11.1、事故詳細(xì)經(jīng)過
2009 年2 月16 日4 時00 分左右，軋鋼廠丙班在生產(chǎn)Φ12 螺紋鋼中16 架軋輥孔型損壞，需要更換軋槽和16 架入口導(dǎo)衛(wèi)。在更換完軋槽和16 架入口導(dǎo)衛(wèi)，按工藝規(guī)定先試小樣。4 時50分左右，軋機(jī)班長陳某將小樣從13#軋機(jī)壓到15#軋機(jī)。由于小樣溫度低，15#軋機(jī)負(fù)荷增大，電機(jī)過流，小樣卡在軋機(jī)內(nèi)。班長陳某指揮地面操作員趙某把15#軋機(jī)移出軋制線后，將15#軋機(jī)入口導(dǎo)衛(wèi)松開，指揮地面操作員趙某點動反爬車。趙某接到指令后，點動控制按鈕，退出的小樣頂出松開的入口導(dǎo)衛(wèi)，將站在軋線上的陳某左腿擠傷。經(jīng)醫(yī)院斷陳剛左大腿開放性骨折、小腿骨折，現(xiàn)在礦務(wù)局總醫(yī)院治療。
11.2、事故分析
直接原因：
（1）、軋機(jī)班長陳某在處理卡鋼時，先將導(dǎo)位松開，人站在軋線上就指揮操作人員進(jìn)行反爬車，違反了安全操作規(guī)程軋機(jī)出入口不準(zhǔn)站人的規(guī)定，是造成此次事故的主要原因。
（2）、CS2 地面操作員趙某也沒有按照操作規(guī)程規(guī)定對陳某站位進(jìn)行確認(rèn)，就進(jìn)行反爬操作是造成事故的另一個原因。
間接原因:
（1）、試軋小樣溫度低，憑經(jīng)驗試軋。 軋鋼廠在試軋小樣時，只憑肉眼查看小樣的溫度，而沒有采用溫度測試儀測試。
（2）、崗位危險分析不細(xì)致。軋鋼廠丙班在組織崗位危險分析時，沒有按照公司要求對崗位的危險工作逐項分析，使員工對試小樣的危險性認(rèn)識不足。
11.3、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
（1）、開展事故反思活動，進(jìn)行自檢自查。
（2）、制定小樣測試標(biāo)準(zhǔn)，采用溫度測試儀測試小樣溫度。
（3）、梳理崗位危險分析。
（4）、對處理卡鋼工作制定操作標(biāo)準(zhǔn)和安全措施。