一、事故經(jīng)過

2018 年5月1日22:34分，貴定公司因雷擊造成外供電線路失電，導(dǎo)致余熱發(fā)電#1、#2機組同時跳停，當(dāng)班操作員立即通過中控按鈕啟動應(yīng)急油泵，并電話通知相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。巡檢工立即趕到汽輪機現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)1#機組有異音，且機頭位置噴油，無法靠近，隨即對#2機組進行應(yīng)急處理，并立即報告分廠和工段領(lǐng)導(dǎo)。

22:40分，公司領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)現(xiàn)場，組織人員對現(xiàn)場采取保護和應(yīng)急處置?；謴?fù)供電后，對#1機組進行了初步檢查，發(fā)現(xiàn)排氣缸開裂，安全閥沖開，勵磁機端蓋脫落，手動盤車無法盤動等。在安排專人現(xiàn)場監(jiān)控后向區(qū)域?qū)I(yè)組領(lǐng)導(dǎo)、股份公司相關(guān)部室人員進行了匯報。

5月2日貴州區(qū)域領(lǐng)導(dǎo)、機電專業(yè)組、裝備管理部、自動化所、海川工程、南汽廠家相關(guān)人員，先后到達(dá)現(xiàn)場進行了詳細(xì)檢查，并于5月3日召開專題會議，對事故的原因、后續(xù)修復(fù)及防范措施進行分析研討。

二、設(shè)備損壞情況

經(jīng)檢查，汽輪機后缸上、下缸體開裂，第八、九級葉片全部脫落，第七級葉片外圈磨損及3塊變形，前六級葉片外圈磨損，第七～九級隔板斷裂，隔板汽封、徑向汽封、前后汽封全部磨損，主油泵小軸斷裂及油封環(huán)磨損，主油泵擋油環(huán)斷裂，正推力瓦全部磨損，#1～#4瓦損壞，主軸#1、#2瓦軸徑磨損，軸向位移及測速探頭全部磨損，汽輪機側(cè)聯(lián)軸器及齒輪位移，盤車電機殼體斷裂，勵磁機定轉(zhuǎn)子摩擦損壞，整流盤連接線斷裂及風(fēng)扇葉片磨損，凝汽器約20根銅管受損，發(fā)電機轉(zhuǎn)子需返廠檢修測試。

三、事故原因分析

正常情況下，在系統(tǒng)失電后，發(fā)電機組會自動解列，機組轉(zhuǎn)速會迅速上升，汽輪機電氣及機械保護動作，自動關(guān)閉主汽門，但因不間斷交流電源裝置（UPS）處于旁路狀態(tài)及操作員未及時按下急停按鈕，均不能對主汽門提供關(guān)閉信號，導(dǎo)致主汽門不能關(guān)閉，汽輪機飛車。具體原因分析如下：

1、中控操作人員在系統(tǒng)失電后，按操作規(guī)程啟動應(yīng)急油泵，但未按下中控急停按鈕（該操作步驟在發(fā)電失電應(yīng)急操作規(guī)程中未作要求，操作員對此功能不清楚），造成主汽門無法及時關(guān)閉，是導(dǎo)致此次事故的主要原因之一。

2、現(xiàn)場余熱發(fā)電不間斷交流電源裝置（UPS）處于旁路狀態(tài)，失電后無法為機組控制系統(tǒng)提供電源，導(dǎo)致主汽門無法及時自動關(guān)閉，不間斷交流電源裝置（UPS）處于旁路狀態(tài)，是此次事故的主要原因之一。(經(jīng)咨詢廠家，不間斷交流電源在外電源停電，自身電量較低時會自動打到旁路狀態(tài)進行自我保護，同時，人為也可以切換至旁路狀態(tài)，貴定公司在日常檢查中未能及時發(fā)現(xiàn)并恢復(fù)正常狀態(tài))

四、防范措施

1、利用開、停機契機，對機組電氣超速進行試驗，如機組連續(xù)運行6個月以上，需對機組進行機電超速試驗，并做好記錄。

2、利用開停機時，對主汽門、高調(diào)門嚴(yán)密性進行試驗并做好記錄。

3、加強對不間斷交流電源（UPS）日常維護與管理，梳理存在的問題，及時進行整改，確保系統(tǒng)處于完好狀態(tài)。

4、進一步完善DCS 控制系統(tǒng)，對不間斷交流電源（UPS）正常信號引進中控操作畫面，如不正常會自動報警。

5、發(fā)電機組在正常運行情況下，應(yīng)每周對系統(tǒng)輔助設(shè)備進行聯(lián)絡(luò)試驗，如油泵系統(tǒng)、真空系統(tǒng)等聯(lián)絡(luò)試驗，并做好記錄。

6、結(jié)合此次事故“舉一反三”，修訂完善《發(fā)電系統(tǒng)中控操作規(guī)程》，在《余熱發(fā)電全線失電時應(yīng)急操作》中增加中控緊停按鈕操作步驟，規(guī)范操作行為，同時組織對中控操作人員等關(guān)鍵崗位人員進行培訓(xùn)，進一步掌握發(fā)電操作技能，特別在異常緊急情況下的操作規(guī)范。

案例1 、泰國首都曼谷附近一家自備電廠25MW汽輪發(fā)電機組機毀人亡事故

泰國發(fā)生的25MW汽輪發(fā)電機組機毀人亡事故 泰國首都曼谷附近一家自備電廠發(fā)生一起25MW汽輪發(fā)電機組機毀人亡事故，汽輪機和發(fā)電機大軸斷為數(shù)節(jié),發(fā)電機勵磁側(cè)線圈發(fā)生燃燒,勵磁機線圈及勵磁機定子鐵心全部脫出,勵磁機主軸飛出廠房以外,發(fā)電機定子端蓋勵磁側(cè)飛出,嵌入廠房墻內(nèi),齒輪箱蓋飛出,變速箱大齒輪自齒輪箱內(nèi)飛出.1#軸瓦壓蓋飛出,1#軸承和1#軸頸飛出.事故發(fā)生時,一名運行工人被飛出部件擊中當(dāng)場死亡.事故原因正在調(diào)查當(dāng)中..............

案例2、 富拉爾基二電廠86年3 號機斷油燒瓦事故

（一）、事故經(jīng)過

86年2月23日3號機（200MW）臨檢結(jié)束，2時25分3號爐點火，6時20分沖動，5分鐘即到3000轉(zhuǎn)/分定速。汽機運行班長辛××來到三號機操作盤前見已定速便說：“調(diào)速油泵可以停了”，并準(zhǔn)備自己下零米去關(guān)調(diào)速油泵出口門，這時備用司機王××說：“我去”，便下去了。班長去五瓦處檢查，室內(nèi)只留司機朱××。王××關(guān)閉調(diào)速油泵出口門到一半（原未全開）的時候，聽到給水泵聲音不正常，便停止關(guān)門去給水泵處檢查。6時28分，高、中壓油動機先后自行關(guān)閉，司機忙喊：“快去開調(diào)速油泵出口門”，但室內(nèi)無值班員。班長在機頭手搖同步器掛閘未成功。此時1—5瓦冒煙，立即打閘停機。此時副班長跑下去把調(diào)速油泵出口門全開，但為時已晚。6時33分，轉(zhuǎn)子停止，惰走7分鐘，經(jīng)檢查除1瓦外，其他各瓦都有不同程度的磨損。汽封片磨平或倒?fàn)睿?2級以后的隔板汽封磨損較重，20級葉片圍板及鉚釘頭有輕度磨痕。轉(zhuǎn)入大修處理。

（二）、原因分析

1、油泵不打油，調(diào)速油壓降低，各調(diào)速汽門關(guān)閉。三號機于84年9月25日投產(chǎn)，11月曾發(fā)生大軸彎曲事故，汽封片磨損未完全處理，汽封漏汽很大，使主油箱存水結(jié)垢嚴(yán)重，主油箱排汽閥堵塞未能排出空氣。主油泵入口有空氣使調(diào)速油壓下降。此次啟動速度快，從沖動到定速只有5分鐘，調(diào)速油泵運行時間短空氣尚未排出，就急劇關(guān)閉調(diào)速油泵出口門。過去也曾因調(diào)速油泵停的快，油壓出現(xiàn)過波動，后改關(guān)出口門的方法停泵。這次又操作聯(lián)系不當(dāng)，使油壓下降。

2、交直流油泵未啟動。當(dāng)備用司機關(guān)調(diào)速油泵出門時，司機未能很好地監(jiān)視油壓變化，慌亂中也忘記啟動潤滑油泵。24伏直流監(jiān)視燈光早已消失一直未能發(fā)現(xiàn)。

3、低油壓聯(lián)動電源已經(jīng)切除。20日熱工人員未開工作票在三號機熱控盤進行了四項工作，把熱工保護電源總開關(guān)斷開，工作結(jié)束忘記合上，致使低油壓未能聯(lián)動潤滑油泵。

4、這次機組啟動，使用了啟動操作票，操作票中有“交直流潤滑油泵聯(lián)動試驗和低油壓聯(lián)動試驗”項目，但司機在執(zhí)行這兩項工作都沒有做，而操作票上卻已劃“√”。

浙江臺州發(fā)電廠88年1號汽輪發(fā)電機組燒瓦事故

1988年8 月18 日15 時25 分，臺州發(fā)電廠1 號汽輪發(fā)電機組因油系統(tǒng)中滲有大量空氣，造成自動主汽門自行關(guān)閉，調(diào)速油泵未自啟動，交流潤滑油泵剛自啟動即被直流油泵自啟動而閉鎖，直流油泵自啟動后電機燒損，致使斷電燒瓦，構(gòu)成重大事故。

（一）、事故經(jīng)過

臺州發(fā)電廠1號汽輪發(fā)電機系上海汽輪機廠制造，N125-135/535/535型，1982年12月投產(chǎn)。事故發(fā)生前，1號機組額定出力運行，各參數(shù)均正常，當(dāng)時系統(tǒng)頻率49.6Hz，汽輪機潤滑油系統(tǒng)旁路濾網(wǎng)運行，主濾網(wǎng)撤出清理，14時55分主濾網(wǎng)清理結(jié)束。15時當(dāng)班班長鄭××下令一號機司機陶××將旁路濾網(wǎng)切換為主濾網(wǎng)運行，陶xx接令后即用電話令零米值班員李××開啟交流潤滑油泵軋?zhí)m冷卻水。接著陶xx按規(guī)定啟動了交流潤滑油泵，并將監(jiān)盤工作交給監(jiān)盤副司機管××，即去零米執(zhí)行潤滑油濾網(wǎng)切換監(jiān)護操作。15時12分主濾網(wǎng)充油排汽結(jié)束，15時16分主濾網(wǎng)投入運行，當(dāng)關(guān)閉旁路濾網(wǎng)出口二圈時，發(fā)現(xiàn)調(diào)速油泵啟動，陶即令李xx停止操作，并跑至零米值班室打電話詢問情況。

同時，在監(jiān)盤的副司機管××，當(dāng)時在場的班長傅××，當(dāng)班班長鄭xx見調(diào)速油泵運行指示紅燈閃光（自啟動），并聽到警鈴響了一下，但未見光字牌亮，查油壓正常。鄭xx令現(xiàn)場副司機王××檢查，未見異常，也無其他人員在工作，分析為誤自啟動，即令管停下調(diào)速油泵，停后各油壓均稍有下降，幾秒鐘后調(diào)速油泵又自啟動，警鈴響，“主油泵出口油壓低至0.9MPa光字牌亮后又熄滅，查油壓恢復(fù)正常，管即復(fù)歸開關(guān)控制把手（合上），15時17分鄭xx接陶xx詢問電話，鄭xx告：“是自啟動”。并查問下面操作情況后，通知陶xx：“上面準(zhǔn)備停交流潤滑油泵，保持調(diào)速油泵運行，濾網(wǎng)切換操作完畢后匯報”。陶xx答：“好的”。陶xx回到現(xiàn)場時見交流潤滑油泵轉(zhuǎn)速已下降，隨即關(guān)閉該泵軋?zhí)m冷卻水，調(diào)整好調(diào)速油泵冷卻水。15時20分旁路濾網(wǎng)撤出運行操作完畢（出口門關(guān)閉）。陶xx匯報鄭xx：“切換操作全部結(jié)束”。并提出：“慢慢關(guān)閉調(diào)速油泵出口門，上面注意油壓變化，待全關(guān)后現(xiàn)揚按事故按鈕停調(diào)速油泵，然后再開啟出口門”。鄭xx同意如此操作。陶xx令李xx去操作，由李xx關(guān)閉調(diào)速油泵出口門后，陶xx按事故按鈕停泵。15時25分當(dāng)準(zhǔn)重新開啟調(diào)速油泵出口門時，發(fā)現(xiàn)直流潤滑油泵啟動，電機冒火，陶xx令李xx速開調(diào)速油泵出口門及旁路濾網(wǎng)出口門（主、旁路網(wǎng)同時投運），并協(xié)助操作完后跑回集控室。

在集控室，管xx鄭xx見油壓有所下降，事故喇叭響，調(diào)速油泵開關(guān)指示燈綠燈閃光，即復(fù)歸開關(guān)（拉開），此時，調(diào)速油壓1.1MPa，潤滑油壓0.1MPa，均正常。幾秒鐘后“主汽門關(guān)閉”，主油泵出口油壓低至0.9MPa及潤滑油壓低至0.08MPa～0.015MPa等光字牌全部亮。管xx鄭xx準(zhǔn)備去合調(diào)速油泵時，發(fā)現(xiàn)直流潤滑油泵自啟動0.08、0.055、0.04、0.015MPa低油壓光字牌全部熄滅。但隨即發(fā)現(xiàn)直流潤滑油泵開關(guān)紅燈熄滅，事故喇叭響，電流到零（電動機燒壞）。當(dāng)即解除交直流油泵聯(lián)鎖，搶合交流潤滑油泵和調(diào)速油泵均不成功。班長傅××即跑到九米現(xiàn)場開真空破壞門。生產(chǎn)廠長梁××聽到安全門排汽聲，即跑到集控室，得知兩臺油泵均搶合不成時，即令電氣運行人員跑到開關(guān)室合上調(diào)速油泵開關(guān)。此時司機陶××跑到集控室，大聲喊：“直流油泵電機燒了”。并見調(diào)速油泵開關(guān)紅燈閃光，即復(fù)歸開關(guān)把手（合上），油壓恢復(fù)正常。鄭××去現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2、3號軸承處有煙冒出，此時監(jiān)盤副司機即停射水泵。

(二）、事故發(fā)生與擴大原因

1、分析認(rèn)為主油泵工作失常是這次事故的起因。而主油泵工作失常則是由于油中滲有大量空氣所造成的。因此油系統(tǒng)中滲有大量空氣泡是這次一號機油壓大幅晃動且急劇下降而跳機的原因。事故前清掃主濾網(wǎng)后進行切換操作時，啟動了交流潤滑油泵，使?jié)櫥蛪荷?，各軸承回油量增加，油循環(huán)倍率增大，帶入的空氣隨之增加。

2、造成這次跳機事故擴大成斷油燒瓦的主要原因是直流潤滑油泵自啟動后電機燒毀，而直流潤滑油泵電機燒毀時直流母線電壓偏低，造成調(diào)速油泵、交流潤滑油泵手動搶合不成。

案例3：南非某600MW飛車事故

案例4：1999年5月13日12時25分，廣東某硫鐵礦企業(yè)集團公司化工廠8萬噸硫酸系統(tǒng)余熱發(fā)電裝置在試生產(chǎn)過程中發(fā)生一起汽輪機因飛車引起的爆炸事故，造成現(xiàn)場操作人員1人當(dāng)場死亡、1人輕傷、設(shè)備粉碎性破壞的重大人身傷亡及設(shè)備損失事故。

（一）事故經(jīng)過 ：

1999年5月13日7時45分，8萬噸硫酸裝置動力車間發(fā)電崗位岑某、陳某、路某、賴某4人上白班，接班時，汽輪機組運行正常。中午12時4人吃午飯時接到動力車間副主任孟某關(guān)于飯后汽輪機停車的指令，停車的目的是為了解決鍋爐蒸汽孔板流量計法蘭等多處漏氣故障，進行計劃檢修。12時10分左右，當(dāng)班主操作工岑某叫陳某先到一樓把電動油泵打開，岑某自己則把同步器操作手輪退（旋）到頂。等陳某上來后，岑某安排他進操作室解列，岑某在機頭處觀察汽輪機轉(zhuǎn)速表。由于轉(zhuǎn)速表一直未有變化，岑某就來到操作室北門口處問陳某有沒有解列，陳某回答“已解列”，但岑某發(fā)現(xiàn)操作屏上的指示燈經(jīng)燈亮（說明仍未解列），就又返回機頭處，當(dāng)時現(xiàn)場轉(zhuǎn)速表顯示轉(zhuǎn)速還是正常，隨后又回到操作室北門口問陳某是否解列了，陳某未回答并從操作室南門口跑出。這時岑某檢查操作屏指示燈已正常（綠燈已亮），并看見陳某來到機頭處手拍危急遮斷器，并用手關(guān)主汽門手輪，這時岑某回到機頭處，陳某講“主汽門手輪關(guān)不動”，同時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)速表轉(zhuǎn)速達(dá)6800轉(zhuǎn)/分。當(dāng)時岑某檢查危急遮斷器，發(fā)現(xiàn)已跳出，就去關(guān)主汽門，但主汽門手輪關(guān)不動。隨后岑某又拉了軸向位移遮斷器，但汽輪機轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升，轉(zhuǎn)速已達(dá)7800轉(zhuǎn)/分。同時汽輪機伴隨著相當(dāng)大的震動聲，這時岑某一邊叫大家遠(yuǎn)離，一邊向一樓沖去，想去關(guān)隔離門和油泵，當(dāng)岑某還未到停止按鈕處，就聽到上面一聲巨響，汽輪機飛車爆炸，并有黑煙和大量蒸汽冒出。過后，岑某和從4萬噸發(fā)電裝置趕來的林某及從鍋爐關(guān)氣后趕來的孟某一齊救火，滅火后發(fā)現(xiàn)陳某臥躺在值班房南門口，不省人事，立即送往醫(yī)院搶救。事故中賴某受輕傷，路某受驚過度，被及時送化工廠醫(yī)務(wù)室處理后再送云硫醫(yī)院治療。陳某送醫(yī)院后證實已死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定是外力鈍器重?fù)糁滦乇巢块_放性損傷，心肺嚴(yán)重挫傷死亡。

集團公司領(lǐng)導(dǎo)接到事故報告后，立即趕赴事故現(xiàn)場，指揮組織事故的搶救和善后工作。封鎖事故現(xiàn)場、清點人員、安排電氣工程技術(shù)人員全面檢查，關(guān)停有關(guān)供電，退出發(fā)電機并網(wǎng)斷路器手推車，按規(guī)程組織系統(tǒng)裝置停機；集團公司安委會成員和公安分局、安全環(huán)保衛(wèi)生處、機動處等部門有關(guān)人員也立即趕到現(xiàn)場，展開事故現(xiàn)場的勘查取證等工作。

事故發(fā)生后，集團公司立即向市公安局、市勞動局、市總工會等部門報告，并上報省重化廳，邀請杭州汽輪機廠、省化建、南化設(shè)計院等單位派專家前來云硫參加5月16日的事故分析會。集團公司并于當(dāng)天下午成立了8萬噸硫酸裝置汽輪機事故調(diào)查組，并分工落實，立即開展事故調(diào)查工作。

（二）事故原因：

經(jīng)事故調(diào)查組初步調(diào)查分析，事故原因如下：

1、汽 輪機調(diào)節(jié)閥關(guān)閉不到位，造成發(fā)電機解列后汽輪機轉(zhuǎn)速一直上升。

2、主汽門斷油后不能自動切斷汽路，同時用手不能關(guān)動主汽門手輪，從而造成汽輪機飛車，最后引起爆炸。陳某在解列后，跑到汽輪機頭前按危急遮斷器，接著關(guān)主汽門手輪，但是關(guān)不了。岑某到汽輪機頭前檢查，即關(guān)主汽門手輪，但也關(guān)不動，再拉軸向位移遮斷器，但汽輪機的轉(zhuǎn)速仍然上升。還有，事故發(fā)生后，從二樓發(fā)電房冒出大量蒸汽，都說明主汽門在斷油后仍然處于打開的狀態(tài)，這就是造成汽輪機飛車、進而爆炸的主要原因。