2020年7月27日，廣東某電廠在進(jìn)行#2機(jī)組潤滑油間及給水泵區(qū)域消防水管改造項(xiàng)目過程中發(fā)生1名外包單位（東莞某建設(shè)有限公司，以下簡稱“外包單位”）施工作業(yè)人員從約2米高處跌落。

一、事件簡要經(jīng)過 

2020年7月27日9:36，外包單位工作負(fù)責(zé)人陳×持“#2機(jī)潤滑油間及給水泵區(qū)域消防水管改造”熱機(jī)工作票（工作票編號RC001442）進(jìn)行#2機(jī)潤滑油泵房消防水改造施工作業(yè)，工作負(fù)責(zé)人陳×把人字梯當(dāng)作直梯斜靠在2A冷油器上使用，當(dāng)陳×爬上梯子約2米高度時（梯子高度3.5米），梯子滑倒，陳×從梯子上墜地。

二、初步原因分析

（一）事件直接原因

陳×高處作業(yè)時違規(guī)把人字梯當(dāng)直梯使用，直接斜靠在設(shè)備上，并且在沒有工作監(jiān)護(hù)和做好防止梯子滑倒措施的情況下，登梯過程梯子滑倒從而墜地。

（二）事件間接原因

1.工作票安全措施未有效落實(shí)。工作負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人履職不到位，對工作票安全措施中“做好防止高空墜落/高空落物的安全措施（檢修自理）”描述不具體，不具備操作性，也未有效落實(shí)；“安健環(huán)技術(shù)交底”中“高處作業(yè)”對應(yīng)的“防范措施”未列明具體措施，工作安全風(fēng)險分析流于形式。

2.外包單位工作負(fù)責(zé)人在有墜落風(fēng)險時進(jìn)行高處作業(yè)，違反《發(fā)電廠工作票技術(shù)規(guī)范》“8.7.2 只有在安全措施可靠、工作人員集中在一個地點(diǎn)、不會誤碰帶電部分或墜落時，工作負(fù)責(zé)人方可參加工作”的規(guī)定。

3.廣東某電廠項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)管不到位，對作業(yè)人員違規(guī)違章行為未能及時制止。

三、暴露問題

1.外包單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，班前班后會、班組安全活動、安全教育培訓(xùn)流于形式，安全意識淡薄、安全技能不足，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)程制度，安全生產(chǎn)管理履責(zé)能力不足。

2.廣東某電廠未認(rèn)真落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)高空作業(yè)安全管理工作的通知》、《轉(zhuǎn)發(fā)省安委辦關(guān)于加強(qiáng)高處作業(yè)和有限空間作業(yè)風(fēng)險管控的通知》等文件要求，未對照實(shí)施高處作業(yè)“五個必須”規(guī)定和其他有關(guān)管控措施。

3.廣東某電廠未嚴(yán)格落實(shí)近期火電板塊安全通報中加強(qiáng)承包商安全管理的工作要求，對長期承包商隊(duì)伍納入部門班組統(tǒng)一管理的力度不夠，對承包商安全教育培訓(xùn)、班前班后會、班組安全活動等安全管理工作的督促和指導(dǎo)不足。