工程，招募的工人未經(jīng)考核合格就安排上崗作業(yè)①，未查驗(yàn)工人特種作業(yè)資格即安排從事特種作業(yè)（焊接作業(yè)、高處作業(yè)）②，在動(dòng)火作業(yè)中未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，未制定安全防護(hù)措施，以至于發(fā)生了本次事故中的覃復(fù)德、龔旭才違章開展動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)，對事故負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國刑法》（以下簡稱《刑法》）第134條第一款③規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

毛波。奕安泰公司分管安全負(fù)責(zé)人、常務(wù)副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)管理委員會(huì)副主任，分管公司的安全生產(chǎn)管理工作，負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)、環(huán)保、生產(chǎn)等工作，主要負(fù)責(zé)人外出時(shí)，由其負(fù)責(zé)全面工作。未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真審核工程承包商的安全條件和資質(zhì)，將NH項(xiàng)目設(shè)備管道安裝工程發(fā)包④給不具備安全生產(chǎn)條件的譚浪施工隊(duì)，對分管的EHS部、生產(chǎn)部沒有對外來施工人員進(jìn)行安全教育、安全技術(shù)交底、安全資格審查以及安排未經(jīng)培訓(xùn)合格的監(jiān)火人上崗等未落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)和責(zé)任制行為失察，以至于譚浪施工隊(duì)在奕安泰公司違章開展動(dòng)火作業(yè)，對應(yīng)急管理部門多次提出的節(jié)假日期間要按規(guī)范對動(dòng)火作業(yè)實(shí)施升級管理的要求置之不顧，未按規(guī)定對節(jié)假日期間開展的動(dòng)火作業(yè)進(jìn)行升級管理，未組織開展對NH項(xiàng)目設(shè)備管道安裝工程中存在的風(fēng)險(xiǎn)開展辨識(shí)、評估，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，致使“10·4”事故發(fā)生，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《刑法》第134條第一款③、《安全生產(chǎn)法》第九十六條⑤規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

莫箕滿。奕安泰公司EHS部員工、安全員，負(fù)責(zé)職業(yè)健康工作、安全生產(chǎn)工作。未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未核査安全作業(yè)票中各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及管控措施落實(shí)情況，超越職權(quán)違規(guī)審批《動(dòng)火作業(yè)許可證》（編號：20221004003），違規(guī)延長動(dòng)火作業(yè)許可證有效期，并且未審核覃復(fù)德是否持有特種作業(yè)操作證，未認(rèn)真檢查防范措施的落實(shí)情況，現(xiàn)場檢查時(shí)未能識(shí)別出高溫焊渣飛濺從高處掉落的安全隱患，對“10·4”事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《刑法》第134條第一款③、《安全生產(chǎn)法》第九十六條⑤規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

龐金藝。奕安泰公司生產(chǎn)車間班長，安排未經(jīng)監(jiān)護(hù)人培訓(xùn)且未取得培訓(xùn)合格證的黃展福擔(dān)任動(dòng)火監(jiān)護(hù)人，在會(huì)簽《動(dòng)火作業(yè)許可證》（編號：20221004003）前，未組織對101車間3樓三跨安全作業(yè)條件進(jìn)行核實(shí)，以至于V10181號PP罐內(nèi)殘存的正庚烷未被發(fā)現(xiàn)，直至何譽(yù)源、陸厚愿拆卸V10181號PP罐連接管道法蘭后流淌到車間地面，最后被高溫焊渣點(diǎn)燃，對“10·4”事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《刑法》第134條第一款③規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

黃展福。奕安泰公司生產(chǎn)車間操作員，事故發(fā)生當(dāng)天，在101車間3樓三跨擔(dān)任動(dòng)火監(jiān)護(hù)人，未經(jīng)監(jiān)護(hù)人培訓(xùn)且未取得培訓(xùn)合格證，安全意識(shí)差，不具備相應(yīng)的安全知識(shí)⑥。事故發(fā)生前，何譽(yù)源、陸厚愿向其詢問從V10181號PP罐流出的正庚烷混合液體是什么，黃展福在未向班組長報(bào)告⑦及核實(shí)的情況下，僅憑肉眼觀察，就回答是水，從而沒有及時(shí)中止現(xiàn)場的焊接、拆卸作業(yè)和及時(shí)撤離人員，導(dǎo)致了事故的發(fā)生，是“10·4”事故的直接責(zé)任人，涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《刑法》第134條第一款③規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

2．建議給予行政處罰的單位。

奕安泰公司。奕安泰公司改變安全設(shè)施設(shè)計(jì)未履行設(shè)計(jì)變更手續(xù)，實(shí)施NH項(xiàng)目設(shè)備管道安裝工程前未制定方案、未結(jié)合工作實(shí)際開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與管控⑧；未按規(guī)范組織開展特殊作業(yè)，沒有按規(guī)定對本次事故中的動(dòng)火作業(yè)實(shí)行升級管理⑨，動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)人黃展福未經(jīng)奕安泰公司監(jiān)護(hù)培訓(xùn)、未取得監(jiān)護(hù)人培訓(xùn)合格證即被安排到監(jiān)護(hù)崗位上①⑩，違反公司《動(dòng)火安全作業(yè)管理制度》審批動(dòng)火作業(yè)，且動(dòng)火作業(yè)許可證有效期限滿后，未按規(guī)范重新辦理安全作業(yè)證?；將NH項(xiàng)目設(shè)備管道安裝工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的譚浪施工隊(duì)，在項(xiàng)目合同以及安全管理協(xié)議中沒有明確自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，且顯失公平地將安全事故責(zé)任完全推脫給譚浪施工隊(duì)，對譚浪施工隊(duì)提供的假特種作業(yè)操作證沒有查驗(yàn)其真?zhèn)?/span>?；未認(rèn)真貫徹落實(shí)公司安全生產(chǎn)管理制度，對《承包商安全管理制度》、《施工作業(yè)安全管理制度》、《動(dòng)火安全作業(yè)管理制度》等制度的規(guī)定沒有完全執(zhí)行?。奕安泰公司以上行為導(dǎo)致了“10·4”事故的發(fā)生，對事故負(fù)有主要責(zé)任，同時(shí)奕安泰公司對應(yīng)急管理部門多次提出的節(jié)假日期間要按規(guī)范對動(dòng)火作業(yè)實(shí)施升級管理的要求置之不顧，最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果，情節(jié)特別嚴(yán)重、影響特別惡劣的，建議由貴港市應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)、第二款的規(guī)定?給予二倍罰款的行政處罰。

3．建議給予行政處罰和其他處理的個(gè)人。

覃復(fù)德。譚浪施工隊(duì)工人，負(fù)責(zé)焊接管線工作，事故發(fā)生前在奕安泰公司101車間3樓三跨V10182上方約3.5米處的管道實(shí)施焊接作業(yè)。作業(yè)前，未對作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在高溫焊渣從高處墜落，設(shè)備拆卸過程中可能存在易燃易爆殘余物料泄漏的安全風(fēng)險(xiǎn)等危險(xiǎn)因素辨識(shí)進(jìn)行辨識(shí)，并未采取安全隔離措施。在焊接過程中出現(xiàn)高溫焊渣飛濺從高處掉落，但未及時(shí)停止作業(yè)且未通知奕安泰公司現(xiàn)場管理人員采取防范高溫焊渣飛濺措施，導(dǎo)致高溫焊渣掉落并引燃了地上的正庚烷廢液，是“10·4”事故的直接責(zé)任人，對事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

徐亮。奕安泰公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、總經(jīng)理、安全生產(chǎn)管理委員會(huì)主任，全面負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)工作。未全面履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對公司將NH項(xiàng)目設(shè)備管道安裝工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的譚浪施工隊(duì)失察，未按公司《承包商安全管理制度》規(guī)定對譚浪施工隊(duì)的施工方案（項(xiàng)目費(fèi)用超過1萬元）審批，對分管安全負(fù)責(zé)人、EHS部、設(shè)備部、生產(chǎn)部未落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)和責(zé)任制失察，以至于譚浪施工隊(duì)在奕安泰公司違章開展動(dòng)火作業(yè)，未全面落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理機(jī)制，沒有組織對NH項(xiàng)目設(shè)備管道安裝工程中存在的風(fēng)險(xiǎn)開展辨識(shí)，致使施工隊(duì)施工過程中安全隱患持續(xù)存在，最終導(dǎo)致“10·4”事故發(fā)生，對事故負(fù)有責(zé)任，建議由貴港市應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第九十五條?給予行政處罰。

全銳美。奕安泰公司EHS部負(fù)責(zé)人、專職安全管理員，負(fù)責(zé)公司的安全管理工作。未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織EHS部認(rèn)真審核譚浪施工隊(duì)的安全條件，EHS部未查驗(yàn)譚浪施工隊(duì)工人特種作業(yè)操作證、未對全部外來施工隊(duì)進(jìn)行教育培訓(xùn)、安全交底，對應(yīng)急管理部門多次提出的節(jié)假日期間要按規(guī)范對動(dòng)火作業(yè)實(shí)施升級管理的要求置之不顧，未按規(guī)定對節(jié)假日期間開展的動(dòng)火作業(yè)進(jìn)行升級管理，對EHS部莫箕滿違規(guī)審批動(dòng)火作業(yè)許可證、安全培訓(xùn)不到位失察失管，組織開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和排查生產(chǎn)安全事故隱患不力，建議由貴港市應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第九十六條⑤給予行政處罰。

梁懷頌。奕安泰公司設(shè)備部經(jīng)理。未落實(shí)《承包商安全管理制度》第5.2條的有關(guān)規(guī)定，未組織查驗(yàn)譚浪施工隊(duì)資質(zhì)情況、特種作業(yè)人員資質(zhì)情況，沒有組織設(shè)備部會(huì)同EHS部對譚浪施工隊(duì)工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，沒有督促譚浪施工隊(duì)嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，對“10·4”事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由奕安泰公司依照規(guī)定嚴(yán)肅處理。

伍青山。奕安泰公司生產(chǎn)車間主任，負(fù)責(zé)生產(chǎn)日常管理工作，對黃展福未經(jīng)監(jiān)護(hù)人培訓(xùn)且未取得培訓(xùn)合格證就被安排擔(dān)任動(dòng)火監(jiān)護(hù)人失察，在簽批《動(dòng)火作業(yè)許可證》（編號：20221004003）前，未組織對101車間3樓三跨安全作業(yè)條件進(jìn)行核實(shí)，以至于V10181號PP罐內(nèi)殘存的正庚烷未被發(fā)現(xiàn)，直至何譽(yù)源、陸厚愿拆卸V10181號PP罐連接管道法蘭后流淌到車間地面，最后被高溫焊渣點(diǎn)燃，對“10·4”事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由奕安泰公司依照規(guī)定嚴(yán)肅處理。

黎志跨。奕安泰公司生產(chǎn)車間班長，在會(huì)簽《動(dòng)火作業(yè)許可證》（編號：20221004003）前，未組織對101車間3樓三跨安全作業(yè)條件進(jìn)行核實(shí)，以至于V10181號PP罐內(nèi)殘存的正庚烷未被發(fā)現(xiàn)，直至何譽(yù)源、陸厚愿拆卸V10181號PP罐連接管道法蘭后流淌到車間地面，最后被高溫焊渣點(diǎn)燃，對“10·4”事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由奕安泰公司依照規(guī)定嚴(yán)肅處理。

（二）相關(guān)地方政府和部門及人員

1．有關(guān)責(zé)任單位

覃塘區(qū)人民政府。對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)成覃塘區(qū)人民政府向貴港市人民政府作出書面檢查。

貴港覃塘產(chǎn)業(yè)園管理委員會(huì)。對事故負(fù)有監(jiān)督檢查責(zé)任，建議責(zé)成貴港覃塘產(chǎn)業(yè)園管理委員會(huì)向覃塘區(qū)人民政府作出書面檢查。

覃塘區(qū)應(yīng)急管理局。對事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議責(zé)成覃塘區(qū)應(yīng)急管理局分別向覃塘區(qū)人民政府和貴港市應(yīng)急管理局作出書面檢查。

三里鎮(zhèn)人民政府。對事故負(fù)有監(jiān)督檢查責(zé)任，建議責(zé)成三里鎮(zhèn)人民政府向覃塘區(qū)人民政府作出書面檢查。

2．有關(guān)公職人員

對在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府及有關(guān)部門公職人員履職方面的問題線索等相關(guān)材料，由事故調(diào)查組移交市紀(jì)委監(jiān)委處理。對有關(guān)公職人員的黨政紀(jì)處分和有關(guān)單位的處理意見，由市紀(jì)委監(jiān)委提出，如涉嫌刑事犯罪人員，由市紀(jì)委監(jiān)委移交司法機(jī)關(guān)處理。　

六、事故防范措施建議

為認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，覃塘區(qū)人民政府及有關(guān)部門和企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，深入開展化工行業(yè)領(lǐng)域安全專項(xiàng)整治，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。

（一）堅(jiān)決扛起保障安全生產(chǎn)的政治責(zé)任，樹牢安全發(fā)展理念。深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神，要進(jìn)一步提高政治站位，堅(jiān)持人民至上、生命至上，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、做到“兩個(gè)維護(hù)”，要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，強(qiáng)化綜合治理和專項(xiàng)治理、精準(zhǔn)治理，切實(shí)扭轉(zhuǎn)安全事故多發(fā)勢頭。全面樹牢安全發(fā)展理念，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，落實(shí)發(fā)展要安全，始終把安全生產(chǎn)工作放在第一位，切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。嚴(yán)格落實(shí)國務(wù)院安委會(huì)安全生產(chǎn)十五條硬措施、自治區(qū)二十條實(shí)施意見和貴港市五十條實(shí)施方案，堅(jiān)持守土有責(zé)、履職盡責(zé)，形成共管共治工作合力。

（二）加強(qiáng)化工園區(qū)安全管理。認(rèn)真落實(shí)中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作的意見》和國家、自治區(qū)有關(guān)化工園區(qū)安全生產(chǎn)的規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)地方黨委政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，強(qiáng)化化工園區(qū)風(fēng)險(xiǎn)管控和安全管理，嚴(yán)格落實(shí)“禁限控”目錄和安全生產(chǎn)準(zhǔn)入。加強(qiáng)園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管能力建設(shè)，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管誰負(fù)責(zé)”原則，完善安全生產(chǎn)監(jiān)管體制。落實(shí)落細(xì)監(jiān)管執(zhí)法責(zé)任，按要求配齊配強(qiáng)專業(yè)執(zhí)法力量，嚴(yán)厲打擊非法建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營行為。加強(qiáng)基礎(chǔ)支撐保障，加快建成以信息監(jiān)管系統(tǒng)支撐的智慧園區(qū)，扎實(shí)推進(jìn)園區(qū)封閉化管理，嚴(yán)格落實(shí)登記檢查制度。實(shí)施安全技能提升行動(dòng)計(jì)劃。提升化工園區(qū)應(yīng)急救援能力。

（三）組織開展化工行業(yè)安全生產(chǎn)大檢查大排查。各級各有關(guān)部門要強(qiáng)化大局意識(shí)，密切配合，加強(qiáng)數(shù)據(jù)整合與互通，實(shí)現(xiàn)資源共享；加強(qiáng)聯(lián)合執(zhí)法，增強(qiáng)安全生產(chǎn)震懾力。要針對事故暴露出的風(fēng)險(xiǎn)隱患排查不徹底、安全防護(hù)措施不到位、安全教育培訓(xùn)缺失、承包商施工管理混亂、違規(guī)開展作業(yè)等問題，組織開展化工行業(yè)（領(lǐng)域）安全生產(chǎn)大檢查大排查專項(xiàng)整治工作。重點(diǎn)整治風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)不到位、安全防護(hù)措施不到位、作業(yè)安全交底和崗前教育培訓(xùn)缺失、承包商施工管理混亂、違規(guī)開展特殊作業(yè)、無證上崗等隱患問題，堅(jiān)決堵塞安全漏洞，消除事故隱患，對安全生產(chǎn)違法行為要堅(jiān)決從嚴(yán)從重處罰。

（四）進(jìn)一步壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)，安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和專職安全管理人員要具備相應(yīng)安全管理知識(shí)。加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品全生命周期安全管理，建立企業(yè)安全準(zhǔn)入和退出管理機(jī)制，優(yōu)化生產(chǎn)、經(jīng)營、儲(chǔ)存、使用、運(yùn)輸和廢棄處置各環(huán)節(jié)監(jiān)管流程，強(qiáng)化安全防護(hù)措施管理，嚴(yán)防企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)外溢。對外包作業(yè)第三方，要列入公司統(tǒng)一的安全管理，明確各自安全管理職責(zé)，落實(shí)安全檢查與協(xié)調(diào)。建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，突出生產(chǎn)作業(yè)的全過程安全管理，加強(qiáng)特殊作業(yè)管理，全面開展風(fēng)險(xiǎn)評估管控和隱患排查治理工作，及時(shí)消除事故隱患。加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案管理和應(yīng)急救援隊(duì)伍建設(shè)，落實(shí)應(yīng)急救援物資裝備配備，配足作業(yè)場所作業(yè)人員防護(hù)裝備，提高企業(yè)現(xiàn)場應(yīng)急處置水平。

廣西奕安泰藥業(yè)有限公司

“10·4”火災(zāi)事故調(diào)查組

2022年12月16日

注釋：①《安全生產(chǎn)法》第二十八條　生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

②《安全生產(chǎn)法》第三十條　生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。

③《刑法》第134條第一款　?在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。

④《安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款　生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。

⑤《安全生產(chǎn)法》第九十六條　生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

⑥《安全生產(chǎn)法》第五十八條　從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)接受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

⑦《安全生產(chǎn)法》第五十九條　從業(yè)人員發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，應(yīng)當(dāng)立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。

⑧《安全生產(chǎn)法》第四十一條　生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級采取相應(yīng)的管控措施。

⑨《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范（GB　30871－2022）》5.1　b）固定動(dòng)火區(qū)外的動(dòng)火作業(yè)一般分為特級動(dòng)火、一級動(dòng)火和二級動(dòng)火三個(gè)級別；遇節(jié)假日、重點(diǎn)時(shí)段或其他特殊情況，動(dòng)火作業(yè)應(yīng)升級管理。

⑩《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范（GB　30871－2022）》4.10　c）　特殊作業(yè)應(yīng)設(shè)監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)人應(yīng)經(jīng)生產(chǎn)單位或作業(yè)單位培訓(xùn)，佩戴明顯標(biāo)識(shí)，持培訓(xùn)合格證上崗?！?/span>

?《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范（GB　30871－2022）》4.11　安全作業(yè)票（證）的管理要求如下：b）作業(yè)內(nèi)容變更、作業(yè)范圍擴(kuò)大、作業(yè)地點(diǎn)轉(zhuǎn)移或超過作業(yè)有效期限，應(yīng)重新辦理安全作業(yè)證；

?《安全生產(chǎn)法》第四十九條　生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。

生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

?《安全生產(chǎn)法》第四十四條　生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

?《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條　發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：

（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；

（二）發(fā)生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款；

（三）發(fā)生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款；

（四）發(fā)生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。

發(fā)生生產(chǎn)安全事故，情節(jié)特別嚴(yán)重、影響特別惡劣的，應(yīng)急管理部門可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位處以罰款。

?《安全生產(chǎn)法》第九十五條　生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：

（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。