2018年1月29日10時(shí)40分左右，成都興順環(huán)衛(wèi)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱興順環(huán)衛(wèi)公司）作業(yè)人員在三環(huán)路石羊立交外側(cè)輔道拆除污水管道堵頭過(guò)程中，先后被管內(nèi)污水沖走，事故造成2人死亡、1人下落不明，直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，省政府常務(wù)副省長(zhǎng)王寧作出指示，要求成都市政府做好救援工作。市委、市政府高度重視，省委常委、市委書記范銳平，市委副書記、市長(zhǎng)羅強(qiáng)立即作出指示批示，要求全力開(kāi)展事故救援、人員善后和事故查處等工作。1月29日16時(shí)，市政府副市長(zhǎng)劉守成主持召開(kāi)“2018?1?29”事故專題會(huì)議，傳達(dá)省、市領(lǐng)導(dǎo)的指示批示精神，安排部署事故救援和調(diào)查處理等工作，要求施工單位加大救援力量，擴(kuò)大搜救范圍；市公安消防、水務(wù)等相關(guān)部門全力支持，調(diào)動(dòng)專業(yè)力量和設(shè)備積極配合，全力做好搜救、處置及善后工作；迅速查明原因，嚴(yán)肅追責(zé)；吸取教訓(xùn)，舉一反三，全面排查隱患，防止類似事故再次發(fā)生。
按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》（成辦函〔2011〕112號(hào)）要求，市政府成立了以副秘書長(zhǎng)劉興軍為組長(zhǎng)，市安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)人為副組長(zhǎng)，市監(jiān)委、市公安局、市建委、市水務(wù)局、市衛(wèi)計(jì)委、市人社局、市總工會(huì)和成都高新區(qū)管委會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人參加的成都地鐵5號(hào)線神石區(qū)間污水管道施工“2018?1?29”中毒和窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、調(diào)閱資料并詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議；在分析事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。
一、事故基本情況
（一）項(xiàng)目基本情況。成都地鐵5號(hào)線一二期工程北起新都區(qū)香城大道，南至成都天府新區(qū)回龍路，線路全長(zhǎng)49km，盾構(gòu)區(qū)間37.3km，共設(shè)車站41座，全線土建工程共劃分為17個(gè)施工標(biāo)段。其中，土建9標(biāo)段神（仙樹）石（羊立交）區(qū)間起于神仙樹站，穿越三環(huán)路進(jìn)入萬(wàn)象北路，最后到達(dá)石羊立交站，共包括石羊立交站、市一醫(yī)院站、交子大道站等三站四區(qū)間。其間，盾構(gòu)需下穿2根DN1500mm砼污水管，其中1#污水管底埋深9m，地鐵隧道距污水管底5.243m；2#污水管底埋深9.86m，地鐵隧道距污水管底約4.54m。土建9標(biāo)段建設(shè)單位為成都軌道交通集團(tuán)公司，投資單位為中鐵建昆侖地鐵投資建設(shè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱中鐵建昆侖地鐵投資公司），施工總承包單位為中鐵十一局集團(tuán)城市軌道工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱中鐵十一局城軌公司），監(jiān)理單位為四川二灘國(guó)際工程咨詢有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱二灘國(guó)際咨詢公司），專業(yè)分包單位為興順環(huán)衛(wèi)公司，行業(yè)主管部門為市建委。
（二）項(xiàng)目雨水、污水管道清掏及專業(yè)分包合同簽訂情況。成都地鐵5號(hào)線土建9標(biāo)施工作業(yè)過(guò)程中，其施工范圍內(nèi)部分市政雨水管道出現(xiàn)淤積，導(dǎo)致管道排水不暢，相關(guān)部門要求施工單位進(jìn)行清掏處理。2016年5月底，中鐵十一局城軌公司項(xiàng)目前期部負(fù)責(zé)管線遷改工作的盧貞找到負(fù)責(zé)成都高新區(qū)管線施工的成都海宏建筑工程有限公司施工員李云飛，希望其推薦一家清掏管道的專業(yè)公司。2016年12月初，李云飛找到與成都海宏建筑工程有限公司長(zhǎng)期合作的興順環(huán)衛(wèi)公司法定代表人王燕群，商議承攬5號(hào)線土建9標(biāo)雨水管道清掏事宜。2016年12月16日，李云飛將興順環(huán)衛(wèi)公司資質(zhì)材料送到5號(hào)線土建9標(biāo)項(xiàng)目部，與項(xiàng)目部執(zhí)行經(jīng)理舒強(qiáng)商談妥合同條款后，李云飛將合同文件帶回交由王燕群簽字。2016年12月17，雙方正式簽訂《雨水管道清理合同協(xié)議書》（合同編號(hào)2016－CD5HX9B-FB-32號(hào)），由興順環(huán)衛(wèi)公司分包5號(hào)線土建9標(biāo)雨水管道清理工作。
2017年初，5號(hào)線土建9標(biāo)部分污水管道也出現(xiàn)排水不暢現(xiàn)象，且盾構(gòu)即將下穿三環(huán)路外側(cè)輔道DN1500mm污水管道，存在重大風(fēng)險(xiǎn)。項(xiàng)目部了解到興順環(huán)衛(wèi)公司具有污水管道疏掏維修資質(zhì)，于是項(xiàng)目部計(jì)劃部長(zhǎng)黃強(qiáng)電話聯(lián)系李云飛，商議污水管道疏掏工程分包相關(guān)事宜。2017年1月25日，李云飛與王燕群一同前往項(xiàng)目部，李云飛與項(xiàng)目經(jīng)理舒強(qiáng)談妥合同后，將合同文本拿到王燕群車上讓其簽字后返還項(xiàng)目部，雙方簽訂了《污水管道清理合同協(xié)議書》（合同編號(hào)為2017－CD5HX9B-FB-07號(hào)）。合同內(nèi)容包含污水管道封堵作業(yè)、污水抽排、人工清淤等，污水管道封堵作業(yè)采用清單報(bào)價(jià)，每個(gè)堵頭1萬(wàn)元，暫定設(shè)置堵頭2個(gè)，約定作業(yè)時(shí)限為2017年2月10日至12月30日，同時(shí)注明工期以甲方下發(fā)通知為準(zhǔn)。后來(lái)項(xiàng)目由于其他原因?qū)е鹿て跍?，污水管道封堵作業(yè)也相繼延后。
2017年4月，李云飛與個(gè)體施工負(fù)責(zé)人張良在其他地鐵工地相識(shí)，李云飛得知張良可以從事污水管道封堵作業(yè)時(shí)，介紹其負(fù)責(zé)中鐵十一局城軌公司承建的5號(hào)線神石區(qū)間和6號(hào)線建設(shè)北路站、前鋒路站3個(gè)車站（區(qū)間）的堵頭封堵作業(yè)，約定每個(gè)堵頭施工費(fèi)用按市場(chǎng)價(jià)格收取，工程完工后10天內(nèi)結(jié)算。2018年1月29日上午事故發(fā)生前，張良夫婦還與李云飛在成都高新區(qū)國(guó)防樂(lè)園附近碰面，催討3個(gè)車站（區(qū)間）堵頭作業(yè)的工程款。張良與王燕群之間互不相識(shí)。
（三）事故發(fā)生前狀況。5號(hào)線土建9標(biāo)神石區(qū)間盾構(gòu)穿越三環(huán)路前，施工總承包單位中鐵十一局城軌公司為防止三環(huán)路外側(cè)既有污水管道發(fā)生泄漏影響盾構(gòu)施工安全，委托外包單位興順環(huán)衛(wèi)公司對(duì)污水管道進(jìn)行封堵。2017年12月初，5號(hào)線土建9標(biāo)項(xiàng)目部通知李云飛，要求其安排對(duì)污水管道進(jìn)行封堵。12月12日，李云飛安排張良具體承擔(dān)封堵施工任務(wù)。當(dāng)日，張良組織胡丹、胡俊、張開(kāi)心、黎迎春4名工人對(duì)該污水管道進(jìn)行了封堵。2018年1月28日，盾構(gòu)施工順利穿越三環(huán)路。當(dāng)晚，5號(hào)線土建9標(biāo)項(xiàng)目部工區(qū)長(zhǎng)代先龍通知張良，要求拆除污水管道內(nèi)堵頭，恢復(fù)污水正常排放。據(jù)張良交待，其接到項(xiàng)目部電話后，安排胡丹、胡俊、張開(kāi)心3人次日前往該污水管道拆除堵頭。
經(jīng)調(diào)查，2018年1月29日8時(shí)30分左右，胡丹駕駛川A8TV05長(zhǎng)安面包車，搭載黎迎春、鄒雪梅2人，從郫都區(qū)安靖鎮(zhèn)方橋村五組75號(hào)（施工隊(duì)租住地）出發(fā)，將2人送到川大江安校區(qū)工地，隨后沿大件路前往事發(fā)污水管道堵頭拆除施工工地。同時(shí)，張開(kāi)心駕駛胡俊的川A7S349五菱宏光小型面包車，從施工隊(duì)租住地出發(fā)。根據(jù)公安部門對(duì)川A7S349五菱宏光小型面包車運(yùn)行軌跡排查顯示，1月29日8時(shí)30分左右，張開(kāi)心駕駛川A7S349從施工隊(duì)租住地出發(fā)；8時(shí)41分41秒，經(jīng)過(guò)郫都區(qū)海霸王西部食品物流園區(qū)門口；后該車沿沙西線方向前往金牛區(qū)付家2隊(duì)84號(hào)與胡俊會(huì)合，隨后車輛繼續(xù)向事發(fā)污水管道堵頭拆除施工工地方向行駛。但由于事故現(xiàn)場(chǎng)周邊天網(wǎng)監(jiān)控因施工被暫時(shí)拆除，加之無(wú)目擊證人，無(wú)法判定張開(kāi)心是否隨車到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。2018年1月29日10時(shí)左右，一名在三環(huán)路石羊立交外側(cè)輔道污水管道進(jìn)行施工作業(yè)的工人，跑到鐵五院正在進(jìn)行地表沉降監(jiān)測(cè)作業(yè)（距離事發(fā)污水井約50米）的葉強(qiáng)等3名測(cè)量員面前，告知其工友在井下施工時(shí)沼氣中毒，請(qǐng)求幫助救人。葉強(qiáng)等3人先后來(lái)到井口，與求助工人一起拉動(dòng)安全繩救人，由于安全繩受井下水流影響，阻力很大，無(wú)法拉動(dòng)。情急之下，求助工人戴上頭燈，沿井壁下到井內(nèi)救人，葉強(qiáng)等人進(jìn)行了阻止，但該求助工人未予理睬，堅(jiān)持下井，不久就失去了蹤影。
（五）事故應(yīng)急救援情況。事故發(fā)生后，葉強(qiáng)立即招呼附近作業(yè)的其他單位工人幫忙，另有3名從事鉆井作業(yè)的工人參與了救援，并合力將安全繩從井下拉出，但安全繩端頭連接的鋼筋鉤已變直，未見(jiàn)井下施工人員。10時(shí)58分，葉強(qiáng)撥打了119和120電話求救。約20分鐘左右，“119”“120”急救人員先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)并立即展開(kāi)救援。接報(bào)后，省安全監(jiān)管局、市安監(jiān)局、市建委等相關(guān)負(fù)責(zé)同志庚即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，參與并指導(dǎo)救援工作。市公安消防支隊(duì)、市水務(wù)局、成都高新區(qū)環(huán)保與綜合執(zhí)法局、市排水公司、市三環(huán)路管理公司等相關(guān)部門和單位積極參與事故救援。市級(jí)相關(guān)部門聯(lián)合成立應(yīng)急救援領(lǐng)導(dǎo)小組，并組織專業(yè)力量對(duì)沿線污水檢查井及管道逐一進(jìn)行了排查。
為盡快搜尋失聯(lián)人員，應(yīng)急救援領(lǐng)導(dǎo)小組和中鐵十一局城軌公司聘請(qǐng)了5支專業(yè)搜救隊(duì)伍進(jìn)行搜救，市公安消防局、市水務(wù)局等單位分別派出蛙人、專家和專業(yè)救護(hù)隊(duì)參與搜救。前后投入專業(yè)搜救人員400余人（次）、專業(yè)搜救設(shè)備100余臺(tái)（次），搜救車輛120余臺(tái)（次），配合人員1000余人（次），采取井間聲吶探測(cè)、桿式檢測(cè)儀井間檢測(cè)、成像機(jī)器人水下搜尋、蛙人水下搜尋等多項(xiàng)措施，對(duì)事故發(fā)生地至污水處理廠沿線檢查井及污水管道進(jìn)行了拉網(wǎng)式反復(fù)排查，搜救范圍覆蓋全部可能滯留失聯(lián)人員的區(qū)域。通過(guò)不間斷連續(xù)搜救， 2月4日12時(shí)和18時(shí)，在市第九污水處理廠分別搜救發(fā)現(xiàn)兩具遇難工人遺體，經(jīng)法醫(yī)鑒定確認(rèn)是施工人員胡丹、胡俊。截止目前，張開(kāi)心仍處于下落不明狀態(tài)，中鐵十一局城軌公司安排專人一直在持續(xù)搜尋失聯(lián)人員，并在市第三、第九污水廠蹲點(diǎn)值守搜尋。
（六）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
1．現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況。事發(fā)點(diǎn)位于南三環(huán)四段石羊立交人行天橋下外側(cè)輔道污水主干管道（1#砼污水管，編號(hào)WW25）檢查井內(nèi)，該污水井為三環(huán)路西半環(huán)污水干管一座檢查井，沿線居民區(qū)密集，支線管道密布，污水排放無(wú)規(guī)律，管道內(nèi)污水流量、流速變化較大。該檢查井井口直徑約70cm，井深約9m，由角鋼制成的梯步嵌入井壁并直達(dá)井底，靠近污水管主管道處設(shè)有一個(gè)井室；井口橫置一根長(zhǎng)約100cm、直徑約10cm鋼管，其上系著一根長(zhǎng)約2cm的麻繩，并垂于井內(nèi)，另一端連接的鋼筋鉤已拉直；從污水管道內(nèi)拆除的3只蝶閥置于井邊，其中一只蝶閥系著細(xì)麻繩，用于抽取污水的抽水袋垂在井底；距井口約10m處擺放著一臺(tái)空?qǐng)R機(jī)，空壓機(jī)上引出的充氣管與風(fēng)鎬機(jī)相連并順沿檢查井壁垂吊在污水井內(nèi)；距井口7－8m處停放著車牌為川A8TV05的長(zhǎng)安面包車和車牌為川A7S349的五菱宏光小型面包車。川A8TV05長(zhǎng)安面包車上有一套潛水用裝備，包括頭盔1頂、輸氧泵1臺(tái)、橡膠連體潛水服1套等。 

2．事故污水管檢查井檢測(cè)情況。2018年1月30日上午，在自然通風(fēng)近24小時(shí)和多批搜救隊(duì)伍反復(fù)進(jìn)出的情況下，市疾病預(yù)防控制中心現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)顯示，井下磷化氫、甲烷、氨氣、二氧化碳等有毒有害氣體依然較高 。
3．天氣。2018年1月29日，陰天，氣溫0－8℃。
（七）善后情況。2018年2月4日上午，3名失聯(lián)人員親屬與施工單位簽訂《失聯(lián)補(bǔ)償協(xié)議書》，補(bǔ)償金比照死亡賠償金標(biāo)準(zhǔn)確定。2月5日，施工單位按協(xié)議向3人的親屬支付了補(bǔ)償款。但協(xié)議書第七條規(guī)定，若失聯(lián)人員依然存活，其親屬必須無(wú)條件將賠償款退還施工單位。
2月4日中午12時(shí)、下午18時(shí)，分別搜尋發(fā)現(xiàn)2名失聯(lián)人員胡丹、胡俊遺體。2月8日，2名死者遺體火化。截止目前，張開(kāi)心仍然下落不明。
二、相關(guān)單位（部門）履職情況
（一）興順環(huán)衛(wèi)公司。簽訂分包合同后，項(xiàng)目工程實(shí)際由非本單位人員李云飛組織實(shí)施。其中，管道清理施工作業(yè)，李云飛安排由興順環(huán)衛(wèi)公司實(shí)施；污水管道封堵與堵頭拆除施工作業(yè)，李云飛安排由個(gè)體施工負(fù)責(zé)人張良實(shí)施。工程款結(jié)算方式：中鐵十一局城軌公司將工程款支付給興順環(huán)衛(wèi)公司，興順環(huán)衛(wèi)公司再與李云飛結(jié)算，最后由李云飛與張良結(jié)算。經(jīng)調(diào)查，張良與興順環(huán)衛(wèi)公司相關(guān)人員之間互不相識(shí)，該工程的實(shí)際控制人為李云飛。根據(jù)《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》（中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部令第19號(hào)）第十五條第二款的規(guī)定，興順環(huán)衛(wèi)公司存在以其他方式允許他人以本企業(yè)名義承攬工程的問(wèn)題。
（二）中鐵十一局城軌公司。安全管理混亂，制度性文件執(zhí)行不到位，項(xiàng)目人員職責(zé)分工不清晰，制定的相關(guān)檢查制度、交底制度、培訓(xùn)制度無(wú)針對(duì)性。土建9標(biāo)項(xiàng)目部有安全管理人員9人，其中4人無(wú)證，且事故工區(qū)2名安全員均無(wú)證。在污水管道堵頭拆除作業(yè)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)管理缺失，生產(chǎn)及安全管理人員均未到場(chǎng)，以包代管問(wèn)題突出。污水管道封堵及拆除方案制定不及時(shí)，方案于2017年12月25日?qǐng)?bào)監(jiān)理審批，但堵頭施工作業(yè)已于12月12日開(kāi)始實(shí)施，屬違規(guī)行為。對(duì)堵頭設(shè)置及實(shí)施情況審查把控不嚴(yán)，根據(jù)施工方案該污水管道內(nèi)應(yīng)設(shè)置堵頭2處，但實(shí)際上只設(shè)置了1處。
（三）二灘國(guó)際咨詢公司。監(jiān)理人員配備不足，部分投標(biāo)監(jiān)理人員未實(shí)際到崗履職，監(jiān)理人員調(diào)整后未履行變更手續(xù)。關(guān)鍵工序卡控不嚴(yán)，未將污水管道封堵、堵頭拆除等重點(diǎn)工序納入日常安全巡查，且無(wú)相關(guān)巡查記錄。對(duì)污水管道堵頭拆除專項(xiàng)施工方案審批把關(guān)不嚴(yán)，方案中明確污水管道流量為320立方米／小時(shí)，與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況偏差較大，但未督促施工單位進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，也未核對(duì)管道相關(guān)信息。2017年12月26日，審批通過(guò)事故污水管道堵頭拆除專項(xiàng)施工方案，但該污水管道堵頭施工作業(yè)已于12月12日開(kāi)始實(shí)施，明知違規(guī)，但未予以制止。
（四）中鐵建昆侖地鐵投資公司。成立了安全生產(chǎn)委員會(huì)，指定1名班子成員分管安全生產(chǎn)工作，設(shè)置安全總監(jiān)1名，設(shè)有安全質(zhì)量部，配備專職安全管理人員11人。下設(shè)4個(gè)建設(shè)指揮部，設(shè)指揮長(zhǎng)1人，副指揮長(zhǎng)1人，安全總監(jiān)1人，總工程師1人。每個(gè)指揮部設(shè)工程部、安質(zhì)部、機(jī)電設(shè)備部和綜合辦公室，部門下設(shè)管段經(jīng)理，管段經(jīng)理下設(shè)駐點(diǎn)代表。按工程總造價(jià)的2%撥付安全生產(chǎn)經(jīng)費(fèi)，滿足《企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用管理辦法》（財(cái)企﹝2012﹞16號(hào)）相關(guān)規(guī)定。但對(duì)中鐵十一局城軌公司成都地鐵5號(hào)線土建9標(biāo)項(xiàng)目安全員無(wú)證上崗等問(wèn)題督查檢查不到位。
（五）成都軌道交通集團(tuán)公司。安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度健全，成立了安全生產(chǎn)委員會(huì)，設(shè)置了集團(tuán)公司和子公司兩級(jí)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全管理人員124名，形成了基礎(chǔ)管理、監(jiān)督檢查、質(zhì)量驗(yàn)收、評(píng)估考核、安全保障、應(yīng)急救援和事故調(diào)查的安全生產(chǎn)管理體系，按照市委市政府要求建立了領(lǐng)導(dǎo)干部職責(zé)清單和履職檔案。針對(duì)市政管線施工安全，制定下發(fā)了《成都地鐵施工建設(shè)工程市政管線保護(hù)實(shí)施細(xì)則（修訂）》《成都地鐵建設(shè)工程密閉空間安全作業(yè)管理辦法》《成都地鐵建設(shè)工程一般危險(xiǎn)源管理規(guī)定》等管理制度。
（六）市建委建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站。為適應(yīng)軌道交通建設(shè)需要，市質(zhì)監(jiān)站成立了軌道交通分站，下設(shè)土建及安裝三室，從全站抽調(diào)14人到安全監(jiān)管第一線，在普遍開(kāi)展安全監(jiān)督工作的基礎(chǔ)上，采取“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”方式開(kāi)展季度及專項(xiàng)檢查。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)，進(jìn)入污水井下作業(yè)未落實(shí)“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的操作規(guī)程，不佩戴潛水裝備下井作業(yè)，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。
（二）事故間接原因
1．興順環(huán)衛(wèi)公司以其他方式允許他人以本企業(yè)名義承攬工程，未對(duì)該工程的施工活動(dòng)進(jìn)行組織管理，導(dǎo)致施工現(xiàn)場(chǎng)管理缺失，作業(yè)人員違章作業(yè)和盲目施救。
2．中鐵十一局城軌公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，一是制度性文件執(zhí)行不到位，項(xiàng)目人員職責(zé)分工不清晰，制定的相關(guān)檢查制度、交底制度、培訓(xùn)制度無(wú)針對(duì)性；二是項(xiàng)目工區(qū)安全員無(wú)證上崗；三是以包代管問(wèn)題突出，污水管道堵頭拆除專項(xiàng)施工方案制定不及時(shí)，施工現(xiàn)場(chǎng)管理缺失，堵頭拆除時(shí)生產(chǎn)及安全管理人員均未到現(xiàn)場(chǎng)，技術(shù)交底流于形式。
3．二灘國(guó)際咨詢公司監(jiān)理人員配備不足，部分投標(biāo)監(jiān)理人員未實(shí)際到崗履職，監(jiān)理人員調(diào)整后未履行變更手續(xù)；關(guān)鍵工序卡控不嚴(yán)，未將污水管道封堵、拆除等重點(diǎn)工序納入日常安全巡查，且無(wú)相關(guān)巡查記錄；對(duì)該污水管道堵頭拆除專項(xiàng)施工方案審批把關(guān)不嚴(yán)，堵頭施工作業(yè)2017年12月12日已經(jīng)實(shí)施，方案12月26日才審批，明知違規(guī)，但未予以制止。
4．中鐵建昆侖地鐵投資公司安全督查檢查不到位，對(duì)中鐵十一局城軌公司成都地鐵5號(hào)線土建9標(biāo)項(xiàng)目安全員無(wú)證上崗等問(wèn)題失察。
（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，成都地鐵5號(hào)線神石區(qū)間污水管道施工“2018?1?29”中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見(jiàn)
（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。張良，個(gè)體施工隊(duì)負(fù)責(zé)人。無(wú)資質(zhì)承攬工程，未對(duì)有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效管理，作業(yè)人員違反操作規(guī)程，引發(fā)事故，涉嫌重大責(zé)任事故罪，2018年4月17日被成都市公安局刑事拘留，2018年5月23日被執(zhí)行逮捕。
（二）建議追究刑事責(zé)任人員。李云飛，原成都海宏建筑工程有限公司施工員。以興順環(huán)衛(wèi)公司名義承攬工程，安排無(wú)資質(zhì)個(gè)體施工隊(duì)從事污水管道封堵和堵頭拆除施工作業(yè)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，最終因作業(yè)人員違章作業(yè)引發(fā)事故，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
（三）建議給予政紀(jì)處分和行政處罰人員
1．王燕群，興順環(huán)衛(wèi)公司法定代表人。以其他方式允許他人以本企業(yè)名義承攬工程，未對(duì)該工程的施工活動(dòng)進(jìn)行組織管理，導(dǎo)致施工現(xiàn)場(chǎng)管理缺失，引發(fā)事故，其行為違反了《中華人民共和國(guó)建筑法》第二十六條第二款、《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》第八條第二款、第十五條的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議處上一年年收入30％的罰款；列入安全生產(chǎn)“黑名單”管理，五年內(nèi)不得擔(dān)任相關(guān)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人。
2．代先龍，中鐵十一局城軌公司土建9標(biāo)工區(qū)長(zhǎng)。施工現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，堵頭拆除時(shí)未安排管理人員到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十三條第一款的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號(hào)）第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)規(guī)定，建議由中鐵十一局城軌公司按管理權(quán)限給予其撤職處分。
3．舒強(qiáng)，中鐵十一局城軌公司土建9標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理。制度性文件執(zhí)行不到位，未按要求對(duì)項(xiàng)目人員進(jìn)行明確責(zé)任分工，制定的相關(guān)檢查制度、交底制度、培訓(xùn)制度無(wú)針對(duì)性；安排無(wú)證人員負(fù)責(zé)項(xiàng)目安全管理；以包代管問(wèn)題突出，導(dǎo)致施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管缺失，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十三條第一款、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第393號(hào)）第二十一條第二款的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)規(guī)定，建議由中鐵十一局城軌公司按管理權(quán)限給予其撤職處分。
4．李有道，中鐵十一局城軌公司副總經(jīng)理。對(duì)成都地鐵5號(hào)線土建9標(biāo)項(xiàng)目安全管理不到位，督促落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度不到位，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)、第二十三條第一款的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)規(guī)定，建議由中鐵十一局按管理權(quán)限給予其記過(guò)處分。
5．周晗，中鐵十一局城軌公司法定代表人。安全管理不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患的排查整治督促檢查不力，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第一款的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其處上一年年收入30％的罰款。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)規(guī)定，建議由中鐵十一局按管理權(quán)限給予其警告處分。
6.何學(xué)國(guó)，二灘國(guó)際咨詢公司項(xiàng)目總監(jiān)。關(guān)鍵工序卡控不嚴(yán)，未將污水管道封堵、堵頭拆除等重點(diǎn)工序納入日常安全巡查，且無(wú)相關(guān)巡查記錄；對(duì)污水管道堵頭拆除專項(xiàng)施工方案審批把關(guān)不嚴(yán)，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十三條第一款、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第三款的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任，建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。
（四）對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的處理建議
1．興順環(huán)衛(wèi)公司。以其他方式允許他人以本企業(yè)名義承攬工程，未對(duì)該工程的施工活動(dòng)進(jìn)行組織管理，導(dǎo)致施工現(xiàn)場(chǎng)管理缺失，引發(fā)事故，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款、《中華人民共和國(guó)建筑法》第二十六條第二款、《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》第八條第二款、第十五條的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。建議環(huán)境保護(hù)部門注銷其環(huán)境污染防治工程丙級(jí)資質(zhì)，收回川環(huán)證第456號(hào)證書。
2．中鐵十一局城軌公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，一是制度性文件執(zhí)行不到位，項(xiàng)目人員職責(zé)分工不清晰，制定的相關(guān)檢查制度、交底制度、培訓(xùn)制度無(wú)針對(duì)性；二是項(xiàng)目工區(qū)安全員無(wú)證上崗；三是以包代管問(wèn)題突出，污水管道堵頭拆除專項(xiàng)施工方案制定不及時(shí)，施工現(xiàn)場(chǎng)管理缺失，堵頭拆除時(shí)生產(chǎn)及安全管理人員均未到現(xiàn)場(chǎng)，技術(shù)交底流于形式，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第二十四條，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十六條的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。由市建委、成都軌道交通集團(tuán)公司召開(kāi)警示教育會(huì)，對(duì)其班子成員進(jìn)行約談告誡。
3．二灘國(guó)際咨詢公司。監(jiān)理人員配備不足，部分投標(biāo)監(jiān)理人員未實(shí)際到崗履職，監(jiān)理人員調(diào)整后未履行變更手續(xù)；關(guān)鍵工序卡控不嚴(yán)，未將污水管道封堵、拆除等重點(diǎn)工序納入日常安全巡查，且無(wú)相關(guān)巡查記錄；對(duì)該污水管道堵頭拆除專項(xiàng)施工方案審批把關(guān)不嚴(yán)，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。
4．中鐵建昆侖地鐵投資公司。對(duì)中鐵十一局城軌公司督查檢查不到位，對(duì)成都地鐵5號(hào)線土建9標(biāo)項(xiàng)目安全員無(wú)證上崗等問(wèn)題失察，責(zé)成向成都軌道交通集團(tuán)公司作出深刻書面檢查。
對(duì)上述施工總承包、監(jiān)理和分包單位，由市建委按《成都市建筑施工總承包企業(yè)和監(jiān)理企業(yè)信用綜合評(píng)價(jià)管理暫行辦法》進(jìn)行信用等級(jí)扣分；對(duì)相關(guān)人員的紀(jì)律處分按干部管理權(quán)限執(zhí)行。對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理結(jié)果，報(bào)市安監(jiān)局備案。
五、事故防范和整改措施建議
各事故相關(guān)單位，要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，防止類似事故再次發(fā)生。
（一）中鐵十一局城軌公司要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)管理制度，配齊配強(qiáng)各級(jí)安全管理人員；要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)源管理制度進(jìn)行梳理，及時(shí)將污水管線施工、特種設(shè)備作業(yè)納入重大風(fēng)險(xiǎn)源管理，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防控制體系。
（二）二灘國(guó)際咨詢公司要認(rèn)真履行監(jiān)理合同約定，配齊監(jiān)理人員，加大關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)卡控和專項(xiàng)方案審查把關(guān)力度，嚴(yán)格落實(shí)重點(diǎn)工序巡查和旁站制度，加強(qiáng)督促檢查，及時(shí)督促施工單位治理安全隱患，確保安全生產(chǎn)。
（三）中鐵建昆侖地鐵投資公司要充分發(fā)揮投資單位的主導(dǎo)作用，加大安全投入，加強(qiáng)對(duì)各施工單位的履約監(jiān)督。要配強(qiáng)配齊安全管理人員，督促各總包單位強(qiáng)化外包作業(yè)管理，杜絕各類安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。
（四）成都軌道交通集團(tuán)公司要進(jìn)一步細(xì)化地鐵施工安全風(fēng)險(xiǎn)源管控措施，將易發(fā)生惡性事故的各類風(fēng)險(xiǎn)因素納入重大風(fēng)險(xiǎn)源管理，并督促各施工單位認(rèn)真落實(shí)。要加大對(duì)重大項(xiàng)目的暗訪檢查力度，重點(diǎn)打擊外包單位違反勞動(dòng)紀(jì)律、違章作業(yè)、違章指揮行為，確保地鐵施工安全、高效。