由廣西“11.2”事故調(diào)查帶來的反思
3月26日，廣西壯族自治區(qū)應(yīng)急管理廳發(fā)布《北海液化天然氣有限責(zé)任公司“11·2”較大著火事故調(diào)查報(bào)告》。2020年11月2日11時(shí)45分許，位于廣西壯族自治區(qū)北海市鐵山港（臨海）工業(yè)區(qū)的中石化北海液化天然氣有限責(zé)任公司（以下簡稱北海LNG公司）在實(shí)施二期工程項(xiàng)目貧富液同時(shí)裝車工程施工時(shí)發(fā)生著火事故。截至12月2日，事故造成7人死亡，2人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2029.30萬元。
調(diào)查報(bào)告顯示，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定事故直接原因是，在實(shí)施二期工程項(xiàng)目過程中，隔離閥門開啟，低壓外輸匯管中的LNG從切割開的管口中噴出，LNG霧化氣團(tuán)與空氣的混合氣體遇可能的點(diǎn)火能量產(chǎn)生燃燒。事故間接原因包括閥門隔離方式不當(dāng)、儀表工程師未按規(guī)定執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序和操作程序、動(dòng)火施工作業(yè)條件確認(rèn)不充分、安全風(fēng)險(xiǎn)意識與管控不到位、“ 小業(yè)主大承包 ” 的勞動(dòng)生產(chǎn)組織模式使安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位、承包商管理不到位等。
調(diào)查報(bào)告提出，中石化中原石油局天然氣技服中心員工、北海LNG公司檢維修中心儀表操作員賴曉林，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被北海市人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)部門及其責(zé)任人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料，已由自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委事故責(zé)任追究組收集。對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理意見，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)提出。對相關(guān)的7家企業(yè)，建議由北海市應(yīng)急管理局給予行政處罰。
針對事故報(bào)告，石化聯(lián)合會安全生產(chǎn)辦公室HSE專家進(jìn)行了線上研討，做以下總結(jié)： 1）該起事故的發(fā)生沒有有效的執(zhí)行危險(xiǎn)能量源的隔離，SIS系統(tǒng)中的ESD的緊急停車系統(tǒng)邏輯存在問題，盲板抽堵未起到作用。更為關(guān)鍵的是，不要過度相信“系統(tǒng)”，任何系統(tǒng)都有失效的可能性。可能的話采用物理性的連鎖，進(jìn)行LOTOTO(標(biāo)定/鎖定/測試）。要按照各級管理人員的權(quán)限和責(zé)任做好確認(rèn)和審批。 2）沒有有效的執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)的審批程序，未在工作前進(jìn)行工作前安全評估（JSA）。按照嚴(yán)格的危險(xiǎn)作業(yè)審批手續(xù)，作業(yè)申請人，監(jiān)督人應(yīng)該嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)前的安全評估，審批者應(yīng)該到現(xiàn)場進(jìn)行確認(rèn)后才能批準(zhǔn)執(zhí)行。 3）該事故調(diào)查報(bào)告看似調(diào)查的非常細(xì)致，甚至幾點(diǎn)幾分都寫的很清楚：11：20分靠近罐體一側(cè)已經(jīng)切割完畢，11：40分為什么又催促辦理儀表聯(lián)鎖工作票？二是這個(gè)閥門應(yīng)該是低液位切斷閥，什么時(shí)間，怎么關(guān)的？不至于這么多人都沒明白閥門關(guān)了又去催工程師再關(guān)閥。細(xì)節(jié)很多的疑問，但是沒有重點(diǎn)，缺乏主線。讓人看不懂。 4）這起事故的結(jié)果是儀表工程師由于操作失誤導(dǎo)致的事故發(fā)生，但是刨根問題，從組織上、系統(tǒng)上、程序上、管理上、技術(shù)上以及操作上是不是存在系統(tǒng)性的問題。不能這么輕易的“蓋棺定論”，無法真正的讓人“心悅誠服”。而且各級技術(shù)和管理人員未進(jìn)行審核和確認(rèn)，導(dǎo)致了儀表工程師（操盤手）直接作為了劊子手和背鍋者。如果我們僅看看看國內(nèi)事故調(diào)查報(bào)告的發(fā)布（及時(shí)性，公開性），存檔（系統(tǒng)性，易獲得性），使用性（系統(tǒng)性分析，對高頻問題的深度分析，企業(yè)易獲得使用）這幾方面，他們都存在很大的改善空間，而他們對全社會吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免事故再次發(fā)生必不可少。如果不從系統(tǒng)管理的層面進(jìn)行改進(jìn)，愧對已犧牲的國人同胞，他們以生命為代價(jià)警示我們和后人如何避免事故再次發(fā)生，而我們卻仍舊容許系統(tǒng)管理上的漏洞繼續(xù)存在。大家悲痛因事故而逝去的人，再面對因重蹈覆轍而逝去的人，豈是再一悲痛而能解？諾貝爾獎(jiǎng)物理學(xué)家費(fèi)曼說過：你能用小孩都能聽懂的語言去解釋某個(gè)事項(xiàng)原理，那才能說你是真懂了。擴(kuò)大推廣一下：事故調(diào)查報(bào)告要讓外行老百姓都能看個(gè)明白，才是真正的事故調(diào)查報(bào)告。希望國內(nèi)成立類似CSB的事故調(diào)查機(jī)構(gòu)，能獨(dú)立迅速進(jìn)行事故調(diào)查，其調(diào)查報(bào)告質(zhì)量和權(quán)威性可以比肩CSB ，為企業(yè)和監(jiān)管部門所學(xué)習(xí)參考，避免同類事故再次發(fā)生。 5）鑒于我國仍面臨嚴(yán)峻的安全生產(chǎn)形勢，堅(jiān)持嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)肅查處事故責(zé)任者的“四不放過”的實(shí)踐做法，仍是推進(jìn)安全生產(chǎn)工作的一個(gè)重要抓手。所以，大多事故調(diào)查報(bào)告都按照“事故直接原因、間接原因、管理原因，事故性質(zhì)，責(zé)任認(rèn)定及處理建議”等主干套路進(jìn)行撰寫。這種事故調(diào)查報(bào)告簡潔明了，切中要害，特別是通過提出對責(zé)任人員的追責(zé)意見，對落實(shí)各級管理責(zé)任和強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理也確實(shí)起到了很好的作用。 但是，如果不能真正讀懂和全面理解調(diào)查報(bào)告的重要內(nèi)容，事故調(diào)查的目的也難以全面達(dá)成。在一定程度上，每一個(gè)事故調(diào)查報(bào)告的最后一個(gè)部分—建議及措施，有可能才是事故調(diào)查報(bào)告最為重要的內(nèi)容。一個(gè)高質(zhì)量的調(diào)查報(bào)告，其建議和措施部分往往是調(diào)查組對事故深層次原因的思考，體現(xiàn)了事故調(diào)查專家們的智慧，提出的解決問題的根本性思路，特別值得安全生產(chǎn)管理工作者認(rèn)真研讀和思考。