特種設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告

遵義市益新農(nóng)業(yè)科技有限公司“6.07”

鍋爐爆炸較大事故調(diào)查報(bào)告

桐梓縣“6.07”益新農(nóng)業(yè)有限公司

鍋爐爆炸較大事故調(diào)查組

2018 年 7 月 20 日

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目 錄

一、事故基本情況

二、事故發(fā)生單位及設(shè)備概況

三、事故發(fā)生過(guò)程及應(yīng)急救援情況

四、人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

五、事故原因及性質(zhì)

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

七、事故防范措施及整改措施建議

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遵義市益新農(nóng)業(yè)科技有限公司“6.07”鍋爐

爆炸較大事故調(diào)查報(bào)告

2018 年 6 月 7 日 16 時(shí) 20 分左右，位于貴州省遵義市桐

梓縣婁山關(guān)高新區(qū)蒙山路 18 號(hào)的遵義市桐梓縣遵義市益新

農(nóng)業(yè)科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“益新公司”）一臺(tái)型號(hào)為

WNS12-1.25-Y(Q)承壓燃?xì)忮仩t發(fā)生爆炸，造成 3 人死亡（其

中 1 人當(dāng)場(chǎng)死亡，2 人因搶救無(wú)效死亡），6 人受輕傷，直接

經(jīng)濟(jì)損失 666.4 萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，遵義市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)分

別作出指示，要求全力救人，做好家屬的安撫工作，啟動(dòng)事

故調(diào)查等。桐梓縣委、政府立即啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案，相

關(guān)領(lǐng)導(dǎo)率縣安監(jiān)、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、衛(wèi)計(jì)等相關(guān)職能部門第

一時(shí)間趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，開展事故現(xiàn)場(chǎng)處置。市人民政府魯成

軍副市長(zhǎng)率市安監(jiān)局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、教育局等部門趕赴現(xiàn)

場(chǎng)開展應(yīng)急救援處置工作，并立即組織召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，成立

“6.07”事故善后處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，按照相應(yīng)職責(zé)分工組

織開展處置工作。

6 月 8 日，省質(zhì)監(jiān)局副局長(zhǎng)徐國(guó)駿率相關(guān)處室負(fù)責(zé)人及

專家趕赴桐梓事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行工作指導(dǎo)。同時(shí)國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管總

局派出三名專家到達(dá)桐梓縣對(duì)事故調(diào)查處理工作進(jìn)行指導(dǎo)。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備

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安全監(jiān)察條例》、《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》、

《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理導(dǎo)則》、《省人民政府辦公

廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范特種設(shè)備事故調(diào)查處理工作機(jī)制的通知》

（黔府辦發(fā)〔2012〕40 號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，受貴州

省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局委托，經(jīng)遵義市人民政府同意，6 月 9 日，

成立了由遵義市市場(chǎng)監(jiān)管局為組長(zhǎng)單位，遵義市監(jiān)察委、貴

州省特種設(shè)備檢驗(yàn)院、遵義市安監(jiān)局、市公安局、市工能委、

市總工會(huì)等有關(guān)單位為成員的益新公司“6.07”鍋爐爆炸較

大事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“實(shí)事求是、客觀公

正、尊重科學(xué)”的原則，周密細(xì)致地進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘察、 技

術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、 原

因、救援處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故

性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

及事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一.事故基本情況

事故發(fā)生單位

遵義市益新農(nóng)業(yè)科技有限公司

事故發(fā)生單位地址

貴州省遵義市桐梓縣婁山關(guān)高新區(qū)蒙山路 18 號(hào)

法定代表人

黃洪江

安全（質(zhì)量）

管理負(fù)責(zé)人

梁田

（主要負(fù)責(zé)人）

（劉才祥）

自然人投資或控股

有限責(zé)任公司

1 人

單位性質(zhì)

單位類別

所屬行業(yè)

統(tǒng)一社會(huì)信用碼

持證人員數(shù)量

設(shè)備類別

農(nóng)業(yè)

91520322MA6EB9C87D

作業(yè)人員數(shù)量

設(shè)備種類

0

承壓蒸汽鍋爐

低氮冷凝式臥式燃油

（氣）蒸汽鍋爐

B 級(jí)鍋爐

設(shè)備品種（名稱）

設(shè)備代碼

110010027201700177

4

產(chǎn)品編號(hào)

設(shè)備用途

17177

滅菌柜蒸汽來(lái)源

無(wú)

制造日期

施工日期

2017 年 12 月 28 日

2018 年 04 月 04 日

未辦理使用登記

投用運(yùn)行日期

使用登記日期

有制造監(jiān)督檢驗(yàn)，違法安裝

未進(jìn)行安裝監(jiān)督檢驗(yàn)

使用登記證編號(hào)

無(wú)

無(wú)

檢驗(yàn)類別

檢驗(yàn)日期

事故發(fā)生時(shí)間

事故特征

檢驗(yàn)結(jié)論意見

無(wú)

2018 年 06 月 07 日 16 時(shí) 20 分

鍋爐爆炸

貴州省遵義市桐梓縣婁山關(guān)高新區(qū)蒙山路 18 號(hào)

遵義市益新農(nóng)業(yè)科技有限公司鍋爐廠房

事故發(fā)生地點(diǎn)

事故等級(jí)

特種設(shè)備較大事故

事故性質(zhì)

責(zé)任事故

鍋爐超壓運(yùn)行

損壞程度

完全損壞

事故直接原因

事故主要原因

死亡人數(shù)

違法安裝、違法使用

3 人

直接經(jīng)濟(jì)損失

受傷人數(shù)

666.4 萬(wàn)元

6 人

負(fù)責(zé)組織事故

調(diào)查部門

遵義市市場(chǎng)監(jiān)管局桐梓縣“6.07”益新農(nóng)業(yè)科技有限公司燃?xì)忮仩t爆炸事故

調(diào)查組

技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)

損失評(píng)估機(jī)構(gòu)

桐梓縣政府組織機(jī)構(gòu)評(píng)估

屬實(shí)。

說(shuō)明

桐梓縣“6.07”益新農(nóng)業(yè)科技有限公司燃?xì)忮仩t爆炸事故調(diào)查組

調(diào)查組組長(zhǎng)（簽名）： 李曉夢(mèng)

日期：2018 年 7 月 20 日

二、事故發(fā)生單位及設(shè)備基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況：

事故發(fā)生單位益新公司（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：

91520322MA6EB9C87D）成立于 2017 年 09 月 29 日，公司類

型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊(cè)地址為貴州

省遵義市桐梓縣婁山關(guān)高新區(qū)蒙山路 18 號(hào)（集群注冊(cè)），

注冊(cè)資本壹仟零叁拾叁萬(wàn)元，法人代表黃洪江（身份證號(hào)：

5

510281198106025755，戶籍所在地：重慶市永川區(qū)五間鎮(zhèn)景

圣村亭子院子村民小組），公司主管部門是桐梓縣農(nóng)牧局。

公司經(jīng)營(yíng)范圍： 食用菌、水果、蔬菜種植、加工、包裝、

零售、批發(fā)等，主要是食用菌的生產(chǎn)。有職工近百人。公司

組織機(jī)構(gòu)為董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、副總經(jīng)理（分管安全）、安全

環(huán)保部門及保衛(wèi)、公司辦公室、行政人力資源部、財(cái)務(wù)部、

生產(chǎn)部、計(jì)劃供應(yīng)部、技術(shù)部、工程部、購(gòu)銷部、運(yùn)維部等。

2018 年 6 月 6 日該公司成立益新公司安全管理委員會(huì)（以下

簡(jiǎn)稱安委會(huì)），梁田為安委會(huì)主任，劉春為安委會(huì)副主任。

安委會(huì)下設(shè)辦公室，劉春兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)日

常管理工作。公司明確安全管理工作由公司安委會(huì)負(fù)責(zé)，安

委會(huì)主任梁田為公司安全責(zé)任人員。公司的安全管理制度于

2018 年 6 月 6 日下發(fā)，且安全管理制度不健全，特別是特種

設(shè)備安全管理制度和特種設(shè)備操作規(guī)程不完善，且未有效執(zhí)

行。事故發(fā)生當(dāng)班鍋爐操作人員李正松于 2018 年 06 月 01

日招入公司，未提供司爐操作證就錄用上崗，且未進(jìn)行上崗

前安全教育和培訓(xùn)。

該公司 2017 年 9 月通過(guò)桐梓縣委縣政府招商引資到桐

梓縣成立益新公司，作為產(chǎn)業(yè)脫貧引資項(xiàng)目，主要解決 1500

余農(nóng)村人口的就業(yè)脫貧。

（二）發(fā)生事故設(shè)備基本情況：

發(fā)生事故的蒸汽鍋爐，型號(hào)為 WNS12-1.25-Y（Q），額

6

定蒸發(fā)量為 12t/h，額定蒸汽壓力為 1.25MPa，燃料為天然

氣，鍋爐設(shè)計(jì)和制造單位為四川樂(lè)山雄獅鍋爐有限責(zé)任公

司，鍋爐全稱為低氮冷凝式臥式燃油（氣）蒸汽鍋爐，制造

日期為 2017 年 12 月 28 日，出廠編號(hào)為 17177，產(chǎn)品圖號(hào)：

ZG489.0.。該鍋爐設(shè)計(jì)圖紙 2017 年 9 月經(jīng)過(guò)了四川省特種

設(shè)備檢驗(yàn)研究院鑒定并于 2017 年 12 月實(shí)施了制造監(jiān)督檢

驗(yàn)。鍋爐安裝由四川樂(lè)山雄獅鍋爐有限公司南充辦事處負(fù)責(zé)

人廖志強(qiáng)組織非鍋爐制造企業(yè)相關(guān)人員違法安裝，該鍋爐自

安裝以來(lái)未申請(qǐng)安裝監(jiān)督檢驗(yàn)。

2017 年 10 月，益新公司與四川樂(lè)山雄獅鍋爐有限公司

聯(lián)系擬購(gòu)買一臺(tái)鍋爐用于生產(chǎn)。四川樂(lè)山雄獅鍋爐有限公司

南充辦事處負(fù)責(zé)人廖志強(qiáng)到桐梓與該公司法人代表黃洪江

進(jìn)行業(yè)務(wù)洽談。黃洪江根據(jù)公司生產(chǎn)工藝向廖志強(qiáng)提出需要

一臺(tái)蒸發(fā)量為 12t/h、額定蒸汽壓力 1.25 MPa 的天然氣鍋爐。

2017 年 10 月 9 日，雙方簽訂鍋爐購(gòu)買合同（合同包含鍋爐

主體、燃燒機(jī)、水泵、水處理、節(jié)能器、儀表閥門）。隨后

四川樂(lè)山雄獅鍋爐有限公司按用戶需求完成了鍋爐的設(shè)計(jì)、

設(shè)計(jì)圖紙鑒定、鍋爐制造和制造監(jiān)檢。

2018 年 3 月中旬，益新公司向四川樂(lè)山雄獅鍋爐有限公

司購(gòu)買的鍋爐運(yùn)達(dá)購(gòu)買單位后，廖志強(qiáng)組織有關(guān)人員，于

2018 年 4 月 4 日在未經(jīng)許可，未取得鍋爐安裝資質(zhì)，未辦理

安裝告知，未向當(dāng)?shù)貦z驗(yàn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)安裝檢驗(yàn)的情況下，擅自

7

從事鍋爐安裝活動(dòng)，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安裝。

廖志強(qiáng)于 2018 年 4 月 10 日持四川樂(lè)山雄獅鍋爐有限公

司鍋爐安裝告知書到桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)管局辦理了安裝告知手

續(xù)。經(jīng)樂(lè)山市公安局五通橋區(qū)分局治安管理大隊(duì)鑒定，廖志

強(qiáng)所持鍋爐安裝告知書上樂(lè)山雄獅鍋爐有限公司的印章屬

偽造樂(lè)山雄獅鍋爐有限公司的印章，樂(lè)山雄獅鍋爐有限公司

未授權(quán)他代表鍋爐制造企業(yè)安裝該鍋爐。廖志強(qiáng)在辦理完鍋

爐安裝告之手續(xù)后，未按規(guī)定向有資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)安裝

監(jiān)檢，安裝安全質(zhì)量不符合鍋爐安裝有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求，安

裝安全質(zhì)量失控，在未經(jīng)鍋爐基礎(chǔ)驗(yàn)收、水壓試驗(yàn)、燃燒機(jī)

調(diào)試、試運(yùn)行和總體驗(yàn)收等情況下，默認(rèn)使用單位運(yùn)行鍋爐，

特別是 6 月 6 日得知用戶運(yùn)行鍋爐時(shí)，未向用戶告知鍋爐安

全閥閥座與鍋爐筒體法蘭處用盲板將蒸汽通道隔斷這一情

況，未阻止用戶使用鍋爐。

四川樂(lè)山雄獅鍋爐有限公司銷售給益新公司的該臺(tái)鍋

爐，其鍋爐圖樣鑒定、制造及制造監(jiān)檢符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定要

求。廖志強(qiáng)與益新公司簽訂的鍋爐買賣合同是經(jīng)樂(lè)山雄獅鍋

爐有限公司授權(quán)的，但該臺(tái)鍋爐的安裝未授權(quán)給廖志強(qiáng)。樂(lè)

山雄獅鍋爐有限公司持有鍋爐制造許可資質(zhì)，許可證編號(hào)：

TS2110027-2020。

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事故鍋爐主要設(shè)計(jì)性能參數(shù)一覽表

額定蒸發(fā)量

額定出口壓力

材質(zhì)

12t/h

燃燒方式

額定出口溫度

材質(zhì)

室燃

_1.25MPa

Q245R

δ＝16

194C°

Q245R

δ＝18

Q245R

波形爐

鍋殼

膽

規(guī)格（mm）

規(guī)格（mm）

材質(zhì)

Q245R

材質(zhì)

鍋殼管

板

波膽

管板

規(guī)格（mm）

δ＝20

規(guī)格（mm）

δ＝16

三、事故發(fā)生過(guò)程、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生過(guò)程：

位于婁山關(guān)高新區(qū)（桐梓縣楚米鎮(zhèn)）的益新公司于 2018

年 6 月 7 日下午 13：00 左右，開始運(yùn)行鍋爐試生產(chǎn)，試生

產(chǎn)只用了一臺(tái)滅菌柜（生產(chǎn)車間有 8 臺(tái)滅菌柜，距鍋爐房約

20 米）。在 16：18 分左右，該車間相關(guān)人員觀察到車間的

分汽缸壓力表顯示超壓，壓力值超過(guò)了鍋爐額定壓 1.25MPa，

儀表顯示 1.5 MPa（需使用蒸汽的設(shè)備是滅菌柜，所需的正

常值是 0.4-0.8MPa 之間）。此時(shí)，車間的人反映，沒(méi)有聽

到鍋爐房安全閥的排汽聲和鍋爐控制柜的警鈴聲，相關(guān)人員

立即向鍋爐房趕去，在趕往途中見司爐工李正松此刻正從車

間門外向鍋爐房方向跑去，當(dāng)司爐工李正松跑近鍋爐房時(shí)，

鍋爐房已噴出大量的灰塵并瞬間鍋爐發(fā)生爆炸，時(shí)間是 2018

年 6 月 7 日 16 時(shí) 20 分左右。爆炸致鍋爐筒體飛至桐梓縣職

9

業(yè)技術(shù)學(xué)校實(shí)訓(xùn)樓三樓，距離約 301 米左右，導(dǎo)致實(shí)訓(xùn)樓墻

體被打穿（高約 9 米，寬約 4 米）一大洞，約 28 噸重的鍋

爐筒體嵌入樓體中。事故造成鍋爐房損壞，鍋爐房?jī)?nèi)全套設(shè)

備報(bào)廢。事故造成司爐工李正松當(dāng)場(chǎng)死亡，2 名桐梓縣職業(yè)

技術(shù)學(xué)校學(xué)生受重傷，5 名學(xué)生和 1 名學(xué)校保安受輕傷，6

月 8 日 2 名重傷者經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

（二）應(yīng)急救援情況：

事故發(fā)生后，公司人員立即撥打了 110、119 報(bào)警電話，

公司董事長(zhǎng)黃洪江和有關(guān)公司高管人員接到事故報(bào)告后立

即組織公司職工開展自救，同時(shí)向相關(guān)部門報(bào)告事故發(fā)生情

況。事故發(fā)生約 15 分鐘后，縣委縣政府、縣公安局、縣消

防大隊(duì)、縣人民醫(yī)院調(diào)集消防車，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置，對(duì)

傷者進(jìn)行救治，對(duì)重傷人員立即送往縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治、

封鎖現(xiàn)場(chǎng)、疏散群眾，處置現(xiàn)場(chǎng)安全隱患，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序。

縣委、縣政府接事故報(bào)告后，高度重視，縣委書記吳高波，

縣委副書記朱煜及相關(guān)縣政府領(lǐng)導(dǎo)立即率安監(jiān)局、公安局、

市場(chǎng)監(jiān)管局、衛(wèi)計(jì)局等相關(guān)職能部門第一時(shí)間趕往事故現(xiàn)

場(chǎng)，立即啟動(dòng)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案，開展事故現(xiàn)場(chǎng)處置，

同時(shí)按程序立即向上級(jí)人民政府及相關(guān)主管部門報(bào)告了事

故相關(guān)情況。6 月 7 日 16 時(shí) 55 分，遵義市市場(chǎng)監(jiān)管局接到

事故報(bào)告，馬上向市人民政府、省質(zhì)監(jiān)局和市安監(jiān)局作了報(bào)

告，隨后市人民政府魯成軍副市長(zhǎng)率市安監(jiān)、市市場(chǎng)監(jiān)管、

10

市特檢所等相關(guān)部門到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故處置，立即組織召開

現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，成立“6.07”事故善后處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小

組下設(shè)事故現(xiàn)場(chǎng)處置組、事故調(diào)查組、群眾工作組、后續(xù)處

置組，相應(yīng)縣領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，按照相應(yīng)職責(zé)分工組織開展處置

工作，包括傷亡人員家屬的安撫、相關(guān)人員的控制、事故現(xiàn)

場(chǎng)的維穩(wěn)管控、職校學(xué)生的安撫、配合市級(jí)特種設(shè)備技術(shù)機(jī)

構(gòu)對(duì)事故原因的調(diào)查取證、輿情控制引導(dǎo)等。經(jīng)過(guò)有效處置，

下午 19 點(diǎn)左右，事故現(xiàn)場(chǎng)得到初步妥善處置。6 月 8 日凌晨，

事故現(xiàn)場(chǎng)已全面清理，于當(dāng)日早上園區(qū)、學(xué)?；謴?fù)正常上學(xué)

上班。6 月 8 日，省質(zhì)監(jiān)局副局長(zhǎng)率省局特種設(shè)備安全監(jiān)察

處人員和省特檢院專家趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故處理工作。同時(shí)，

國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管總局派出三名專家到達(dá)桐梓縣對(duì)事故調(diào)查處

理工作進(jìn)行指導(dǎo)。隨后，事故調(diào)查組成立、相關(guān)技術(shù)專家開

展事故調(diào)查。事故調(diào)查組認(rèn)為，各級(jí)各部門在事故應(yīng)急救援

工作中反映迅速、組織有力、救援工作有序、處置得當(dāng)、社

會(huì)平穩(wěn)。

（三）善后處置情況

事故發(fā)生后，縣人民政府成立由常務(wù)副縣長(zhǎng)謝慶松為組

長(zhǎng)的人員傷亡善后處置工作組，立即開展對(duì)相關(guān)死者自家屬

進(jìn)行安撫，對(duì)相關(guān)傷者進(jìn)行走訪慰問(wèn)，關(guān)注傷員醫(yī)治進(jìn)展情

況，同時(shí)就相關(guān)死者的民事賠償事宜進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。在事故

發(fā)生后的第三天，在縣人民政府的協(xié)調(diào)下，3 名傷亡人員家

11

屬就民事賠償事宜同企業(yè)達(dá)成一致，簽訂了民事賠償協(xié)議，

相關(guān)死者遺體送隨后送縣殯儀館火化。另外 6 名受輕傷的人

員得到市縣兩級(jí)醫(yī)院全力救治，情況良好，沒(méi)有生命危險(xiǎn)。

通過(guò)安撫和善后，死傷人員家屬情緒平穩(wěn)，社會(huì)穩(wěn)定。

四、人員傷亡、設(shè)備損壞和經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員傷亡情況

事故共造成 3 人死亡，6 人受輕傷。

（二）設(shè)備損壞情況

鍋爐爆炸后，造成鍋爐房?jī)?nèi)一臺(tái) 12t/h 事故鍋爐和鍋爐

房損壞，與鍋爐房面對(duì)的公司車間玻璃破損和車間房頂護(hù)墻

局部損壞，桐梓職業(yè)學(xué)校實(shí)驗(yàn)樓局部損壞。

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 666.4 萬(wàn)元。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1.事故直接原因

經(jīng)勘查鑒定和詢問(wèn)調(diào)查，事故鍋爐安全閥閥座與鍋筒法

蘭蒸汽通道被盲板隔斷，鍋爐壓力聯(lián)鎖保護(hù)裝置未調(diào)試合

格，導(dǎo)致鍋爐在超壓時(shí)未起到泄壓及停止運(yùn)行鍋爐燃燒機(jī)和

報(bào)警等安全保護(hù)作用，且鍋爐操作人員在鍋爐運(yùn)行期間脫

崗，在鍋爐發(fā)生超壓時(shí)，未能及時(shí)采取有效措施停止鍋爐運(yùn)

行和泄壓，致使鍋爐因超壓運(yùn)行（鍋爐爆炸前其用汽車間分

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汽缸壓力表顯示為 1.5MPa）導(dǎo)致鍋爐受壓部件開裂，引發(fā)爆

炸是事故的直接原因。

2.間接原因

（1）鍋爐安裝負(fù)責(zé)人廖志強(qiáng)未遵守鍋爐安裝有關(guān)法規(guī)

技術(shù)規(guī)范規(guī)定，致使鍋爐安裝質(zhì)量失控

鍋爐安裝負(fù)責(zé)人廖志強(qiáng)在鍋爐安裝未經(jīng)基礎(chǔ)驗(yàn)收、水壓

試驗(yàn)、燃燒機(jī)調(diào)試、鍋爐試運(yùn)行、總體驗(yàn)收等情況下，得知

用戶準(zhǔn)備試生產(chǎn)要使用運(yùn)行鍋爐時(shí)，未向使用單位明確該鍋

爐未經(jīng)安裝監(jiān)檢合格，不能投入運(yùn)行；未將鍋爐安全閥蒸汽

通道已被盲板隔斷、鍋爐燃燒機(jī)和鍋爐壓力聯(lián)鎖保護(hù)裝置未

經(jīng)調(diào)試合格等情況告知用戶，在鍋爐還處于不安全狀態(tài)的安

裝期，鍋爐安裝安全性能沒(méi)有保障的情況下，默許用戶運(yùn)行

鍋爐。

（2）鍋爐操作人員李正松無(wú)證作業(yè)

鍋爐操作人員李正松不具備操作資質(zhì)，致使鍋爐出現(xiàn)的

安全隱患不能及時(shí)有效排除。

（3）企業(yè)特種設(shè)備安全管理主體責(zé)任落實(shí)不到位

益新公司落實(shí)特種設(shè)備安全管理主體責(zé)任不到位，安全

意識(shí)淡薄，企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度和設(shè)備操作規(guī)程不完善，

且未有效執(zhí)行，企業(yè)落實(shí)特種設(shè)備“三落實(shí)，兩有證，一檢

驗(yàn)，一預(yù)案”的責(zé)任不到位，企業(yè)全員安全責(zé)任制落實(shí)不到

位，企業(yè)安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位；特種設(shè)備管理人員無(wú)相

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應(yīng)資質(zhì)證書卻從事特種設(shè)備安全管理工作；相關(guān)安全管理人

員履職不到位；聘用不具備操作資格的人員從事司爐作業(yè)。

3.主要原因

鍋爐違法安裝和鍋爐違法使用是事故的主要原因。

（1）鍋爐安裝負(fù)責(zé)人廖志強(qiáng)，涉嫌私刻公章，盜用四

川樂(lè)山鍋爐公司名義在未經(jīng)許可，未取得鍋爐安裝資質(zhì)，擅

自從事鍋爐安裝活動(dòng)，違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全

法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范的

要求，行為違法。實(shí)施鍋爐安裝時(shí)，未向有資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)

申請(qǐng)安裝監(jiān)檢，安裝質(zhì)量不符合鍋爐安裝有關(guān)法規(guī)技術(shù)規(guī)范

要求，安裝安全性能不符合規(guī)定要求。

（2）使用單位違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》、

《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范的要求，

違法使用未完成安裝調(diào)試工作、未經(jīng)安裝監(jiān)督檢驗(yàn)合格、未

辦理注冊(cè)使用登記的鍋爐。

4.次要原因

政府和有關(guān)職能部門安全監(jiān)管不到位是次要原因。

（1）桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)管局楚米分局執(zhí)行特種設(shè)備法律法

規(guī)不力，對(duì)轄區(qū)特種設(shè)備安全日常監(jiān)督檢查不到位。

（2）桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)管局執(zhí)行特種設(shè)備法律法規(guī)不力，

對(duì)該局的楚米分局日常監(jiān)督檢查等履職履責(zé)情況監(jiān)督管理

不到位。

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（3）桐梓縣農(nóng)牧局貫徹“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)

必須管安全”不力，對(duì)益新公司安全生產(chǎn)工作檢查不到位。

（4）桐梓縣婁山關(guān)高新區(qū)建設(shè)發(fā)展處貫徹“管行業(yè)必

須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”不力，對(duì)園區(qū)安全生產(chǎn)檢查

不到位。

（5）桐梓縣婁山關(guān)高新區(qū)管理委員會(huì)貫徹“管行業(yè)必

須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”不力，履行桐梓婁山關(guān)高新

區(qū)安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。

（6）桐梓縣人民政府貫徹“一崗雙責(zé)”和“管行業(yè)必

須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”不力，履行桐梓婁山關(guān)高新

區(qū)安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，益新公司“6·07”鍋爐爆炸較

大事故是一起特種設(shè)備安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任的人員

鍋爐安裝負(fù)責(zé)人廖志強(qiáng)違法安裝鍋爐和益新公司違法

使用鍋爐應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。

1. 鍋爐安裝負(fù)責(zé)人廖志強(qiáng)

鍋爐安裝負(fù)責(zé)人廖志強(qiáng),違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)

備安全法》第十八條和《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第十四條、

第十七條之規(guī)定，未經(jīng)許可，未取得鍋爐安裝資質(zhì)，擅自從

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事鍋爐安裝活動(dòng)；違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》

第十九條之規(guī)定，鍋爐安裝工作未按特種設(shè)備有關(guān)安裝質(zhì)量

技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行，安裝質(zhì)量失控，鍋爐安裝安全性能未得

到保障；偽造樂(lè)山雄獅鍋爐有限公司公章辦理特種設(shè)備安裝

告知。鍋爐安裝負(fù)責(zé)人廖志強(qiáng)的上述違法行為是造成本次事

故的主要原因之一，是承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任者之一。依

據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第七十五條規(guī)定，其行為涉嫌

構(gòu)成犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

2.益新公司梁田

益新公司副總經(jīng)理、公司“安全委員會(huì)”主任梁田，是

公司明確的安全生產(chǎn)管理部門的負(fù)責(zé)人和公司的安全管理

責(zé)任人，被公司賦予在安全生產(chǎn)方面有指揮決策權(quán)，在公司

安全生產(chǎn)管理中，違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》

第七條、第八條、第十四條、第三十四條、第四十一條和《特

種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第五條、二十三條、二十四條、三十

九條之規(guī)定，未健全特種設(shè)備安全責(zé)任制度，特種設(shè)備安全

管理不到位；使用不符合安全技術(shù)規(guī)范要求的鍋爐，沒(méi)有確

保鍋爐的使用安全；未遵守有關(guān)特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范，沒(méi)

有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得特種設(shè)備安全管理人員資格，沒(méi)有

執(zhí)行特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范和管理制度，履行特種設(shè)備安全

的職責(zé)不到位；履行對(duì)特種設(shè)備作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)

不到位。益新公司副總經(jīng)理、公司“安全委員會(huì)”主任梁田

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的上述違法行為，是承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任者之一。依據(jù)

《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第八十九條規(guī)定，其行為涉嫌構(gòu)

成犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（二）給予行政處罰人員

1. 廖志強(qiáng),鍋爐安裝負(fù)責(zé)人。根據(jù)違法事實(shí)，除追究其

刑事責(zé)任外，并由桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)管局依據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)

察條例》第七十五條規(guī)定對(duì)其處罰。

2. 梁田, 益新公司副總經(jīng)理、公司“安全委員會(huì)”主任。

根據(jù)違法事實(shí)，除追究其刑事責(zé)任外，并由桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)管

局依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十一條規(guī)定

對(duì)其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

3. 黃洪江, 益新公司法人代表。疏于對(duì)公司安全生產(chǎn)的

管理，雖然在公司成立了安全生產(chǎn)管理部門，明確了安全管

理責(zé)任人，建立了部分安全管理制度，試生產(chǎn)前召開了幾次

生產(chǎn)會(huì)議上強(qiáng)調(diào)過(guò)安全工作，也對(duì)生產(chǎn)部門進(jìn)行了檢查，但

對(duì)特種設(shè)備安全法規(guī)意識(shí)淡薄，違法使用特種設(shè)備，對(duì)公司

安全管理部門履職監(jiān)督檢查不力，安全生產(chǎn)檢查不全面、不

深入、不細(xì)致，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。由桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)

管局依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十一條規(guī)

定對(duì)其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

4. 劉才祥, 益新公司總經(jīng)理。雖然在工作中強(qiáng)調(diào)過(guò)安

全生產(chǎn)，但未認(rèn)真執(zhí)行特種設(shè)備安全法規(guī)的規(guī)定，對(duì)公司安

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全生產(chǎn)管理不力，未認(rèn)真監(jiān)督檢查公司安全委員會(huì)的履職情

況，且對(duì)生產(chǎn)車間安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故發(fā)

生負(fù)有次要責(zé)任。由桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和

國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十一條規(guī)定對(duì)其處以上一年年收入

百分之四十的罰款。

5.劉春, 益新公司安委會(huì)副主任。未認(rèn)真執(zhí)行特種設(shè)備

安全法規(guī)的規(guī)定，履行企業(yè)安全生產(chǎn)委員會(huì)副主任職責(zé)不到

位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成益新公司對(duì)其進(jìn)行經(jīng)

濟(jì)處罰并按公司規(guī)定作出相應(yīng)處理。

6.嚴(yán)紅彬，益新公司機(jī)電班長(zhǎng)。履行對(duì)鍋爐房的管理職

責(zé)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成益新公司對(duì)其

進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰并按公司規(guī)定作出相應(yīng)處理。

（三）建議給予相關(guān)責(zé)任人員的處理意見

1. 劉斌, 桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)管局楚米鎮(zhèn)分局局長(zhǎng),中共黨

員，公務(wù)員編制。落實(shí)特種設(shè)備安全日常監(jiān)管職責(zé)不力，對(duì)

事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議給予其誡勉談話。

2. 婁冠華,桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)管局特種設(shè)備監(jiān)管科科長(zhǎng),中

共黨員，事業(yè)編制。對(duì)桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)管局楚米鎮(zhèn)分局日常監(jiān)

督檢查履職履責(zé)、督促檢查不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，

建議給予其誡勉談話。

3. 張紹書, 桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)管局副局長(zhǎng)，中共黨員，公

務(wù)員編制。對(duì)桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)管局楚米鎮(zhèn)分局督促檢查不到

18

位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其批評(píng)教育。

4. 羅鵬，桐梓縣農(nóng)牧局副局長(zhǎng)，群眾，公務(wù)員編制。

落實(shí)“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全”不到位，對(duì)

事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其批評(píng)教育。

5. 穆永前，貴州婁山關(guān)高新區(qū)建設(shè)發(fā)展處長(zhǎng)，群眾，公

務(wù)員編制。落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”不到位，對(duì)事故發(fā)生

負(fù)有安全屬地管理責(zé)任，建議給予其批評(píng)教育。

6.傅守云，桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)管局局長(zhǎng),中共黨員，公務(wù)員

編制。履行特種設(shè)備安全監(jiān)管不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其提醒約談。

7.羅濤，桐梓縣農(nóng)牧局局長(zhǎng)，中共黨員，公務(wù)員編制。

落實(shí)“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全”不到位，對(duì)

事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其提醒約談。

8.楊茂麟, 貴州婁山關(guān)高新區(qū)管委會(huì)副主任，中共黨

員，公務(wù)員編制。履行桐梓婁山關(guān)高新區(qū)安全生產(chǎn)職責(zé)不到

位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其提醒約談。

9.邱登宇，桐梓縣人民政府，副縣長(zhǎng)，中共黨員，公務(wù)

員編制。履行分管領(lǐng)域安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)

有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其提醒約談。

（四）建議免于責(zé)任追究人員

李正松，益新公司司爐工。未取得特種設(shè)備作業(yè)人員從

業(yè)資格證從事鍋爐作業(yè)，未按照鍋爐安全技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行

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操作，在鍋爐運(yùn)行超壓期間脫離工作崗位，未能及時(shí)有效采

取措施停運(yùn)鍋爐，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在

事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

（五）對(duì)責(zé)任單位相關(guān)行政處罰及問(wèn)責(zé)建議

1. 益新公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，責(zé)令其停產(chǎn)

停業(yè)整頓，由桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種

設(shè)備安全法》第九十條規(guī)定對(duì)該公司進(jìn)行行政處罰。

2. 桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)楚米鎮(zhèn)分局日常監(jiān)督指導(dǎo)不到

位，責(zé)令其向桐梓縣人民政府、遵義市市場(chǎng)監(jiān)管局作出深刻

檢查，由桐梓縣人民政府、遵義市市場(chǎng)監(jiān)管局分別在全縣范

圍內(nèi)、行業(yè)系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)批評(píng)。

3. 桐梓縣農(nóng)牧局對(duì)落實(shí)“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)

必須管安全”不力，責(zé)令其向桐梓縣人民政府作出深刻檢查，

由桐梓縣人民政府在全縣范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)。

4. 桐梓婁山高新區(qū)管委會(huì)對(duì)落實(shí)特種設(shè)備安全屬地管

理工作不到位，責(zé)令其向桐梓縣人民政府作出深刻檢查，由

桐梓縣人民政府在全縣范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)。

5. 桐梓縣人民政府履行高新區(qū)安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，

責(zé)令其向市人民政府作出書面檢查。

七、預(yù)防及整改措施

針對(duì)該事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)

格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和政府屬地管理責(zé)任，

20

有效防范類似事故發(fā)生，提出以下防范措施。

（一）切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)特種設(shè)備安全主體責(zé)任的落實(shí)

益新公司要增強(qiáng)法制意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)特種設(shè)備安全主體

責(zé)任，牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念，

嚴(yán)格遵守“安全第一”的方針，正確處理好安全與生產(chǎn)的關(guān)

系，嚴(yán)格落實(shí)特種設(shè)備“三落實(shí)、兩有證、一檢驗(yàn)、一預(yù)案”

要求，加大安全投入，配備持有相應(yīng)合格項(xiàng)目的特種設(shè)備管

理人員和作業(yè)人員，建立健全安全管理制度和操作規(guī)程。定

期研究企業(yè)的安全生產(chǎn)問(wèn)題，加大安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度，

切實(shí)把特種設(shè)備安全工作要求落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節(jié)、

每個(gè)崗位和每名員工，真正做到安全責(zé)任到位、安全投入到

位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。

（二）切實(shí)落實(shí)部門特種設(shè)備安全監(jiān)管責(zé)任

堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生

產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，認(rèn)真落實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任、部門

主管責(zé)任。桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)管局要加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備的生產(chǎn)（含

設(shè)計(jì)、制造、安裝、 改造、修理）、經(jīng)營(yíng)、使用、檢測(cè)檢

驗(yàn)等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管

責(zé)任，做好“雙控”工作。要立即開展全縣范圍內(nèi)特種設(shè)備

安全專項(xiàng)整治，對(duì)在用鍋爐全面排查建檔，對(duì)未經(jīng)檢驗(yàn)或檢

驗(yàn)不合格的一律停止使用，切實(shí)做到執(zhí)法檢查到位、行政處

罰到位、依法關(guān)停到位。厘清縣局與分局特種設(shè)備安全監(jiān)管

21

的事權(quán)，做到安全監(jiān)管工作不缺位；桐梓縣農(nóng)牧局要認(rèn)真落

實(shí)好主管部門的安全責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)管轄企業(yè)的安全生產(chǎn)工

作，對(duì)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)薄弱問(wèn)題，要強(qiáng)化預(yù)防治本工作，提升

企業(yè)本質(zhì)安全水平。

（三）切實(shí)強(qiáng)化地方政府的安全監(jiān)管責(zé)任

認(rèn)真落實(shí)政府屬地監(jiān)管責(zé)任，不斷強(qiáng)化和創(chuàng)新特種設(shè)備

安全監(jiān)管措施，綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)和行政手段，不斷增強(qiáng)

安全生產(chǎn)保障能力。桐梓縣人民政府要針對(duì)本地區(qū)實(shí)際，強(qiáng)

化安全監(jiān)管力量，配足配齊安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)、人員、裝備。認(rèn)

真組織開展隱患排查治理，加大對(duì)企業(yè)安全監(jiān)管和執(zhí)法力

度。桐梓縣人民政府下步要厘清婁山高新區(qū)和楚米鎮(zhèn)的管理

職責(zé)，同時(shí)加強(qiáng)“六級(jí)六覆蓋”相關(guān)安全管理工作；桐梓婁

山高新區(qū)管委會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)特種設(shè)備安全工作，將特種設(shè)備安

全納入安全生產(chǎn)檢查范圍，進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)管理體

制，明確專職安全生產(chǎn)管理人員，加大對(duì)安全生產(chǎn)的督促、

考核力度。協(xié)助上級(jí)人民政府有關(guān)部門依法履行特種設(shè)備安

全監(jiān)督管理職責(zé)。

（四）切實(shí)加強(qiáng)特種設(shè)備安全宣傳教育培訓(xùn)工作

桐梓縣市場(chǎng)監(jiān)管局要加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備有關(guān)法律法規(guī)的

宣傳力度，增強(qiáng)群眾的安全意識(shí)，強(qiáng)化特種設(shè)備管理人員和

作業(yè)人員的監(jiān)督檢查和管理，未取得特種設(shè)備作業(yè)人員資格

的不得上崗作業(yè)。加大對(duì)特種設(shè)備監(jiān)管人員的培訓(xùn)力度，提

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高監(jiān)管人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

桐梓縣“6.07”遵義市益新農(nóng)業(yè)有限公司

鍋爐爆炸較大事故調(diào)查組

2018 年 07 月 20 日

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