2021年1月29日6時22分許，青白江區(qū)港城大道與青南大道交匯路口一牽引貨車與一面包車相撞，造成5人死亡，5人不同程度受傷，直接經(jīng)濟損失約442萬元。

按照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第439號）和市政府辦公廳《關于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）等相關法律法規(guī)和文件規(guī)定，市政府成立了以分管副市長為組長，分管副秘書長、市應急局局長為副組長，市應急局、市公安局交管局、市交通運輸局、市人社局、市總工會等部門和青白江區(qū)政府分管負責人參加的青白江區(qū)港城大道與青南大道交匯路口“2021·1·29”較大道路交通事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組邀請市紀委監(jiān)委機關、市檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”要求和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場走訪、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、詢問有關當事人的調(diào)查方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題和教訓，提出了事故防范措施。

事故調(diào)查組認定，青白江區(qū)港城大道與青南大道交匯路口“2021·1·29”較大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2021年1月29日凌晨5時20分許，李仁蓉駕駛川A4BE81小型普通客車（以下稱事故小客車）從青白江福洪鎮(zhèn)幸福村12組出發(fā)，沿成環(huán)路行駛至福洪鎮(zhèn)杏花小區(qū)、幸福小區(qū)、清泉鎮(zhèn)北寧村先后接到蔣某瓊、蘭某華、袁某瓊、李某珍、魯某根、曾某會、魯某、魯某東、廖某萍9人后，由清泉鎮(zhèn)方向沿港城大道往祥福鎮(zhèn)方向直行通過港城大道與青南大道交叉口時，與張志成駕駛的川AW8868/川F3821掛汽車列車（以下稱事故貨車）發(fā)生碰撞，事故小客車和事故貨車傾翻后，事故貨車碾壓小客車，造成小客車內(nèi)乘員李某珍當場死亡、其余9人受傷（事故貨車司機未受傷）。

（二）應急處置情況。1月29日6時22分許，青白江區(qū)公安分局110指揮中心接警后，立即指令市公安局交警支隊第九分局、轄區(qū)福洪鎮(zhèn)派出所趕赴現(xiàn)場處置，并通知“120”、應急等相關單位趕赴現(xiàn)場救援。11時許，現(xiàn)場救援結束，被困人員全部救出，傷者立即送往醫(yī)院進行救治，交通秩序恢復。事故發(fā)生后，青白江區(qū)委區(qū)政府相關領導第一時間趕赴現(xiàn)場開展事故救援。接報后，市委市政府主要領導、分管領導分別作出批示，要求全力救治傷員，迅速查明事故原因。救治過程中，魯某東、蘭某華、袁某瓊、曾某會因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于當日先后死亡。事故升級后，四川省應急廳、省公安交警總隊立即派員趕赴事故現(xiàn)場，指導事故調(diào)查和善后處置工作，市應急局依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定成立事故調(diào)查組。2月8日，省安委會辦公室對該起事故進行掛牌督辦。

（三）人員傷亡、善后處置及直接經(jīng)濟損失情況。“2021·1·29”較大道路交通事故共造成5人死亡、5人受傷。2月8日，5名死者遺體全部火化；3月2日，5名傷員已全部出院。事故共計直接經(jīng)濟損失約 442萬元（其中，死傷員搶救及醫(yī)療費用23.4萬元，5名死者善后費用410.6萬元，道路交安設施及兩車損壞8萬元）。

二、基本情況

（一）涉事車輛情況。

1．事故小客車登記情況。川A4BE81小型普通客車，2020年9月3日登記注冊，登記所有人李仁蓉，核定載人數(shù)7人。該車在華安財產(chǎn)保險公司投保交強險和商業(yè)險。截止事故發(fā)生時該車狀態(tài)正常，車輛安全技術檢驗在免檢有效期內(nèi)，交通違法處理記錄2條。

2．事故貨車登記信息。事故貨車由川AW8868重型半掛牽引車（以下稱車頭）和川F3821掛重型自卸半掛車（以下簡稱掛車）組成的汽車列車，系成都裕蓉升玻璃制品有限公司（以下簡稱裕蓉升公司）股東陳明高2018年4月18日購買的二手車，主要從事公司的玻璃渣運輸業(yè)務。該車原車主2017年7月6日登記注冊時將車頭和掛車分別登記在成都茂豐運輸有限責任公司（以下簡稱茂豐運輸公司）、德陽澤川運業(yè)有限公司（以下簡稱澤川運業(yè)公司）名下，陳明高購買后未變更車輛登記所有人信息，仍按原合同約定支付管理費。事故發(fā)生時該車年檢狀態(tài)正常，其中，車頭在中國平安財產(chǎn)保險公司投保交強險和商業(yè)險；掛車為無自主動力車輛，未投保。

3．事故貨車改裝改型情況。原車主購買該車時在掛車貨廂加裝了80㎝的活動欄板，陳明高在經(jīng)營過程中發(fā)現(xiàn)掛車欄板問題導致單次運輸車貨總重量達不到48噸，為單次運輸能多載貨物，于購車當月24日以5000元的價格在新都區(qū)物流大道88號傳化物流基地Q730—Q731號的成都廣森汽車維修服務有限公司新都分公司將活動欄板焊死并給掛車加裝了41厘米高的貨箱欄板，使貨箱欄板高度變?yōu)?span style="">181厘米。

4．事故貨車交通違法信息分析。自陳明高購車后，該車共計完成處理各類道路交通違法信息159條，其中車頭完成處理各類道路交通違法信息131條，掛車完成處理交通違法信息28條。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

圖1  現(xiàn)車主陳明高經(jīng)營期間交通違法種類分析

圖2  現(xiàn)車主陳明高經(jīng)營期間交通違法種類分析

5．事故貨車年檢情況。自陳明高購車后，該車共計完成三次機動車安全技術檢驗，每次檢驗均為合格，其中車頭開往峨眉山一檢測公司年檢，調(diào)閱上線檢測信息未見異常；掛車在德陽恒森機電設備有限公司檢測，檢驗結果為合格。調(diào)閱掛車最近兩次（2019年7月、2020年7月）機動車安全技術檢驗情況，發(fā)現(xiàn)上線檢測掛車與事故掛車特征明顯不符。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，掛車兩次檢驗均未實際上檢測線進行安全技術檢驗，均為車輛檢驗到期前，掛車掛靠公司負責人杭獻安排陳明高在車輛不到場的情況下，將掛車行駛證及道路運輸證通過快遞郵寄到澤川運業(yè)公司辦公地點，并收取3000元的年審費用。

（二）涉事駕駛員情況。

1．事故小客車駕駛員。事故小客車駕駛人李仁蓉，準駕車型：C1，2014年8月4日初次領證，發(fā)證機關：成都市車輛管理所（川A），2020年7月29日辦理期滿換證手續(xù)，駕駛人檔案資料齊全。事故發(fā)生時駕駛證狀態(tài)正常有效。經(jīng)鑒定，李仁蓉體內(nèi)未檢出乙醇、毒品成分。

2．事故貨車駕駛員。事故貨車駕駛人張志成，準駕車型：A2，2004年6月11日初次領證，發(fā)證機關：內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市車輛管理所（蒙B），2008年3月12日轉入成都籍（川A），之后分別于2010年5月21日和2020年6月11日辦理期滿換證手續(xù)，駕駛人檔案資料齊全。事故發(fā)生時駕駛證狀態(tài)正常有效，交通違法處理記錄144條，均為事故貨車車頭和事故掛車的違法記錄。經(jīng)鑒定，張志成體內(nèi)未檢出乙醇、毒品成分。

（三）車輛檢驗及車速鑒定情況。

1．事故小客車檢驗鑒定情況。

（1）事故小客車第一軸左、右輪胎規(guī)格及胎冠花紋不一致，不符合國家標準GB7258—2017《機動車運行安全技術條件》中第9.1.3條的要求。

（2）事故小客車的道路交通事故車輛速度（碰撞瞬間）介于49公里/小時—57公里/小時之間。

（3）事故小客車是在其行駛方向上的左轉及直行信號燈處于紅燈狀態(tài)下，車身接近并越過路口停止線進入事故路口。

2．事故貨車檢驗鑒定情況。

（1）事故貨車車頭，第一軸制動器事故前已失效，不符合國家標準GB7258—2017《機動車運行安全技術條件》中7.2.3條的要求。

（2）事故貨車的第二軸、第六軸輪胎胎冠花紋左右不一致，不符合國家標準GB7258—2017《機動車運行安全技術條件》中第9.1.3條的要求。

（3）掛車左側、右側及后部未見有效反光標識，后部設置有一塊尾部標志板，尾部標志板表面泥污嚴重，不符合國家標準GB7258—2017《機動車運行安全技術條件》中8.4.1條及8.4.2條的要求。

（4）掛車的貨箱欄板由上中下三段欄板焊接形成，貨箱欄板內(nèi)部高度約為181厘米，不符合國家標準GB1589—2016《汽車、掛車及汽車列車外廓尺寸、軸荷及質(zhì)量限值》第4.6.3條的要求；貨廂欄板實際高度與車輛登記信息記錄的欄板高度60厘米不相符，且超高121厘米，不符合國家標準GB 38900—2020《機動車安全技術檢驗項目和方法》第6.3.4.3條的要求。掛車貨箱欄板由登記時的60厘米增加至181厘米，在貨物裝滿貨箱時，車輛極限轉彎速度減小，會導致車輛發(fā)生側翻事故。

（5）事故貨車核載32800千克。實載46075千克，超載比例40.47%，在事故發(fā)生時的實際裝載情況下，對該車的制動性能有不利影響。

（6）事故貨車的道路交通事故車輛速度（制動瞬間）介于47公里/小時—53公里/小時之間。

（7）事故貨車是在其行駛方向上的左轉及直行信號燈為綠燈狀態(tài)下，車身接近并越過路口停止線進入事故路口。

（四）事故現(xiàn)場道路及天氣情況。事發(fā)地為青白江區(qū)青南大道與港城大道交叉路口，瀝青路面（干），有路燈照明，有交通信號燈控制，施劃人行橫道標線、停止線、分道線、雙實線、邊緣線，青南大道、港城大道限速均為70公里/小時。路口無交通技術監(jiān)控設備。天氣為夜間陰天。青南大道、港城大道均為青白江區(qū)政府投資項目，由青白江區(qū)公路養(yǎng)護段進行管養(yǎng)，事故所在地交叉口屬于港城大道項目同步建設及管養(yǎng)。青南大道2012年2月開工，2013年11月完工，2014年9月完成交工驗收。港城大道2018年9月開工，2020年2月完工、2020年8月完成交工驗收。

（五）事故單位基本情況。

1．裕蓉升公司。公司注冊地址為成華區(qū)萬科北街18號6棟1單元1層1號，實際辦公場地為2019年底租用的溫江區(qū)蓉臺大道458號金星啤酒廠內(nèi)。法定代表人陳輝占股60%，陳明高（陳輝父親）占股40%。公司的日常經(jīng)營、管理和業(yè)務聯(lián)系均由陳輝負責，陳明高負責車輛購買保險和審驗，涉案駕駛員張志成負責裝載和運輸玻璃。車輛日常運輸由陳輝統(tǒng)一安排，駕駛員張志成根據(jù)陳輝每天運送兩趟次的要求，自行決定裝載時間和運輸時間。車輛日常安全技術狀況由張志成根據(jù)車輛實際情況維修保養(yǎng)，陳輝日常未對車輛安全技術狀況進行檢查，未對駕駛員進行安全教育培訓。由于上高速公路要求控制車貨總重49噸以下，明達玻璃（成都）有限公司的地磅稱重最大不能超過65噸，張志成每天拉第一趟貨物時，為了多拉貨物且不走高速，并避開交警執(zhí)法檢查，基本都是凌晨出發(fā)，經(jīng)溫江、成都三環(huán)路、成洛大道、青白江至金堂（即本次事故發(fā)生時的行駛路線）；第二趟次走高速公路，從溫江出發(fā)，經(jīng)成溫邛高速、繞城高速、滬蓉高速、成巴高速至金堂縣趙鎮(zhèn)迎賓大道的明達玻璃（成都）有限公司。經(jīng)調(diào)取明達玻璃（成都）有限公司收貨記錄顯示，自2020年3月2日起至事故發(fā)生之日，事故貨車裝載超過該汽車列車核載質(zhì)量32.8噸的運輸記錄共計207次，載貨質(zhì)量均為43—46噸之間。

2．茂豐運輸公司。劉某明占股95%，杭平國占股5%，公司日常由5名管理人員負責管理，公司法定代表人杭平國為經(jīng)理。公司名下登記有牽引車80臺，掛車23臺 ，共計103臺，均為掛靠車輛。經(jīng)查，杭平國為公司實際控制人，劉某明沒有參加公司日常經(jīng)營管理，也未實際得利。公司每年只收取掛靠費、保險費、動態(tài)監(jiān)控管理費等，日常對掛靠車輛的管理僅限提醒車主按時審車，對車輛的日常經(jīng)營運輸、安全隱患排查、駕駛員安全教育培訓、動態(tài)監(jiān)控等均未落實。公司安全生產(chǎn)臺賬涂改痕跡明顯，經(jīng)車主陳明高確認，公司提供的事故車輛車頭駕駛人安全教育培訓、車輛隱患排查簽字人均非其本人和駕駛員張志成本人。

3．澤川運業(yè)公司。實際所有人、控制人杭獻任總經(jīng)理。公司名下登記有普通貨車40輛，掛車230余輛，均為掛靠車輛，每年每車收取掛靠費、車輛審驗費約8000元（2020年收取陳明高掛靠費、審車費7900元），對車輛的日常經(jīng)營運輸、安全隱患排查、駕駛員安全教育培訓、動態(tài)監(jiān)控等均未落實。

 三、事故直接原因

小客車駕駛員李仁蓉駕駛超過核定載人數(shù)，未按照交通信號燈的指揮通過交叉路口時，與張志成駕駛有隱患且超載行駛的機動車相撞，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。

四、事故暴露的主要問題

（一）企業(yè)存在問題。

1．裕蓉升公司未落實貨運源頭安全管理責任，長期使用非法改裝車輛，安排駕駛員長期駕駛不符合安全技術標準的車輛超載運輸行駛，長期漠視道路交通安全，車輛運營不到3年時間里各類道路交通違法信息達159條。

2．茂豐運輸公司未落實安全生產(chǎn)主體責任，對掛靠車輛掛而不管，未對駕駛員進行安全教育培訓且培訓記錄造假，未對車輛進行安全性能檢查，未進行安全事故隱患排查，未落實動態(tài)監(jiān)控制度。

3．澤川運業(yè)公司未落實安全生產(chǎn)主體責任，對掛靠車輛掛而不管，未進行安全事故隱患排查，未對車輛進行安全性能檢查，在實際車輛應當進行安全技術檢驗時，采用非正常手段完成車輛安全技術檢驗。

4．個別社會服務機構的不法行為，為事故貨車長期非法違法行為提供條件。德陽恒森機電設備有限公司在實際車輛未上檢測線進行安全技術檢驗的情況下，通過了掛車安全技術檢驗，檢測過程存在明顯漏洞。廣森汽車維修服務有限公司新都分公司在車主未向有關部門登記備案的情況下，非法加高掛車貨箱欄板，致使車輛存在可能超載的違法行為。

（二）有關部門存在的問題。

1．成都市公安局交警支隊第九分局、第十一分局路面執(zhí)法不力，對事故貨車非法改裝改型，長期超載運行的問題查處不力。

2．龍泉驛區(qū)交通運輸局對轄區(qū)內(nèi)運輸企業(yè)監(jiān)管不力，對貨車掛靠經(jīng)營掛而不管的問題查處不力。

3．德陽市公安交管部門對德陽恒森機電設備有限公司機動車上線安全技術檢驗走過場的問題失察。

五、對事故有關單位及責任人的處理情況及建議

（一）已被司法機關采取刑事措施人員。

1．李仁蓉，事故小客車駕駛人，已于3月11日因涉嫌交通肇事罪被青白江檢察院批準逮捕。

2．杭平國，茂豐運輸公司實際控制人，安全生產(chǎn)法律法規(guī)落實不到位，未按規(guī)定配備車輛動態(tài)監(jiān)控管理人員，對掛靠車輛長期掛而不管，事故大貨車長期處于失管失控狀態(tài)；駕駛員備案管理、教育培訓、隱患排查治理不落實，已于4月23日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留，4月30日被青白江檢察院批準逮捕。

3．張志成，事故貨車駕駛員。已于3月29日因涉嫌交通肇事罪被刑事拘留，于4月7日取保候審。

4．陳輝，裕蓉升公司法定代表人。長期漠視道路交通安全，車輛運營不到3年時間里各類道路交通違法信息達159條，長期使用非法改裝車輛，長期不按掛車核載質(zhì)量裝載玻璃渣，致使車輛超載，而后超載車輛在運輸過程中發(fā)生事故，涉嫌重大責任事故罪，于4月21日取保候審。

5．陳明高，事故貨車實際車主。4月21日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留，于4月30日取保候審。

6．杭獻，澤川運業(yè)公司實際控制人。安全生產(chǎn)法律法規(guī)落實不到位，對掛靠車輛長期掛而不管，事故掛車長期處于失管失控狀態(tài)；車輛隱患排查治理不落實，車輛改裝改型，采取不正當手段騙取機動車審驗證明，4月23日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留，于4月30日取保候審。

 （二）對相關責任單位的責任認定及處理建議。

1．裕蓉升公司，對這起事故的發(fā)生負有管理責任，由市應急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關條款規(guī)定，給予罰款。

2．茂豐運輸公司，對事故發(fā)生負有管理責任，由市應急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關條款規(guī)定，給予罰款。

3．澤川運業(yè)公司，對事故發(fā)生負有管理責任，由市應急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關條款規(guī)定，給予罰款。

（三）對其他問題線索的處理建議。

1．德陽恒森機電設備有限公司在實際車輛未上檢測線進行安全技術檢驗的情況下，通過了掛車安全技術檢驗，檢測過程存在明顯漏洞的問題線索，由事故調(diào)查組向德陽市公安交管部門、市場監(jiān)管部門移送。

2．對成都廣森汽車維修服務有限公司新都分公司非法改裝改型的問題線索，由事故調(diào)查組責成市交通運輸局進行調(diào)查處理。

3．對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的成都市公安局交警支隊第九分局、第十一分局路面執(zhí)法不力，對事故貨車非法改裝改型，長期超載運行的問題查處不力；德陽市公安交管部門對德陽恒森機電設備有限公司機動車上線安全技術檢驗走過場的問題失察；龍泉驛區(qū)交通運輸局、德陽市旌陽區(qū)交通運輸局對轄區(qū)內(nèi)運輸企業(yè)監(jiān)管不力，貨車掛靠經(jīng)營掛而不管的問題查處不力的問題線索及相關材料，移交市紀委監(jiān)委機關、德陽市紀委監(jiān)委機關。對有關人員的黨紀政紀處分和有關單位的處理意見，由相關紀檢監(jiān)察機關提出。

六、事故防范措施和整改建議

為認真吸取事故教訓，針對這起事故暴露出的突出問題，舉一反三，提出如下整改措施建議。

（一）茂豐運輸公司和澤川運業(yè)公司要認真履行安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，配齊動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)管理人員，強化動態(tài)監(jiān)控和車輛日常安全隱患排查治理工作，加大駕駛人員守法教育和貨物運輸應知應會能力培訓力度，切實提升駕駛員遵章守紀意識，防止類似事故發(fā)生。

（二）裕蓉升公司要重視道路交通安全，減少道路交通違法行為。強化貨運源頭管理，裝載玻璃渣應當符合運輸車輛核定的裝載質(zhì)量，嚴禁超載。加大車輛日常維護保養(yǎng)力度，確保車況良好。

（三）龍泉驛區(qū)交通運輸局要切實履行行業(yè)監(jiān)管職責，督促企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責任，加強對貨物運輸企業(yè)動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)和車輛隱患排查督促檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題要實施閉環(huán)管理，確保企業(yè)隱患整改到位。青白江區(qū)交通運輸局要加大管養(yǎng)道路隱患排查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正影響道路正常通行的安全隱患。

（四）市公安交警支隊要強化路面監(jiān)管執(zhí)法，嚴厲打擊超員和貨運車輛超載違法行為。市交通運輸局要加強汽車維修服務企業(yè)的監(jiān)管，嚴肅查處非法改裝行為，要督促區(qū)（市）縣交通運輸主管部門加大貨運企業(yè)管理力度，解決貨運企業(yè)掛而不管的痼疾。