成都市應(yīng)急管理局

關(guān)于地鐵6號線三期軌道工程萬麓區(qū)間

2019·10·4”一般車輛傷害瞞報事故

調(diào)查報告的批復(fù)

成應(yīng)急函〔2020〕132號

事故調(diào)查組成員單位，事故有關(guān)責(zé)任單位：

事故調(diào)查組《關(guān)于地鐵6號線三期軌道工程萬麓區(qū)間“2019·10·4”一般車輛傷害瞞報事故的調(diào)查報告》收悉。經(jīng)研究，同意結(jié)案，現(xiàn)批復(fù)如下。

一、地鐵6號線三期軌道工程萬麓區(qū)間“2019·10·4”一般車輛傷害瞞報事故調(diào)查工作符合《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號）相關(guān)規(guī)定，程序合法。

二、原則同意事故調(diào)查組對事故原因的分析和事故性質(zhì)的認(rèn)定。

三、原則同意事故調(diào)查組對事故責(zé)任的認(rèn)定和對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理意見。對事故責(zé)任單位、責(zé)任人員的經(jīng)濟處罰，由市應(yīng)急局執(zhí)行；其他行政處罰或行政處分，由具有管理權(quán)限的部門或單位處理；對相關(guān)責(zé)任人員是否涉嫌犯罪的問題，由司法機關(guān)依法獨立開展調(diào)查。各相關(guān)部門或單位的處理結(jié)果在收到本批復(fù)后30日內(nèi)報市應(yīng)急局備案。

四、原則同意事故調(diào)查組提出的事故防范措施建議。

    特此批復(fù)。

                        成都市應(yīng)急管理局

                        2020年９月2日

地鐵6號線三期軌道工程萬麓區(qū)間

“2019·10·4”一般車輛傷害

瞞報事故調(diào)查報告

2019年11月26日，市應(yīng)急局接市民實名舉報，稱10月4日5時40分左右地鐵6號線三期軌道工程萬麓區(qū)間，發(fā)生一起施工用軌道車失控撞擊停放在隧道內(nèi)的鋪軌小龍門吊，事故造成1人死亡、3人受傷。市應(yīng)急局高度重視，立即安排調(diào)查。經(jīng)外圍摸排核實，舉報情況基本屬實。

為嚴(yán)肅事故責(zé)任追究，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號）、市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）等相關(guān)規(guī)定，市應(yīng)急局成立了以分管副局長為組長，市公安局、市住建局、市人社局、市總工會等部門和成都高新區(qū)管委會相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的地鐵6號線三期軌道工程萬麓區(qū)間“2019·10·4”一般車輛傷害瞞報事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”要求和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場走訪、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人的調(diào)查方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。

一、 事故項目基本情況

（一）項目工程概況

地鐵6號線三期（原11號線一期）軌道工程總長度65千米，建設(shè)單位為成都軌道交通集團有限公司（以下簡稱成都軌道集團），投融資單位為中建成都軌道交通投資建設(shè)有限公司（以下簡稱中建成投）。2018年，中建成投與中鐵二十四局集團有限公司（以下簡稱中鐵二十四局）簽訂了《建設(shè)工程合同》，合同總價約4億元。2019年2月，項目在市住建局質(zhì)監(jiān)站備案，備案號AJD－19－0017。

（二）事故有關(guān)單位基本情況

1．施工單位中鐵二十四局軌道交通分公司（以下簡稱中鐵二十四局軌交分公司）。中鐵二十四局中標(biāo)后，將施工任務(wù)交由其下屬的中鐵二十四局軌交分公司實施，中鐵二十四局軌交分公司總經(jīng)理劉長春，分管安全生產(chǎn)及包片領(lǐng)導(dǎo)副經(jīng)理蔣曙永。領(lǐng)受施工任務(wù)后，中鐵二十四局軌交分公司成立了以工會主席陳建華任項目經(jīng)理，王健任項目常務(wù)副經(jīng)理（主持工作）、王正榮任項目副經(jīng)理（分管生產(chǎn)）、王波任安全總監(jiān)、戴春毅任總工程師的地鐵6號線三期軌道工程項目經(jīng)理部（以下統(tǒng)稱6號線三期軌道工程項目部）。2019年2月15日，中鐵二十四局軌交分公司與四川優(yōu)之筑建筑工程有限公司（以下簡稱優(yōu)之筑建筑公司）簽訂了施工勞務(wù)分包合同，采取固定單價包干承包方式，工作內(nèi)容為軌行區(qū)基底清理到道床成型全部工序的勞務(wù)作業(yè)，合同總價367余萬元，含軌道車司機等人工費。2019年5月1日，優(yōu)之筑建筑公司、山東榮捷建筑工程有限公司、中鐵二十四局軌交分公司簽訂《建設(shè)工程施工勞務(wù)三方協(xié)議》，優(yōu)之筑建筑公司委托新川站勞務(wù)施工單位山東榮捷建筑工程有限公司代發(fā)軌道車司機工資。

2． 工程監(jiān)理單位北京賽瑞斯國際工程咨詢有限公司（以下簡稱北京賽瑞斯）。公司類型為有限責(zé)任公司（法人獨資），公司地址為北京市西城區(qū)白廣路4號401室，項目執(zhí)行總監(jiān)黃龍。

二、事故有關(guān)情況核實

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年10月4日5時40分許，優(yōu)之筑建筑公司項目施工隊伍在班長王燦林帶領(lǐng)下，一行10人經(jīng)過通宵施工作業(yè)完成了當(dāng)日萬安站~麓山大道站區(qū)間隧道內(nèi)混凝土澆筑施工任務(wù)。5時50分左右，軌道車前往施工現(xiàn)場準(zhǔn)備撤離混凝土澆筑設(shè)備及施工人員時，車輛行進中未及時制動，沖出軌道端頭與前方的鋪軌小龍門吊發(fā)生碰撞，致使站立在軌道車尾部平板上指揮車輛行進的調(diào)車員張國保被小龍門吊料斗撞傷，趙晉輝、劉云勇、王紅英等 3名混凝土作業(yè)工人被彈起的物料擊傷，軌道車頭部受損。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即開展救援，劉云勇、王紅英相互攙扶，10余分鐘從軌行區(qū)，經(jīng)站廳層先行來到萬安站出口地面，幾分鐘后，工友們用搭設(shè)施工平臺的木模板抬著受傷嚴(yán)重的調(diào)車員張國保和無法行走的趙晉輝到達(dá)地面，一起在萬安站門崗?fù)獾却仍昂蠛臅r約半小時。行進過程中，張國保不時發(fā)出呻吟和提出救他的請求，王燦林安慰其保持清醒，節(jié)約體力。到達(dá)萬安站出口有手機信號的地方，王燦林向施工隊現(xiàn)場管理人員蔡文全打電話匯報了事故情況，并提出安排車輛去醫(yī)院的請求。蔡文全立即向施工隊負(fù)責(zé)人董貝匯報事故情況，并認(rèn)為自己開車要比叫救護車快些。10余分鐘后，蔡文全、董貝到達(dá)事故現(xiàn)場，安排兩輛面包車分別將趙晉輝、劉云勇、王紅英、張國保等送往市第一人民醫(yī)院、天府新區(qū)人民醫(yī)院救治，其中趙晉輝、劉云勇、王紅英3人乘坐的車由蔡文全負(fù)責(zé)，張國保乘坐的車由董貝負(fù)責(zé)。7時05分，趙晉輝、劉云勇、王紅英等3名傷者被送往市第一人民醫(yī)院就診，其中2人住院治療。張國保被送到天府新區(qū)人民醫(yī)院，急診醫(yī)生初步診斷死亡后，董貝等人主動放棄搶救，迅速將其轉(zhuǎn)移，而后將張國保遺體放置在車輛的后排坐位上，停放在醫(yī)院附近的一個停車場內(nèi)，等待死者親屬到來。受損的軌道車由軌道工程項目部安排人員進行修理。

（三）事故報告情況

據(jù)蔡文全反映，其將傷者送醫(yī)返回項目部途中，將人員受傷事故情況上報給項目部副經(jīng)理王正榮，王正榮承認(rèn)接到了蔡文全的電話報告，并于當(dāng)日8時許將事故情況通報了項目安全總監(jiān)王波。10月4日6時40分左右，萬安站門崗所屬單位中建三局安裝工程有限公司項目部安全總監(jiān)魏鋮接保安員事故報告后，立即電話詢問軌道工程項目部安全總監(jiān)王波事故情況，王波說已知曉，讓其不用過問。事故當(dāng)日，王正榮安排調(diào)度室主任劉開紅對受損軌道車進行修復(fù)。10月4日，項目停工。10月5日，項目部從左線重新調(diào)入一輛軌道車及調(diào)車員，項目重新復(fù)工。事發(fā)當(dāng)日，項目經(jīng)理陳建華未在項目部，否認(rèn)接到事故報告。項目常務(wù)副經(jīng)理王健在項目部，但否認(rèn)接到過事故報告。中鐵二十四局軌交分公司否認(rèn)接到過項目部的事故報告，北京賽瑞斯、中建城投、軌道集團和市住建局均未接到事故報告。

（四）死者身份及其隸屬關(guān)系情況

死者張國保，男性，身份證號：610321196102046237，陜西省寶雞市人，歿年58歲。根據(jù)事故調(diào)查組第一時間查扣的6號線三期軌道工程項目部外聘人員工資單及該項目部財務(wù)人員筆錄顯示，施工現(xiàn)場經(jīng)理、軌道調(diào)度室主任、軌道車司機、調(diào)車員等人的工資，根據(jù)建設(shè)工程施工勞務(wù)三方協(xié)議，均以山東榮捷建筑工程有限公司名義直接打入個人銀行賬戶。事故項目部2019年6月至9月外聘人員工資單顯示，事故中死亡的調(diào)車員張國保6月、7月的工資基數(shù)為5000元， 11月21日發(fā)放的8月、9月份外聘人員工資單中已無張國保名字。經(jīng)調(diào)查，事故項目部每兩個月發(fā)放一次工人工資。

（五）善后處置及直接經(jīng)濟損失情況

接到通知后，死者親屬當(dāng)日下午從陜西西安趕到成都，優(yōu)之筑建筑公司劉鄭紅、董貝一起與死者親屬協(xié)調(diào)，并于當(dāng)天簽訂《和解協(xié)議書》，優(yōu)之筑建筑公司賠償死者親屬281萬元，死者遺體由其親屬運回西安臨潼其兒子現(xiàn)居住地安葬。三名傷者在成都市第一人民醫(yī)院就醫(yī)，截止目前，善后事宜處理完畢。事故直接經(jīng)濟損失500余萬元。

（六）其他問題調(diào)查核實

1．關(guān)于事故現(xiàn)場距工地門崗距離及手機信號問題。2019年11月29日，事故調(diào)查組到現(xiàn)場走訪核實，當(dāng)時軌行區(qū)鋪軌工程已完工，進入設(shè)備安裝階段。經(jīng)現(xiàn)場測試，從事故點位步行到萬安站門崗約需15分鐘，軌行區(qū)內(nèi)手機無信號，站廳層出口附近有信號，且信號較弱，其余位置無手機信號。

2．關(guān)于傷亡人員送醫(yī)問題。事故現(xiàn)場距市第一人民醫(yī)院13公里，晨間行車約15分鐘。調(diào)閱市第一人民醫(yī)院急診值班記錄，其《突發(fā)事件傷病員救治情況初報統(tǒng)計表》顯示，10月4日7時05分接到地鐵6號線萬安段“車禍傷”3人，分別為劉云勇頭部外傷（輕度）、王紀(jì)英多處擦傷（輕度）、趙晉輝復(fù)合傷（中度），無張國保診療記錄。經(jīng)與市第一人民醫(yī)院急診科當(dāng)班護士核實，2019年10月4日7時05分一輛面包車?yán)瓉?/span>3名傷員和其他3、4個陪同人員，傷員及陪同人員強調(diào)后面還有一個重傷員，請醫(yī)生做好救援準(zhǔn)備。診治過程中，該護士反復(fù)與傷員及陪同人員核實是否還有其他傷員，但一直未見病人送達(dá)。經(jīng)市第一人民醫(yī)院核實，張國保未被送至市第一人民醫(yī)院救治。

事故現(xiàn)場距天府新區(qū)人民醫(yī)院6公里，晨間行車約需8分鐘。2020年7月27日，中鐵二十四局軌交分公司項目常務(wù)副經(jīng)理王健向調(diào)查組提交了一份天府新區(qū)人民醫(yī)院的急診掛號單和一本該院病歷。掛號時間為2019年10月4日，患者名叫“張保國”，分診科室“急救”，病歷顯示：患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，直徑0．3厘米，對光反應(yīng)消失，心音、呼吸消失，四肢、頭部多處外傷、滲血，四肢多處骨折畸形，診斷為“特重顱腦損傷、胸腹聯(lián)合傷”。據(jù)天府新區(qū)人民醫(yī)院值班醫(yī)生回憶，當(dāng)天7時多鐘（具體時間記不清楚），患者由一輛面包車送來，醫(yī)生上車給患者做了檢查，當(dāng)時初步判斷患者已死亡，送醫(yī)者主動提出放棄搶救，要求自行處置遺體，并迅速將患者拉走。該病歷是2020年7月26日，有人持當(dāng)日掛號單醫(yī)生進行了補錄。查詢天府新區(qū)人民醫(yī)院當(dāng)日掛號系統(tǒng)，無法顯示當(dāng)日送達(dá)的具體時間。

三、事故原因分析及責(zé)任認(rèn)定

（一）直接原因

軌道車在未及時制動和軌道端頭未設(shè)置限位裝置的情況下，軌道車沖出軌道端頭與正前方的鋪軌小龍門吊料斗發(fā)生碰撞，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1．中鐵二十四局軌交分公司。法制意識淡薄，不報生產(chǎn)安全事故；對軌道車司機管理不到位，允許特殊崗位人員無資質(zhì)上崗；施工方案存在缺陷，卡控措施不完善；施工現(xiàn)場管理制度不落實，管理人員不跟班作業(yè)，是造成這起事故的主要管理原因。

一是安全發(fā)展理念不牢，法制意識淡薄。事故發(fā)生后，負(fù)有法定事故報告義務(wù)人員不按法律法規(guī)要求及時向有關(guān)部門報告事故，保護事故現(xiàn)場。被舉報后，以主要證人離開項目、勞務(wù)公司未上報事故為由拖延干擾事故調(diào)查。

二是對軌道車司機無資質(zhì)上崗管理不到位，勞動安排不合理。事故軌道車司機陳川科是退休工人，年齡超過60歲，軌道車駕駛證已過期。

三是編制的《長枕埋入式整體道床施工方案》安全保證措施有缺陷，軌道端頭未設(shè)置限位裝置等有效卡控措施。

四是施工現(xiàn)場管理不到位，隱患治理不到位，施工管理人員不按規(guī)定跟班作業(yè)。針對監(jiān)理單位提出軌道車司機駕駛資格證過期、車速過快等隱患問題整改不及時。

　　2．優(yōu)之筑建筑公司。一是安全發(fā)展理念不牢，法制意識淡薄，傷員送醫(yī)后主動要求放棄搶救，涉嫌貽誤救援。傷員死亡后，轉(zhuǎn)移、藏匿遇難人員尸體，提供虛假事故救援信息，意圖使主管機關(guān)不能掌握安全事故信息；二是不按規(guī)定派駐項目主要負(fù)責(zé)人，派遣的軌道車駕駛?cè)藛T無操作資質(zhì)證，是造成這起事故的重要管理原因。

一是安全發(fā)展理念不牢，管理人員法制意識淡薄，未在法定機構(gòu)確認(rèn)傷員死亡的情況下主動放棄搶救，涉嫌貽誤救援。傷員死亡后，轉(zhuǎn)移、藏匿遇難人員尸體，意圖使主管機關(guān)不能掌握安全事故信息。

二是合同約定的項目主要負(fù)責(zé)人劉鄭紅未按規(guī)定到崗履職，項目安全管理工作主要由勞務(wù)班組長負(fù)責(zé)。

三是派遣的軌道車司機駕駛證過期。事故軌道車司機陳川科是退休工人，年齡超過60歲，軌道車駕駛證已過期。

3．北京賽瑞斯。專項施工方案審查把關(guān)不嚴(yán)，對軌道車駕

駛?cè)藛T無證上崗督促整改不力，是造成這起事故的一般管理原因。

一是對專項施工方案審查把關(guān)不嚴(yán)。2019年3月3日要求6號線三期軌道工程項目部編制《施工方案》中增加行車安全保證措施，但在3月9日批復(fù)時，在施工單位未增加行車安全保證措施的情況下，通過了《方案》審查。

二是軌道車駕駛?cè)藛T無證上崗督促整改不力。2019年5月1日第006號工作聯(lián)系單上要求，證件過期且年滿60歲的軌道車司機施工單位需進行更換，需更換的軌道車司機包含事故軌道車司機陳川科，直到10月4日事故時未有效督促施工單位進行更換，也未向建設(shè)單位和有關(guān)部門報告。

（三）事故責(zé)任認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全瞞報責(zé)任事故，事故等級為一般事故。

四、對事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

（一）建議移送司法機關(guān)人員

1．董貝，又名董帥，優(yōu)之筑建筑公司項目負(fù)責(zé)人。法制意識淡薄，傷員送醫(yī)后不積極要求醫(yī)院全力救治，未在法定機構(gòu)確認(rèn)死亡的情況下主動放棄搶救，涉嫌貽誤救援。傷員死亡后，轉(zhuǎn)移、藏匿遇難人員尸體，不配合事故調(diào)查，多次提供虛假事故救援信息，意圖使主管機關(guān)不能掌握安全事故信息；施工現(xiàn)場管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條的規(guī)定，負(fù)事故主要管理責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規(guī)定，建議處罰款1．8萬元。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

2．王健，中鐵二十四局地鐵6號線三期軌道工程項目部常務(wù)副經(jīng)理，履行項目主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，生產(chǎn)安全事故報告法定責(zé)任人。施工現(xiàn)場管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定，負(fù)事故主要管理責(zé)任，對瞞報事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和處理條例》第三十六條規(guī)定，建議處上一年年收入80%的罰款。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰人員

1．王正榮，中鐵二十四局地鐵6號線三期軌道工程項目副經(jīng)理，分管項目生產(chǎn)工作。施工現(xiàn)場安全管理不到位，允許軌道車司機無資質(zhì)上崗，施工管理人員不跟班作業(yè)，未及時發(fā)現(xiàn)軌道端頭無卡控措施的安全隱患，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條第一款的規(guī)定，負(fù)事故重要管理責(zé)任，對瞞報事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《生產(chǎn)安全事故報告和處理條例》第三十六條規(guī)定，建議給予其行政撤職處分，并處上一年年收入70%的罰款。

2．陳建華，中鐵二十四局軌交分公司工會主席兼地鐵6號線三期軌道工程項目經(jīng)理。履行項目經(jīng)理職責(zé)不到位，施工現(xiàn)場帶班制度不落實；編制的施工方案無軌道車管理卡控措施，存在嚴(yán)重缺陷，其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條、《建筑施工企業(yè)負(fù)責(zé)人及項目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場帶班暫行辦法》（建質(zhì)〔2011〕111號） 的規(guī)定，負(fù)事故主要管理責(zé)任，對瞞報事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《生產(chǎn)安全事故報告和處理條例》第三十六條規(guī)定，建議給予其記大過處分，并處上一年年收入70%的罰款。

3． 蔣曙永，中鐵二十四局軌交分公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，四川片區(qū)負(fù)責(zé)人，對項目安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條第一款的規(guī)定，負(fù)事故重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規(guī)定，建議處罰款1．5萬元。

4．劉長春，中鐵二十四局軌交分公司總經(jīng)理。企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制度不健全，管理人員安全發(fā)展理念不牢、法治意識淡薄，未盡到報告事故的義務(wù)，對項目安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第五、第七項的規(guī)定，負(fù)事故主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對瞞報事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一項規(guī)定，建議處上一年年收入60%的罰款。

5．劉鄭紅，優(yōu)之筑建筑公司經(jīng)理。未按規(guī)定到崗履職，項目安全管理工作主要由勞務(wù)班組長負(fù)責(zé)，派遣無資質(zhì)人員擔(dān)任軌道車司機，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款，負(fù)事故重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項規(guī)定，建議處上一年年收入30%的罰款。

6． 葉定勇，北京賽瑞斯監(jiān)理部專業(yè)監(jiān)理工程師?，F(xiàn)場監(jiān)理不到位，對施工單位未按規(guī)定配備管理人員進行跟班作業(yè)和軌道端頭無卡控措施的安全隱患查糾不力，其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第十九條第二款的規(guī)定，負(fù)事故一般管理責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規(guī)定，建議處罰款1．2萬元。

7． 黃龍，北京賽瑞斯監(jiān)理部總監(jiān)代表，負(fù)責(zé)監(jiān)理部日常工作。對專項施工方案審查把關(guān)不嚴(yán)，雖在《施工方案》初審時提出了增加行車安全保證措施的要求，但在施工單位未增加行車安全保證措施的情況下，通過了《方案》審查。對軌道車司機持證上崗把關(guān)不嚴(yán)，工作聯(lián)系單上要求證件過期且年滿60歲的軌道車司機施工單位需進行更換，但未有效督促施工單位進行整改，也未向建設(shè)單位和行業(yè)主管部門報告，其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第十九條第二款的規(guī)定，負(fù)事故一般管理責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規(guī)定，建議處罰款1．2萬元。

（三）事故有關(guān)單位

1． 中鐵二十四局軌交分公司。安全發(fā)展理念不牢，瞞報生產(chǎn)安全事故，破壞事故現(xiàn)場；對軌道車司機管理不到位，允許特殊崗位人員無資質(zhì)上崗；施工方案存在缺陷，卡控措施不完善；施工現(xiàn)場管理制度不落實，管理人員不跟班作業(yè)，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、《建筑法》第五十一條、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條第一款、第十六條第一款之規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，負(fù)瞞報事故責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條規(guī)定，建議處罰款50萬元，瞞報事故加處罰款130萬元，合并處罰款180萬元。

2．優(yōu)之筑建筑公司。不按規(guī)定派駐項目主要負(fù)責(zé)人，派遣的軌道車駕駛?cè)藛T無操作資質(zhì)證，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款之規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項規(guī)定，建議處罰款26萬元。

3．北京賽瑞斯。專項施工方案審查把關(guān)不嚴(yán)和特殊工種人員持證上崗審查把關(guān)不力，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項規(guī)定，建議處罰款23萬元。

4．中鐵二十四局。對軌交分公司管理不力，建議對其進行警示約談，并責(zé)成其按干部管理權(quán)限對有關(guān)責(zé)任人員進行黨紀(jì)政紀(jì)處理。

5．山東榮捷建筑工程有限公司無明顯責(zé)任過借，建議不作責(zé)任追究。

6．中建成投和軌道集團無明顯責(zé)任過錯，建議不作責(zé)任追究。

7．市住建局質(zhì)監(jiān)站未見明顯履職不到位行為，建議不作責(zé)任追究。

五、事故防范措施和整改建議

為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對這起事故暴露出的突出問題，提出如下整改措施建議。

（一）中鐵二十四局軌交分公司要牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念，切實增強管理人員法制觀念和誠信守法意識，堅決杜絕貽誤救援或瞞報事故發(fā)生。項目主要負(fù)責(zé)人要到崗履職，公司領(lǐng)導(dǎo)要定期對項目進行監(jiān)督檢查，防止管理松懈。加強施工現(xiàn)場管理，制定的施工方案要落實建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)，采用工程管理措施，提升企業(yè)本質(zhì)安全。中鐵二十四局要加大對分公司的管理力度，強化法制意識宣傳培訓(xùn)，防止再次發(fā)生類似事故。

（二）優(yōu)之筑建筑公司要切實增強管理人員法制意識，切實增強“以人為本、生命至上”理念，事故發(fā)生后要第一時間千方百計救治受傷人員的生命。要守法經(jīng)營，約定管理人員要到崗履職，派遣的勞務(wù)人員應(yīng)符合法律法規(guī)要求，且要進行應(yīng)知應(yīng)會教育培訓(xùn)，減少“三違”問題發(fā)生。

（三）北京賽瑞斯要嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)，嚴(yán)格審查施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施和專項施工方案，確保其符合工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)。要加大日常監(jiān)督檢查力度，及時糾正特種作業(yè)無證上崗問題，督促整改施工過程中的安全隱患，對施工單位安全隱患整改不力或拒不整改的，要及時報告建設(shè)單位或行業(yè)主管部門。

（四）軌道集團和中建成投要充分發(fā)揮建設(shè)業(yè)主和投融資單位的主導(dǎo)作用，制定切實可行的履約考核制度，督促各參建單位認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強化項目主要責(zé)任人員在崗履約檢查、考核，確保其到崗履職。軌道集團要進一步推進誠信體系建設(shè)，嚴(yán)厲打擊地鐵施工中的不誠信行為，堅決杜絕貽誤救援和瞞報事故發(fā)生。要進一步建立健全施工現(xiàn)場管理，針對鋪軌施工當(dāng)前技術(shù)規(guī)范上存在的工程技術(shù)措施不明確問題，細(xì)化卡控措施，提升本質(zhì)安全，防止類似事故再次發(fā)生。