2022年5月16日0時(shí)5分，安順永峰煤焦集團(tuán)有限公司普定縣龍場(chǎng)鄉(xiāng)打磨沖煤礦（以下簡(jiǎn)稱打磨沖煤礦）發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失318.55萬(wàn)元。

2022年5月17日，依據(jù)《中央編辦關(guān)于國(guó)家礦山安全監(jiān)察局設(shè)在地方的機(jī)構(gòu)設(shè)置有關(guān)事項(xiàng)的通知》（中編辦發(fā)〔2021〕190號(hào)）規(guī)定，成立了由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局貴州局牽頭會(huì)同普定縣人民政府及其工信局、應(yīng)急局、公安局、人社局、總工會(huì)等相關(guān)部門(mén)人員組成的事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過(guò)”要求，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和技術(shù)分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理意見(jiàn)和事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

（一）煤礦企業(yè)。

1.煤礦企業(yè)概況。

安順永峰煤焦集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱永峰公司）是打磨沖煤礦上級(jí)公司，成立于2004年4月，工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91520400761357258E，注冊(cè)地為貴州省安順市西秀區(qū)太平小區(qū)，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)為（黔）MK安許證字〔2759〕，有效期：2020年10月27日至2023年10月26日。永峰公司為貴州省煤礦企業(yè)兼并重組主體企業(yè)，現(xiàn)有打磨沖煤礦等保留煤礦5處、規(guī)?？傆?jì)255萬(wàn)噸/年。

2.安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備情況。

永峰公司董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理張文學(xué)負(fù)責(zé)公司全面工作；安全副總經(jīng)理孫渝，負(fù)責(zé)公司安全監(jiān)督、檢查管理工作；總工程師喻祥，負(fù)責(zé)公司技術(shù)管理工作；生產(chǎn)副總經(jīng)理秦偉，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)管理工作；機(jī)電副總經(jīng)理吳漢文，負(fù)責(zé)公司機(jī)電運(yùn)輸管理工作；并設(shè)置了安全監(jiān)察部、通防部、生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電運(yùn)輸部、調(diào)度中心等安全管理部門(mén)。

（二）事故煤礦。

打磨沖煤礦位于普定縣穿洞街道辦大樹(shù)村，工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91520000MA6H9TNX8N；采礦許可證編號(hào)：C5200002010051120062933，有效期2021年4月至2041年4月，井田面積7.4558km2。打磨沖煤礦為設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸/年的兼并重組建設(shè)礦井，2022年4月11日、15日貴州省能源局分別以黔能源審〔2022〕71號(hào)、黔能源審〔2022〕83號(hào)文件批復(fù)其《初步設(shè)計(jì)(變更）》和《安全設(shè)施設(shè)計(jì)（變更）》。

礦井采用斜井開(kāi)拓，中央并列抽出式通風(fēng)，布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井三條井筒。礦區(qū)有6、6下、15、16、27號(hào)五層可采煤層，設(shè)計(jì)首采16號(hào)煤層。礦井為煤與瓦斯突出礦井，6、15、16、27號(hào)煤層自燃傾向性均為容易自燃，6下號(hào)煤層自燃傾向性為自燃，6下、15號(hào)煤層煤塵均無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，6、16、27號(hào)煤層煤塵均具有爆炸危險(xiǎn)性。

打磨沖煤礦主要管理人員及分工情況：礦長(zhǎng)程明，負(fù)責(zé)煤礦全面安全生產(chǎn)管理工作；總工程師左清泉，負(fù)責(zé)煤礦全面技術(shù)管理工作；安全副礦長(zhǎng)顧澤平，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作；生產(chǎn)副礦長(zhǎng)馬際臣，負(fù)責(zé)煤礦生產(chǎn)安全管理工作；機(jī)電副礦長(zhǎng)陳占國(guó)，負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電運(yùn)輸管理工作。通防副總工程師金連昌，協(xié)助總工程師分管煤礦“一通三防”技術(shù)管理工作，機(jī)電副總工程師王興元，協(xié)助總工程師分管煤礦機(jī)電運(yùn)輸管理工作，地測(cè)副總工程師毛凱，協(xié)助總工程師分管煤礦地測(cè)防治水管理工作。打磨沖煤礦以文件明確了生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電科、通防科、地測(cè)科、打鉆隊(duì)、調(diào)度室、安全科等7個(gè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)科室。

打磨沖煤礦主要特種作業(yè)人員持證情況：瓦斯檢查工15人、安全檢查工7人、爆破工6人、防突工9人、瓦斯抽采工7人、探放水工6人、安全監(jiān)控工7人、電鉗工8人、提升機(jī)司機(jī)4人、掘進(jìn)機(jī)司機(jī)4人。

回風(fēng)斜井安裝有2臺(tái)FBCDZNO24/2×220型防爆對(duì)旋軸流式通風(fēng)機(jī)（1臺(tái)工作，1臺(tái)備用），配套電機(jī)功率2×220kW；主斜井安裝1臺(tái)DTL80/35/3×185S型礦用固定式膠帶輸送機(jī)；礦井安裝有KJ90X型安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)和KJ237型井下人員定位系統(tǒng)；安裝有2BEC-67型高、低負(fù)壓水環(huán)式真空泵各2臺(tái)，配套電機(jī)功率500kW，高負(fù)壓抽放主管為DN500型復(fù)合管,低負(fù)壓抽放主管為DN600型復(fù)合管。

事故發(fā)生時(shí)，井下布置有11601工作面（未作業(yè)），11602運(yùn)輸巷（停掘）、11602回風(fēng)巷（停掘）、936聯(lián)絡(luò)巷（停掘）掘進(jìn)工作面。

（三）事故地點(diǎn)概況。

事故發(fā)生在回風(fēng)斜井口?；仫L(fēng)斜井口安裝有沿中軸門(mén)柱開(kāi)合的防爆門(mén)，防爆門(mén)為鋼質(zhì)扇形門(mén)，單扇防爆門(mén)高3.55m、下寬1.85m、重約750kg，在防爆門(mén)旋轉(zhuǎn)邊距上、下方各0.7m處設(shè)有旋轉(zhuǎn)軸連接門(mén)柱。

現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)，右側(cè)防爆門(mén)傾倒在回風(fēng)斜井口，防爆門(mén)上的兩顆旋轉(zhuǎn)軸已折斷，地面有鋪設(shè)好的軌道延伸到回風(fēng)斜井口，附近有兩根散落的軌道和枕木。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶險(xiǎn)救援及事故報(bào)告情況

2022年5月15日，煤礦總工程師左清泉組織召開(kāi)調(diào)度會(huì)，安排掘進(jìn)一隊(duì)到回風(fēng)斜井清理雜物、設(shè)備等工作；5月16日零點(diǎn)班，掘進(jìn)一隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)甘在權(quán)組織召開(kāi)班前會(huì)，安排周傳興、徐文超、趙丕成、張瑞平、李忠江5人打開(kāi)回風(fēng)斜井防爆門(mén)到回風(fēng)斜井內(nèi)清理雜物、回收設(shè)備等工作，當(dāng)班帶班礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)為王興元，入井總計(jì)28人?；仫L(fēng)斜井作業(yè)無(wú)安全技術(shù)措施、無(wú)安全檢查工巡查、監(jiān)督現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全。

5月16日零時(shí)許，周傳興等5人從庫(kù)房搬運(yùn)軌道、枕木、鋼釬等材料到回風(fēng)斜井口處，準(zhǔn)備將防爆門(mén)內(nèi)回風(fēng)斜井原有軌道與井口軌道連接，便于將回風(fēng)斜井內(nèi)的雜物、一臺(tái)廢棄絞車(chē)運(yùn)出。工人打開(kāi)防爆門(mén)之前，右側(cè)防爆門(mén)下方的旋轉(zhuǎn)軸已斷，打開(kāi)防爆門(mén)后，5人觀察并測(cè)量了防爆門(mén)內(nèi)、外軌道間的距離，為鋪接軌道做準(zhǔn)備；零時(shí)5分左右，5人準(zhǔn)備將打開(kāi)的右側(cè)防爆門(mén)關(guān)上，因防爆門(mén)下方旋轉(zhuǎn)軸已斷，防爆門(mén)觸底關(guān)不上，李忠江就用鋼釬站在打開(kāi)的防爆門(mén)右邊用力撬防爆門(mén)底部，周傳興、趙丕成站在防爆門(mén)左邊推移防爆門(mén)，防爆門(mén)上方旋轉(zhuǎn)軸又被扭斷，失去支撐的防爆門(mén)突然向右傾倒將李忠江壓倒，導(dǎo)致事故發(fā)生。

事故發(fā)生后，共同作業(yè)的周傳興、徐文超、趙丕成、張瑞平4人立即進(jìn)行施救，將李忠江從防爆門(mén)下救出。0時(shí)10分，礦長(zhǎng)程明接到事故情況匯報(bào)，0時(shí)37分，程明向普定縣工信局報(bào)告了事故情況。參加救援人員將李忠江抬上趕到的普定縣人民醫(yī)院救護(hù)車(chē)將其送往醫(yī)院搶救，1時(shí)54分，經(jīng)搶救無(wú)效，李忠江死亡，2時(shí)10分，普定縣工信局向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局貴州局報(bào)告了事故。

2022年5月17日，打磨沖煤礦與遇難者家屬達(dá)成死亡賠償協(xié)議，善后工作得到了妥善處理。

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失318.55萬(wàn)元。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

工人違規(guī)開(kāi)關(guān)回風(fēng)斜井防爆門(mén),關(guān)防爆門(mén)時(shí)防爆門(mén)旋轉(zhuǎn)軸被扭斷失穩(wěn)傾倒將工人壓倒，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.煤礦方面

（1）煤礦安全技術(shù)管理缺失，弄虛作假。未制定安全技術(shù)措施，安排工人冒險(xiǎn)進(jìn)入回風(fēng)斜井清理雜物、回撤設(shè)備等工作；事故發(fā)生后偽造安全技術(shù)措施及會(huì)審、貫徹學(xué)習(xí)記錄。

（2）對(duì)工人的安全生產(chǎn)教育不到位。工人安全意識(shí)淡薄，無(wú)安全措施作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未意識(shí)到開(kāi)關(guān)防爆風(fēng)門(mén)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，站在危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)，冒險(xiǎn)蠻干。

（3）現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。工人到回風(fēng)斜井清理雜物、回撤設(shè)備等工作，無(wú)安全員監(jiān)督檢查現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全，安全隱患得不到及時(shí)處理，無(wú)人制止工人違章操作。

（4）煤礦日常安全隱患排查治理不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)回風(fēng)斜井清理雜物、回撤設(shè)備等臨時(shí)零星工程工作重視不足、危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)研判不夠；煤礦對(duì)隊(duì)組建設(shè)弱化、工作標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)缺乏，隊(duì)組施工隨意性較強(qiáng)，為圖清理雜物、回撤設(shè)備方便，擅自決定打開(kāi)防爆門(mén)，同時(shí)導(dǎo)致礦井風(fēng)流短路；未按規(guī)定對(duì)回斜風(fēng)井防爆門(mén)每6個(gè)月檢查維修1次，防爆門(mén)右側(cè)下方旋轉(zhuǎn)軸折斷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.煤礦企業(yè)方面

永峰公司對(duì)打磨沖煤礦安全管理督促、檢查不力，未分析掌握所屬煤礦存在的安全風(fēng)險(xiǎn)并采取防范措施，未督促下屬煤礦消除事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，打磨沖煤礦“5·16”其他事故是一起責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）因在事故中死亡、不再追究責(zé)任的人員。

1.李忠江，事故當(dāng)班工人。冒險(xiǎn)蠻干，關(guān)閉防爆門(mén)時(shí)冒險(xiǎn)用鋼釬撬防爆門(mén)底部，導(dǎo)致風(fēng)門(mén)旋轉(zhuǎn)軸被扭斷，防爆門(mén)失去支撐傾倒導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）建議由司法機(jī)關(guān)依法查處的人員。

2.左清泉，打磨沖煤礦總工程師，負(fù)責(zé)煤礦全面技術(shù)管理工作。未履行安全技術(shù)管理職責(zé)，未組織制定回風(fēng)斜井清理雜物、回撤設(shè)備的安全技術(shù)措施；在無(wú)安全技術(shù)措施的情況下安排工人冒險(xiǎn)進(jìn)入回風(fēng)斜井清理雜物、回撤設(shè)備，事故發(fā)生后組織偽造安全技術(shù)措施及會(huì)審、貫徹學(xué)習(xí)記錄。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，由其安全從業(yè)資格管理部門(mén)吊銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明（編號(hào)：410802196705173519），并處上一年年收入40%計(jì)49600元的罰款。涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)立案查處。

（三）建議給予行政處罰的人員

3.甘在權(quán)，掘進(jìn)一隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)。在無(wú)安全技術(shù)措施的情況下，擅自安排工人打開(kāi)回風(fēng)斜井防爆門(mén)進(jìn)入回風(fēng)斜井清理雜物、回撤設(shè)備。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議對(duì)其警告、并處9900元的罰款。

4.王興元，打磨沖煤礦機(jī)電副總工程師、事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患、制止工人冒險(xiǎn)行為。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，由其安全從業(yè)資格管理部門(mén)暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明（編號(hào)：320304196209210812），并處上一年年收入20%計(jì)25568元的罰款。

5.顧澤平，安全副礦長(zhǎng)。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)煤礦安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，由其安全從業(yè)資格管理部門(mén)暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明（編號(hào)：520221196702252053），并處上一年年收入30%計(jì)25500元的罰款。

6.程 明，打磨沖煤礦礦長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對(duì)煤礦日常安全隱患排查治理不到位，對(duì)煤礦臨時(shí)零星工程工作管理不嚴(yán)不細(xì)、危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)研判不夠、對(duì)隊(duì)組建設(shè)弱化、安全培訓(xùn)不足，事故發(fā)生后參與偽造安全技術(shù)措施及會(huì)審、貫徹學(xué)習(xí)記錄。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定 ，并處上一年年收入40%計(jì)60640元的罰款。事故發(fā)生后參與偽造記錄，弄虛作假。建議依據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》第十條之規(guī)定處80000元的罰款。兩項(xiàng)合并，共處140640元的罰款。

7.孫 渝，中共黨員，永峰公司安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全監(jiān)督管理工作，組織實(shí)施對(duì)公司下屬礦井的安全檢查工作。未認(rèn)真督促所屬煤礦的安全隱患排查治理，對(duì)下屬礦井的安全檢查工作不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，由其安全從業(yè)資格管理部門(mén)暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明（編號(hào)：522501197404270015），并處上一年年收入20%計(jì)28556元的罰款。

8.張文學(xué)，中共黨員，永峰公司董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理，永峰公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)本公司所屬煤礦的安全管理工作不到位，未督促、檢查煤礦及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第一款之規(guī)定，建議對(duì)其處30000元的罰款。

五、對(duì)事故單位的處理建議

打磨沖煤礦對(duì)“5·16”其他事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)煤礦處90萬(wàn)元的罰款。

打磨沖煤礦礦長(zhǎng)、總工程師（技術(shù)負(fù)責(zé)人）履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制及管理制度時(shí)偽造記錄，弄虛作假。事故發(fā)生后，總工程師左清泉、礦長(zhǎng)程明組織參與偽造安全技術(shù)措施及會(huì)審、貫徹學(xué)習(xí)記錄。依據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》第十條之規(guī)定建議對(duì)煤礦責(zé)令停產(chǎn)整頓3日、處100萬(wàn)元的罰款。

以上兩項(xiàng)合并，對(duì)煤礦責(zé)令停產(chǎn)整頓3日、共處190萬(wàn)元的罰款。

六、防范措施及建議

（一）健全完善安全崗位責(zé)任制度，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)。煤礦要進(jìn)一步健全完善安全管理制度和各層級(jí)、各部門(mén)、各崗位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)內(nèi)部管理并嚴(yán)格考核落實(shí)，確保安全生產(chǎn)責(zé)任和各項(xiàng)規(guī)章制度在現(xiàn)場(chǎng)落細(xì)落地落實(shí)。每次開(kāi)工前，班組長(zhǎng)或安全員要對(duì)施工地點(diǎn)的安全環(huán)境、安全設(shè)施進(jìn)行全面檢查，確認(rèn)具備安全條件后方可進(jìn)入作業(yè)，并對(duì)整個(gè)施工過(guò)程的安全狀況、員工行為進(jìn)行管理。

（二）要強(qiáng)化技術(shù)和現(xiàn)場(chǎng)安全管理。煤礦要對(duì)單項(xiàng)工程作業(yè)必須編制針對(duì)性的作業(yè)規(guī)程或有效的安全技術(shù)措施，并確保技術(shù)措施在現(xiàn)場(chǎng)兌現(xiàn)，堅(jiān)決杜絕違章指揮、冒險(xiǎn)蠻干。

（三）強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理。煤礦要切實(shí)開(kāi)展隱患排查治理，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患，發(fā)現(xiàn)隱患后，必須按規(guī)定編制整改安全措施并經(jīng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施，杜絕無(wú)規(guī)程措施盲目組織作業(yè)、冒險(xiǎn)蠻干。加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)施工和零星工程及偏遠(yuǎn)作業(yè)地點(diǎn)的監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)措施在現(xiàn)場(chǎng)得到真正落實(shí)。

（四）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。煤礦要加強(qiáng)對(duì)職工的教育培訓(xùn)，加大對(duì)臨時(shí)施工和零星工程安全教育，提升現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)變能力，不斷增強(qiáng)從業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，提高其自保、互保意識(shí)。

（五）企業(yè)集團(tuán)公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。集團(tuán)公司要強(qiáng)化安全生產(chǎn)意識(shí)，嚴(yán)格履行企業(yè)安全管理主體責(zé)任，落實(shí)派駐要求，加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦安全管理，全面落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控“雙軌”制，將風(fēng)險(xiǎn)防控挺在隱患排查治理前面，建立完善全員、全崗位安全生產(chǎn)責(zé)任清單，落實(shí)全員安全安全生產(chǎn)責(zé)任制，形成安全生產(chǎn)人人有責(zé)任，處處有監(jiān)督。

附件：打磨沖煤礦“5·16”其他事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

普定縣打磨沖煤礦“5·16”其他事故調(diào)查組

2022年7月6日