2021年10月26日，福海街道和平社區(qū)深圳市城市軌道交通12號線土建七工區(qū)和平站車站主體結(jié)構(gòu)工程工地發(fā)生一起事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）及《 深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，寶安公安分局、市住房建設(shè)局、區(qū)總工會等部門有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作?，F(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：

　　一、事故發(fā)生單位、相關(guān)單位及相關(guān)概況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況

　　1. 施工單位：中電建市政建設(shè)集團(tuán)深圳工程有限公司（以下簡稱中電建市政深圳公司），法定代表人：宋衛(wèi)強(qiáng)，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5G39W809，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，注冊資本：壹億元整，住所：深圳市寶安區(qū)福海街道塘尾社區(qū)建安路金星工業(yè)園金星商務(wù)大廈802，成立日期：2020年03月13日，公司經(jīng)營范圍：建設(shè)工程項(xiàng)目管理、施工總承包等，資質(zhì)類別及等級：市政公用工程施工總承包二級、建筑工程施工總承包二級等。

　　2. 勞務(wù)分包單位：河南同匯建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱同匯勞務(wù)公司），法定代表人：馮大偉，統(tǒng)一社會信用代碼：91510107MA6AFBHN50，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：鶴壁市淇濱區(qū)淇水大道蓮鶴大廈22樓2202室，成立日期：2010年8月31日，公司經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)分包等，資質(zhì)類別及等級：模板腳手架專業(yè)承包不分等級。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位概況

　　1. 建設(shè)單位：深圳市地鐵集團(tuán)有限公司（以下簡稱地鐵集團(tuán)公司），法定代表人：辛杰，主體類型：有限責(zé)任公司（國有獨(dú)資），統(tǒng)一社會信用代碼：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田區(qū)福中一路1016號地鐵大廈27-31層。

　　2. 監(jiān)理單位：深圳地鐵工程咨詢有限公司（以下簡稱地鐵咨詢公司），法定代表人：張健君，主體類型：有限責(zé)任公司（國有獨(dú)資），統(tǒng)一社會信用代碼：91440300741213839B，住所：深圳市南山區(qū)桃源街道塘朗社區(qū)留仙大道東塘朗車輛段內(nèi)綜合樓主樓1104，成立日期：2002年7月25日，公司經(jīng)營范圍：工程項(xiàng)目管理、工程監(jiān)理等，資質(zhì)類別及等級：工程監(jiān)理房屋建筑工程專業(yè)甲級、工程監(jiān)理市政公用工程專業(yè)甲級等。

　?。ㄈ┥媸鹿こ滔嚓P(guān)概況

　　涉事工程為深圳市城市軌道交通12號線主體工程12101標(biāo)段，該工程共分有九個土建施工工區(qū)，其中事故發(fā)生地位于土建七工區(qū)的和平站工地內(nèi)。

　　2018年3月份，地鐵集團(tuán)公司將涉事工程發(fā)包給中國電建聯(lián)合體組織實(shí)施，并與之簽訂合同。中電建市政建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱中電建市政公司）為中國電建聯(lián)合體成員之一，根據(jù)《聯(lián)合體協(xié)議書》施工分工，由中電建市政公司負(fù)責(zé)深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建七工區(qū)的工程施工，具體包括：永和站（不含）—和平站—會展南站（不含）、會展北站（不含）—科技館站—海上田園站（含）（3站4區(qū)間）的前期工程和土建工程。2021年1月23日，中電建市政公司將該工程未完工部分整體交由其子公司中電建市政深圳公司負(fù)責(zé)實(shí)施，中電建市政深圳公司任命張凱為七工區(qū)的項(xiàng)目經(jīng)理。

　　2018年6月份，工程建設(shè)方地鐵集團(tuán)公司將深圳市城市軌道交通12號線工程監(jiān)理12507標(biāo)發(fā)包給地鐵咨詢公司，并簽訂有《工程監(jiān)理合同》，監(jiān)理范圍為永和站（不含）—和平站、和平站—會展南站（不含）、會展北站（不含）—科技館站、科技館站—海上田園站（含）（3站4區(qū)間），地鐵咨詢公司任命梁萬鵬為項(xiàng)目總監(jiān)。

　　2021年1月28日，中電建市政深圳公司與同匯勞務(wù)公司簽訂《深圳地鐵12號線土建七工區(qū)和平站主體結(jié)構(gòu)工程合同書》，將深圳市城市軌道交通12號線和平站附屬結(jié)構(gòu)工程施工勞務(wù)分包給同匯勞務(wù)公司，同匯勞務(wù)公司任命劉明森為該工程的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年10月26日，同匯勞務(wù)公司工人鄭海成、張縣春、楊志敏、鄭國興在和平站負(fù)一層進(jìn)行風(fēng)閥墻的混凝土澆筑作業(yè)。12時30分許，4人在工地負(fù)一層吃完中午飯，準(zhǔn)備進(jìn)行另一條風(fēng)閥墻的混凝土澆筑作業(yè)。楊志敏與鄭國興先行從南側(cè)第三根腳手架立柱處徒手爬上腳手架二層作業(yè)平臺，鄭海成、張縣春在南側(cè)第一根腳手架立柱南側(cè)商定由張縣春先上腳手架，鄭海成去腳手架對面的盾構(gòu)吊出井邊緣拿一個白色的水桶。當(dāng)鄭海成轉(zhuǎn)身剛走了八九步時，就突然聽到“啊”的一聲，轉(zhuǎn)過身看到張縣春倒在地上受傷。經(jīng)查：

　　1. 事故發(fā)生位置位于和平站車站主體結(jié)構(gòu)工程工地負(fù)一層26軸盾構(gòu)吊出井旁腳手架處，工人需上到腳手架二層作業(yè)平臺進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)，現(xiàn)場測得腳手架二層作業(yè)平臺至地面的高度約為3.48米。

　　2. 楊志敏與鄭國興筆錄反映事故發(fā)生時，兩人已經(jīng)爬上腳手架二層作業(yè)平臺，而死者尚未攀爬至腳手架二層作業(yè)平臺。根據(jù)死者倒地位置判斷，死者是從腳手架南側(cè)靠盾構(gòu)吊出井處第一排腳手架立柱處開始攀爬腳手架，該處腳手架僅一層，一層至地面的高度約為1.83米。死者墜落后沒有直接著地，倒地后腰部下方位置有雜亂堆放的腳手架連接桿，堆放高度約50至60厘米左右。

　　3.《司法鑒定意見書》（粵中一鑒〔2021〕病鑒字第0206號）第四部分分析說明第1點(diǎn)：檢驗(yàn)見死者體表有廣泛性挫擦傷,肋骨多發(fā)性骨折伴肋間肌廣泛出血,胸椎橫斷性骨折,解剖見雙肺廣泛性挫裂傷及挫裂,肝臟組織挫碎,這種體表損傷相對較輕而內(nèi)部重的特點(diǎn),符合接觸鈍性物體（如高墜）所致。

　　4. 施工現(xiàn)場腳手架設(shè)置有登高作業(yè)用的梯子和施工通道。工人進(jìn)行登高作業(yè)時未借助梯子和施工通道，而是就近徒手攀爬腳手架上作業(yè)平臺，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）第5.1.1條“登高作業(yè)應(yīng)借助施工通道、梯子及其他攀登設(shè)施和用具”的規(guī)定。

　　5. 中電建市政深圳公司有對死者進(jìn)行三級安全教育培訓(xùn)，并提供有培訓(xùn)和考核記錄，并制定有《腳手架安全操作規(guī)程》且在施工現(xiàn)場有張貼，工人進(jìn)行登高作業(yè)時未借助梯子和施工通道，而是就近徒手攀爬腳手架上作業(yè)平臺，違反了《腳手架安全操作規(guī)程》第十條“作業(yè)人員嚴(yán)禁徒手攀爬腳手架進(jìn)入作業(yè)平臺，必須由安全通道上下腳手架作業(yè)平臺”的規(guī)定。

　　6. 中電建市政深圳公司安全監(jiān)管缺位，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　7. 同匯勞務(wù)公司安全監(jiān)管缺位，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　8. 地鐵咨詢公司對項(xiàng)目工程有按要求進(jìn)行巡檢，提供有監(jiān)理日志、安全會議紀(jì)要、安全檢查通報、安全隱患整改回復(fù)、工程暫停令等材料。事故當(dāng)天上午按要求對風(fēng)閥墻混凝土澆筑作業(yè)過程進(jìn)行了旁站，事故發(fā)生時尚未開始進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)，監(jiān)理人員尚未到場旁站。

　　（二）事故救援情況

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即過去查看情況。由于張縣春倒地的位置雜物較多，鄭海成就叫楊志敏、鄭國興及聞訊趕來的工友一起協(xié)力將張縣春抬到旁邊平坦的地方，同時鄭海成呼叫同匯勞務(wù)公司施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人李志穎撥打120急救電話。120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后對張縣春進(jìn)行了搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。廣東中一司法鑒定中心對死者張縣春做了死亡原因鑒定，出具的《司法鑒定意見書》（粵中一鑒〔2021〕病鑒字第0206號）鑒定意見：張縣春系因肺、肝臟器嚴(yán)重?fù)p傷致失血性休克死亡，其余損傷則加速了死亡過程。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　（一）事故造成的人員傷亡情況

　　事故共造成1人死亡，死者張縣春，男，48歲，河南省湯陰縣人。

　　（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣168萬元。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　張縣春在進(jìn)行登高作業(yè)時，未借助梯子和施工通道，違章冒險徒手攀爬腳手架上作業(yè)平臺，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　?。ǘ╅g接原因

　　1. 中電建市政深圳公司未教育督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2. 同匯勞務(wù)公司未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違章違章徒手攀爬腳手架的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3. 中電建市政深圳公司項(xiàng)目經(jīng)理張凱履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　4. 同匯勞務(wù)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉明森履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產(chǎn)安全事故隱患。

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　　調(diào)查組認(rèn)為，深圳市城市軌道交通12號線土建七工區(qū)和平站工地“10·26”跌落死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見：

　　（一）事故責(zé)任單位

　　1. 中電建市政深圳公司未教育督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產(chǎn)安全事故隱患；其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十四條的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負(fù)主要責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。

　　2. 同匯勞務(wù)公司未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。

　　（二）事故責(zé)任人員

　　1. 中電建市政深圳公司項(xiàng)目經(jīng)理張凱履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。

　　2. 同匯勞務(wù)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉明森履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。

　　3. 張縣春在進(jìn)行登高作業(yè)時，未借助梯子和施工通道，違章冒險徒手攀爬腳手架上作業(yè)平臺，導(dǎo)致發(fā)生事故，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免于追究其責(zé)任。

　?。ㄈ┱块T安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

　　政府部門安全監(jiān)管單位為深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站（以下簡稱市市政站）。

　　市市政站為事故項(xiàng)目的安全監(jiān)管部門，負(fù)責(zé)對該項(xiàng)目建筑工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)實(shí)施監(jiān)督管理。市市政站對事故項(xiàng)目組織了監(jiān)督小組進(jìn)行日常監(jiān)督工作。市政站人員介入監(jiān)督至事故發(fā)生前，共監(jiān)督檢查110次，監(jiān)督頻率為3.26次/月，符合《項(xiàng)目監(jiān)督告知（計劃）書》中不少于0.66次/月的要求；對該項(xiàng)目簽發(fā)監(jiān)督文書共202份，其中《質(zhì)量安全監(jiān)督檢查意見書》110份，《責(zé)令整改通知書》55份，《責(zé)令停工通知書》2份，《施工質(zhì)量安全違規(guī)行為記分通知書》31份，《恢復(fù)施工通知書》2份，《擬中止質(zhì)量安全監(jiān)督告知書》1份，《中止質(zhì)量安全監(jiān)督告知書》1份。以上責(zé)令整改問題，責(zé)任單位均已將整改回復(fù)報告報送市市政站，市市政站按規(guī)定進(jìn)行了核查。

　　六、防范和整改措施

　?。ㄒ唬┲须娊ㄊ姓钲诠緫?yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強(qiáng)對作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，提高員工安全防范意識，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全操作規(guī)程及掌握崗位安全操作技能。

　　2. 加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全管理，建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3. 加強(qiáng)對作業(yè)工人的管理，嚴(yán)格督促工人認(rèn)真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程，杜絕違章指揮、冒險作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。

　　4. 公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)及公司管理制度，加強(qiáng)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　?。ǘ┩瑓R勞務(wù)公司應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善公司安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)條件。

　　2. 加強(qiáng)對作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，提高員工安全防范意識，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全操作規(guī)程及掌握崗位安全操作技能。

　　3. 加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)格督促工人認(rèn)真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程，杜絕違章指揮、冒險作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。

　　4. 建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　5. 公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)及公司管理制度，加強(qiáng)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　?。ㄈ┑罔F集團(tuán)公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強(qiáng)對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，督促其嚴(yán)格遵守施工方案進(jìn)行施工；

　　2. 加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度，對查出的安全隱患要督促施工單位及時整改。

　?。ㄋ模┑罔F咨詢公司處應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)施工現(xiàn)場帶班規(guī)定，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的巡檢，及時發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患；

　　2. 發(fā)現(xiàn)工程建設(shè)中存在質(zhì)量或者施工安全隱患以及違法行為的，應(yīng)當(dāng)采取措施制止；不能有效制止的，應(yīng)當(dāng)報告主管部門、工程質(zhì)量監(jiān)督或者施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)處理。

　?。ㄎ澹┬袠I(yè)主管部門應(yīng)以此為戒，加強(qiáng)安全監(jiān)管力度，加大安全生產(chǎn)宣傳教育，防范此類事故再次發(fā)生。