深圳市龍華街道地面塌陷隱患點(diǎn)治理工程“8·18”坍塌死亡事故的調(diào)查報(bào)告
2022年8月18日23時(shí)30分許,龍華街道地面塌陷隱患點(diǎn)治理工程工地發(fā)生一起坍塌事故,造成1名工人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約136萬元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)和《深圳市龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范(2022年修訂版)》(深龍華安辦〔2022〕32號)的規(guī)定,龍華區(qū)人民政府成立了由區(qū)安委辦牽頭,區(qū)住房和建設(shè)局、水務(wù)局、應(yīng)急管理局、區(qū)群團(tuán)工作部(工會(huì))、龍華公安分局、龍華街道辦事處等部門組成的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院參加,開展事故調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí),針對事故原因及暴露出來的突出問題,提出了事故防范措施建議。
調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢,現(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告公示如下:
一、基本情況
?。ㄒ唬┦掳l(fā)場所與工程概況
事發(fā)場所位于龍華街道三聯(lián)社區(qū)三聯(lián)路與東環(huán)一路交會(huì)處南側(cè),東環(huán)一路北行方向臨時(shí)占道區(qū)域內(nèi),事發(fā)時(shí)進(jìn)行的是“地面塌陷隱患點(diǎn)治理工程”(以下簡稱“涉事工程”)位于此處的一污水管修復(fù)作業(yè)。
?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位基本情況
1.涉事工程發(fā)包單位:深圳市龍華區(qū)龍華街道辦事處。
2.涉事工程施工總承包單位:深圳市路安達(dá)工程有限公司(以下簡稱“路安達(dá)公司”),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914403002793482572;企業(yè)類型:有限責(zé)任公司;法定代表人:鄭某湖;成立日期:1997年06月11日;注冊資本:20,100萬(元);住所:深圳市龍華區(qū)大浪街道同勝社區(qū)華繁路110號嘉安達(dá)大廈27層01-04號;持有建筑工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包一級等資質(zhì)證書以及安全生產(chǎn)許可證。
3.涉事工程監(jiān)理單位:深圳市大興工程管理有限公司(以下簡稱“深圳大興公司”),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914403001923951303;企業(yè)類型:有限責(zé)任公司;法定代表人:曾保令;成立日期:1995年11月24日;注冊資本:6001萬(元);住所:深圳市龍崗區(qū)龍城街道黃閣坑社區(qū)騰飛路9號創(chuàng)投大廈1209-1210室;持有市政公用工程監(jiān)理甲級、房屋建筑工程監(jiān)理甲級等資質(zhì)證書。
4.涉事工程勞務(wù)分包單位:深圳市遷海建筑工程有限公司(以下簡稱“深圳遷海公司”),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300MA5FLRGC8N;企業(yè)類型:有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資);法定代表人:張某遷;成立日期:2019年05月14日;注冊資本:500萬(元);住所:深圳市龍華區(qū)觀瀾街道桂花社區(qū)赤花嶺十三巷8號101。
?。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)人員基本情況
1.袁某國,男,49歲,事故死者,湖南洞口人,身份證號碼:432624XXXXXXXXXXXX,深圳遷海公司工人,根據(jù)死亡證明(推斷)書(D442021121304),其死亡原因?yàn)椤皵D壓致死”,經(jīng)司法鑒定,其死亡原因?yàn)椤靶夭客蝗辉馐芫薮笸饬Γ▔涸遥┳饔弥滦呐K破裂造成急性失血性休克死亡”。
2.鄭某湖,男,48歲,廣東汕頭人,身份證號碼:440524XXXXXXXXXXXX,路安達(dá)公司法定代表人。
3.張某遷,男,31歲,廣東深圳人,身份證號碼:430525XXXXXXXXXXXX,深圳遷海公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人,涉事工程實(shí)際負(fù)責(zé)人。
?。ㄋ模┥媸鹿こ滔嚓P(guān)合同與施工現(xiàn)場安全管理情況
2022年5月17日,深圳市龍華區(qū)地面坍塌防治指揮部辦公室(設(shè)在區(qū)水務(wù)局)將龍華排水有限公司檢測發(fā)現(xiàn)的地面坍塌隱患移交龍華街道辦事處和龍華排水有限公司,要求龍華街道辦事處實(shí)施整治,龍華排水有限公司做好配合,并落實(shí)隱患常態(tài)化監(jiān)測措施,做好應(yīng)急處置工作。2022年6月1日,深圳市龍華區(qū)三防指揮部同意龍華街道辦將59處坍塌隱患點(diǎn)治理工程按搶險(xiǎn)救災(zāi)工程開展治理。2022年6月2日,經(jīng)龍華街道招投標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議審定,龍華街道地面塌陷隱患點(diǎn)治理工程(施工)發(fā)包給路安達(dá)公司,龍華街道辦通過廣東省網(wǎng)上中介服務(wù)超市選取深圳大興公司為工程監(jiān)理單位。龍華街道辦事處與路安達(dá)公司簽訂涉事工程施工合同,合同金額480萬元(按實(shí)結(jié)算),與深圳大興公司簽訂涉事工程監(jiān)理服務(wù)合同,合同金額為14.36萬元。
2022年6月7日,涉事工程開工,至事發(fā)時(shí)已完成43處隱患點(diǎn)治理工作。
路安達(dá)公司成立了以陳海洪為項(xiàng)目經(jīng)理的項(xiàng)目部,制定了相關(guān)項(xiàng)目管理制度,編制了施工組織設(shè)計(jì)、基坑開挖支護(hù)安全專項(xiàng)施工方案等施工文件并報(bào)監(jiān)理單位審核批準(zhǔn)。
路安達(dá)公司與深圳遷海公司簽訂勞務(wù)分包合同,將涉事工程進(jìn)行勞務(wù)分包,合同金額暫定價(jià)300萬元。深圳遷海公司主要負(fù)責(zé)人張某遷駐涉事項(xiàng)目進(jìn)行管理,現(xiàn)場施工工人分為4個(gè)班組共計(jì)約20人進(jìn)場施工。
經(jīng)查,路安達(dá)公司駐涉事工程項(xiàng)目經(jīng)理陳海洪未參與涉事工程項(xiàng)目管理,施工現(xiàn)場由深圳遷海公司主要負(fù)責(zé)人張某遷負(fù)責(zé)管理,項(xiàng)目經(jīng)理陳海洪的簽名由深圳遷海公司資料員代簽。
深圳大興公司成立涉事工程監(jiān)理項(xiàng)目部,編制了監(jiān)理崗位責(zé)任制、安全監(jiān)理管理制度、安全監(jiān)理方案等文件,對涉事項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)理活動(dòng)。2022年8月15日,深圳大興公司發(fā)現(xiàn)事發(fā)區(qū)域開挖時(shí)未進(jìn)行支護(hù),為此開具安全隱患整改通知書要求停工進(jìn)行整改;8月18日22時(shí)30分許,監(jiān)理員黃兆基巡查事發(fā)區(qū)域時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場基坑開挖未進(jìn)行支護(hù)后將該情況拍照發(fā)送至施工管理微信群并要求停工,張某遷隨后在群內(nèi)回復(fù)“收到”。
?。ㄎ澹┱嚓P(guān)部門的履職情況
龍華街道辦事處與龍華排水有限公司自涉事工程開工以來,召開了開工會(huì)、現(xiàn)場協(xié)調(diào)會(huì)、推進(jìn)會(huì)、例會(huì)等8次相關(guān)會(huì)議,對施工現(xiàn)場安全隱患排查并閉環(huán)整改共計(jì)20次。
二、事故經(jīng)過及救援情況
?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過
2022年8月18日20時(shí)許,袁某國所在的施工班組4人與1名挖機(jī)司機(jī),在三聯(lián)路與東環(huán)一路交會(huì)處南側(cè),東環(huán)一路北行方向臨時(shí)占道區(qū)域內(nèi)進(jìn)行換管作業(yè)。事發(fā)前袁某國進(jìn)入開挖后未設(shè)置支護(hù)的寬約1.3米、深約2.8米坑內(nèi)作業(yè)。23時(shí)30分許,西南側(cè)坑壁泥土發(fā)生坍塌,將袁某國擠壓至東北側(cè)坑壁并將其埋壓。
(二)事故的應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生后,在場的施工班組人員和挖機(jī)司機(jī)立即開展救援,4人合力將袁某國從坍塌的泥土中挖出,挖機(jī)司機(jī)在事發(fā)后立即打電話向張某遷報(bào)告,張某遷接到事故報(bào)告后隨即趕往現(xiàn)場,并撥打了120急救電話。約15分鐘后120急救車到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場,醫(yī)生檢查后確認(rèn)袁某國已死亡,并要求張某遷報(bào)警。
接報(bào)事故信息后,龍華區(qū)水務(wù)局、應(yīng)急管理局、龍華公安分局、龍華街道辦事處、龍華排水公司等單位均趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置。
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事故發(fā)生后,深圳遷海公司與死者袁某國的家屬達(dá)成了賠償協(xié)議,由深圳遷海公司賠償死者家屬共計(jì)136萬元,目前已賠償完畢。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1.袁某國安全意識淡薄,進(jìn)入未設(shè)置支護(hù)的基坑內(nèi)被坍塌的泥土擠壓、埋壓。
2.涉事作業(yè)未按施工方案要求設(shè)置鋼板樁支護(hù)即開挖出一條深約2.8米、寬約1.3米的基坑。
?。ǘ╅g接原因
1.路安達(dá)公司承接涉事工程施工后雖成立了項(xiàng)目部,但其項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人等工程管理、技術(shù)人員未到場履職,現(xiàn)場施工由勞務(wù)分包單位進(jìn)行實(shí)際管理,項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字由勞務(wù)分包單位資料員代簽;對施工作業(yè)班組在事發(fā)區(qū)域作業(yè)活動(dòng)失管失察,未監(jiān)督現(xiàn)場施工作業(yè)班組按基坑開挖支護(hù)安全專項(xiàng)施工方案的要求施工。
2.深圳遷海公司主要負(fù)責(zé)人張某遷作為施工現(xiàn)場的實(shí)際負(fù)責(zé)人,未督促現(xiàn)場施工班組按照基坑開挖支護(hù)安全專項(xiàng)施工方案中的安全要求進(jìn)行施工;未采取有效措施,組織好現(xiàn)場的施工作業(yè)及安全隱患整改工作。
3.深圳大興公司在監(jiān)理過程中未核查施工單位的人員配置情況,在施工過程中未核查項(xiàng)目部管理人員的在崗情況。
4.路安達(dá)公司法定代表人鄭某湖未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未安排持證的項(xiàng)目經(jīng)理和工程技術(shù)人員駐涉事工程項(xiàng)目部履職,違規(guī)將涉事工程交由勞務(wù)分包單位管理。未監(jiān)督勞務(wù)分包單位按施工方案施工,未督促涉事工程及時(shí)整改存在的安全事故隱患。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、責(zé)任劃分及處理建議
依照相關(guān)法律法規(guī),對本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見如下:
?。ㄒ唬┴?zé)任單位
1.路安達(dá)公司未安排具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的人員對涉事項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)際管理;未監(jiān)督現(xiàn)場施工作業(yè)班組按施工方案的要求施工。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款的規(guī)定,應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任,建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。
2.深圳大興公司在監(jiān)理過程中未核查施工單位的人員配置情況,未核查項(xiàng)目部管理人員的在崗情況。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第三款的規(guī)定,應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)監(jiān)理責(zé)任,建議由龍華區(qū)水務(wù)局依法對其進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報(bào)龍華區(qū)安委辦備案。
?。ǘ┴?zé)任人員
1.袁某國安全意識淡薄,進(jìn)入未設(shè)置支護(hù)的基坑內(nèi)被坑壁坍塌的泥土擠壓、埋壓受傷,經(jīng)搶救無效死亡。應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議免予追究責(zé)任。
2.深圳遷海公司主要負(fù)責(zé)人張某遷未督促現(xiàn)場施工班組按照施工方案中的安全要求進(jìn)行施工;未采取有效措施,組織好現(xiàn)場的施工作業(yè)及安全隱患整改工作。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款的規(guī)定,應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任,其行為涉嫌構(gòu)成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規(guī)定的重大責(zé)任事故罪,建議由龍華公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
3.路安達(dá)公司法定代表人鄭某湖未履行主體責(zé)任,未安排持證的項(xiàng)目經(jīng)理和工程技術(shù)人員駐涉事工程項(xiàng)目部履職,將涉事工程施工管理交由勞務(wù)分包單位具體實(shí)施;未監(jiān)督勞務(wù)分包單位按施工方案施工,未督促涉事工程及時(shí)整改存在的安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(四)(五)項(xiàng)的規(guī)定,應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任,建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行行政處罰。
(三)政府部門的安全監(jiān)管責(zé)任
政府相關(guān)部門對事故的發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,由區(qū)監(jiān)察部門獨(dú)立開展調(diào)查。
五、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┞钒策_(dá)公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)。一要針對本次事故組織開展警示教育;二要嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)施工項(xiàng)目的管理要求,配齊項(xiàng)目部的管理人員;三要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)和安全技術(shù)交底,嚴(yán)格按照施工方案要求施工;四要認(rèn)真落實(shí)監(jiān)理單位的整改要求,對存在的問題及時(shí)研究解決方案;五要加強(qiáng)對現(xiàn)場的安全管理,及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)并整改存在的安全事故隱患。
?。ǘ┥钲诖笈d公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)。一要針對本次事故開展警示教育;二要嚴(yán)格依法監(jiān)理,加強(qiáng)對項(xiàng)目部管理人員到位情況的監(jiān)督,并及時(shí)提出存在的問題;三要加強(qiáng)施工方案落實(shí)情況的監(jiān)理,督促施工單位及時(shí)整改存在的安全事故隱患,對于未按要求整改的,應(yīng)按規(guī)定及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。
(三)深圳遷海公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)。一要針對本次事故開展警示教育;二要認(rèn)真落實(shí)項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和施工方案要求,規(guī)范施工;三要加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)和日常管理,提升從業(yè)人員的安全意識。
?。ㄋ模埲A街道辦事處要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)。一要針對本次事故在轄區(qū)開展警示教訓(xùn);二要加強(qiáng)對發(fā)包工程的安全管理,確保施工單位安全管理人員配備到位;三要加強(qiáng)對發(fā)包工程的日常安全檢查,及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)存在的安全事故隱患。要按要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將事故的防范與整改措施的落實(shí)情況報(bào)區(qū)安委辦備案。