大邑縣四川邑豐食品有限公司“2021·6·13”較大中毒和窒息事故調(diào)查報告
2021年6月13日10時30分許，位于大邑縣青霞街道的四川邑豐食品有限公司（以下簡稱邑豐公司）污水處理站生物接觸氧化工序間（以下簡稱接觸氧化間），在準備抽排污水作業(yè)時，發(fā)生一起有限空間中毒和窒息事故，造成6人死亡，直接經(jīng)濟損失542余萬元。
事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府高度重視。省委書記彭清華第一時間作出批示，要求抓緊救援，做好善后處置，維護社會穩(wěn)定，舉一反三，在全省深化開展安全生產(chǎn)大排查和安全知識教育及制度建設，進一步落實安全生產(chǎn)責任，堅決防范同類事故發(fā)生，切實保障人民群眾生命安全。省委副書記、省長黃強率隊趕赴事故現(xiàn)場指導應急救援和事故善后處置工作。原省委常委、市委書記范銳平作出批示，要求全力搶救，防止次生事故。市委副書記、市長王鳳朝立即率謝瑞武、田蓉、曹俊杰等市領導及市級相關部門主要負責同志趕赴事故現(xiàn)場組織開展應急救援和善后處置。四川省應急廳、生態(tài)環(huán)境廳、市場監(jiān)管局主要領導、分管領導率隊趕赴事故現(xiàn)場指導救援和事故調(diào)查。6月14日，省安辦對事故進行掛牌督辦。按照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第439號）等法律法規(guī)的相關規(guī)定，市政府成立了以常務副市長為組長，分管副市長、分工副秘書長、市應急局局長任副組長，市公安局、市經(jīng)信局、市市場監(jiān)管局、市應急局、市衛(wèi)健委、市生態(tài)環(huán)境局、市人社局、市總工會分管負責同志和大邑縣政府主要負責同志為成員的大邑縣四川邑豐食品有限公司“2021·6·13”較大中毒和窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），分設技術組、管理組、綜合組，并邀請市檢察院派員參加。依據(jù)相關規(guī)定，市紀委監(jiān)委同步成立追責問責審查調(diào)查組，對屬地黨委政府、相關部門和公職人員涉嫌違法違紀及失職瀆職問題開展審查調(diào)查。
事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、取樣檢測、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、專家論證等，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)以及事故企業(yè)和相關人員的責任，查明了屬地黨委政府和相關部門在監(jiān)管方面存在的問題，提出了防范整改的措施建議。
一、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援和善后處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
邑豐公司污水處理系統(tǒng)由兩部分組成，其中接觸氧化間由鹽漬池改建而成，位于鹽池車間西南角。因接觸氧化間功能池內(nèi)污泥養(yǎng)分不足， 6月10日，邑豐公司總經(jīng)理吳建秋安排副總經(jīng)理李雪峰利用端午節(jié)（6月12日至6月14日）放假期間置換接觸氧化間池內(nèi)污水、添加營養(yǎng)土。6月11日上午，李雪峰安排長期為邑豐公司提供勞務服務的曹某紅、高某君、高某（女）3人將接觸氧化間內(nèi)1號至14號池內(nèi)的污水抽排到接觸氧化間外閑置的鹽漬池內(nèi)靜置。6月11日14時至6月12日20時許，在公司污水處理站管理人員唐某兵的協(xié)助下，曹某紅、高某君、高某3人完成了接觸氧化間1號至14號池的污水抽排工作，期間，還將公司購買的重約8噸的營養(yǎng)土（農(nóng)用污泥）加水拌合后用潛水泵泵入接觸氧化間的1號至4號池內(nèi)。工作完成后，唐某兵因未接到公司要求節(jié)日期間加班的通知，放假回家。
6月13日8時許，高某君、高某到邑豐公司回收6月12日抽排污水時留置在接觸氧化間外的潛水泵和水帶。10時許，公司機修部部長徐某來到現(xiàn)場，要求將鹽池區(qū)的一臺污水泵抬到設備房，并找高某君及正在鹽池車間從事食品原材料加工的男工組組長鄭某洪幫忙，3人合力將污水泵抬到設備房后，曹某紅接到李雪峰的電話后也來到現(xiàn)場，要求將15號池、16號池內(nèi)的污水及污泥漿抽排到接觸氧化間外北側(cè)閑置的鹽漬池內(nèi)靜置。
10時33分，曹某紅、高某君、徐某和高某通過檢修通道來到接觸氧化間1號門旁，曹某紅、高某君、徐某三人在未開啟接觸氧化間抽風機的情況下先后爬上鋼斜梯從1號門進入接觸氧化間內(nèi)準備抽排15號池、16號池內(nèi)的污水及污泥漿，高某因聞到嗆人氣味未進入，在1號門旁等候。
10時41分，高某聽到異常響聲，發(fā)現(xiàn)高某君落入3號池內(nèi)，曹某紅倒在2號池和15號池間的隔墻上，徐某轉(zhuǎn)身時墜入2號池內(nèi)。高某迅速跑到接觸氧化間外呼救。鄭某洪聽到呼救聲后立即給吳建秋打電話報告，并趕往公司生產(chǎn)車間尋找防毒面具。10時45分，吳建秋與正在為公司鍋爐房焊接鋁合金作業(yè)的“拉特斯不銹鋼制作”門市部負責人黃某榮、員工唐某及公司部分員工趕到現(xiàn)場開展救援。吳建秋進入接觸氧化間后在對墜入2號池內(nèi)的徐某實施救援時墜入1號池內(nèi)，黃某榮、唐某在對吳建秋實施救援時墜入1號池內(nèi)。
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聞訊趕到的公司員工積極開展救援，在拆除接觸氧化間四周密封玻纖瓦增加通風的同時，拔打110、119和120電話求救。11時03分，大邑縣消防大隊救援人員到達現(xiàn)場，4名消防隊員佩戴空氣呼吸器及防護救援裝備后進入接觸氧化間內(nèi)開展救援。11時09分，青霞街道派出所民警到達現(xiàn)場，隨即開展警戒、疏散及秩序維護。大邑縣委縣政府主要負責同志、分管負責同志率應急、公安、衛(wèi)健、生態(tài)環(huán)境等部門負責人趕赴現(xiàn)場，成立現(xiàn)場救援指揮部。11時18分，消防救援人員將昏迷的曹某紅救出并移交120?，F(xiàn)場救援指揮部根據(jù)事故及現(xiàn)場情況，決定采取破拆鹽池車間西面外墻，用污水泵、排污車對1、2、3號池污水進行抽排。14時50分，高某君被救出；15時27分，徐某被救出；16時18分，唐某、黃某榮、
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吳建秋被救出。5人被救出時，已無生命體征。曹某紅送醫(yī)搶救無效于當日死亡。
圖一 接觸氧化間功能及死亡人員位置示意圖
救援過程中，大邑縣應急管理局于6月13日16點30分，在2號池上方，使用便攜式氣體檢測儀測得H2S濃度為58.39mg/m3（42ppm，常溫常壓），超過工作場所空氣中H2S的最高允許濃度（MAC）10mg/m3的5.8倍。成都市疾病預防控制中心于6月13日15點46分至16點28分，使用直讀儀對事故現(xiàn)場環(huán)境中的CH4、NH3、H2S、CO、NO2、CO2、O2進行了應急檢測，結(jié)果均在職業(yè)接觸限值范圍以內(nèi)。大邑縣環(huán)境監(jiān)測站對車間開展監(jiān)測，成都市大邑生態(tài)環(huán)境監(jiān)測站《環(huán)境監(jiān)測快報》顯示監(jiān)測結(jié)果顯示空氣中含有H2S、CH4、NO2、SO2，廢水中含有硫化物。
事故發(fā)生后，市、縣消防救援部門共出動10車34人前往救援，大邑縣應急局調(diào)集3支應急救援隊伍11車37人參與現(xiàn)場秩序維護、運輸救援裝備并輔助救援處置，大邑縣醫(yī)療救援共出動9車次67人展開救援，大邑縣生態(tài)環(huán)境部門對該公司雨、污外排口進行封堵，在入河排污口處設置圍堰，建立污水蓄水池，對污水進行了攔截。救援過程中，未發(fā)生次生事故，未對地表水造成污染。
（三）善后處置及經(jīng)濟損失情況。
事故發(fā)生后，大邑縣組建善后處置工作專班，分別由縣領導帶隊，一對一做好家屬情緒安撫和善后工作，截至6月15日，死者家屬與用人單位簽訂善后賠償協(xié)議，死者遺體相繼火化。此次事故直接經(jīng)濟損失約為542萬元。
二、事故基本情況
（一）事故單位基本情況。邑豐公司2003年12月23日成立，原名四川邑豐榨菜食品有限公司。2005年取得用地性質(zhì)為工業(yè)的國有土地使用證；2009年取得房屋產(chǎn)權證，登記建筑面積為10222．84平方米。2017年12月至2019年6月，因原有廠房、設備老化，公司處于停產(chǎn)狀態(tài)。2019年6月，吳建秋入股邑豐公司，公司法人代表、控股股東和公司實際負責人變更為吳建秋，股東2人，吳建秋占股54%、馮某占股46%（未參與公司經(jīng)營管理）。6月19日，公司取得大邑縣行政審批局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》。隨后，吳建秋啟動企業(yè)技改，從2019年7月至2020年2月間，對廠房進行了新、改、擴建。2020年6月9日，公司取得《食品生產(chǎn)許可證》，2021年1月18日變更食品生產(chǎn)許可范圍，有限期至2025年6月8日，產(chǎn)品種類主要有土豆、竹筍、金針菇等制成的狼牙土豆、泡椒春筍、蔬菜包、金針菇等休閑食品和自熱系列五大類。2020年10月23日，公司取得排污許可登記，日處理污水120—150米。該企業(yè)屬縣工業(yè)園區(qū)外工業(yè)企業(yè)。
邑豐公司屬于食品生產(chǎn)加工企業(yè)，按加工過程分為前工序、拌配料、內(nèi)包和外包等工序，事故發(fā)生時有員工179人。公司法人代表、總經(jīng)理為吳建秋；設兩名副總經(jīng)理，李雪峰分管生產(chǎn)、環(huán)境保護等工作，另一名分管財務、后勤等工作；公司設財務部、物流部、采購部、行政人事部、銷售部、品控部、生產(chǎn)部、機修部8個部門；明確由行政人事部負責安全生產(chǎn)工作，部長楊偉兼任公司安全員，未配備專職安全生產(chǎn)管理人員。污水處理站由副總經(jīng)理李雪峰分管，唐某兵負責污水處理站日常管理，楊偉不負責污水處理站日常監(jiān)督管理工作。2021年端午節(jié)（6月12日至14日）放假，6月13日公司有15人進行生產(chǎn)作業(yè)。當日，李雪峰臨時安排人員抽排污水，未通知唐某兵配合作業(yè)。
宜賓長寧“5·24”事故發(fā)生后，邑豐公司派楊偉參加了5月28日市政府安辦、大邑縣政府安辦組織召開的地下管線保護和有限空間作業(yè)安全專題電視電話會議和6月8日青霞街道組織召開的“迎大慶防風險保安全”工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)會，兩次會議都專門對有限空間作業(yè)安全管理進行了培訓和工作部署。會后，楊偉給吳建秋作了匯報但均被忽視，會議精神未在公司內(nèi)部傳達，有限空間作業(yè)教育培訓、安全檢查也未開展，僅在公司微信群內(nèi)對有關消息進行了轉(zhuǎn)發(fā)。
（二）事故單位項目技改申報情況。2019年6月，邑豐公司向青霞鎮(zhèn)政府（2019年12月25日改為街道辦事處）及大邑縣經(jīng)濟科技和信息化局（以下稱大邑縣經(jīng)科信局）申報“技改項目”。6月12日，大邑縣經(jīng)科信局召開縣工業(yè)園區(qū)外新上工業(yè)企業(yè)（項目）聯(lián)審會議，同意企業(yè)實施技改，明確項目需要符合土地利用總體規(guī)劃以及環(huán)評要求，完善相關手續(xù)后依法依規(guī)開展技改，由青霞鎮(zhèn)政府把關。7月19日，邑豐公司通過“全國投資項目在線審批監(jiān)管平臺”備案，備案號為川投資備〔2019—510129—14—03—374342〕，備案項目主要建設內(nèi)容及規(guī)模為“對企業(yè)現(xiàn)有廠房、辦公樓等建筑面積7000平米進行改造，改建1180平米廠房為倉庫。配套建設相應的消防環(huán)保設施設備。建食用菌食品生產(chǎn)線、薯類食品生產(chǎn)線、半固態(tài)調(diào)味品生產(chǎn)線、肉類生產(chǎn)線各一條。建成后達到20000噸/年的生產(chǎn)能力，其中新增10000噸/年。配套建設日處理400噸的污水處理系統(tǒng)1座”。7月25日，企業(yè)對建設內(nèi)容及規(guī)模進行變更，將“改建1180平米廠房為倉庫”刪除，將“日處理400噸的污水處理系統(tǒng)1座”變更為“日處理380噸的污水處理設施1套”。
按照大邑縣相關規(guī)定，聯(lián)審會議通過后，企業(yè)需在“全國投資項目在線審批監(jiān)管平臺”備案，涉及土地利用總體規(guī)劃調(diào)整的技改項目需由屬地鎮(zhèn)（街道）將企業(yè)技改情況報縣“工業(yè)強縣領導小組”（縣長任組長，辦公室設在縣經(jīng)科信局，成員單位26家）審查，審查同意后由技改企業(yè)持“工業(yè)強縣領導小組”會議紀要等資料到相關部門辦理《建設工程規(guī)劃許可證》和《建設工程施工許可證》。邑豐公司技改項目通過聯(lián)審會議后，青霞鎮(zhèn)政府未按規(guī)定報請縣“工業(yè)強縣領導小組”履行相關報批程序。
（三）事故單位技改項目建設情況。邑豐公司技改項目在未經(jīng)縣“工業(yè)強縣領導小組”審查批準、未取得《建設工程規(guī)劃許可證》和《建設工程施工許可證》的情況下，于2019年7月至2020年10月，完成了廠房主體工程新、改、擴建施工（見圖二、三、四），其中一車間在原基礎上實施改造，層數(shù)為一層，建筑面積3482.4平方米；二車間為新建，層數(shù)為兩層，第一層建筑面積1664平方米，第二層建筑面積1878平方米；成品庫房為新建，層數(shù)為兩層，建筑面積800平方米，共計7824．4平方米，以及日處理260噸的污水處理系統(tǒng)的建設和設備安裝。污水處理系統(tǒng)由新建和利舊改造兩部分組成（見圖五），其中新建部分為廠區(qū)原有荒廢的污水處理池及周邊空地上新建的地埋式格柵池、隔油池、集油池、調(diào)節(jié)池，新增厭氧反應器；利舊改造部分將鹽池車間西南側(cè)的16個鹽漬池改造成為接觸氧化池、沉淀池與清水池。公司技改項目設計及土建施工均由吳建秋聘請當?shù)氐哪嗤呓巢苣臣t組織工人完成，技改項目安全設施“三同時”工作均未開展。
圖二 邑豐公司平面布置示意圖
圖三 邑豐公司廠區(qū)改造前衛(wèi)星圖
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圖四 邑豐公司廠區(qū)改造后衛(wèi)星圖
圖五 污水處理系統(tǒng)
2021年1月，四川中科綠盾生態(tài)環(huán)境科技有限責任公司（以下簡稱中科綠盾公司）對邑豐公司接觸氧化間進行環(huán)保驗收時，要求邑豐公司對接觸氧化間四周及頂部進行圍護，按照驗收意見邑豐公司在接觸氧化間上方約 2米處設置頂棚，頂棚及四周用透明玻纖板圍護，形成一個密閉空間，同時，增設一臺7.5千瓦/時的抽風機，抽風機前端接活性炭除臭裝置，并安排工人唐某兵負責污水處理系統(tǒng)管理。經(jīng)查驗設備運行記錄和詢問了解，事故發(fā)生時抽風裝置完好。
（四）事故相關單位情況。
1．四川九合安全科技有限責任公司（以下簡稱九合公司）。2020年10月23日，大邑縣應急局執(zhí)法檢查時指出邑豐公司技改項目未開展安全設施“三同時”。2020年11月15日，邑豐公司與九合公司就年產(chǎn)20000噸蔬菜食品技改項目簽訂安全生產(chǎn)條件和設施綜合分析報告、安全設施設計專篇、安全驗收評價三份技術服務協(xié)議，完善安全設施“三同時”手續(xù)。2021年1月6日，九合公司與遼寧艾希電力工程設計有限公司簽訂“安全設施設計專篇”轉(zhuǎn)包協(xié)議。出具的《邑豐公司技改項目安全生產(chǎn)條件和設施綜合分析報告（正式稿）》落款時間“2020年3月18日”與實際開展綜合評價工作的時間不符。“安全驗收評價”服務協(xié)議至事故發(fā)生時尚未履行完畢?！?/span>
2．遼寧艾希電力工程設計有限公司（以下簡稱艾希電力工程設計公司），與九合公司簽訂邑豐公司“安全設施設計專篇”技術服務協(xié)議，2021年3月，出具《邑豐公司技改項目安全設施設計》。
3．中科綠盾公司。2020年10月底，邑豐公司委托中科綠盾公司對技改項目進行竣工環(huán)境保護驗收。接受委托時，該項目建設內(nèi)容已完成。2020年11月中旬、2021年1月底，中科綠盾公司安排技術人員兩次現(xiàn)場踏勘，委托四川蜀檢環(huán)保技術有限公司對邑豐公司技改項目進行監(jiān)測，就現(xiàn)狀部分環(huán)保設施未按照環(huán)境影響報告表設置問題督促邑豐公司進行整改，并依據(jù)有關規(guī)定進行了公示和上報。
（五）尸檢情況。
根據(jù)成都市公安局物證鑒定所提供的《鑒定報告》（成公鑒（理化）字〔2021〕2175號）的鑒定意見，本次事故6人的死亡原因如下：
1．曹某紅心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為18.91%，硫化物含量為2.47mmol/l，死亡原因為有毒氣體吸入導致窒息死亡。
2．吳建秋心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為22.06%，硫化物含量為2.34mmol/l，死亡原因為有毒氣體吸入后溺水死亡。
3．徐某心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為20.89%，硫化物含量為1.96mmol/l，死亡原因為有毒氣體吸入后溺水死亡。
4．高某君心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為20.95%，硫化物含量為2.44mmol/l，死亡原因為有毒氣體吸入后溺水死亡。
5．黃某榮心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為18.99%，硫化物含量為1.60mmol/l，死亡原因為有毒氣體吸入后溺水死亡。
6．唐某心血中檢出碳氧血紅蛋白含量為18.80%，硫化物含量為1.60mmol/l，死亡原因為有毒氣體吸入后溺水死亡。
三、事故性質(zhì)及原因認定
（一）事故性質(zhì)。事故調(diào)查組認定，邑豐公司“6·13”事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，事故類型為中毒和窒息事故，事故等級為較大事故。
（二）直接原因。邑豐公司在接觸氧化間準備抽排污水作業(yè)時，作業(yè)人員在未開啟抽風機進行通風、未采取個體防護措施的情況下，進入硫化氫等有毒有害氣體逸出積聚的相對密閉空間，吸入硫化氫等有毒有害氣體導致中毒窒息，施救人員盲目施救導致事故擴大。
（三）事故間接原因。
1．邑豐公司。安全生產(chǎn)主體責任不落實，不落實安全生產(chǎn)相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，項目未批先建，未開展安全設施“三同時”工作，有限空間作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程不落實，應急管理缺位、應急處置失當。
2．屬地安全監(jiān)管不到位。對安全生產(chǎn)工作極端重要性認識不足，安全發(fā)展理念樹得不牢，統(tǒng)籌安全與發(fā)展不夠有力。推動落實黨政領導干部安全生產(chǎn)責任、屬地監(jiān)管責任和行業(yè)“三管三必須”要求不到位，部分行業(yè)主管部門、街道安全生產(chǎn)監(jiān)管職能弱化。貫徹落實省、市關于加強有限空間作業(yè)安全管理專題會議精神不力，督促有關部門開展安全風險隱患排查治理不到位。
四、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問題
（一）事故單位及相關單位情況。
1．邑豐公司。
（1）對安全生產(chǎn)工作不重視。未建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)責任制，未設置專職安全管理人員，雖編制了部分安全生產(chǎn)管理制度但均未嚴格落實；宜賓長寧“5·24”事故發(fā)生后，對市、縣、街道連續(xù)召開的加強有限空間作業(yè)安全管理專題會議精神置若罔聞，未針對性開展風險隱患排查治理和培訓教育。
（2）技改項目未批先建。在未經(jīng)大邑縣“工業(yè)強縣領導小組”審查批準、未取得《建設工程規(guī)劃許可證》和《建設工程施工許可證》的情況下，于2019年7月至2020年10月期間，完成了7824．4平方米廠房的新改擴建和日處理260噸的污水處理站建設及配套設施安裝，上述建設項目均未經(jīng)有資質(zhì)單位進行設計和施工，未依法開展安全設施“三同時”工作，給事故發(fā)生埋下了安全隱患。
（3）未建立健全和落實有限空間作業(yè)安全管理制度。未建立有限空間管理臺賬和有限空間作業(yè)臺賬，未落實有限空間作業(yè)安全審批制度，未依法組織對接觸氧化間進行環(huán)保設施改造后形成的密閉空間進行安全風險辨識評估，未設置明顯的安全警示標志，現(xiàn)場未配備個人防護用品。
（4）企業(yè)管理人員安全風險意識差。事故發(fā)生當日準備抽排污水作業(yè)前，未落實有限空間作業(yè)“先通風、再檢測、后作業(yè)”的原則，未開展有限空間作業(yè)安全條件確認，未對進入有限空間作業(yè)人員進行相應的安全教育培訓和安全風險提示，未安排相關管理人員進行現(xiàn)場監(jiān)護作業(yè)，第三方勞務承包管理不規(guī)范、不到位。事故發(fā)生后，企業(yè)人員在未采取任何個人防護措施的情況下開展事故救援，導致死亡人數(shù)增加。
2．九合公司。出具的《邑豐公司技改項目安全生產(chǎn)條件和設施綜合分析報告（正式稿）》落款時間與實際開展綜合評價工作的時間不符。
（二）有關部門。
1．大邑縣經(jīng)科信局。負責全縣工業(yè)、能源、鹽業(yè)、信息化企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，負責在行業(yè)領域管理中加強行業(yè)安全生產(chǎn)工作，指導、督促企事業(yè)單位加強安全管理。對園區(qū)外工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作重視不夠，落實安全生產(chǎn)管理職責不到位。對邑豐公司技改項目失管失察，未督促屬地鎮(zhèn)政府按程序報工業(yè)強縣領導小組審查。行業(yè)領域安全生產(chǎn)指導、督促不力，組織開展有限空間作業(yè)摸排走過場。貫徹落實市、縣關于加強有限空間作業(yè)安全管理專題會議精神不力，組織督促行業(yè)領域企業(yè)開展安全風險隱患排查治理不到位。
2．大邑縣應急局。依法承擔安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理和工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，指導、協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查縣級有關部門和各鎮(zhèn)（街道）安全生產(chǎn)工作，組織開展安全生產(chǎn)巡查、考核，監(jiān)督檢查工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況及安全生產(chǎn)條件、安全生產(chǎn)管理情況，開展安全生產(chǎn)教育培訓等職責。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，組織督促工貿(mào)企業(yè)開展有限空間作業(yè)安全風險辨識評估工作不全面、不深入、不扎實；安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作不嚴格、不認真、不規(guī)范，對檢查發(fā)現(xiàn)邑豐公司受限空間無警示標志的重大安全隱患沒有依法采取暫停作業(yè)的行政處罰措施；有限空間警示標志尚未設立、憑企業(yè)提供的與第三方技術服務機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議就通過隱患整改復查驗收。貫徹落實省、市關于加強有限空間作業(yè)安全管理專題會議精神不力，安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理不到位。
（三）屬地黨委政府。
1．青霞街道辦事處。依法承擔執(zhí)行和督促落實上級政府和有關部門做出的安全生產(chǎn)決定，對本轄區(qū)內(nèi)的公共設施安全隱患整治排查，提出整治意見，并協(xié)助落實，負責對安全生產(chǎn)違法行為進行糾正并及時報告相關部門，對重大安全生產(chǎn)違法行為和重大隱患及時向上級政府及有關部門報告等職責?！按蚍侵芜`”工作開展不力，邑豐公司技改項目通過縣工業(yè)園區(qū)外新上工業(yè)企業(yè)（項目）聯(lián)審后，未按規(guī)定向工業(yè)強縣領導小組上報技改項目涉及的總平規(guī)劃和調(diào)整設計方案，2019年7月至2020年10月，長達一年多時間里未對邑豐公司違規(guī)進行項目新、改、擴建施工實施打擊，也未向負有違法建設監(jiān)管職能的縣級有關部門報告。履行屬地安全監(jiān)管責任不到位，安全檢查流于形式，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的違法建設問題和安全生產(chǎn)違法違規(guī)問題。應急管理辦公室職能弱化，明確該辦主要負責人不負責安全生產(chǎn)工作，抽調(diào)街道現(xiàn)代農(nóng)業(yè)綜合服務中心副主任萬某龍到應急辦負責安全生產(chǎn)工作，具體工作由1名快到退休年齡的女同志和1名2020年剛?cè)肼毴藛T負責。吸取宜賓長寧“5·24”事故教訓不深刻，未對轄區(qū)內(nèi)涉有限空間作業(yè)企業(yè)開展針對性監(jiān)督檢查。事故調(diào)查期間，提供調(diào)整后的簡報材料，沒有客觀反映有關會議情況。
2．大邑縣委縣政府。依法承擔加強對安全生產(chǎn)工作的領導，支持、督促各有關部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，及時協(xié)調(diào)、解決安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中存在的重大問題，加強對有關安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和安全生產(chǎn)知識的宣傳，增強全社會的安全生產(chǎn)意識等職責。對安全生產(chǎn)工作極端重要性認識不足，安全發(fā)展理念樹得不牢，統(tǒng)籌安全與發(fā)展不夠有力。推動落實黨政領導干部安全生產(chǎn)責任、街道屬地監(jiān)管責任和行業(yè)“三管三必須”要求不到位，部分行業(yè)主管部門、街道安全生產(chǎn)監(jiān)管職能弱化。貫徹落實省、市關于加強有限空間作業(yè)安全管理專題會議精神不力，督促有關部門開展安全風險隱患排查治理不到位。
五、對事故有關單位及責任人的處理建議
（一）有關企業(yè)人員。
1．吳建秋，邑豐公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責任人。安全生產(chǎn)法制意識淡薄，非法進行技改項目建設，未開展技改項目安全設施“三同時”工作，從源頭上為事故發(fā)生埋下了隱患。對安全生產(chǎn)工作不重視，未依法建立安全管理機構(gòu)并配備專職安全管理人員，未建立健全和落實安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程。安全投入不到位，未組織開展安全風險辨識，有限空間作業(yè)場所未設置警示標志。不落實安全生產(chǎn)事故應急預案，未開展針對性演練。對市、縣、街道連續(xù)召開的加強有限空間作業(yè)安全管理專題會議精神置若罔聞，未針對性開展安全風險隱患排查治理和教育培訓。安全風險意識差，事故發(fā)生后盲目組織施救，導致死亡人數(shù)增加。其對事故的發(fā)生負有主要管理責任，涉嫌犯罪，鑒于其在事故中死亡，免予責任追究。
2．李雪峰，邑豐公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)、環(huán)境保護工作。履職不到位，未督促建立健全有限空間作業(yè)安全管理制度，組織對接觸氧化間進行環(huán)保設施改造后形成的密閉空間進行安全風險辨識評估，設置明顯安全警示標志。未采取相應的安全風險防控措施，組織員工開展針對性教育培訓和應急演練。安全生產(chǎn)法制意識淡薄，未執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度，在未確認有限空間作業(yè)安全條件的情況下，隨意安排人員進行污水抽排作業(yè)，且未對作業(yè)人員進行安全技術交底和風險提示，也未安排相關管理人員進行現(xiàn)場監(jiān)護，其對事故的發(fā)生負有主要管理責任，涉嫌犯罪，已移交司法機關立案調(diào)查。
3．楊偉，邑豐公司行政人事部經(jīng)理，兼任企業(yè)安全管理員。履行安全管理職責不到位，未制定完善企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，組織安全教育、培訓、應急演練缺乏針對性，組織開展安全生產(chǎn)隱患排查治理不全面、不徹底，貫徹落實各級政府關于加強有限空間作業(yè)安全管理的工作部署要求不力，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第一、二、四、五項規(guī)定，對事故發(fā)生負有一般管理責任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》進行處理。
（二）相關責任單位。
1．邑豐公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，不落實安全生產(chǎn)相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，項目未批先建，未開展安全設施“三同時”工作，有限空間作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程不落實，應急管理缺位、應急處置失當，導致事故發(fā)生，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第二款、第二十五條第二款、第三十二條、第四十一條、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第五條、第七條、第八條、第九條、第十條、第十二條、第十八條、第二十三條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，由市應急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定進行處理。
2．九合公司出具的《邑豐公司技改項目安全生產(chǎn)條件和設施綜合分析報告（正式稿）》落款時間與實際開展綜合評價工作的時間不符，由市應急局按有關規(guī)定作出相應處理。
3．艾希電力工程設計公司、中科綠盾公司在事故中無明顯責任過錯，不作責任追究。
（三）有關公職人員、當?shù)卣安块T。
市紀委監(jiān)委追責問責審查調(diào)查組在事故調(diào)查組認定責任單位、責任人和責任事實的基礎上，對相關單位和人員分別認定責任并按照干部管理權限，依規(guī)依紀依法分別給予15名責任人員黨紀政務處分或組織處理；責令大邑縣應急局、大邑縣經(jīng)科信局、大邑縣青霞街道黨工委辦事處等3個責任單位作出深刻檢查。黨紀政務處分和組織處理按照管理權限由有關機關依程序辦理。
六、防范及整改措施建議
“6·13”事故的發(fā)生，充分暴露出大邑縣一些生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)法制意識淡薄、安全意識淡薄、安全管理混亂、安全教育培訓不到位和相關部門、街道安全監(jiān)管履職不到位等突出問題。為杜絕此類事故再次發(fā)生，切實保障人民生命財產(chǎn)安全，特提出如下整改措施建議。
（一）切實增強安全發(fā)展理念和安全紅線意識。大邑縣委縣政府要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)的重要論述，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，以對事業(yè)負責、對人民負責的態(tài)度，切實擔負起“促一方發(fā)展，保一方平安”的政治責任，統(tǒng)籌抓好安全生產(chǎn)與經(jīng)濟社會發(fā)展，堅決落實黨中央國務院、省委省政府和市委市政府關于安全生產(chǎn)工作的決策部署，做到鐵心布置、鐵面檢查、鐵腕執(zhí)法，以鐵的作風把安全生產(chǎn)工作抓嚴、 抓細、抓實，堅決防范遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
（二）進一步健全完善安全監(jiān)管體系。要嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三管三必須”的要求，進一步健全完善縣、鎮(zhèn)街、村（社區(qū)）安全生產(chǎn)責任體系，強化鎮(zhèn)街應急管理辦公室安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責和人員配備。全面推行安全生產(chǎn)清單制管理，明確每個企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管主體、安全檢查內(nèi)容、檢查頻次，明確企業(yè)各級各部門安全生產(chǎn)工作職責、風險管控責任措施和重點崗位人員日常工作內(nèi)容要求，確保安全生產(chǎn)時時有人抓、事事有人管，不留死角和盲區(qū)。嚴格落實安全生產(chǎn)考核、警示約談、誡勉談話、通報等制度，推動安全生產(chǎn)工作責任落實。
（三）深入開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動。進一步規(guī)范招商引資、規(guī)劃立項、項目建設、安全設施“三同時”等工 作，切實把好安全生產(chǎn)源頭關。扎實開展工貿(mào)、化工危險化學品、人員密集場所消防、道路交通、建筑施工、特種設備等重點行業(yè)領域安全專項整治，規(guī)范提升一批生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)條件、整改消除一批重大安全事故隱患、關閉取締一批不具備安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)經(jīng)營單位，確保整治工作取得實效。健全完善有關行業(yè)主管部門之間、行業(yè)主管部門與鎮(zhèn)街之間的信息溝通和聯(lián)合執(zhí)法機制，常態(tài)化開展“打非治違”專項行動。
（四）扎實開展有限空間作業(yè)專項整治。要以“6·13”中毒和窒息事故和新修定的《安全生產(chǎn)法》為主要內(nèi)容，組織有關行業(yè)主管部門、工貿(mào)企業(yè)負責人開展一次安全生產(chǎn)警示教育和普法教育；組織企業(yè)全面開展有限空間辨識評估，尤其是環(huán)保設施改造形成的密閉空間（有限空間）的辨識評估，建立有限空間安全管理臺賬，切實摸清有限空間的數(shù)量、分布、致害因素及管控措施等情況；督促指導企業(yè)建立健全有限空間作業(yè)安全責任、作業(yè)審批、作業(yè)現(xiàn)場管理、教育培訓、應急管理、安全作業(yè)規(guī)程和有限空間辨識、管理臺帳等制度，嚴格規(guī)范有限空間作業(yè)安全管理行為；組織開展一次有限空間作業(yè)全覆蓋安全專項執(zhí)法檢查，依法嚴厲查處企業(yè)新改擴建建設項目（含環(huán)保設施項目）安全設施“三同時”、有限空間作業(yè)安全管理等存在的違法違規(guī)問題。
（五）進一步強化安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法。按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，推動落實危險性較大行業(yè)領域、重點企業(yè)執(zhí)法檢查，依法嚴厲查處安全生產(chǎn)非法違法違規(guī)行為。 重視發(fā)揮第三方專業(yè)技術服務機構(gòu)、安全生產(chǎn)專家技術支撐作用和職工群眾舉報監(jiān)督作用，切實解決安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法力量不足和執(zhí)法檢查不專業(yè)、不嚴格、不精準的問題。堅持把重大事故隱患當作事故來對待，做好行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作，加大事故前嚴重違法行為刑事責任追究力度。