2020 年 12 月 3 日 4 時 20 分許， 內蒙古李家塔煤礦( 以下 簡稱李家塔煤礦) 井下 2 煤集輔二聯(lián)巷發(fā)生一起運輸事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失 188.004 萬元(見附件 1)。

　　具體傷亡情況： 武瑞文，男，45 歲， 山西省偏關縣天峰坪 鎮(zhèn)人，初中文化程度，2020 年 4 月 24 日到山西安暢建筑工程有 限公司李家塔煤礦施工項目部( 以下簡稱山西安暢李家塔項目 部) 開拓隊工作，巷道噴漿作業(yè)上料工，接受了安全教育培訓， 事故中死亡。

　　事故發(fā)生后，李家塔煤礦向內蒙古煤礦安全監(jiān)察局鄂爾多斯 監(jiān)察分局( 以下簡稱分局) 進行了報告。接到事故報告后，分局 立即派員趕赴事故現(xiàn)場，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《煤 礦安全監(jiān)察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》的規(guī)定， 會同鄂爾多斯市能源局和伊金霍洛旗監(jiān)察委、能源局、公安局、 應急管理局、總工會等部門組成事故調查組(人員名單見附件 2)， 開展事故調查工作。

　　事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實 效”的原則，入井現(xiàn)場勘察 1 次，調查詢問相關人員 21 人，制 作調查取證筆錄 26 份，收集各種證據(jù)材料 16 份，調閱伊金霍洛 旗公安局詢問筆錄 8 份，并聯(lián)系有資質的設備檢測檢驗單位對事

　　故車輛進行性能檢測。通過現(xiàn)場勘察、調查取證、查閱資料和分 析論證，查明了事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、人員傷亡和直接 經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質、類別，并對事故原因、責任 進行了分析，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及事 故防范和整改措施?，F(xiàn)將調查結果報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　( 一)李家塔煤礦概況

　　1.隸屬關系

　　李家塔煤礦為國有煤礦，隸屬于內蒙古恒正實業(yè)集團有限公 司。恒正實業(yè)集團有限公司是國有獨資企業(yè)，2011 年自治區(qū)人 民政府授權監(jiān)獄管理局依據(jù)司法部批復的《內蒙古自治區(qū)監(jiān)獄體 制改革方案》 組建而成，并辦理了工商注冊登記。2017 年由自 治區(qū)國資委履行出資人職責，委托自治區(qū)監(jiān)獄管理局對公司進行 監(jiān)管。

　　2.礦井概況

　　李家塔煤礦位于鄂爾多斯市伊金霍洛旗境內，行政區(qū)劃隸屬 鄂爾多斯市伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮(zhèn)管轄。礦井核定生產能力 3Mt/a，低瓦斯礦井，水文地質類型為簡單，煤層自燃傾向性為 容易自燃，煤塵具有爆炸性。礦井水平劃分依據(jù)內蒙古自治區(qū)煤 炭工業(yè)局《關于內蒙古李家塔煤礦 2 煤組開采設計的批復》( 內 煤局字〔2016〕 35 號)的規(guī)定，一水平開采 3 煤層，一水平輔 助水平開采 2 煤層，事故前正在進行 2 煤層輔助水平開拓延深項目施工作業(yè)，3 煤層正在進行回采作業(yè)。

　　礦井采用斜立井混合開拓方式，采煤方法為走向長壁綜合機 械化開采，主運輸使用可伸縮膠帶輸送機，輔助運輸使用防爆無 軌膠輪車。礦井通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式， 主、副斜井進風，立井回風。礦井在 3 煤層設置中央水泵房，裝 備 3 臺 MD46-30 ×6 型礦用排水泵，承擔礦井排水任務。礦井實 現(xiàn)了雙回路供電，安全避險 “六大系統(tǒng)”均能正常使用。

　　事故發(fā)生前，李家塔煤礦取得了營業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、安 全生產許可證、礦長安全生產知識和管理能力考核合格證且均在 有效期內。

　　3.安全生產管理機構

　　李家塔煤礦建立了安全生產管理機構，配備了五職礦長，設 有安監(jiān)科、生產科、技術科、人力資源科、通防科、機電科、地 測科、調度室等 14 個職能科室。安全生產管理人員經(jīng)過培訓并 取得了安全生產知識和管理能力考核合格證。該礦制定并執(zhí)行了 煤礦領導帶班入井制度。

　　( 二)山西安暢建筑工程有限公司及山西安暢李家塔項目部　　概況

　　山西安暢建筑工程有限公司( 以下簡稱“山西安暢公司”) 成立于 2006 年 5 月 22 日，具有礦山工程施工總承包壹級資質。 營業(yè)執(zhí)照、安全生產許可證和建筑業(yè)企業(yè)資質證書均在有效期 內。

　　山西安暢公司與李家塔煤礦于 2018 年 5 月 15 日簽訂了《內 蒙古李家塔煤礦 2 煤組建設項目施工合同》 ，工程范圍為李家塔 煤礦 2-3 煤輔運斜巷、2 煤輔助運輸大巷、集中運輸大巷和回風 大巷的掘進、噴漿、砼底板等施工作業(yè)，并成立了山西安暢李家 塔項目部。2018 年 7 月份山西安暢李家塔項目部進入李家塔煤 礦施工作業(yè)。

　　山西安暢李家塔項目部配備了項目經(jīng)理、生產隊長、生產副 隊長、技術主管、技術員各一名。

　　( 三) 事故前礦井生產建設情況

　　事故發(fā)生前，李家塔煤礦正在回采 3 煤層 1311 綜采工作面。 2 煤層正在掘進 1201 首采工作面主回撤通道，其開拓延伸工程 正在進行大巷噴漿及底板硬化等零星收尾施工作業(yè)。

　　( 四)事故地點情況(見附件 3 、附件 4 )

　　事故發(fā)生在 2 煤集輔二聯(lián)巷( 以下簡稱二聯(lián)巷) 。二聯(lián)巷是 2 煤輔運大巷和 2 煤集運大巷的聯(lián)絡巷，為長 33 米、寬 5.6 米、 高 3.5 米的矩形巷道，采用錨網(wǎng)索噴漿支護方式。巷道的右側有 寬 0.6 米、深 0.15 米的水溝，巷道的左側有長 27 米、寬 2.2 米 的臨時配電點。二聯(lián)巷靠近 2 煤輔運大巷側為長 12.7 米、坡度 為 7.5°的斜巷，其余 20.3 米為平巷。事故發(fā)生在斜巷落平點噴 漿料放料點處。2 煤集運大巷開拓延伸及噴漿工程于 2019 年 7 月 25 日停止施工，2020 年 12 月 2 日又恢復對剩余未噴漿巷道 (原來安設局部通風機處) 進行噴漿作業(yè)。

　　( 五)事故車輛概況

　　事故車輛型號為 WC5J 防爆柴油無軌膠輪車( 以下簡稱運 料車)，編號為李 KFB093，用于運送噴漿料。該車輛于 2020 年 4 月 10 日檢測合格。事故發(fā)生后， 內蒙古安科檢測檢驗有限公 司對該事故車輛進行了檢測，12 月 10 日出具了《內蒙古李家塔 煤礦 “12 ·3”防爆柴油機無軌膠輪車運輸事故車輛技術鑒定報 告》 ，車輛鑒定結果合格。

　　( 六) 事故司機情況

　　事故司機趙永強，男，46 歲，山西省偏關縣天峰坪鎮(zhèn)人， 初中文化程度，持有機動車駕駛證(C1 )，2020 年 8 月 23 日到 山西安暢李家塔項目部工作，在駕駛無軌膠輪車工作前，項目部 未對其進行安全教育培訓，2020 年 12 月 2 日夜班入井作業(yè)前未 參加班前會。

　　(七) 事故發(fā)生前政府部門監(jiān)管情況

　　李家塔煤礦由伊金霍洛旗能源局下設的煤炭安全生產監(jiān)管 綜合執(zhí)法局執(zhí)法三大隊按照監(jiān)管計劃進行日常安全監(jiān)管檢查。

　　二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過

　　2020 年 12 月 2 日 21 時許，山西安暢李家塔項目部生產隊 長張波主持召開班前會，噴漿隊共出勤 5 人，王秋元、武瑞文、 王繼明、王琴唐 4 人參加了班前會，司機趙永強未參加班前會。 會上隊長張波強調了入井作業(yè)安全注意事項。23 時許，班長王 秋元帶領武瑞文、王繼明、王琴唐到達 2 煤集運大巷進行噴漿作業(yè)，王秋元負責駕駛鏟車將噴漿料從二聯(lián)巷放料點運送到噴漿作 業(yè)地點并負責噴漿施工作業(yè)，武瑞文、王繼明、王琴唐負責往噴 漿機內上料及其他一些雜活，趙永強負責駕駛運料車從地面將噴 漿料運送至二聯(lián)巷放料點。12 月 3 日 2 時 30 分許，趙永強將第 三車噴漿料卸到放料點后，在運料車駕駛室內休息。4 時 15 分 許，王秋元在鏟裝噴漿料過程中，發(fā)現(xiàn)噴漿料零散不易鏟裝，就 安排王繼明、武瑞文兩人將噴漿料集中堆放一下。這時為了不影 響堆料，王繼明、武瑞文兩人讓趙永強將運料車往前開。趙永強 駕駛運料車沿斜坡往上行駛了大約 7-8 米后，車輛突然向后倒回， 將背對著運料車正在低頭集中堆料的武瑞文撞倒，左側后輪將其 碾軋，運料車車廂右后角撞到巷道幫后停了下來。王繼明發(fā)現(xiàn)運 料車軋人后，立即大聲呼叫，趙永強從駕駛室里下來。此時，王 秋元也駕駛著鏟車返回到二聯(lián)巷，看到發(fā)生了事故，也大聲呼叫， 在附近擦電纜的王琴唐就趕了過來。4 時 23 分，王秋元向調度 室匯報了事故情況。隨后王秋元用鏟車將運料車車廂抬起，趙永 強、王繼明、王琴唐將武瑞文從車輪下拉出。武瑞文被拉出后， 從鼻子往外冒血，整個過程中未說話，也未喊叫。趙永強、王繼 明、王琴唐一起將武瑞文放到運料車車廂里準備升井搶救，趙永 強準備返回駕駛室時，車門無法打開，然后王秋元用鐵鍬將駕駛 室車門玻璃敲碎，趙永強從車窗進入駕駛室(趙永強回憶： “返 回駕駛室時，發(fā)現(xiàn)車檔處于空擋位置。”) ，然后趙永強駕駛事 故車輛于 12 月 3 日 5 點左右將傷者武瑞文運送到了地面。 4 點40 分左右，項目部生產隊長張波給 120 打了電話，5 點 20 分許， 神木市大柳塔試驗區(qū)人民醫(yī)院救護車趕到煤礦，隨行醫(yī)生對武瑞 文進行檢查，發(fā)現(xiàn)其已無生命體征，確認武瑞文死亡。

　　三、事故原因及性質

　　( 一)直接原因

　　趙永強駕駛運料車在 2 煤集輔二聯(lián)巷斜坡段向前行駛時操 作不當，致使運料車突然向后倒回，將在車輛后方背對車輛進行 堆料作業(yè)的武瑞文撞倒碾軋致死，是事故發(fā)生的直接原因。

　　( 二)間接原因

　　一是山西安暢李家塔項目部安全管理機構不健全，項目管理 人員配備不齊，現(xiàn)場管理人員配備不足，現(xiàn)場作業(yè)安全管理不到 位，車輛管理不嚴格，勞動用工不規(guī)范，對職工安全培訓教育不 到位。

　　二是李家塔煤礦落實企業(yè)安全生產主體責任不到位，未將外 委施工隊伍真正納入煤礦統(tǒng)一管理，對外委施工隊伍日常監(jiān)督檢 查不到位，對項目部現(xiàn)場作業(yè)安全檢查不嚴不細，未能及時發(fā)現(xiàn)、 消除事故隱患。

　　三是山西安暢公司落實企業(yè)安全管理責任不到位，未對山西 安暢李家塔項目部安全生產工作進行嚴格管理。

　　四是內蒙古恒正實業(yè)集團有限公司對李家塔煤礦安全生產 疏于管理，未對李家塔煤礦安全生產工作進行有效監(jiān)管。

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　　( 三) 事故類型、等級、性質

　　經(jīng)事故調查組分析認定，該起事故為運輸事故，屬一般事故， 是一起生產安全責任事故。

　　四、責任劃分和處理建議

　　( 一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議

　　1.趙永強，群眾，運料車司機，駕駛運料車在 2 煤集輔二聯(lián) 巷斜坡段向前行駛時操作不當，致使運料車突然向后倒回，將正 在車輛后方堆料作業(yè)的武瑞文撞倒碾軋致死，導致事故發(fā)生，對 事故發(fā)生負有直接責任，依據(jù)《中華人民共和國刑法》 第一百三 十四條、《安全生產行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》 第二十 條的規(guī)定，建議移交司法機關調查處理。

　　2.王秋元，群眾，噴漿隊班長(兼鏟車司機、抱噴頭噴漿作 業(yè)) ，負責噴漿隊現(xiàn)場作業(yè)安全管理全面工作。未認真履行工作 職責，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，放料點選擇不合理，對車輛在 斜坡上卸料存在的潛在危險性認識不足，對事故發(fā)生負有現(xiàn)場管 理責任，依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第( 三) 項規(guī)定，建議山西安暢李家塔項目部解除其勞動合同; 依據(jù)《安 全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條第( 一)項的規(guī)定， 建議處罰款人民幣伍仟元( ￥5000.00 )。

　　3. 張波，群眾，山西安暢李家塔項目部生產隊長，協(xié)助項目 經(jīng)理負責生產(施工)管理工作。未認真履行工作職責，安全管 理不到位，現(xiàn)場作業(yè)管理存在漏洞，入井班前教育流于形式，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》 第 四 十 五 條 第( 一 )項的 規(guī) 定， 建 議 處 罰款 人 民 幣柒 仟 元 ( ￥7000.00 )。

　　4.吳倞，群眾，山西安暢李家塔項目部臨時負責人(公司實 際控制人李晉霞 口頭任命)，在項目部經(jīng)理趙艷明因病長期不在 現(xiàn)場期間，負責項目部全面工作。未取得安全生產知識和管理能 力考核合格證，未認真履行工作職責，對職工安全培訓教育不到 位，對施工項目安全管理不力，未嚴格落實無軌膠輪車運輸管理 規(guī)章制度，未有效督促、檢查噴漿隊的安全生產工作。對事故發(fā) 生負有領導責任，依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》 第三十九 條第( 三)項規(guī)定，建議山西安暢公司解除其勞動合同; 依據(jù)《安 全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條第( 一)項的規(guī)定， 建議處罰款人民幣玖仟玖佰元( ￥9900.00 )。

　　5.趙艷明，中共黨員，山西安暢李家塔項目部項目經(jīng)理，負 責項目部安全生產全面工作。未認真履行工作職責，安全管理機 構不健全，未配備分管安全的項目經(jīng)理，現(xiàn)場管理人員配備不足， 長期不到煤礦工作，對現(xiàn)場安全管理工作不聞不問。對事故發(fā)生 負有主要領導責任，建議給予撤職處分; 依據(jù)《中華人民共和國 安全生產法》 第九十二條第( 一)項的規(guī)定，建議處罰款人民幣 玖萬元( ￥90000.00 )(上一年年收入的 30%)。

　　6.劉偉，中共黨員，李家塔煤礦安監(jiān)科科長，主要負責煤礦 的安全監(jiān)管工作。未認真履行工作職責，對山西安暢李家塔項目部現(xiàn)場作業(yè)安全檢查不嚴不細，隱患排查不到位，對事故發(fā)生負 有責任，依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條第 ( 一)項的規(guī)定，建議處罰款人民幣柒仟元( ￥7000.00 )。

　　7.王玉，中共黨員，李家塔煤礦副礦長，協(xié)助安全副礦長王 占清負責煤礦安全管理工作，聯(lián)系安監(jiān)科。未認真履行工作職責， 對山西安暢李家塔項目部日常安全管理不嚴不細，對事故發(fā)生負 有責任，依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條第 ( 一)項的規(guī)定，建議處罰款人民幣捌仟元( ￥8000.00 )。

　　8.王占青，中共黨員，李家塔煤礦黨委委員、安全副礦長， 負責煤礦安全管理等工作，分管安監(jiān)科。未認真履行安全生產管 理工作職責，對山西安暢李家塔項目部監(jiān)督管理不到位，未及時 糾正項目部存在的安全管理人員配備不足、勞動用工不規(guī)范、現(xiàn) 場安全管理不到位、車輛運行管理不嚴格等隱患，對事故發(fā)生負 有領導責任，依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī) 定》 第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分; 依據(jù)《安全生產違法 行為行政處罰辦法》 第四十五條第( 一)項的規(guī)定，建議處罰款 人民幣玖仟玖佰元( ￥9900.00 )。

　　9.王廣寨，中共黨員，李家塔煤礦黨委委員、運銷副礦長， 負責煤礦運銷和供應工作，事故當班帶班礦長。未認真履行帶班 領導現(xiàn)場安全管理職責，帶班期間對發(fā)生事故的作業(yè)地點安全檢 查不嚴不細，對事故發(fā)生負有領導責任，依據(jù)《安全生產領域違 法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》 第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分; 依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第( 一) 項的規(guī)定，建議處罰款人民幣玖仟玖佰元( ￥9900.00 )。

　　10.喬玉琢，中共黨員，李家塔煤礦黨委委員、生產副礦長， 分管煤礦生產、機電、人事等部門，同時負責外委施工隊伍招標、 現(xiàn)場施工管理、結算等工作。未認真履行安全生產管理工作職責， 對山西安暢李家塔項目部監(jiān)督管理不到位，對項目部存在的安全 管理人員配備不足、勞動用工不規(guī)范、現(xiàn)場安全管理不到位、車 輛運行管理不嚴格等隱患失察，對事故發(fā)生負有領導責任。依據(jù) 《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》 第十二條規(guī) 定，建議給予記大過處分; 依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦 法》 第四十五條第( 一)項的規(guī)定，建議處罰款人民幣玖仟玖佰 元( ￥9900.00 )。

　　11. 田子文， 中共黨員，李家塔煤礦黨委副書記、礦長，負 責李家塔煤礦安全生產全面工作，是該礦安全生產第一責任人。 未認真履行工作職責，對山西安暢李家塔項目部監(jiān)督管理不到 位，沒有及時發(fā)現(xiàn)項目部存在的安全管理人員配備不足、勞動用 工不規(guī)范、現(xiàn)場安全管理不到位、車輛運行管理不嚴格等隱患并 予以糾正，對事故發(fā)生負有領導責任。依據(jù)《安全生產領域違法 違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》 第十二條規(guī)定，建議給予記大過處 分; 依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》 第九十二條第( 一)項 的規(guī)定，建議處罰款人民幣陸萬柒仟零伍拾捌元( ￥67058.00 ) (上一年年收入的 30%)。

　　( 二)對事故責任單位處罰建議

　　李家塔煤礦作為事故單位，未將外委施工隊伍納入統(tǒng)一管

　　理，對外委施工隊伍監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負有責任，依 據(jù)《中華人民共和國安全生產法》 第一百零九條第( 一)項的規(guī) 定，建議處罰款人民幣伍拾萬元( ￥500000.00 )。

　　山西安暢李家塔項目部作為施工單位，安全管理機構不健 全，項目部經(jīng)理長期不在煤礦工作，未配備分管安全的項目經(jīng)理， 現(xiàn)場管理人員配備不足，對職工安全培訓不到位，勞動用工不規(guī) 范，車輛管理不嚴格，現(xiàn)場作業(yè)安全管理不到位。對事故發(fā)生負 有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第( 一) 項的規(guī)定，建議處罰款人民幣伍拾萬元( ￥500000.00 )。

　　五、防范和整改措施

　　( 一)山西安暢李家塔項目部要切實吸取事故教訓，健全安 全管理機構，配齊管理人員，嚴格落實各項安全規(guī)章制度和操作 規(guī)程，加大作業(yè)現(xiàn)場安全檢查力度。加強班組管理，強化班前會 質量，規(guī)范勞動用工，認真開展安全教育培訓工作，提高從業(yè)人 員的自?；ケＲ庾R。

　　( 二)李家塔煤礦要嚴格落實煤礦企業(yè)主體責任，強化考核， 嚴格獎懲，確保各項安全管理制度和安全措施落到實處。加強現(xiàn) 場監(jiān)督檢查，全面深入開展風險研判和隱患排查工作，實現(xiàn)隱患 排查治理的閉環(huán)管理。加強對外委施工隊伍的監(jiān)督管理，真正將 外委施工隊伍納入煤礦統(tǒng)一管理，有效防范和遏制事故發(fā)生。

　　( 三) 山西安暢公司要嚴格落實企業(yè)安全管理責任，建立建 設項目統(tǒng)一管理機制，必須實現(xiàn)對煤礦建設項目的統(tǒng)一協(xié)調管 理。對所屬項目部的安全生產工作進行嚴格管理，指派安全管理 人員現(xiàn)場跟班管理，及時掌握項目部安全生產工作動態(tài)，及時發(fā) 現(xiàn)問題、解決問題，確保其安全生產。

　　( 四) 內蒙古恒正實業(yè)集團有限公司要切實提高政治站位， 嚴守安全“紅線”， 牢固樹立安全發(fā)展理念，向所屬煤礦派駐礦 工作組，對其進行嚴格有效的監(jiān)管。強化責任制和管理制度落實 的動態(tài)檢查并嚴格考核，壓責任、查問題、除隱患，切實解決存 在的安全生產問題。