轉(zhuǎn)載。

　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　 因新冠疫情及“煤改氣”原因，事故發(fā)生時肇慶市金順通陶瓷有限公司未進行復(fù)產(chǎn)，目前正在對公司的相關(guān)生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施進行維修。2020年4月14日07:30時，佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司作業(yè)人員對肇慶市金順通陶瓷有限公司4號脫硫塔（大塔）進行焊接動火作業(yè)，約17:30時，由于動火作業(yè)時不慎引燃4號脫硫塔（大塔）內(nèi)壁殘留物、塔內(nèi)殘留的水煤氣，火勢迅速蔓延，后將塔內(nèi)除霧器燒毀，并蔓延至脫硫塔周圍竹排柵。17:50時，被佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司員工發(fā)現(xiàn)火情并且報警，當(dāng)天19:40時明火被撲滅。

　?。ǘ┦掳l(fā)現(xiàn)場有關(guān)情況

　　1.維修脫硫塔人員安排情況

　　2020年4月14日，對肇慶市金順通陶瓷有限公司4號脫硫塔維修作業(yè)現(xiàn)場共有4名，其中焊接動火作業(yè)人員2名、協(xié)助人員1名（3人均為佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司員工），現(xiàn)場監(jiān)督人員1名（監(jiān)督員為肇慶市金順通陶瓷有限公司員工）。約15：00時現(xiàn)場監(jiān)督人員因事離開現(xiàn)場。

　　2.脫硫塔及周邊情況

　　脫硫塔周邊搭建有竹排柵，脫硫塔內(nèi)有殘留物未徹底清除干凈，未對塔內(nèi)無法轉(zhuǎn)移的除霧器采取隔離火源或其他安全措施。

　?。ㄈ┦掳l(fā)當(dāng)時氣象情況

　　據(jù)德慶縣氣象部門提供的資料顯示，2020年4月14日14時至19時，德慶縣悅城鎮(zhèn)以多云天氣為主，無降雨現(xiàn)象，平均氣溫 20.6℃，偏南風(fēng)（平均風(fēng)力為0.4m/s）。

　　（四）事發(fā)后建筑物和物品損毀情況

　　事故造成過火面積20平方米，4號脫硫塔（大塔）內(nèi)除霧器燒毀，塔身局部變形凹陷，塔身中部維修口外部PVC [①] 水管碳化，塔身周圍竹排柵燒毀。　　

　?。ㄎ澹┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　本次事故未造成人員傷亡。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故造成直接經(jīng)濟損失為63000元。

　　二、事故應(yīng)急救援處置效評估情況

　　2020年4月14日17:53時，肇慶市消防救援指揮中心接警后，調(diào)度德城消防救援出動4臺消防車23名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場實施救援，18:32時肇慶市消防救援支隊全勤指揮部逐行出動，增派高要祿步、端州、特勤、鼎湖4個消防站6臺消防車24名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置。接報事故后，市、縣兩級領(lǐng)導(dǎo)，縣應(yīng)急管理局、縣環(huán)境局、悅城鎮(zhèn)政府等相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴事故現(xiàn)場組建臨時指揮部，指揮事故處置及救援，明火于19:40時被撲滅。

　　經(jīng)評估：消防部門、應(yīng)急管理部門、生態(tài)環(huán)境部門等相關(guān)政府職能部門和當(dāng)?shù)攸h委政府應(yīng)急救援及時處置得當(dāng)。指揮部在制定救援方案、控制火情、應(yīng)急疏散、輿論和善后處理等方面工作中能科學(xué)決策、迅速部署，未因響應(yīng)不及時或采取不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對措施造成次生事故災(zāi)害，未造成消防廢水外泄污染，本次應(yīng)急處置評價為良好等次。

　　三、事故單位有關(guān)情況

　　 2020年3月27日，肇慶市金順通陶瓷有限公司與佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司簽訂了《脫硫塔維修工程合同》，約定了雙方權(quán)利義務(wù)（其中約定責(zé)任：佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司要服從肇慶市金順通陶瓷有限公司施工管理）。

　　（一）佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司

　　1.持證情況

　　該公司持有《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：914406040825990876;類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：佛山市禪城區(qū)南莊鎮(zhèn)南莊大道溶洲村永豐市場對面（鴻圖鐵藝側(cè)）商鋪三層1號房；法定代表人：范金華注冊資本：人民幣伍拾萬元；成立日期：2013年11月13日；經(jīng)營范圍：銷售、維修：煤氣爐設(shè)備，煤氣爐及脫硫設(shè)備、煤氣爐配件、工業(yè)除塵器；窖爐維修。

　　2.參與維修工作人員情況

　　事故發(fā)生當(dāng)天參與肇慶市金順通陶瓷有限公司脫硫塔維修工作的工人為3人，分別為焊接工吳某華（取得焊接與熱切割作業(yè)證）；焊接工周某生（取得特種設(shè)備焊接作業(yè)證）；協(xié)助人員徐榕煙。

　?。ǘ┱貞c市金順通陶瓷有限公司

　　1.持證情況

　　該企業(yè)持有《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：9144122669054352XU；類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：冼福志；住所：德慶縣悅城鎮(zhèn)新型建材基地；注冊資本：人民幣伍佰萬元；成立日期：2009年07月16日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售建設(shè)陶瓷制品；銷售建材產(chǎn)品。

　　2.有關(guān)人員任職情況

　　該公司任命冼某志為安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人（取得安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人證），負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)全面工作；任命黃某龍為安全管理人員（取得安全生產(chǎn)管理人員證），協(xié)助主要負(fù)責(zé)人開展日常安全生產(chǎn)工作；任命黃某輝為動力車間主任，負(fù)責(zé)維護機械設(shè)備，同時也是脫硫塔維修現(xiàn)場監(jiān)督人員。

　　3.脫硫塔的基本情況

　　事發(fā)現(xiàn)場附近有4個脫硫塔，呈兩排錯置排列，其中4號塔（事故發(fā)生地）單獨一排，其余3個塔為一排。塔身為圓形不銹鋼結(jié)構(gòu)，高31米，4號塔最大內(nèi)徑約10米，其余3塔內(nèi)徑約7米，塔內(nèi)壁澆筑一層混凝土。4號脫硫塔內(nèi)（大塔）離地高約9.5米處設(shè)置管束式除霧器，直徑10米，高3米，主要材料為PP管（主要成分聚丙烯 ）。　　

　　4.肇慶市金順通陶瓷有限公司主體責(zé)任落實情況

　　肇慶市金順通陶瓷有限公司未落實安全生產(chǎn)和消防安全主體責(zé)任，動火作業(yè)前有關(guān)安全培訓(xùn)教育不到位，未針對動火作業(yè)的安全操作規(guī)程開展培訓(xùn)教育，未向作業(yè)人員告知脫硫塔動火作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素。未對焊接作業(yè)區(qū)采取足夠的安全措施，未對作業(yè)中存在的安全隱患及時消除。未成立企業(yè)志愿消防隊，未及時對初期火災(zāi)采取有效的滅火措施，未對公司內(nèi)消防設(shè)施開展維護和保養(yǎng)。

　　5.主要負(fù)責(zé)人履職情況

　　冼某志作為肇慶市金順通陶瓷有限公司法定代表人、安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人職責(zé) ，根據(jù)其公司分工只負(fù)責(zé)本公司銷售工作。冼某志將企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作交由公司安環(huán)部負(fù)責(zé)，存在對企業(yè)安全管理問題和缺陷失察失管的狀況。

　　6.企業(yè)安全管理人員履職情況

　　黃某龍作為該公司安全管理人員，未認(rèn)真履行安生管理人員職責(zé) [④] ，對動火作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán)，動火作業(yè)證填寫不規(guī)范，出現(xiàn)日期、監(jiān)督人、作業(yè)人員填寫錯誤，當(dāng)天動火作業(yè)后的檢查情況未執(zhí)行。未對焊接操作者及監(jiān)督人員進行必要的安全培訓(xùn)。

　　四、事故原因

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的直接原因

　　事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定：本次事故的直接原因是作業(yè)人員在焊接前未將脫硫塔內(nèi)壁殘留物及塔內(nèi)殘留的水煤氣徹底清除，未對無法轉(zhuǎn)移除霧器采取隔離火源的措施，導(dǎo)致焊接脫硫塔時，掉下的火花引燃脫硫塔壁殘留物及塔內(nèi)殘留的水煤氣，最后引發(fā)除霧器的PP管燃燒。

　　（二）事故發(fā)生的間接原因

　　1.肇慶市金順通陶瓷有限公司作為管理單位，未對焊接人員、現(xiàn)場監(jiān)督人員進行必要的安全培訓(xùn)，未對作業(yè)區(qū)采取必要安全措施，違反了《焊接與切割》(GB9448-1999)第3.2.1規(guī)定；對焊接作業(yè)中存在的安全隱患未及時消除，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。

　　2.肇慶市金順通陶瓷有限公司主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，對在維修4號脫硫塔（大塔）存在違反操作規(guī)程的事故隱患未及時消除。

　　3.肇慶市金順通陶瓷有限公司安全管理人員未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)對焊接作業(yè)中違反操作規(guī)程行為未及時糾正。

　　4.佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司員工吳某華安全意識淡薄，在施工前發(fā)現(xiàn)存在事故隱患（未將脫硫塔內(nèi)壁殘留物及塔內(nèi)殘留的水煤氣徹底清除、未對除霧器采取隔離火源或其他安全措施），但未向現(xiàn)場管理人員報告，仍然冒險進行焊接作業(yè)，違反《焊接與切割安全》(GB9448-1999)第6.3.3規(guī)定 [⑥] 。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，肇慶市金順通陶瓷有限公司“4.14”火災(zāi)事故是一起一般火災(zāi)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議

　?。ㄒ唬┱貞c市金順通陶瓷有限公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條 [⑦] 有關(guān)規(guī)定，建議由德慶縣應(yīng)急管理局依法實施行政處罰。

　?。ǘ┵持荆ü裆矸萏柎a：略）男，55歲，佛山禪城人，肇慶市金順通陶瓷有限公司主要負(fù)責(zé)人，對作業(yè)人員在維修4號脫硫塔（大塔）存在違反操作規(guī)程的安全隱患未及時消除，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條 有關(guān)規(guī)定，建議德慶縣應(yīng)急管理局依法實施行政處罰。同時建議肇慶市金順通陶瓷有限公司對主要負(fù)責(zé)人冼某志進行通報批評。

　?。ㄈS某龍（公民身份號碼：略） 男，48歲，廣西靖西人，肇慶市金順通陶瓷有限公司安全管理人員，對焊接作業(yè)中違反操作規(guī)程行為未及時制止和糾正，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條 ，建議由德慶縣應(yīng)急管理局依法實施行政處罰，同時建議肇慶市金順通陶瓷有限公司對安全管理人員黃某龍進行通報批評。

　　（四）黃某輝（公民身份號碼：略）

　　男，41歲，佛山禪城人，肇慶市金順通陶瓷有限公司動力車間主任。黃某輝作為脫硫塔焊接作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督人，中途離開監(jiān)督現(xiàn)場，未嚴(yán)格履行現(xiàn)場監(jiān)督人員職責(zé)，建議由肇慶市金順通陶瓷有限公司給予批評教育，依照公司相關(guān)制度對其給予處理。

　?。ㄎ澹﹨悄橙A（公民身份號碼：略）男，30歲，山東省肥城市王莊城人，是佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司員工。吳某華發(fā)現(xiàn)事故隱患未向現(xiàn)場安全管理人員報告，安全意識淡薄，建議由佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司對其進行安全教育培訓(xùn)；在事故安全隱患未排除情況下，違規(guī)作業(yè)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條規(guī)定 [⑩] ，建議由其公司給予批評教育，依照公司相關(guān)制度對其給予處理。

　　七、事故教訓(xùn)和防范措施建議

　　該事故暴露出肇慶市金順通陶瓷有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行“五落實、五到位”的要求；企業(yè)員工安全意識淡薄，未遵守公司安全管理制度，未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。

　　為了認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，針對事故暴露出來的問題，提出如下整改建議：

　　（一）肇慶市金順通陶瓷有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全生產(chǎn)管理制度，規(guī)范安全生產(chǎn)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)特殊作業(yè)的操作程序，嚴(yán)格特殊作業(yè)的審批，從事特種崗位人員要做到持證上崗，要切實加強現(xiàn)場安全管理和現(xiàn)場監(jiān)督，加強對員工的安全教育和崗前培訓(xùn)，多渠道開展各類別的應(yīng)急演練等方面的工作，提高管理人員和從業(yè)人員的安全意識。

　?。ǘ┛h工信局、縣環(huán)境局、德慶園管理局、縣消防救援大隊、悅城鎮(zhèn)政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。由縣工信局牽頭，聯(lián)合縣環(huán)境局、德慶園管理局、縣消防救援大隊及悅城鎮(zhèn)政府迅速開展陶瓷企業(yè)安全生產(chǎn)專項聯(lián)合大檢查，及時排查治理各類生產(chǎn)安全隱患、火災(zāi)安全隱患，堅決杜絕類似事故發(fā)生。

　　（三）縣應(yīng)急局要針對近期我省工業(yè)制造企業(yè)相繼發(fā)生因動火等特殊作業(yè)管理不嚴(yán)引發(fā)的安全事故，迅速開展動火、進入受限空間等特殊作業(yè)安全監(jiān)管監(jiān)察執(zhí)法專項檢查，督促企業(yè)加強特殊作業(yè)安全管理，緊盯安全管理制度、作業(yè)票證審批、現(xiàn)場安全管理、風(fēng)險辨識管控、防護措施等落實情況不放。督促企業(yè)強化對外來單位和人員的管理，嚴(yán)格作業(yè)人員的資質(zhì)條件審核，將外來作業(yè)人員統(tǒng)一納入企業(yè)安全管理范圍，督促企業(yè)加強外來作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格作業(yè)前的風(fēng)險交底、技術(shù)交底和安全交底，落實全程作業(yè)安全監(jiān)督，強化作業(yè)過程管控，確保作業(yè)安全。

　　專項行動（檢查）結(jié)束后，請縣工信局、縣環(huán)境局、德慶園管理局、縣消防救援大隊、悅城鎮(zhèn)政府、縣應(yīng)急局將行動總結(jié)及相關(guān)檢查資料報縣安委辦。                  

　　德慶縣“4·14”肇慶市金順通陶瓷有限公司

　　火災(zāi)事故調(diào)查組（代章）

　　2020年5月8日