2021年10月7日，深圳市軌道交通12號(hào)線PPP項(xiàng)目施工總承包供電工程接觸網(wǎng)工程機(jī)場(chǎng)東車輛段工地發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）及《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號(hào)）的要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，寶安公安分局、市住房建設(shè)局、區(qū)總工會(huì)等部門(mén)參與，組成事故調(diào)查組，展開(kāi)事故調(diào)查處理工作。現(xiàn)調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況

　　1. 專業(yè)分包單位：中鐵十局集團(tuán)電務(wù)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱中鐵十局電務(wù)公司），法定代表人：張敬武，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370100163198795N，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），住所：山東省濟(jì)南市高新區(qū)工業(yè)南路59號(hào)中鐵財(cái)智中心8號(hào)樓10-13層，成立日期：1993年2月15日，注冊(cè)資本：叁億元整（30000萬(wàn)元人民幣），經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)電安裝工程、鐵路電氣化工程等，資質(zhì)類別及等級(jí)：鐵路電務(wù)工程專業(yè)分包壹級(jí)、鐵路電氣化工程專業(yè)承包壹級(jí)。

　　2. 勞務(wù)分包單位：鄭州萬(wàn)眾建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱萬(wàn)眾勞務(wù)公司），法定代表人：吳峰濤，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9141022563741638H，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：鄭州市中牟縣萬(wàn)灘鎮(zhèn)工貿(mào)區(qū)，成立日期：2010年10月26日，注冊(cè)資本：貳仟陸佰萬(wàn)元整（2600萬(wàn)元人民幣），經(jīng)營(yíng)范圍：勞務(wù)派遣服務(wù)；建筑勞務(wù)分包等，資質(zhì)類別及等級(jí)：施工勞務(wù)不分等級(jí)。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位概況

　　1. 建設(shè)單位：深圳市十二號(hào)線軌道交通有限公司（以下簡(jiǎn)稱十二號(hào)線軌道公司），法定代表人：陳琪，社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：91440300MA5GGWKY0T，注冊(cè)地址：深圳市福田區(qū)沙頭街道金城社區(qū)白石路7號(hào)僑城東車輛段綜合辦公樓六層。成立日期：2021年11月27日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本：10000萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是：軌道交通項(xiàng)目的建設(shè)、設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)；軌道交通項(xiàng)目的經(jīng)營(yíng)和綜合利用。

　　2. 施工承包單位：中國(guó)水利水電第七工程局有限公司（以下簡(jiǎn)稱水電七局公司），法定代表人：李東林，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510000201827469M，公司類型：其他有限責(zé)任公司，住所：成都市郫都區(qū)郫筒鎮(zhèn)北大街成灌東路349號(hào)，成立日期：1992年12月30日，注冊(cè)資本：叁拾伍億元整（350000萬(wàn)元人民幣），經(jīng)營(yíng)范圍：水利水電工程；房屋建筑業(yè)；土木工程建筑業(yè)；建筑安裝業(yè)等。資質(zhì)類別及等級(jí)：水利水電工程施工總承包特級(jí)、建筑工程施工總承包壹級(jí)、電力工程施工總承包壹級(jí)、市政公用工程施工總承包壹級(jí)、隧道工程專業(yè)承包壹級(jí)、公路路基工程專業(yè)承包壹級(jí)、輸變電工程專業(yè)承包壹級(jí)、機(jī)場(chǎng)場(chǎng)道工程專業(yè)承包貳級(jí)。

　　3. 監(jiān)理單位：北京賽瑞斯國(guó)際工程咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱賽瑞斯公司），法定代表人：曹學(xué)松，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911101021016033109，公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），住所：北京市西城區(qū)白廣路4號(hào)401室，成立日期：1995年10月16日，注冊(cè)資本：貳仟萬(wàn)元整（2000萬(wàn)元人民幣），經(jīng)營(yíng)范圍：可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)等，資質(zhì)類別及等級(jí)：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)（可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)、可以開(kāi)展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢業(yè)務(wù)）。

　?。ㄈ┦鹿使こ谈艣r

　　事故工程名稱為深圳市軌道交通12號(hào)線PPP項(xiàng)目施工總承包供電工程接觸網(wǎng)工程專業(yè)作業(yè)分包二標(biāo)，其中事故發(fā)生地位于機(jī)場(chǎng)東車輛段工地運(yùn)用庫(kù)第18股道。

　　2021年1月份，十二號(hào)線軌道公司與賽瑞斯公司簽訂深圳市軌道交通12號(hào)線B部分設(shè)備監(jiān)理2標(biāo)合同。賽瑞斯公司授權(quán)李智勇?lián)雾?xiàng)目負(fù)責(zé)人。

　　2021年4月份，十二號(hào)線軌道公司與中國(guó)電力建設(shè)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱中電建公司）簽訂《深圳市軌道交通12號(hào)線PPP項(xiàng)目施工總承包合同》，由中電建公司負(fù)責(zé)12號(hào)線PPP項(xiàng)目施工總承包。依據(jù)聯(lián)合體協(xié)議書(shū)、《PPP》合同的約定，將工程劃分為10個(gè)工區(qū)，由中電建公司控股的下屬企業(yè)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。根據(jù)施工分工，供電工程由水電七局公司負(fù)責(zé)組織實(shí)施。水電七局公司任命劉翱為項(xiàng)目經(jīng)理。

　　2021年7月份，水電七局公司與中鐵十局電務(wù)公司簽訂《深圳市軌道交通12號(hào)線PPP項(xiàng)目施工總承包合供電工區(qū)接觸網(wǎng)工程專業(yè)作業(yè)分包二標(biāo)施工合同》，將接觸網(wǎng)工程二標(biāo)段工程專業(yè)分包給中鐵十局電務(wù)公司。施工范圍為12號(hào)線臣田北站至海上田園東站14個(gè)車站15個(gè)區(qū)間及機(jī)場(chǎng)東車輛段（含出入線）的接觸網(wǎng)工程施工。中鐵十局電務(wù)公司任命孫丙富為項(xiàng)目經(jīng)理。

　　2021年8月份，中鐵十局電務(wù)公司與萬(wàn)眾勞務(wù)公司簽訂《深圳市軌道交通12號(hào)線臣田北站（不含）至鐘屋站（含出入段線）、機(jī)場(chǎng)東車輛段接觸網(wǎng)工程建設(shè)工程勞務(wù)分包合同》，將該段工程勞務(wù)分包給萬(wàn)眾勞務(wù)公司，施工內(nèi)容包括接觸網(wǎng)吊柱安裝、接觸線架設(shè)及調(diào)整、架空地線架設(shè)及調(diào)整、匯流排架設(shè)及調(diào)整等。萬(wàn)眾勞務(wù)公司任命張玉朝為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

　?。ㄋ模┥媸略O(shè)備相關(guān)概況

　　涉事設(shè)備為絞磨機(jī)，屬施工小型機(jī)具，系萬(wàn)眾勞務(wù)公司的作業(yè)工具，外殼有品牌標(biāo)識(shí)JLJ巨力嘉和專利號(hào)ZL202030036292.0，為非標(biāo)產(chǎn)品，主要由磨芯、傳動(dòng)機(jī)構(gòu)和固定架等組成，采用汽油發(fā)動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2021年10月7日21時(shí)許，萬(wàn)眾勞務(wù)公司雷宗宗班組工人在深圳市軌道交通12號(hào)線機(jī)場(chǎng)東車輛段工地運(yùn)用庫(kù)使用小型絞磨機(jī)輔助牽引模式進(jìn)行吊柱安裝作業(yè)。班組長(zhǎng)雷宗宗、班組人員雷明明乘坐升降作業(yè)平臺(tái)升至運(yùn)用庫(kù)橫梁處負(fù)責(zé)安裝吊柱，班組人員鞏想成負(fù)責(zé)操作絞磨機(jī)，班組人員王增平負(fù)責(zé)綁吊柱。準(zhǔn)備將吊柱起吊時(shí)，萬(wàn)眾勞務(wù)公司網(wǎng)格員姚家華來(lái)到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)巡視，然后主動(dòng)上前協(xié)助拉絞磨機(jī)尾繩。在吊柱提升至安裝位置時(shí)，鞏想成關(guān)閉絞磨機(jī)，便往前幾步查看升降作業(yè)平臺(tái)的安裝情況。在升降作業(yè)平臺(tái)的雷宗宗和雷明明將吊柱扶正，準(zhǔn)備用T型螺栓固定吊柱。此時(shí)，吊柱突然下墜，導(dǎo)致雷宗宗、雷明明手臂擦傷，鞏想成回頭看到姚家華倒在地面上，頭部流血受傷。經(jīng)查：

　　1. 事故現(xiàn)場(chǎng)位于18股道與19股道之間，事發(fā)時(shí)5名人員（含涉事人員）正在安裝19股道西側(cè)靠50#柱上方梁底處的吊柱，事發(fā)瞬間涉事人員倒臥在18股道東側(cè)。

　　2. 涉事吊柱為168型吊柱，由金屬管和方形底板組成，金屬管尺寸為2850mm×168mm×15mm（長(zhǎng)×直徑×壁厚），方形底板尺寸為470mm×470mm×25mm（長(zhǎng)×寬×厚），總重量約為180KG，由金屬管和方形底板組成。下墜后，吊柱懸在空中并未掉落至地面，底部距地面的高度約為2.7米。

　　3. 吊柱安裝包含牽引提升和安裝固定兩道工序。事發(fā)時(shí)絞磨機(jī)采用吊帶環(huán)抱在18股道東側(cè)的混凝土立柱底部，操作者站立于臺(tái)階上拉拽吊繩，臺(tái)階高度約0.29米，滑輪通過(guò)T型螺栓固定在梁底的T型槽處，吊柱采用1根長(zhǎng)約2m的吊繩捆扎，用于牽引的吊繩穿過(guò)滑輪，一端鉤掛吊柱上的吊繩，另一端在絞磨機(jī)的磨芯上纏繞3圈，當(dāng)?shù)踔奶嵘叨冗_(dá)到梁底時(shí)，操作者關(guān)閉絞磨機(jī)，完成牽引提升工序作業(yè)。涉事人員用手拉拽吊繩的末端，吊柱保持在安裝部位并進(jìn)入安裝工序，然后安裝人員通過(guò)4個(gè)T型螺栓將吊柱緊固在梁底2道預(yù)留的T型槽處，測(cè)得梁底離地高約10米。

　　4. 經(jīng)廣東省質(zhì)量監(jiān)督機(jī)械檢驗(yàn)站檢測(cè)：

　　（1）安裝吊柱使用的工機(jī)具包括絞磨機(jī)、20m吊繩、1.5m吊帶、環(huán)形2m吊繩和滑輪等，各吊帶和吊繩的外觀均完好。絞磨機(jī)啟動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)無(wú)異常響聲，運(yùn)轉(zhuǎn)平穩(wěn)，齒輪未見(jiàn)咬死現(xiàn)象，通過(guò)調(diào)節(jié)油門(mén)開(kāi)關(guān)可調(diào)節(jié)磨芯的旋轉(zhuǎn)速度，測(cè)得磨芯的轉(zhuǎn)速約60r/min，轉(zhuǎn)速較慢。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，絞磨機(jī)啟動(dòng)時(shí)，操作者用手拉拽吊繩的末端，向吊繩施加恒定的牽引力，才能使吊繩與磨芯之間產(chǎn)生足夠的摩擦力并隨磨芯一起轉(zhuǎn)動(dòng)，從而牽引提升吊繩另一端的吊柱。絞磨機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)后，磨芯在180kg負(fù)載的重力作用下未見(jiàn)反轉(zhuǎn)，絞磨機(jī)制動(dòng)功能有效。在采取相應(yīng)安全技術(shù)措施的情況下，松脫拉拽的吊繩，吊繩在負(fù)載的重力作用下會(huì)發(fā)生回拉，被吊起的重物向下墜落，當(dāng)?shù)趵K與磨芯之間的摩擦力小于重物的重力時(shí)，吊繩會(huì)被回拉導(dǎo)致重物下落，因此在完成吊柱牽引提升后至完成安裝T型螺栓，操作者的手必須隨時(shí)拉拽吊繩的末端。

　　（2）經(jīng)勘查，18股道東側(cè)的所有混凝土立柱均纏繞包裹有塑料薄膜，其中涉事立柱上的塑料薄膜已明顯破損，破損部位主要為立柱的棱角部位處，由此說(shuō)明事發(fā)時(shí)吊帶曾在涉事立柱上發(fā)生向上滑移，與絞磨機(jī)向上打擊到涉事人員的情況吻合?？辈榘l(fā)現(xiàn)，涉事立柱的塑料薄膜未完全包裹至底部，把破損的塑料薄膜復(fù)原平鋪，測(cè)得塑料薄膜下部與墻面頂部的距離約為100mm，測(cè)得吊帶寬度為50mm，由此可見(jiàn)，當(dāng)絞磨機(jī)采用吊帶捆綁在涉事立柱處時(shí)，吊帶與涉事立柱的主要受力點(diǎn)之間沒(méi)有塑料薄膜。在采取相應(yīng)安全防護(hù)措施的情況下，使用沙袋代替吊柱，復(fù)原事發(fā)前的牽引提升狀態(tài)，當(dāng)操作者拉緊吊繩的末端時(shí)，整套牽引系統(tǒng)能保持平衡。此時(shí)絞磨機(jī)處于傾斜約45°狀態(tài)，測(cè)得絞磨機(jī)離地高約1800mm。

　?。?）當(dāng)操作者松開(kāi)吊繩時(shí)，吊柱會(huì)先向下墜落，同時(shí)吊繩會(huì)在磨芯處快速回轉(zhuǎn)（磨芯不轉(zhuǎn)），吊柱下落一定距離后吊繩會(huì)發(fā)生纏繞卡阻導(dǎo)致吊柱停止下落，此時(shí)吊柱對(duì)吊繩、絞磨機(jī)和吊帶產(chǎn)生較大的沖擊力，由于吊帶和絞磨機(jī)均處于斜拉狀態(tài)，該沖擊力會(huì)使環(huán)抱在涉事立柱的吊帶發(fā)生向上滑移，而涉事立柱上纏繞包裹有塑料薄膜，促使滑移加劇，導(dǎo)致絞磨機(jī)隨吊帶一起快速向上滑移，測(cè)得此時(shí)絞磨機(jī)離地高約2700mm。因此，事發(fā)時(shí)絞磨機(jī)采用斜拉的方式牽引提升吊柱，致使錨固點(diǎn)失效，不滿足DL/T 733—2014《輸變電工程用絞磨》第4.2.1條規(guī)定：機(jī)動(dòng)絞磨應(yīng)水平放置，且可靠錨固；也不滿足《臣田北（不含）至海上田園東站、機(jī)場(chǎng)東車輛段吊柱安裝專項(xiàng)施工方案》第5.4條的規(guī)定：絞磨機(jī)無(wú)可靠固定點(diǎn)時(shí)，采用人力牽引模式。

　　（4）綜上所述，事發(fā)前吊柱已牽引提升至安裝部位，絞磨機(jī)處于關(guān)閉狀態(tài)，完成牽引提升工序，在吊帶與涉事立柱的主要受力點(diǎn)之間沒(méi)有塑料薄膜，整套牽引系統(tǒng)能保持在平衡狀態(tài)。在準(zhǔn)備進(jìn)行吊柱安裝工序時(shí)，涉事人員的手松開(kāi)吊繩，吊柱向下墜落，其鉤掛的吊繩會(huì)在磨芯處回轉(zhuǎn)并發(fā)生卡阻，卡阻致使吊柱停止墜落并對(duì)吊繩、絞磨機(jī)和吊帶產(chǎn)生較大的沖擊力，由于斜拉狀態(tài)的絞磨機(jī)沒(méi)有可靠錨固，且涉事立柱上有塑料薄膜，導(dǎo)致絞磨機(jī)向上滑移打擊到涉事人員。

　?。?）勘驗(yàn)鑒定結(jié)論 ：在準(zhǔn)備進(jìn)行吊柱安裝工序時(shí)，涉事人員的手松開(kāi)吊繩，吊柱突然發(fā)生向下墜落，吊繩回轉(zhuǎn)并發(fā)生卡阻，使吊柱停止墜落并對(duì)絞磨機(jī)和吊帶產(chǎn)生向上的沖擊力，由于斜拉狀態(tài)的絞磨機(jī)沒(méi)有可靠錨固，且涉事立柱上有塑料薄膜，導(dǎo)致絞磨機(jī)向上滑移打擊到涉事人員，引發(fā)本次事故。

　　5. 中鐵十局電務(wù)公司制定了吊柱安裝專項(xiàng)施工方案，并對(duì)萬(wàn)眾勞務(wù)公司全體人員進(jìn)行了安全技術(shù)交底。姚家華在進(jìn)行吊柱安裝工序時(shí)手松開(kāi)拉拽的吊繩，違反了中鐵十局電務(wù)公司制定的《深圳市軌道交通12號(hào)線接觸網(wǎng)工程臣田北（不含）至海上田園東站、機(jī)場(chǎng)東車輛段吊柱安裝專項(xiàng)施工方案》第5.7條第（5）項(xiàng)“絞磨機(jī)停止轉(zhuǎn)動(dòng)后，尾繩應(yīng)保持受拉狀態(tài)”及《吊柱安裝安全交底》第三點(diǎn)第（二）項(xiàng)第15條“吊柱安裝過(guò)程中，繩索應(yīng)保持受拉狀態(tài)，絞磨機(jī)尾部吊帶固定牢固，人工牽引繩索時(shí)應(yīng)拴牢。吊柱緊固螺栓安裝好后，方可放松尾繩，拆除絞磨機(jī)”的規(guī)定。

　　6. 姚家華的職務(wù)為網(wǎng)格員，日常負(fù)責(zé)巡查文明施工、施工現(xiàn)場(chǎng)安全、制止違章作業(yè)行為等工作，每小時(shí)需到打卡簽到點(diǎn)進(jìn)行簽到，非吊柱安裝班組的施工作業(yè)人員。作為網(wǎng)格員，不僅未發(fā)現(xiàn)安裝作業(yè)存在的問(wèn)題，自己還參與到安裝作業(yè)之中。在不具備吊柱安裝作業(yè)安全操作技能的情況下參與作業(yè)，作業(yè)過(guò)程中松開(kāi)吊繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了中鐵十局電務(wù)公司制定的《吊柱安裝安全交底》第三點(diǎn)第（二）項(xiàng)第11條“網(wǎng)格員、安全員應(yīng)做好施工巡查工作，如有發(fā)生違章作業(yè)，及時(shí)制止并責(zé)令整改，及時(shí)向施工負(fù)責(zé)人匯報(bào)”的規(guī)定。

　　7. 萬(wàn)眾勞務(wù)公司未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除吊柱安裝作業(yè)時(shí)工人違章作業(yè)、絞磨機(jī)未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　8. 萬(wàn)眾勞務(wù)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張玉朝履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除吊柱安裝作業(yè)時(shí)工人違章作業(yè)、絞磨機(jī)未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　9. 中鐵十局電務(wù)公司未督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除吊柱安裝作業(yè)時(shí)工人違章作業(yè)、絞磨機(jī)未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　10. 中鐵十局電務(wù)公司項(xiàng)目經(jīng)理孫丙富履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除吊柱安裝作業(yè)時(shí)工人違章作業(yè)、絞磨機(jī)未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　11. 中鐵十局電務(wù)公司在事故發(fā)生后未保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)，在接受事故調(diào)查過(guò)程中，未如實(shí)向事故調(diào)查組報(bào)告事故真實(shí)情況，其施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人于海龍?jiān)诮邮苁鹿收{(diào)查過(guò)程中做偽證，編造死者未參與作業(yè)、被經(jīng)過(guò)的工友發(fā)現(xiàn)倒在事故現(xiàn)場(chǎng)的情況，并指使公司另外兩名現(xiàn)場(chǎng)帶班人員作偽證，同時(shí)安排帶班人員李寧宇指使涉事勞務(wù)班組工人作偽證，謊報(bào)事故經(jīng)過(guò)。

　　12. 水電七局公司與中鐵十局電務(wù)公司簽訂有專門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，約定了各自的安全管理職責(zé)，制定并印發(fā)了《深圳地鐵12號(hào)線供電工區(qū)安全生產(chǎn)管理規(guī)定》《深圳地鐵12號(hào)線供電工區(qū)安全教育培訓(xùn)管理辦法》等安全管理制度；對(duì)供電二工區(qū)接觸網(wǎng)工程項(xiàng)目管理人員進(jìn)行了安全交底，提供有安全交底培訓(xùn)記錄；制定有《網(wǎng)格員檢查手冊(cè)》，對(duì)網(wǎng)格員的職責(zé)、檢查內(nèi)容和檢查要點(diǎn)等進(jìn)行了明確，并對(duì)網(wǎng)格員如何履職進(jìn)行了專門(mén)的教育培訓(xùn)和考核，并提供有培訓(xùn)記錄、考試記錄及照片；定期組織召開(kāi)安全例會(huì)，并提供有例會(huì)會(huì)議紀(jì)要；每日安排管理人員巡檢、每周會(huì)同監(jiān)理進(jìn)行一次周檢，每月、節(jié)前也進(jìn)行不定期檢查，對(duì)接觸網(wǎng)工程二標(biāo)工地施工現(xiàn)場(chǎng)安全作業(yè)及文明施工等進(jìn)行巡查檢查，提供有《施工單位項(xiàng)目管理人員工作日志》《安全生產(chǎn)檢查記錄表》等檢查記錄；對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患，及時(shí)下發(fā)整改通知書(shū)至中鐵十局電務(wù)公司項(xiàng)目部，并要求現(xiàn)場(chǎng)或限期整改，同時(shí)對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患內(nèi)容匯總進(jìn)行通報(bào)。未發(fā)現(xiàn)水電七局公司存在履職不到位的情況。

　　13. 賽瑞斯公司對(duì)項(xiàng)目工程有按要求進(jìn)行巡檢和旁站，涉事絞磨機(jī)作業(yè)無(wú)旁站要求，監(jiān)理公司提供有巡視《監(jiān)理日記》《安全會(huì)議紀(jì)要》等材料。未發(fā)現(xiàn)賽瑞斯公司存在履職不到位的情況。

　?。ǘ┦鹿示仍闆r

　　事故發(fā)生后，鞏想成上前扶著姚家華，并大聲呼喊，聽(tīng)到呼喊后，班組人員以及周圍聽(tīng)到呼喊的工人立即過(guò)來(lái)查看情況，現(xiàn)場(chǎng)工人撥打120急救電話，隨后找來(lái)一臺(tái)三輪車，將姚家華送到項(xiàng)目工地大門(mén)口等待120的到來(lái)。120急救人員到現(xiàn)場(chǎng)后立即將姚家華送往寶安區(qū)中心醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。廣東中一司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（粵中一鑒〔2021〕病鑒字第0188號(hào)）鑒定意見(jiàn)為：姚家華系外力作用致重型顱腦損傷死亡。

　　三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　?。ㄒ唬┦鹿试斐傻娜藛T傷亡情況

　　事故造成1人死亡，死者姚家華，男，51歲，漢族，湖北省丹江口市人。

　?。ǘ┦鹿试斐傻闹苯咏?jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣160萬(wàn)元。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1. 吊柱安裝時(shí)絞磨機(jī)未水平放置使用且未可靠錨固。

　　2. 姚家華違章作業(yè)，在準(zhǔn)備進(jìn)行吊柱安裝工序時(shí)手松開(kāi)吊繩，引發(fā)本次事故。

　　（二）間接原因

　　1. 萬(wàn)眾勞務(wù)公司未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除吊柱安裝作業(yè)時(shí)工人違章作業(yè)、絞磨機(jī)未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2. 萬(wàn)眾勞務(wù)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張玉朝履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除吊柱安裝作業(yè)時(shí)工人違章作業(yè)、絞磨機(jī)未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3. 中鐵十局電務(wù)公司未督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除吊柱安裝作業(yè)時(shí)工人違章作業(yè)、絞磨機(jī)未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　4. 中鐵十局電務(wù)公司項(xiàng)目經(jīng)理孫丙富履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除吊柱安裝作業(yè)時(shí)工人違章作業(yè)、絞磨機(jī)未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，福永街道興圍社區(qū)深圳市軌道交通12號(hào)線PPP項(xiàng)目施工總承包供電工程接觸網(wǎng)工程機(jī)場(chǎng)東車輛段工地“10·7”物體打擊死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見(jiàn)：

　?。ㄒ唬┦鹿守?zé)任單位

　　1. 萬(wàn)眾勞務(wù)公司未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除吊柱安裝作業(yè)時(shí)工人違章作業(yè)、絞磨機(jī)未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　2. 中鐵十局電務(wù)公司未督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除吊柱安裝作業(yè)時(shí)工人違章作業(yè)、絞磨機(jī)未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　同時(shí)，中鐵十局電務(wù)公司在事故發(fā)生后未保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)，在接受事故調(diào)查過(guò)程中，未如實(shí)向事故調(diào)查組報(bào)告事故真實(shí)情況，其施工現(xiàn)場(chǎng)管理人員做偽證且指使涉事勞務(wù)班組工人作偽證，謊報(bào)事故經(jīng)過(guò)，其行為違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款的規(guī)定，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　?。ǘ┦鹿守?zé)任人員

　　1. 萬(wàn)眾勞務(wù)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張玉朝履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除吊柱安裝作業(yè)時(shí)工人違章作業(yè)、絞磨機(jī)未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　2. 中鐵十局電務(wù)公司項(xiàng)目經(jīng)理孫丙富履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除吊柱安裝作業(yè)時(shí)工人違章作業(yè)、絞磨機(jī)未水平放置使用且未可靠錨固的作業(yè)方式的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　3. 中鐵十局電務(wù)公司施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人于海龍?jiān)谑鹿收{(diào)查中做偽證并指使他人作偽證，未如實(shí)向事故調(diào)查組報(bào)告事故真實(shí)情況，其行為違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第二十六條第二款的規(guī)定，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　4. 姚家華違章作業(yè)，在準(zhǔn)備進(jìn)行吊柱安裝工序時(shí)手松開(kāi)吊繩，導(dǎo)致發(fā)生事故，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免于追究其責(zé)任。

　?。ㄈ┱块T(mén)安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

　　政府部門(mén)安全監(jiān)管單位為深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站（以下簡(jiǎn)稱市市政站）。

　　市市政站為深圳市城市軌道交通12號(hào)線PPP項(xiàng)目供電工程二工區(qū)項(xiàng)目的安全監(jiān)管部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)項(xiàng)目建筑工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)實(shí)施監(jiān)督管理。該工程于2021年9月16日在深圳市住房和建設(shè)局辦理完成提前介入手續(xù)，2021年9月23日在市市政站辦理工程監(jiān)督登記手續(xù)。市政站于2021年9月28日對(duì)該工程進(jìn)行了監(jiān)督告知工作。市政站自介入該工程監(jiān)督至事故發(fā)生前，共監(jiān)督檢查1次，對(duì)該工程簽發(fā)《質(zhì)量安全監(jiān)督檢查意見(jiàn)書(shū)》1份。符合《監(jiān)督告知（計(jì)劃）書(shū)》中監(jiān)督次數(shù)不少于0.66次/月的要求。

　　六、防范和整改措施

　?。ㄒ唬┤f(wàn)眾勞務(wù)公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善公司安全生產(chǎn)管理制度和生產(chǎn)條件，要求各項(xiàng)人員嚴(yán)格遵守與落實(shí)自身崗位職責(zé)。

　　2. 加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查力度，對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改，加強(qiáng)對(duì)員工的管理，督促其嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕違反操作規(guī)程的行為。

　　3. 公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)及公司管理制度，加強(qiáng)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　（二）中鐵十局電務(wù)公司應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，提高員工安全防范意識(shí)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全操作規(guī)程及掌握崗位安全操作技能。

　　2. 加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查力度，對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)工人的管理，督促其嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕違反操作規(guī)程的行為。

　　3. 公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)及公司管理制度，加強(qiáng)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　?。ㄈ┬袠I(yè)主管部門(mén)應(yīng)以此為戒，加強(qiáng)安全監(jiān)管力度，加大安全生產(chǎn)宣傳教育，防范此類事故的再次發(fā)生。