2013年5月31日13時15分，中國儲備糧管理總公司（以下簡稱中儲糧）黑龍江分公司林甸直屬庫（以下簡稱中儲糧林甸直屬庫）發(fā)生一起火災事故，造成80個糧囤、攬堆過火和惡劣社會影響，直接經濟損失307.9萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院領導高度重視，習近平總書記、李克強總理等中央領導同志做出重要批示指示，要求盡快查明事故原因，嚴肅追究有關人員和單位的責任，并舉一反三，嚴防類似事故重復發(fā)生。國家安全監(jiān)管總局和黑龍江省委、省政府也高度重視，國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁和黑龍江省省委書記王憲魁、省長陸昊也分別做出指示批示，對搶險救援和事故調查等工作提出明確要求。按照中央領導同志的要求，國家安全監(jiān)管總局（國務院安委會辦公室）及時下發(fā)了通知，對事故調查工作進行了跟蹤督辦。黑龍江省安全監(jiān)管局及時派員趕赴現場，指導事故搶險救援等工作。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《黑龍江省生產安全事故調查處理辦法》（黑政發(fā)〔2012〕63號），在黑龍江省政府的領導下，在國家安全監(jiān)管總局和黑龍江省安全監(jiān)管局的指導下，黑龍江省大慶市政府成立了由安監(jiān)、公安、消防、工會、監(jiān)察部門及林甸縣政府有關人員組成的事故調查組，邀請了市檢察院參加，展開事故調查工作。事故調查組通過現場勘察、技術鑒定、多方取證和專家評估、分析論證，查明了事故發(fā)生經過和原因，核清了經濟損失，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議。同時，針對事故暴露出來的問題，提出了事故防范措施建議。事故調查報告已經黑龍江省人民政府研究同意。國家安全監(jiān)管總局會同監(jiān)察部全面審核并批準了事故調查報告?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故單位概況

中儲糧林甸直屬庫坐落于黑龍江省大慶市林甸縣花園鎮(zhèn)中心村，始建于1961年，原為林甸縣糧食局所屬糧庫，2011年8月被中儲糧收購列為直屬庫，隸屬于中儲糧黑龍江分公司。2011年8月，經林甸縣工商行政管理局頒發(fā)企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照，注冊資金52.6萬元，為全民所有制企業(yè)。該庫占地總面積22萬平方米，現有職工76人(其中正式職工19人)，主要從事糧食購銷和存儲業(yè)務。該庫糧食儲存總容量為17萬噸，事故發(fā)生前，共有糧囤、臨時糧堆等168個貨位，實際儲存糧食15.38萬噸，品種為玉米、水稻和大豆。

二、事故發(fā)生經過及搶險救援情況

2013年5月31日4時許，中儲糧林甸直屬庫力工隊長黃樹有帶領32名員工，按照糧庫副主任于國春的要求，進行糧食攢堆作業(yè)。其中員工陳生、閆保海二人在12號磚混儲庫附近的“林LC臨時01”號臨時儲位與“林LC臨時02”號臨時儲位之間的地面，負責操作皮帶式輸送機向“林LC臨時02”號儲位上方輸送玉米，配合糧堆上方的趙先來等14人進行攢堆作業(yè)。12時許，作業(yè)人員分班吃飯后，繼續(xù)進行“林LC臨時02”號儲位攢堆作業(yè)。13時15分左右，“林LC臨時02”號糧堆上方的趙先來發(fā)現地面上操作皮帶式輸送機的陳生身后“林LC臨時01”儲位苫蓋玉米堆的葦柵著火，隨即呼叫他人施救。同時，電話通知本單位消防車實施滅火救援。糧庫副主任羅洪權接到火警報告后，帶領60余人展開撲救，同時打電話報警。受當日高溫、大風極端惡劣天氣影響（據林甸縣氣象局記錄，當日氣溫最高達35.4℃，風速最高18.5m /s，風力8級），“林LC臨時01”號玉米堆的火勢隨風力順勢蔓延，大火引燃其他79個糧囤、攬堆貨位的葦制苫蓋物，形成連營火災。

接到事故報警后，縣公安消防大隊出動6臺消防車，于13時38分趕到現場進行撲救，并向市消防支隊和臨近縣區(qū)、廠礦消防隊發(fā)出增援請求。隨后，大慶市4支主要消防隊伍、24臺車輛、109名指戰(zhàn)員、150名民兵陸續(xù)趕到現場控制火勢。經過緊急救援，16時30分大火被撲滅。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

糧庫作業(yè)過程中，皮帶式輸送機在振動狀態(tài)下電源導線與配電箱箱體孔洞邊緣產生摩擦，導致電源導線絕緣皮破損漏電并打火，引燃可燃物葦柵和麻袋，并蔓延至其他79個糧囤、攬堆貨位的葦柵苫蓋物。

（二）間接原因

1、中儲糧林甸直屬庫安全生產主體責任不落實，現場安全管理混亂。違反《林甸直屬庫作業(yè)現場安全防火制度》第十條“五級以上大風禁止室外明火作業(yè)、六級以上大風禁止室內外一切作業(yè)”的規(guī)定，在惡劣天氣條件下違章指揮作業(yè)人員進行運糧和攢堆作業(yè)；企業(yè)安全投入不足，未按規(guī)定設置皮帶輸送機漏電保護裝置，漏電時未能自動斷電；新建臨時儲位沒有消防管網和消防栓等消防設施，儲位之間沒有采取物理隔離，未增大消防水池容量和與之配套的消防栓，僅有的一臺消防車處于缺油、缺水狀態(tài)，致使初期火災沒能得到有效控制；隱患排查整改不力，未及時發(fā)現和更換老化的用電線路，未發(fā)現和解決配電箱穿線孔無防摩擦保護膠套的問題，且重要防火區(qū)域電線電纜未進行穿管保護、用電設備沒有漏電保護設施；企業(yè)主要負責人和安全管理人員未參加安全培訓，員工入廠未進行三級教育并按規(guī)定參加消防安全培訓；應急管理工作不力，未進行具有針對性的火災應急演練。
2、中儲糧黑龍江分公司企業(yè)內部安全管理和組織開展“打非治違”等工作不力，對林甸直屬庫消防安全責任不落實、安全培訓教育工作不力、現場管理混亂和隱患排查不認真、不細致、不徹底等問題監(jiān)督管理嚴重缺失。
3、中儲糧對安全生產工作抓得不緊、不嚴、不實，對中儲糧黑龍江分公司的安全生產工作監(jiān)督檢查和指導不到位。
4、大慶市公安消防支隊林甸消防大隊對中儲糧林甸直屬庫消防安全監(jiān)管不力，未及時發(fā)現并督促消除糧庫存在的火災隱患。
5、林甸縣工信局、糧油檢驗監(jiān)測站未認真履行職責，對中儲糧林甸直屬庫糧食儲存和安全生產工作監(jiān)管不得力。
6、林甸縣政府督促落實企業(yè)安全生產主體責任、部門安全監(jiān)管責任和履行屬地安全監(jiān)管責任不到位，組織開展“打非治違”和隱患排查治理工作不到位。

（三）事故性質

經調查認定，這是一起火災責任事故。

四、對有關責任人和責任單位的處理建議

（一）建議移交司法機關處理的人員
1、王文革，男，中儲糧林甸直屬庫電工維修班電工，負責電器設備日常檢查、維修。未能及時發(fā)現和整改管轄范圍內的電器設備存在的安全隱患；違反惡劣天氣禁止用電制度，在大風天氣未及時關閉用電設備。對事故的發(fā)生負有直接責任，建議移交司法機關處理。
2、肖振華，男，中儲糧林甸直屬庫電工維修班班長，負責電器設備日常檢查、維修。未能及時發(fā)現和整改管轄范圍內的電器設備存在的安全隱患；違反惡劣天氣禁止用電制度，在大風天氣未及時關閉用電設備。對事故的發(fā)生負有直接責任，建議移交司法機關處理。
3、陳巖，男，中共黨員，中儲糧林甸直屬庫綜合辦主任，具體負責安全工作。在極易發(fā)生火災的大風天氣下，擅自指派消防車從事滅火救援以外的澆菜園作業(yè)，導致消防設施沒有處于戰(zhàn)備狀態(tài)。對事故發(fā)生及火勢蔓延擴大負有直接責任，建議移交司法機關處理。
4、于國春，男，中共黨員，中儲糧林甸直屬庫副主任，分管糧食倉儲工作。嚴重違反《林甸直屬庫作業(yè)現場安全防火制度》第十條“五級以上大風禁止室外明火作業(yè)、六級以上大風禁止室內外一切作業(yè)”的規(guī)定，指揮作業(yè)人員違章作業(yè)；作為生產設備設施的主管領導，對機械設備檢修、維修、保養(yǎng)工作組織領導不力，致使用電設備帶病作業(yè)；違反了惡劣天氣禁止用電的制度，未在大風天氣及時指揮關閉用電設備。對事故的發(fā)生負有主要責任，建議移交司法機關處理。
5、羅洪權，男，中共黨員，中儲糧林甸直屬庫副主任，分管企業(yè)安全生產工作。對企業(yè)安全管理不得力，企業(yè)內部安全管理制度和員工安全培訓不落實；組織開展反“三違”和安全隱患排查整改不力；未按規(guī)定定期開展應急演練，且消防管理不嚴格，致使消防設備被隨意調派他用。對事故的發(fā)生負有主要責任，建議移交司法機關處理。
6、郜彥平，男，中共黨員，中儲糧林甸直屬庫主任，法定代表人，負責企業(yè)全面工作。對安全生產不重視，企業(yè)內部安全管理不得力。企業(yè)內部安全責任制不落實、安全管理制度不落實、員工和各級管理人員安全培訓不落實，不重視安全投入，企業(yè)的設備設施尤其是用配電方面安全保障能力低，應急裝備不完善；組織開展糧庫內反“三違”和安全隱患排查整改不得力，現場安全管理混亂；對應急管理不重視，未按規(guī)定定期開展應急演練。對事故的發(fā)生負有主要責任，建議移交司法機關處理。

（二）建議給予黨紀政紀處分的人員
1、麻志偉，男，中共黨員，中儲糧黑龍江分公司倉儲管理處處長，負責糧食倉儲管理、直屬單位倉儲設施的使用管理及維護、指導轄區(qū)內的安全生產工作。對中儲糧林甸直屬庫倉儲設施使用和管理指導不力，對消防安全工作監(jiān)督管理不力；組織指導開展“打非治違”和隱患排查治理工作不力。對事故的發(fā)生負有重要監(jiān)管責任，建議給予其撤職、黨內嚴重警告處分。
2、劉杰，男，中共黨員，中儲糧黑龍江分公司副總經理，負責企業(yè)倉儲管理、安全生產工作。對企業(yè)內部安全管理不力；對倉儲安全工作監(jiān)督指導不力；組織開展“打非治違”和隱患排查治理工作不認真、不細致、不扎實、不徹底。對事故的發(fā)生負有主要領導責任，建議給予其撤職、黨內嚴重警告處分。
3、楊寶興，男，中共黨員，中儲糧黑龍江分公司黨組書記、總經理，負責企業(yè)全面工作。組織建立健全并層層落實安全生產責任制和開展“打非治違”及隱患排查治理工作不力；對林甸直屬庫企業(yè)安全生產主體責任不落實、安全管理混亂問題監(jiān)督檢查不到位。對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議給予其撤職、黨內嚴重警告處分。
4、龐映彪，男，中共黨員，中儲糧倉儲管理部部長，負責公司倉儲管理工作。組織開展“打非治違”和隱患排查治理工作不到位；對黑龍江分公司倉儲安全工作監(jiān)管指導不力。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予其降級處分。
5、姜云志，男，中共黨員，大慶市公安消防支隊林甸消防大隊參謀，負責花園鎮(zhèn)重點單位和列管單位的消防安全監(jiān)管工作。督促指導企業(yè)開展“打非治違”和消防安全隱患排查治理工作不認真、不扎實，對中儲糧林甸直屬庫進行消防設施檢查時未發(fā)現和督促整改糧庫存在的消防隱患。對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議給予其記大過處分。
6、于立忠，男，中共黨員，大慶市公安消防支隊林甸消防大隊大隊長，負責本轄區(qū)消防監(jiān)督全面工作。組織開展“打非治違”和消防安全隱患排查治理工作不得力，對轄區(qū)消防安全工作監(jiān)督檢查不到位。對事故的發(fā)生負有領導責任，建議給予其記過處分。
7、李旭，男，中共黨員，林甸縣糧油檢驗監(jiān)測站站長，負責監(jiān)督和指導國有糧食購銷企業(yè)購、銷、運、存和安全生產等工作。監(jiān)督企業(yè)落實安全生產主體責任不得力，對中儲糧林甸直屬庫糧食儲存和安全生產工作監(jiān)管不到位。對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議給予其記過處分。
8、田寶庫，男，中共黨員，林甸縣工業(yè)和信息化局局長，負責工業(yè)和信息化局全面工作。履行安全監(jiān)管職責不認真，對中儲糧林甸直屬庫糧食儲存和安全生產工作監(jiān)管不到位。對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議給予其記過處分。
9、李洪杰，男，中共黨員，林甸縣副縣長，主管工業(yè)和信息化局。對工業(yè)和信息化局履行安全監(jiān)管職責、抓好倉儲糧食安全監(jiān)管工作監(jiān)督指導不到位。對事故的發(fā)生負有領導責任，建議給予其記過處分。

（三）對有關責任單位的處理建議
1、建議按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項的規(guī)定，對中儲糧林甸直屬庫予以行政處罰。
2、建議責成中儲糧向國務院作出深刻檢查。
3、建議責成林甸縣政府向黑龍江省及其大慶市政府作出深刻檢查。

五、事故防范措施建議
中儲糧林甸直屬庫“5?31”火災事故社會影響惡劣，教訓十分深刻。為防止類似事故發(fā)生，提出以下防范措施建議：
（一）要切實牢固樹立和落實科學發(fā)展觀，認真實施安全發(fā)展戰(zhàn)略。中儲糧及各地區(qū)、各有關部門、各類生產經營單位要深刻吸取中儲糧林甸直屬庫“5?31”火災事故教訓，舉一反三，下大力氣加強安全生產工作。要按照黨中央、國務院的重大決策部署和習近平總書記、李克強總理等中央領導同志的一系列重要批示指示要求，牢固樹立和切實落實科學發(fā)展觀，認真實施安全發(fā)展戰(zhàn)略，堅持以人為本、科學發(fā)展、安全發(fā)展，始終把人民生命財產安全放在首位，堅守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價這一不可逾越的紅線，堅決糾正一些地方、部門和單位片面追求經濟增速、財政收入和規(guī)模擴張、利潤增長而忽視安全生產的傾向，正確處理好安全與生產、安全與效益、安全與發(fā)展的關系，把安全生產納入當地經濟社會發(fā)展整體布局和企業(yè)的長遠發(fā)展全局之中，不斷完善體制機制、完善責任體系、完善政策措施，強化考核考評、強化監(jiān)督檢查、強化執(zhí)行落實，真正把安全生產責任制和各項工作措施任務落到實處，落實到基層和企業(yè)，落實到各個環(huán)節(jié)和崗位，提高整體安全生產和監(jiān)督管理水平，確保安全生產。
（二）要切實落實企業(yè)安全生產主體責任，加強企業(yè)的安全管理。中儲糧和各類生產經營單位，要從根本上強化安全意識，真正落實企業(yè)安全生產法定代表人負責制，堅持 “安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，切實落實企業(yè)安全生產主體責任。要認真貫徹執(zhí)行安全生產法律法規(guī)，建立健全安全責任體系，不斷完善各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程并加以嚴格執(zhí)行，堅決治理和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的現象；要加強安全教育培訓，不斷提高全體員工尤其是各級企業(yè)管理者的安全意識和技能；要依法加大安全生產投入，推進科技強安，不斷改善安全生產條件，保證安全設施齊全有效，提高安全生產保障能力和本質安全水平；要加強安全生產標準化建設，深入持久、持之以恒地開展安全隱患排查治理工作，及時發(fā)現和解決各種問題，防患于未然；要加強企業(yè)內部的生產管理、技術管理、設備管理、質量管理和現場管理，全面夯實安全生產基礎；要加強應急管理，完善應急預案，加強應急演練，建立專兼職應急救援隊伍，配備滿足需要的應急救援裝備和物資，不斷提高應對處置事故災難的能力。
（三）要強化地方政府屬地和部門安全監(jiān)管職責，全面加強安全監(jiān)管工作。各地要按照黨中央、國務院的部署要求，切實加強對安全生產工作的領導，嚴格落實安全生產行政首長負責制和其他領導“一崗雙責”制，把安全生產工作擺在重中之重的位置，以高度的責任感、使命感和緊迫感進一步加強安全生產工作。要全面落實安全生產地方政府屬地監(jiān)管責任，認真落實行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責任、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責任，堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產建設和經營必須管安全的原則，切實承擔起各級政府及其各有關部門的安全監(jiān)管職責，加強日常的監(jiān)督檢查，監(jiān)督指導和促進各類生產經營單位尤其是中央企業(yè)真正落實安全生產主體責任，完善安全管理體系，落實安全防范措施，提高安全管理水平；要加大執(zhí)法力度，做到有法必依、執(zhí)法必嚴、違法必究，保證和促進安全生產法律法規(guī)、規(guī)章制度、標準規(guī)程的執(zhí)行與落實；要堅持“誰主管誰負責、誰發(fā)證誰負責、誰許可誰負責”的原則，嚴格“三同時”審查、嚴格發(fā)證許可、嚴格各項審批，強化源頭監(jiān)管；要按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，嚴肅認真地查處事故，嚴厲追究有關責任單位和責任人的責任。
（四）要集中開展消防安全大排查大整治，全面加強消防安全工作。中儲糧和各地區(qū)、各有關部門、各類生產經營單位要結合目前全國正在全面開展的安全生產大檢查活動，利用三個月時間集中開展消防安全大排查、大整治行動并要嚴格按照“四個一律”的要求，重點排查整治堵塞消防疏散通道和安全出口、采用易燃可燃材料裝修、私拉亂接電氣線路以及滅火器材毀損等各類消防違法違規(guī)行為。對檢查發(fā)現的一般隱患和問題，責令立即整改消除；對檢查發(fā)現的重大隱患，要落實整改責任、資金、時限、措施和預案，責令限期整改；對不符合安全條件、嚴重威脅安全生產的企業(yè)和單位，責令立即停產停業(yè)整改，提請政府實行掛牌督辦，整改后仍達不到要求的要立即關閉；對非法違法生產經營建設行為，要堅決取締，絕不姑息遷就。與此同時，要全面加強消防安全工作。要加強消防安全宣傳教育培訓，結合消防安全“防火墻”建設，認真貫徹落實中宣部、公安部、國家安全監(jiān)管總局等8部門印發(fā)的《全民消防安全宣傳教育綱要（2011-2015）》的各項要求，充分利用廣播、電視、報紙、互聯網等媒體，宣傳普及火災預防、初起火災撲救以及逃生自救常識，提高社會單位及公眾的消防安全意識和技能，尤其要督促生產經營單位加大從業(yè)人員的消防安全教育培訓和滅火疏散應急演練力度，提高從業(yè)人員檢查消除火災隱患、撲救初期火災、組織疏散逃生、消防宣傳教育“四個能力”；要強化消防安全“三同時”工作，特別要針對儲存糧食等重要物資和易燃易爆物品的場所，提高消防安全標準，嚴格“三同時”審查和竣工驗收，確保消防等安全設施做到“三同時”；要深化“防火墻”工程建設，深入開展消防安全專項整治，加強消防安全的網格化管理，尤其是人員密集場所和生產、儲存、銷售、運輸易燃易爆等危險品的單位及場所的安全管理與監(jiān)督。
（五）要深入開展“打非治違”工作，切實做到常態(tài)化長效化。中儲糧和各地區(qū)、各有關部門、各類生產經營單位要繼續(xù)按照《國務院辦公廳關于集中開展安全生產領域“打非治違”專項行動的通知 》（國辦發(fā)明電〔2012〕10號）的要求，以及國務院安全生產委員會的相關部署，堅持不懈地持續(xù)開展“打非治違”工作。要充分認識不斷深化“打非治違”專項工作的重要性、必要性和“打非治違”工作的艱巨性、長期性、復雜性，牢牢抓住“打非治違”這個安全生產工作的“牛鼻子”不放松、不停頓、不松懈，針對本地區(qū)、本部門、本單位的特點和實際情況，進一步完善機制、明確職責、落實責任，繼續(xù)加強對“打非治違”工作領導和推動。要認真總結前階段“打非治違”工作的經驗，找出存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，對打擊非法違法生產經營建設行為不力導致事故發(fā)生的地方、部門和單位追究責任。各相關部門要繼續(xù)保持對非法違法、違規(guī)違章行為的高壓態(tài)勢，嚴厲打擊和治理礦山、倉儲、交通、建筑、消防、?；戎攸c行業(yè)領域的非法違法活動和違規(guī)違章行為，加強部門聯動、開展聯合執(zhí)法、形成工作合力。對非法違法行為突出的重點地區(qū)、重點領域和重點單位實施重拳出擊、重點打擊、重點治理，對觸犯法律的，一律依法嚴格追究刑事責任。各類生產經營單位要積極開展治理違章違規(guī)工作，深入持久地進行自查自糾，及時認真排查和整改企業(yè)中存在的對安全生產不重視、安全生產責任制和規(guī)章制度不完善不落實、安全投入不到位、安全管理措施不得力、現場管理不達標甚至混亂、培訓教育不到位和隱患排查治理不認真、不扎實、不徹底及違章指揮、違章操作、違反勞動紀律現象突出等問題。要立足當前、著眼長遠，標本兼治、注重實效，通過強化統籌推進、明確職責分工、建立協調機制、實行考核考評、加強社會監(jiān)督，進一步促進“打非治違”工作實現制度化、規(guī)范化、常態(tài)化。

　　　 　 黑龍江省大慶市政府中儲糧黑龍江分公司林甸直屬庫“5?31”火災事故調查組